Processo de Seguro de Vida Coletivo de Funcionarios de Empresas

NOVO IMPÉRIO PORTAL SEGUROS
CONSULTORIA EM SEGUROS DIVERSOS

COM ASSESSORIA JURIDICA
INFORMAÇÕES DE SUMA IMPORTÂNCIA PARA INICIARMOS O PROCESSO DE

SEGURO DE VIDA COLETIVO DE FUNCIONÁRIOS DE EMPRESAS
Nome da empresa
CNPJ da empresa: Telefone:
Endereço da empresa: N°
Bairro: Município: Est: CEP:
Responsáveis pelo RH da empresa:
Certificado sob o número:
Apólice sob o número
Segurado titular:
Estipulante:
Subestipulante:
Corretora: Telefone:
Senhor (a) responsável pelo e-mail:
Garantia(s): ( ) invalidez permanente ( ) invalidez parcial por acidente ( ) óbito.
Motivo do afastamento: ( )Acidente ( ) INSS por doenças diversas
Tipo de assistência prestada pela empresa:
Os beneficiários do seguro são aqueles designados livremente pelo segurado no formulário de

nomeação e/ou alteração de beneficiário em poder estipulante.
Eles podem ser alterados a qualquer momento através do preenchimento do novo formulário. Na
falta de beneficiário designado, a indenização será paga de acordo com a legislação em vigor.
DADOS DO FUNCIONÁRIO (CLIENTE)

Nome completo:
CPF:
Data de nascimento: Profissão:
Data de admissão na empresa:
Data de afastamento: Endereço:
N°: Complemento:
Bairro:
Cidade: Estado: CEP:
E-mail:
Telefone: Telefone para recado:
FAIXA DE RENDA MENSAL DO BENEFICIÁRIO

( ) Sem renda ( ) Até R$1.000,00
( ) De R$1.001,00 até R$3.000,00
( ) De R$3.001,00 até R$5.000,00 ( ) De R$5.001,00 até R$10.000,00 ( ) Acima de R$10.001,00
ENQUADRAMENTO COMO PESSOA POLITICAMENTE EXPOSTA

Beneficiário – Pessoa politicamente exposta: ( ) Sim ( ) Não
Rua General Osório Ed Portugal, sala 810, Centro de Vitória – ES. CEP: 29010-911
Telefone: 027 99932-2420
Email: liderdpvates@gmail.com
Horário de atendimento: Segunda a sexta 09h00 as 18h00
FORMAS DE RECEBIMENTO DO SEGURO

( ) Conta Corrente ( ) Conta Poupança
Banco: _____________Agência: Conta:_________________
Pix: ________________________ Banco: _____________________
PicPay: _______________________
Telefone: 027 99932-2420
DECLARAÇÃO DE ÚNICOS BENEFICIÁRIO DE ÓBITO

Ressalva, no processo de óbito, os seus beneficiários só receberão o seguro mediante o nome
constatar na apólice.
DADOS DO SEGURADO
Nome:
CPF: Estado Civil:
Grau de parentesco: Data de nascimento:
Profissão:
Endereço:
N°: Complemento:
Bairro: Cidade: Estado: CEP:
Data do acidente:______________________________________
Foi feito a CAT (comunicação de acidente de trabalho)? ( ) sim ( ) não
Data do óbito: Causa da morte:
Local do sepultamento:
Nome da funerária que realizou o sepultamento:
Vítima deixou companheiro (a): ( ) sim ( ) não
Se a vítima deixou companheiro (a), informe nome completo:
Vítima deixou filhos? ( ) sim ( ) não
Se a vítima deixou filho (s), informar: Quantidade de filhos ( ) vivo ( ) falecido
Vítima deixou nascituro (vai nascer): ( ) sim ( ) não
Em relação aos pais da vitima, informar: Quantidade de pais ( ) vivo ( ) falecido
Em relação aos avós da vitima, informar: Quantidade de avós ( ) vivo ( ) falecido
Vítima tinha irmãos? ( ) sim ( ) não
Se vítima tinha irmãos, informar: Quantidade de irmãos ( ) vivo ( ) falecido
A vítima era casada (o) no civil, mas estava solteira (o)? ( ) sim ( ) não
BENEFICIÁRIOS:
Nome completo:
CPF:
Profissão:
Endereço:
N°: Complemento:
E-mail:
Telefone: 027 99932-2420
Pix: ________________________ Banco: _____________________
PicPay: _______________________
Nome completo:
CPF:
Profissão:
Endereço:
N°: Complemento:
E-mail:

