11.

DOENÇAS DO APARELHO DIGESTIVO QUE PODEM SER

RELACIONADAS COM O TRABALHO

I. Erosão Dentária (K03.2)

II. Alterações Pós-Eruptivas da Cor dos Tecidos Duros dos Dentes (Dentes
Manchados) (K03.7
III. Gengivite Crônica (K05.1)
IV. Estomatite Ulcerosa Crônica (K12.1)
V. Gastroenterite e Colite Tóxicas (K52.1)
VI. Cólica do Chumbo (K59.8)
VII. Doença Hepática Tóxica (K71.-)
VIII. Hipertensão Portal (K76.6)

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 11.I

Doença: “EROSÃO DENTÁRIA” (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: K03.2 Versão de 6/99

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU

DIAGNÓSTICO
Erosão dentária é a destruição do tecido dentário observada em trabalhadores expostos a alguns
agentes ocupacionais.

O quadro é de destruição dentária partindo da superfície incisal para a cervical, com aspecto de
polimento regular. Quando o esmalte é destruído, a dentina é atacada podendo atingir a polpa dental,
com aparecimento de dor. Pode ainda haver invasão bacteriana e conseqüente formação de
abscessos.

II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS

PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Entre as causas não ocupacionais de erosão dentária, destacam-se o bruxismo e hábitos de morder
objetos ou superfícies duras, que podem produzir abrasão e outros danos.

A exposição ocupacional a névoas de fluoretos e outras névoas ácidas, entre elas as de ácido
crômico, ácido tartárico, ácido nítrico e ácido sulfúrico pode cursar com o desenvolvimento de erosões
dentárias. Entre nós, os trabalhadores mais acometidos encontram-se nas galvanoplastias (exposição
a névoas de ácido crômico) e em fábricas de baterias (exposição a névoas de ácido sulfúrico, na
operação de carga elétrica da bateria). Em fábrica de fertilizantes e outros trabalhos com rocha
fosfática, o achado de erosão dentária está associado à exposição a fluoretos.

Em trabalhadores expostos, as erosões dentárias devem ser consideradas como doenças

relacionadas com o trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, “doenças profissionais”,
em que o “trabalho” ou a “ocupação” constituem causa necessária. Se não ocorresse a exposição
ocupacional, seria improvável que esta doença ocorresse.

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 III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O
“RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
 A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
causal;
 O estudo do local de trabalho;
 O estudo da organização do trabalho;
 Os dados epidemiológicos;
 A literatura atualizada;
 A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
 A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
 O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
 Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez

questões essenciais, a saber:
 Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
ambiente ou local de trabalho do Segurado?
 “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
“fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
 Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
doença pré-existente (Tipo III)?
 No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
inferior às causas de natureza ocupacional?
 Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
 Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
 Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
 Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
 O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
atual” e o trabalho?
 Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,

SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão

2
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que
o diagnóstico de “erosão dentária”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das
repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em
bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do
aparelho digestivo, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana
(AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se
úteis como referência nesta direção, e são freqüentemente mencionados, dada a inexistência de
outros, na prática previdenciária brasileira.

Contudo, no caso das “doenças da cavidade oral”, os critérios adotados pela AMA, publicados em
seus Guides, não contemplam qualquer disfunção ou deficiência de carácter mais perene, que
justifique a definição de parâmetros para a avaliação e o estadiamento, como ingrediente para avaliar
eventual incapacidade.

V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO

MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
“INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o

trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade

laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
 Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
 Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
a etiologia da doença
 Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
 Idade e escolaridade do segurado
 Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
 Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

3
Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
 Total ou parcial
 Temporária ou indefinida
 Uniprofissional
 Multiprofissional
 Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
3048/99.
 A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
do Decreto 3048/99.
 A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 11.II

Doença: “ALTERAÇÕES PÓS-ERUPTIVAS DA COR DOS TECIDOS

DUROS DOS DENTES” (“Dentes Manchados”) (Relacionadas com o
Trabalho)
Código CID-10: K03.7 Versão de 6/99

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU

DIAGNÓSTICO
Alterações da cor dos dentes constituem achado relativamente comum, que pode ser facilmente
observado, sem procedimentos propedêuticos mais complexos.

II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS

PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Nos adultos, a principal causa de manchas dentárias é o tabagismo, responsável pelo escurecimento,
de tom marrom amarelado. O envelhecimento “normal” também provoca o escurecimento dos dentes,
ainda que lentamente. Causa comum de escurecimento dentário é a necrose da polpa, ou cáries
profundas que a atingem, ou a absorção de hemossiderina pela polpa, após trauma.

As manchas dentárias de origem ocupacional podem, também, ocorrer em trabalhadores expostos a

névoas de sais metálicos e seus compostos. A exposição ocupacional ao cádmio produz manchas de
cor amarelo-ouro; a exposição ocupacional ao cobre produz manchas verde escuro; a exposição
ocupacional ao níquel produz manchas dentárias de cor esverdeada ou preta; a exposição
ocupacional à prata produz manchas cinza-acastanhadas ou marrons.

