INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES:

TIPO DO ACIDENTE: LOCAL DO ACIDENTE:

(x)-CPT ( )-SPT ( )-SAM ( )-BENS/EQUIPIMENTOS ( )-URBANA (x)-RURAL
DESCRIÇÃO DA OCORRENCIA:
ACIDENTADO/FUNÇÃO: EMPRESA: DATA/HORA: IDENTIFICAÇÃO DO LOCAL:
Matheus Aurélio da Silva Gomes 23/03/2022
(Auxiliar Operacional)
Agripar Comercial Ltda
Hora: 10:35
Barracão de Processamento de Palha de Milho
DESCRIÇÃO SUCINTA DO ACIDENTE:
O trabalhador estava realizando serviço de acompanhamento do processo de transporte da palha de milho através de painel de
comando blindado, bem como a inspeção de corpos estranhos na correia transportadora através do funcionamento do sensor
de detecção de metais no equipamento Picador-1, quando abaixou próximo a outra extremidade da correia transportadora, de
acordo com depoimento do outro auxiliar de produção responsável pelo equipamento picador-2 José Benedito o Matheus
Aurélio saiu correndo após o acidente mostrando a mão para o Paulo Soares eletricista.
NATUREZA/POTENCIAL DA LESÃO:
Trauma na mão direita com perdas ósseas perdas de partes moles.
CAUSAS PROVÁVEIS DO ACIDENTE:
1-Falta da leitura, entendimento e do preenchimento da análise preliminar de riscos para trabalho com o equipamento instalado;
2-Evidência da falta de utensílios adequados para a realização da limpeza do equipamento, exemplo vassoura;
3-Evidência de descumprimento dos procedimentos operacionais de segurança;
4-Trabalhador executou a atividade de limpeza com o equipamento em movimento;
AÇÕES CORRETIVAS IMEDIATAS:
1-O Trabalhador acidentado foi conduzido ao Hospital Municipal de Paracatu-MG;
2-Foi acionada a empresa de assessoria em segurança do trabalho para as devidas providências;
3-Engenheiro de segurança do trabalho realizou o acompanhamento do trabalhador durante entrada no hospital municipal;
4-Revisão do Modos de Operação do Equipamento Instalado Picador-1;
5-Adequação da Proteção Efetiva do Equipamento Picador-1.
AÇÕES PREVENTIVAS IMEDIATAS:
1-Propor treinamento de reciclagem de segurança e de medidas preventivas de acidentes.
OBSERVAÇÕES: (LEGENDA):
(CPT) - Acidente com Perda de Tempo; (SPT) – Acidente Sem Perda de Tempo; (SAM) – Simples Assistência Médica.
OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:
1- Evidência de falta de leitura e preenchimento de analise dos riscos inerentes à atividade;
2- Evidência de falha de comunicação entre os trabalhadores envolvidos na atividade;
3- Trabalhador não preencheu o formulário de Análise Preliminar de Risco – (APR);
4- O trabalhador estava fazendo o uso do capacete de segurança com jugular;
5- O Trabalhador possui treinamento introdutório de segurança do trabalho e análise de riscos;
6- O Trabalhador realizou limpeza com equipamento em movimento;
7- O Trabalhador deve ficar estático na área do painel de comando verificando a otimização do mesmo.
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E-mail: arsengenharia.servicos@gmail.com
 DADOS GERAIS:
Tipo do Acidente: Acidente com Perda de Tempo.
Gravidade: Trauma na mão direita seguido de perda óssea e tecidos moles.
Local do Acidente: Equipamento Picador-1.
Data Acidente: 23/03/2022.
Hora: 10h:35min.
Empresa: Agripar Comercial Ltda. - CNPJ:
EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO:
Gelson Alves de Souza – Engenheiro de Segurança do Trabalho – CREA/MG: 188054/D – CONFEA/RNP: 1414004729
