CHECK LIST DE VEÍCULOS

( Leves e Pesados )

RESPONSAVEL: FUNÇÃO:
ÁREA:
MODELO DO VEÍCULO: PLACA:
DATA / HORA:____/____/______ - ___ h ___ min KM INICIAL: _________ Resp.: ______________________________ KM FINAL: _________ Resp.: _______________________________
DATA / HORA:____/____/______ - ___ h ___ min KM INICIAL: _________ Resp.: ______________________________ KM FINAL: _________ Resp.: _______________________________
DATA / HORA:____/____/______ - ___ h ___ min KM INICIAL: _________ Resp.: ______________________________ KM FINAL: _________ Resp.: _______________________________
DATA / HORA:____/____/______ - ___ h ___ min KM INICIAL: _________ Resp.: ______________________________ KM FINAL: _________ Resp.: _______________________________
DATA / HORA:____/____/______ - ___ h ___ min KM INICIAL: _________ Resp.: ______________________________ KM FINAL: _________ Resp.: _______________________________
DATA / HORA:____/____/______ - ___ h ___ min KM INICIAL: _________ Resp.: ______________________________ KM FINAL: _________ Resp.: _______________________________
OK = CONFORME NC = NÃO CONFORME NA = NÃO SE APLICA
Nº ITENS DE VERIFICAÇÃO DATA: / / DATA: / / DATA: / / DATA: / / DATA: / / DATA: / /
1 CNH do motorista
2 Crachá de Autorização*
3 Documentação Veiculo
4 Placa / Lacre
5 Embreagem (Nível do fluido)
6 Freios / Freio de mão
7 Pedais (Freio, Embreagem, Aceleração)
8 Painel de instrumentos (Indicadores)
9 Faróis (Luz alta / Luz baixa)
10 Luz de Advertência (Dianteira – Traseira)
11 Setas / Pisca alerta (dianteiros / traseiros)
12 Luz de Freio
13 Luz de Ré
14 Luz de Placa
15 Alarme de Ré / Sinal sonoro
16 Cinto de Segurança (Motorista/Passageiros)
17 Macaco / Chave de roda / Triângulo
18 Pneu (Condições/pressão)
19 Parafusos das rodas
20 Estepe (Pressão)
21 Funcionamento do motor / partida
22 Bateria
23 Sistema de direção (Volante)
24 Buzina

Pro.Seg.Trab. (10) R0
OK = CONFORME NC = NÃO CONFORME NA = NÃO SE APLICA
Nº ITENS DE VERIFICAÇÃO DATA: / / DATA: / / DATA: / / DATA: / / DATA: / / DATA: / /
25 Air Bag
26 Vidros (Laterais / Parabrisas)
27 Espelho Retrovisor (Interno / Externo)
28 Limpador de Parabrisas
29 Filtro/Níveis de água do limpador
30 Filtro/Níveis de Óleo do Motor
31 Filtro/Níveis de Óleo de hidráulico
32 Filtro/Níveis de Óleo de Freio
33 Filtro de ar
34 Vazamento de óleo em geral
35 Níveis de Água do Radiador
36 Condições Gerais (Bancos / Limpeza / Avarias)
37 Tacógrafo
38 Extintor de Incêndio (Validade)
39 Logomarca da Empresa
40 Giroflex
41 Bandeirola
42 Fita/Faixa refletiva
43 Isolamento de energias (calços)
44 Para-choque dianteiro
45 Para-choque traseiro
47 Escapamento
48 Ar condicionado
49 Suspensões (dianteira/traseira)
50 Selo liberação de acesso (Planta / Mina)*
51 Faroletes
52
53
54
55
56
Observações / Recomendações / Prazo:

RESPONSÁVEL/MOTORISTA: VISTO:
- Atesto para os devidos fins que os itens avaliados citados são verdadeiros, bem como a responsabilidade pelas correções necessárias, atendendo a norma regulamentadora NR-11, aprovada pela portaria
nº 3214, 08/06/78 – Lei 6514 de 22/12/77;
-* Itens obrigatórios, salvo, quando não cobrado para esta finalidade e/ou atividade.
Pro.Seg.Trab. (10) R0