FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO

Razão Social: CNPJ:

Nome Fantasia: Cidade:

INFORMAÇÃO SOBRE O ACIDENTADO

Nome: Wanderson Gomes do Nascimento

Data de Nascimento: 31/12/1992

CBO: 7321-30
Função: Instalador e Reparador de Rede nivel 1
Estado Civil: Solteiro

Data de admissão: 06/01/2023

Número de acidente anterior:

Toma Remédio controlado ( x ) Não ( ) Sim. Qual?

INFORMAÇÃO DO ACIDENTE
Número da CAT:

Houve Morte? SIM ( ) NÃO ( x )

Houve Afastamento? SIM ( x )_____ dias. NÃO ( )

Tipo do acidente - Típico ( x ) - Trajeto ( ) - Doença ocupacional ( )

Lesão: Fratura L1

Parte do corpo atingida e Lateralidade: Fratura na coluna

Agente causador:

Hospital em que foi atendido: Hospital Santa Rosalia

Data do acidente: 05 / 02 / 2024 Hora: 17:22 Local: Avenida Getulio

Vargas, Centro, 918, Teófilo Otoni

O acidente ocorreu depois de quantas horas trabalhadas: 7h20

LOCAL DO ACIDENTE
Especificação do local do acidente: Via de acesso público

Tipo de Logradouro: AV
Logradouros são os espaços livres como as ruas, avenidas, praças, jardins, etc.
 DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

DOCUMENTOS COMPLEMENTARES

Houve Registro Policial? SIM ( x )enviar anexo NÃO ( )

ATESTADO MÉDICO DE SAÚDE

Data do Atendimento: Hora do Atendimento:

Local do Atendimento: Hospital Santa Rosalia Houve internação? SIM ( x ) NÃO

( )

Diagnostico Provável: Fratura L1

Doença (CID):

Nome e CRM do Médico Emitente do Atestado:

Caso tenha em mãos envie o Atestado Médico anexado a este documento

OBSERVAÇÕES

Data

/ / Empregador ou Responsável: Assinatura

Endereço do local do acidente

Rua: Avenida Getúlio Vargas Nº 918 Cep: 39800-015 Bairro: Centro Cidade: Teófilo Otoni
Estado: MG

INFORMAÇÕES PARA ABERTURA DE (CAT – COMUNICADO DE ACIDENTE DO TRABALHO)