e Técnico de Segurança do Trabalho – Registro no Ministério do Trabalho - MG-0019313.
PARAMETROS DA ANALISE TÉCNICA:
1- O trabalhador envolvido no acidente, possui treinamento introdutório de segurança do trabalho realizado no dia 22/11/2021.
2- O trabalhador não seguiu os procedimentos estabelecidos em análise dos riscos envolvendo a atividade em questão.
3- O trabalhador afastou-se da área de comando e de controle do funcionamento do equipamento instalado (Picador-1).
4- O trabalhador quebrou as regras e procedimentos de trabalho e realizou a limpeza com o equipamento em movimentação.
DEPOIMENTO DO MATHEUS AURÉLIO DA SILVA GOMES – (ACIDENTADO):
1- O trabalhador no dia do acidente não teve condições de prestar depoimento sobre o acidente devido estado emocional.
2- O trabalhador após autorização médica para colher esclarecimentos se negou a colaborar em prestar depoimento.
3- O trabalhador ainda hospitalizado sabe se lá por sentimento de revolta devido as condições momentâneas negou
depoimento novamente, sendo solicitado pelo seu superior imediato Delson Gomes Mendes – Gerente Administrativo.
4- Procurado novamente após alta médica para colaborar com o andamento da investigação de acidentes o mesmo negou
colaboração para o bom andamento do processo de investigação de acidentes.
DEPOIMENTO JOSÉ BENEDITO FRANCISCO PERES – (TESTEMUNHA):
Eu estava realizando atividade de operação do equipamento Picador-2 quando eu percebi o Matheus agachado próximo a
corrente e a coroa do rolo compactador de palha, logo depois o Matheus saiu correndo balançando a mão e mostrou para o
Paulo Soares o eletricista dizendo que havia prendido a mão na corrente, neste local a limpeza é feita somente quando o
equipamento está parado geralmente parada do almoço e horário da merenda quando está tudo parado na limpeza é utilizado
uma vassoura, logo depois do acidente o Delson levou o Matheus para o hospital imediatamente.
OBSERVAÇÃO IMPORTANTE:
O processo de investigação deve ser conduzido baseado somente em fatos apurados e confirmados durante a coleta e análise
dos dados deduções e fatos não evidenciados deverão ser registrados somente para verificação futura ou, ao final do
processo, para adoção de ações adicionais preventivas e corretivas.
ITEM: LISTA DOS FATOS OCORRIDOS:
01 Matheus Aurélio exerce a atividade de Auxiliar Operacional na empresa Agripar Comercial Ltda.
02 Matheus Aurélio possui o treinamento introdutório de segurança do trabalho e análise dos riscos conforme – (NR’s).
03 Matheus Aurélio se afastou da área de do painel de comando do equipamento picador-1.
04 Matheus Aurélio quebrou um procedimento de trabalho deixando equipamento operando sem vistoria.
05 Matheus Aurélio realizou o processo de limpeza no equipamento picador-1 em estado de movimento.
06 Matheus Aurélio não utilizou nenhum tipo de utensílio, como por exemplo, vassoura para a limpeza do local.
07 Matheus Aurélio realizou a limpeza do local do equipamento com a mão direita e na ocasião fazia uso de luvas.
08 Mecanismo operacional destinado ao acionamento do rolo compactador de palha de milho.
09 Não há probabilidade de embuchamento do equipamento no acionamento deste mecanismo.
10 Posto de trabalho principal do Picador-1 próximo ao painel de comando e sensor magnético do equipamento.

