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DADOS DA INSPEÇÃO
LOCAL: DATA:
INSPETOR: TELEFONE:
RESPONSÁVEL PELO LOCAL: TELEFONE:
TELEFONES DE EMERGÊNCIA:
DESCRIÇÃO DO SERVIÇO:
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: S = SIM (1) Atende, AP = Atende Parcialmente (0,5) , N= NÃO (0) Não Atende, NA =Não Aplicável
(não conta como ponto válido)
DESCRIÇÃO Condições
Disposições Gerais/Administrativo S N AP NA Observações
1 PGR / PCMSO
2 LTCAT PPP (atualização e preenchimento)
3
4 Ordens de Serviços
5 ART’s Recipientes Sob Pressão/Elevador
6 CIPA Instalada e em funcionamento
7 SESMT
8 SIPAT (plano e realização da mesma)
9 Treinamento Específico para CIPEIROS
10 Caixa de Primeiros Socorros
TRABALHO EM ALTURA
1 Em todo trabalho que envolve risco de queda acima 2 m são
obedecidos a NR 35?
2 A empresa desenvolve regularmente atividades de trabalho
em altura?
3 Existem procedimentos operacionais para as atividades
rotineiras de trabalho em altura?
4 Existe na empresa estudo prévio das condições no local
onde será executado o trabalho em altura?
5 A empresa adota medidas necessárias para realização de
um trabalho seguro?
A empresa adota providências necessárias para acompanhar o
6 cumprimento das medidas de proteção estabelecidas nesta Norma para
empresas contratadas?
7 Os trabalhadores tem acesso a informações atualizadas
sobre os riscos e as medidas de controle?
A empresa garante que qualquer trabalho em altura só se
8 inicie depois de adotadas as medidas de proteção definidas na NR 35?
A ANÁLISE DE RISCO (AR) FEITA PELA EMPRESA, ALÉM DOS RISCOS INERENTES AO
TRABALHO EM ALTURA, CONSIDERA:
1 O local em que os serviços serão executados e seu entorno?
NOTA: Na identificação da não conformidade, o responsável deve tomar providências para programar
correção.
Legenda
SIM: Conforme (em ordem) NÃO : Não Conforme (Condição insatisfatória / Danificado) AP : Atende
Parcialmente ( Condição Parcialmente realizada)