FICHA DE REGISTRO DE ACIDENTE/INCIDENTE DE TRABALHO

TIPO: ( X ) Inicial / ( ) Reabertura ( ) Doença / ( X ) Acidente do Trabalho

Responsável pelas Informações/ Registro: ( X ) Chefia Imediata / ( ) SESMT Data de Registro: 28 /02 /2017
CATEGORIA FUNCIONAL DO COLABORADOR: ( ) Efetivo / ( X ) Terceirizado
( X ) TÍPICO Colaborador: Manoel da Silva Kunz
( ) TRAJETO Data de Nascimento: 15 / 09 / 1991 Sexo: ( ) Feminino ( X ) Masculino
Setor: Construção Civil Chefia: José Vidas Marques Telefone: 11 36548020
Lotação: Matrícula:
Local de Trabalho: Condomínio RochDale Município de UF:
Trabalho: Osasco SP
Houve Lesão? ( X ) Sim ( ) Não Houve Morte? ( ) Sim ( X ) Não

Data do Acidente: 28 / 02 / 2017 Hora Acidente:__09_: 37__h(s) Houve Afastamento do Trabalho? ( X ) Sim
( )Não
Município do Acidente: UF: Último Dia Trabalhado: Boletim de Ocorrência?
Osasco SP 28/02/2017 ( ) Sim ( X ) Não
Cargo: Pedreiro Função Exercida: Assentador de tijolos
Local do Acidente (Especificação): 6º Andar Edifício
Agente Causador do Acidente ou Doença: 200004600 - Impacto de pessoa contra objeto em movimento
Descrição da Situação Geradora do Acidente ou Doença: Ao descer um barril com 250 tijolos pela roldana, acabou sendo içado
devido peso superior ao seus de 80kg, próximo ao terceiro andar, bateu no barril que vinha em sua direção posteriormente provocou
uma fratura de crânio e clavícula. Após os tijolos terem caídos do barril momento em que seus dedos ficaram presos na roldana no
sexto andar, seu peso sendo superior que o barril vazio instantaneamente sofreu uma queda de altura e com a queda do barril vazio
sofreu mais um impacto no membro inferior posteriormente fraturando a perna esquerda.

Testemunha 1: Pedro Oliveira X Telefone: 11 2193-8580

Testemunha 2: Paulo Maria Siqueira Telefone: 11 2198-8095

ASSINALE NO DESENHO AS PARTES AFETADAS

X
Preencher em caso de Acidente de Trajeto.
O acidente ocorreu no percurso:
( ) da residência para o trabalho.
( ) do trabalho para sua residência.
( ) de ida para o local da refeição em intervalo de trabalho.
( ) de volta do local de refeição em intervalo de trabalho.
( ) outro: __________________________________________________________________________________.
Houve Remoção por Serviço Especializado de Urgência Data da Remoção: Horário da
(S.A.M.U./Bombeiros/Outros)? 27/02/2017 Remoção:
( X ) Sim ( ) Não 10:05_h(s)
Local de Assistência Médica do Servidor (a) – Especificar Hospital/Pronto Horário do
Socorro/Posto de Saúde: Hospital Regional de Osasco Atendimento:
__________________________________________________________________________ 10:19h(s)
MEDIDAS PREVENTIVAS A SEREM ADOTADAS (Campo preenchido pela Coordenação de Segurança
do Trabalho):
Reforçar no diálogo diário de segurança (DDS) o conceito da importância segurança no trabalho, com temas içamentos
de cargas e epi’s, capacitação dos funcionários, acompanhamentos de liderança em atividades de riscos.
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Responsável pelas Informações (Nome Completo por Extenso):

Local e Data: Assinatura do Responsável pelas Informações:

04/03/2017 Renata Correia
1ª via – SESMT;
2ª via – Recursos Humanos;
3ª via – Unidade na qual o colaborador acidentado esta alocado.