COMUNICAÇÃO INTERNA DE ACIDENTE NO TRABALHO - CIAT

1. Informações do Acidentado
1.1 Nome: JOAQUIM LUIS PEREIRA DA SILVA 1.2 Função: ENCARREGADO ESTOQUE
1.3 Unidade: CRUZE TERESINA 1.4 Vínculo: ( X ) Celetista ( ) Outros ________________________
2. Informações Sobre o Acidente
2.1 Data: 15/05/2023 2.2 Horário: 14h45min
2.3 Local do Acidente: ( X ) Avenida Maranhão ( ) Via Publica ( ) Outros ________________
2.4 Descrição detalhada do acidente: Ocorreu no dia 28/10/2022 ás 07h20min no sinal localizado no cruzamento da
avenida Miguel Rosa Norte X com a avenida maranhão, o Funcionário Jonathan informa que saiu de casa com
destino á Ferronorte Lourival, passou no comercial carvalho e em seguida estava deslocando-se para o serviço,
quando houve a distração quando aproximava-se do carro, o que teria causado assim a perda de noção da distância
entre os dois veículos e vindo a colidir na traseira do carro Nissan Versa.

JOELHO DIREITO Atestado 14 dias

OBSERVAÇÕES:
1. O ferimento foi leve e seu afastamento devido o mesmo foi curto;
2. Tomou providencias por conta própria sendo atendido em um hospital localizado fora dos limites da capital
Teresina;
3. O funcionário alterou seu trajeto que sempre realizava ou que era habitual, especificamente na data do acidente
pelo motivo de passar no supermercado.
4. Não temos comprovação do horário do acidente e do atendimento médico devido o B.O não ter sido registrado;

5. Não houve testemunhas

 3. Testemunhas

4. Emissor
4.1 Nome do Emissor: ORLEANS SALES SANTOS
4.2 Data da emissão desta CIAT: 28/10/2022
4.3 Carimbo e assinatura do responsável pela emissão:

5. Preenchimento pelo SESMT

5.1 Após a análise e investigação, este caso possui características técnicas de Acidente de Trabalho?
( ) Sim
( X ) Não
5.2 Carimbo e assinatura do responsável pela análise do acidente: 5.3 Data da análise: 28/10/2022

ATENÇÃO:
Além desta comunicação, se houver deverão ser encaminhados ao SESMT, outros documentos relacionados ao
acidente, tais como, atestados médicos, boletim de ocorrência, entre outros.