FICHA CADASTRAL

Prezado cliente, pedimos o preenchimento dos dados abaixo para o correto encaminhamento das
prescrições que nos forem enviadas.

Razão Social/Nome:

CNPJ/CPF: INSC.Estadual/RG:

Endereço: Nº

Bairro: Cidade: UF: CEP:

Telefone: Celular:

Data de Nascimento:________/_______/________

Responsável Técnico:

Conselho: Nº do Conselho:

Email:

Nome do responsável financeiro:

E-mail do financeiro :

Indicar pessoa responsável a enviar pedidos:

Responsável/Proprietário da Empresa:

Telefone/Celular E-mail

Vendedora:

Assinatura do Responsável Técnico Assinatura do Proprietário da Empresa

Observação importante:

É responsabilidade do Médico atualizar a ficha cadastral sempre que alguma informação sofrer
modificação para evitar possíveis erros de entrega e faturamento;

É dever do Responsável Técnico informar quando se desvincular da empresa.

Rua Toninhas, 151, Campo Grande

São Paulo – SP CEP: 04691-040
Telefone: ( 11 ) 56338080
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