Pix: ________________________ Banco: _____________________
PicPay: _______________________
Nome completo:
CPF:
Profissão:
Endereço:
N°: Complemento:
E-mail:

Pix: ________________________ Banco: _____________________
PicPay:_______________________
Telefone: 027 99932-2420
INFORMAÇÕES DE SUMA IMPORTÂNCIA PARA INICIARMOS O PROCESSO DE

INVALIDEZ
Invalidez permanente ou parcial por doença. Qual a data que iniciou esta circunstância?
A vítima foi socorrida: ( ) SAMU ( ) Parente ( ) Corpo de Bombeiro ( ) ECO 101 ( )prefeitura
( ) outros
Data do primeiro atendimento médico:
Nome do médico:
Data da primeira internação:
Houve outras internações hospitalares? Qual o nome da instituição?
Qual foi o tratamento cirúrgico?:

Houve complicações intercorrentes?
Descreva:
______________
As lesões constatadas são diretamente consequentes de causa traumática? ( ) sim ( ) não
Diagnósticos definitivos das lesões diretamente produzidas pelo trauma em pauta. Especificar com
precisão a sua localização:
Lesões preexistentes não relacionadas com o trauma em pauta: ( ) sim ( ) não
Tipo de tratamento instituído com respectivas datas:
Data da alta: Data da alta definitiva:

Início do tratamento fisioterápico:
Quantas sessões fisioterápico foram realizadas?
Qual o valor que foi pago?
O tratamento foi realizado pelo: ( )SUS ( ) PARTICULAR ( ) PLANO
Foi comprado medicamento?
Foi alugado algum material hospitalar no período de tratamento? ( ) sim ( ) não,
Qual o valor desta locação?________________________________
Em caso de acidente, alguém testemunhou o sinistro?
Nome: Telefone:
Houve comunicação as autoridades competentes? ( ) sim ( ) não
Quais autoridades? Policia Militar ( ) Policia Civil ( ) Policia Rodoviária Federal
( ) Guarda Municipal
Foi feito o Boletim de Ocorrencia? ( ) sim ( ) não
O acidente ocorreu dentro da empresa? ( ) sim ( ) não
O acidente aconteceu em percurso de trabalho? ( ) sim ( ) não
O acidente aconteceu em percurso de lazer? ( ) sim ( ) não
O segurado foi afastado do trabalho?( ) sim ( ) não
Foi feito a CAT? ( ) sim ( ) não
Data do afastamento: Motivo do afastamento:
O segurado estava aposentado: ( ) sim ( ) não
Data do início da aposentadoria_______________ Motivo:
Telefone: 027 99932-2420

Pix: ________________________ Banco: _____________________
PicPay:_______________________
Telefone: 027 99932-2420
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS SOBRE A RESPONSABILIDADE DO FUNCIONÁRIO

PARA INICIAR O PROCESSO DO SEU SEGURO
1 – Carteira de trabalho
2 – Histórico do fundo de garantia (FGTS)
3 – Histórico do INSS
4 – Contracheques (três últimos pagamentos)
5 – Declaração de afastamento do trabalho
6 – Declaração de retorno ao trabalho
DOCUMENTOS SOBRE RESPONSABILIDADE DA EMPRESA CONTRATANTE
1 – Todas as documentações solicitadas pela seguradora são de responsabilidade da empresa NOVO

IMPÉRIO PORTAL SEGUROS LTDA.
Vitória, Es de de 2024
Atendente
Telefone: 027 99932-2420

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FAIXA DE RENDA MENSAL DO BENEFICIÁRIO

ENQUADRAMENTO COMO PESSOA POLITICAMENTE EXPOSTA

FORMAS DE RECEBIMENTO DO SEGURO

DECLARAÇÃO DE ÚNICOS BENEFICIÁRIO DE ÓBITO

FORMAS DE RECEBIMENTO DO SEGURO

FORMAS DE RECEBIMENTO DO SEGURO

INFORMAÇÕES DE SUMA IMPORTÂNCIA PARA INICIARMOS O PROCESSO DE

Qual foi o tratamento cirúrgico?:

Data da alta: Data da alta definitiva:

FORMAS DE RECEBIMENTO DO SEGURO

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS SOBRE A RESPONSABILIDADE DO FUNCIONÁRIO

DOCUMENTOS SOBRE RESPONSABILIDADE DA EMPRESA CONTRATANTE

1 – Todas as documentações solicitadas pela seguradora são de responsabilidade da empresa NOVO

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