Rua Ana de Oliveira, 645 - Centro – CEP: 38.

700-006
Telefone: 3822-9623 vigilanciasanitaria@patosdeminas.mg.gov.br

ANEXO I
REQUERIMENTO
Eu , portador
dos documentos e dados cadastrais abaixo:

RG: CPF: NATURALIDADE ESTADO CIVIL

CONSELHO REGIONAL DE Nº INSCRIÇÃO:

RESPONSÁVEL

ENDEREÇO: (Rua/Av. número, Bairro):

MUNICÍPIO: CEP: TELEFONE:

. -
E-MAIL: FAX:

Responsável técnico pelo estabelecimento abaixo qualificado:

NOME DO ESTABELECIMENTO:

RAZÃO SOCIAL:
ESTABELECIMENTO

INSCRIÇÃO MUNICIPAL: INSCRIÇÃO ESTADUAL:

ENDEREÇO:(Rua/Av. número, Bairro): CEP:

. -
MUNICÍPIO:

E-MAIL: TELEFONE:

Contador: Telefone:
Ponto de referência/ Localização: _
Horário de Funcionamento:

Venho requerer □ emissão

do alvará sanitário para o orrente exercício.

□ renovação
, de de 2.0

Assinatura do Responsável Técnico Assinatura do Proprietário/Repres. Legal

Protocolado
VISA/ Patos de Minas
/ /