FM HSE 006

Check List Veículos

REV 01

DATA: HORA: VEÍCULO: PLACA:

CHECK LIST VEICULAR FUNCIONAMENTO

Nº ITENS SIM NÃO N/A OBSERVAÇÃO
01 Buzina funciona?
02 Câmbio funciona corretamente?
03 Chaves de Ignição e de combustível estão disponíveis?
04 Cintos de segurança estão disponíveis e funcionando?
ITENS OBRIGATÓRIOS

05 Escapamento em perfeito estado?

06 Espelhos retrovisores ajustáveis e em bom estado?
07 Extintor carregado com selo INMETRO?
08 Faróis (alto/baixo) funcionam?
09 Freios (hidráulico e de mão) funcionam?
10 Há vazamento de óleo?
11 Indicadores de Painel (Combustível/Temp.) funcionam?
12 Limpadores de parabrisa funcionam?
13 Luz indicadora de ré e de frenagem funcionam?
14 Pisca alerta traseiro e dianteiro funcionam?
15 Pneus e estepe estão Ok?
16 Sinal sonoro de ré está funcionando?
1 Chave de roda e macaco disponíveis?
2 Documentos de porte obrigatório estão ok?
3 Veículo devidamente comissionado?
4 Kit Primeiros Socorros disponível e completo?
ITENS NECESSÁRIOS

5 Estofamento está ok?

6 Injetor de água de limpeza do parabrisa funciona?
7 Limpeza interna ok?
8 Para-choques em perfeito estado?
9 Pedais, puxadores e manivelas funcionam?
10 Placas traseira e dianteira em perfeito estado?
11 Portas, vidros, fechaduras e travas funcionam?
12 Tapetes em bom estado de conservação?
13 Triângulo está disponível e em bom estado?
14 Ventilador interno funciona?
1 Aparelho de som em perfeito estado e funcionando?
ITEM EXTRA

2 Alto-falantes funcionam?
3 Interior da Carroceria / Caçamba está ok?
4 Capota em bom estado de Conservação?
5 Outros ( )
REGISTRO DE PERCURSO
CAMPO DE ANOTAÇÕES

NOME DO CONDUTOR :
DATA DA RETIRADA : HORA
Hora daDAretirada
RETIRADA :
DATA DA DEVOLUÇÃO : HORA
Hora daDAdevolução:
DEVOLUÇÃO :
"KM" INICIAL : "KM"
KM Final:
FINAL :
PERCURSO :

TÉC. DE SEGURANÇA // SUPERVISOR OP. CONDUTOR DO VEÍCULO

ASSINATURA E CARIMBO ASSINATURA E CARIMBO
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OBSERVAÇÕES
CAMPO DE OBSERVAÇÃO / ANOTAÇÃO

*NA IMAGEM DO VEÍCULO, FAVOR ASSINALAR COM NÚMERO "1" OU LETRA "A" O LOCAL DANIFICADO E REPORTAR O DANO NO CAMPO
DE OBSERVAÇÕES COMO SEGUE EXEMPLO ABAIXO:
EX.: "1" - RISCO NO PARALAMA DIANTEIRA DO LADO DIREITO OU "A" - RISCO NO PARALAMA DIANTEIRO DO LADO DIREITO.
EX.: "2" - AMASSO NA PORTA TRASEIRA (PASSAGEIRO) DO LADO ESQUERDO OU "B" - AMASSO NA PORTA TRASEIRA (PASSAGEIRO) DO
LADO ESQUERDO.

TÉCNICO DE SEGURANÇA // SUPERVISOR CONDUTOR DO VEÍCULO

ASSINATURA E CARIMBO ASSINATURA E CARIMBO
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