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 MÉTODO DE ANALISE DE ÁRVORE DE CAUSAS:
PERGUNTAS: A serem realizadas depois da construção das caixas: (FOI NECESSARIO? / FOI SUFICIENTE?).
CAUSA IMEDIATA: São aquelas diretamente relacionadas com o acidente e facilmente identificadas após a ocorrência de um
acidente. Exemplo: O trabalhador sofreu um acidente em função de não estar utilizando o EPI (capacete de segurança), ou seja, a
causa imediata foi o trabalhador não estar utilizando o EPI.
CAUSA BÁSICA: É a causa principal, ou causa raiz, são as razões da causa imediata do ocorrido. Exemplo: Falha no processo
da liderança ou supervisão, seria a razão pela qual o trabalhador não utilizou o EPI, pode ser ainda caracterizada pelo fato do
supervisor ou líder nunca ter cobrado o uso do EPI, ou seja, a possibilidade de falta de orientação, e treinamento sobre o uso.

Descumprimento
de procedimento
para limpeza de
equipamento.

Não cumprimento Contato com

de procedimento correntes e Trauma na mão
de trabalho. coroas direita.
dentadas.
Falha na percepção
dos riscos existentes
na operação do
equipamento
Falta do
preenchimento
analise dos riscos
para atividade.

Falta de definição
de execução de
atividade passo a
passo.

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 PLANO DE AÇÕES:
O QUE? COMO? ONDE? QUEM? QUANDO? STATUS:
Elaboração e preenchimento Através do site Sistema Sistema do
Agripar Comercial
da Comunicação de Acidente do eSocial – (CAT- On eSocial 23/03/2022 Ok!
Ltda
do Trabalho – (CAT). line). (Evento-2210)
Realização de Reciclagem Contrato com a Empresa Sala de Gelson Alves Retorno ao
em Treinamentos de especializada em Treinamento da (Engenheiro de Segurança do
Trabalho ) trabalho.
Segurança do Trabalho. Segurança do Trabalho. (ARS)
Realização de Reciclagem Contrato com a Empresa Sala de Gelson Alves Retorno ao
de Treinamentos de Medidas especializada em Treinamento da (Engenheiro de Segurança do
Trabalho ) trabalho.
de Prevenção de Acidentes. Segurança do Trabalho. (ARS)
Realizar o controle efetivo do Através de monitor de Gelson Alves
preenchimento do formulário segurança do trabalho. Empresa Agripar (Engenheiro de Segurança do 15/05/2022.
Trabalho )
de análise de risco – (A.P.R)
Realização de Reciclagem Contrato com a Empresa Sala de Gelson Alves
de Treinamentos de Atitude especializada em Retorno ao
Treinamento da (Conceito Consultoria
Comportamental. Segurança do Trabalho. Segurança) trabalho.
(ARS)

CONCLUSÃO TÉCNICA:

De acordo com entrevistas com trabalhadores envolvidos que estavam presentes e presenciaram o
evento na ocorrência do acidente e mediante a análise técnica do local pelo profissional legalmente habilitado
da empresa: ARS Engenharia & Serviços Eireli-ME. Tornou-se evidência crucial que o trabalhador, faltou com
os procedimentos estabelecidos para a atividade de trabalho com equipamentos instalados – (PICADOR-1),
equipamento este destinado a picar a palha de milho este evento correlacionado com modo operacional, no
que tange o caráter Administrativo (leitura e preenchimento de analise de risco) e individual (Falta de
cumprimento das diretrizes operacionais seguras, ou seja, este equipamento somente deverá passar por
manutenção e limpeza após constatado a sua parada e bloqueio) além fata de percepção de risco frente ao
ocorrido onde o trabalhador possui treinamento de segurança do trabalho o qual foi realizado antes do referido
trabalhador assumir as suas atividades laborativas na empresa. Outro fator preponderante foi à constatação de
que o trabalhador não utilizou os utensílios, como por exemplo, vassoura para a realização da limpeza, ou seja,
deste modo tomou a decisão através de um Ato Inseguro de colocar a mão em uma área ou zona de
movimentação de corrente e coroas dentadas, e ainda, quebrou um procedimento de trabalho, pois este
equipamento só entra em manutenção ou limpeza somente em estado parado e bloqueado durante as pausas
do almoço e do lanche da tarde conforme relatos dos trabalhadores mais antigos na função.

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 Paracatu-MG, 12 de Abril de 2022.

REALIZADOR DA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES:

ARS Engenharia & Serviços Eireli-ME . CNPJ: 34.970.471/0001-44

Responsável Técnico: Gelson Alves de Souza.

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Assinatura Eletrônica
__________________________________________________
GELSON ALVES DE SOUZA.
Engenheiro Eletricista CREA/MG: 188054/D.
Engenheiro Segurança do Trabalho.
Técnico de Segurança do Trabalho.
Registro no DSST/SIT/M.T.E: MG/19.313
CONFEA / RNP: 1414004729.

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