FICHA CADASTRAL

Cadastro de Clínicas / Consultórios

Prezado cliente, pedimos o preenchimento dos dados abaixo para o correto encaminhamento das prescrições que nos forem enviadas.

Vendedora: Alice Soares

Razão Social ou Nome
Nome Fantasia:
CNPJ/CPF: RG:
Insc.Estadual:
Endereço:
Complemento: Cidade: UF:
Bairro: CEP:
Telefone: Celular:
Responsável técnico:
Nº do Conselho de classe: Especialidade:
E-mail: Data de nasc.:
Nome do responsável financeiro:
E-mail do financeiro:
Departamento autorizado por compras:
E-mail compras:
Indicar pessoa responsável a enviar pedidos:

______________________________________________________________________
Assinatura do Responsável Técnico

Observações importantes:

1) É dever do Responsável Técnico informar a Victa sempre que se desvincular da empresa;

2) É dever da empresa manter seu cadastro atualizado para evitar possíveis erros de entrega e faturamento.

Rua Toninhas, 151 – Campo Grande – São Paulo/ SP – CEP: 04691-040

Telefone: (11) 5633-8080 | victalab@victalab.com.br