4
Em trabalhadores expostos a estes produtos químicos, as manchas dentárias, com as características
de cor e história de desenvolvimento pós-exposição ocupacional, podem ser consideradas como
doenças relacionadas com o trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, “doenças
profissionais”, em que o “trabalho” ou a “ocupação” constituem causa necessária. Se não ocorresse a
exposição ocupacional, seria improvável que esta doença, com as características descritas,
ocorresse.

III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O

“RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
 A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
causal;
 O estudo do local de trabalho;
 O estudo da organização do trabalho;
 Os dados epidemiológicos;
 A literatura atualizada;
 A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
 A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
 O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
 Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez

questões essenciais, a saber:
 Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
ambiente ou local de trabalho do Segurado?
 “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
“fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
 Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
doença pré-existente (Tipo III)?
 No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
inferior às causas de natureza ocupacional?
 Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
 Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
 Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
 Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
 O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
atual” e o trabalho?
 Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,

SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E

5
 O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que
o diagnóstico de “dentes manchados”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das
repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em
bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do
aparelho digestivo, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana
(AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se
úteis como referência nesta direção, e são freqüentemente mencionados, dada a inexistência de
outros, na prática previdenciária brasileira.

Contudo, no caso das “doenças da cavidade oral”, os critérios adotados pela AMA, publicados em
seus Guides, não contemplam qualquer disfunção ou deficiência de carácter mais perene, que
justifique a definição de parâmetros para a avaliação e o estadiamento, como ingrediente para avaliar
eventual incapacidade.

V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO

MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
“INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o

trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade

laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
 Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
 Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com

6
 a etiologia da doença
 Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
 Idade e escolaridade do segurado
 Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
 Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:

 Total ou parcial
 Temporária ou indefinida
 Uniprofissional
 Multiprofissional
 Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
3048/99.
 A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
do Decreto 3048/99.
 A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.

VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS

PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leitura Recomendada:

ARAÚJO, M.E. - Estudo da prevalência das manifestações bucais decorrentes de agentes químicos
no processo de galvanoplastia: sua importância para a área de saúde bucal do trabalhador. São
Paulo, 1998. [Tese de Doutorado, Faculdade de Odontologia da USP].

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 PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 11.III

Doença: “GENGIVITE CRÔNICA” (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: K05.1 Versão de 6/99

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU

DIAGNÓSTICO
Gengivite é a inflamação da gengiva, caracterizada por entumescimento, vermelhidão, alteração dos
contornos normais, exsudato e sangramento. Nos casos complicados por infecção secundária, pode
haver dor, halitose, sangramento e piorréia.

II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS

PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A principal causa de gengivite é a doença periodôntica, associada à falta de higiene bucal. Outros
fatores locais são a má oclusão dental, cálculos dentários, falta de restauração dentária e xerostomia.
Bactérias - predominantemente anaeróbias, espiroquetas e gram-negativas - estão comumente
presentes.

A gengivite ocorre, também, na puberdade, durante a menstruação e na gravidez, aparentemente

associada a alterações hormonais. O uso de contraceptivos orais pode exacerbar quadros de
gengivite. Gengivite também pode ser um sinal precoce de doenças sistêmicas, tais como o herpes
simples, hipovitaminoses, alterações leucopênicas, reações alérgicas, diabetes, ou doenças
consuptivas, como a AIDS, por exemplo.

Outrossim, a exposição ocupacional a névoas de fluoretos ou seus compostos tóxicos e ao mercúrio

está relacionada com o desenvolvimento de gengivite crônica. A gengivite causada pelo mercúrio é o
quadro mais típico e grave em Patologia do Trabalho.

Outras patologias raras que podem simular a gengivite subaguda ou crônica são o eritema
multiforme, o líquen plano, o penfigóide e o pênfigo.

Em trabalhadores expostos, a gengivite crônica, excluídas outras causas subjacentes, pode ser
considerada como doença relacionada com o trabalho do Grupo II da Classificação de Schilling, posto
que o “trabalho” ou “ocupação” podem constituir-se em fator de risco contributivo, adicional, a doença
de etiologia multicausal.

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 III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O
“RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
 A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
causal;
 O estudo do local de trabalho;
 O estudo da organização do trabalho;
 Os dados epidemiológicos;
 A literatura atualizada;
 A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
 A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
 O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
 Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez

questões essenciais, a saber:
 Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
ambiente ou local de trabalho do Segurado?
 “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
“fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
 Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
doença pré-existente (Tipo III)?
 No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
inferior às causas de natureza ocupacional?
 Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
 Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
 Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
 Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
 O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
atual” e o trabalho?
 Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,

SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,

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“incapacidade”.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que
o diagnóstico de “gengivite crônica”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das
repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em
bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do
aparelho digestivo, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana
(AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se
úteis como referência nesta direção, e são freqüentemente mencionados, dada a inexistência de
outros, na prática previdenciária brasileira.

Contudo, no caso das “doenças da cavidade oral”, os critérios adotados pela AMA, publicados em
seus Guides, não contemplam qualquer disfunção ou deficiência de carácter mais perene, que
justifique a definição de parâmetros para a avaliação e o estadiamento, como ingrediente para avaliar
eventual incapacidade.

V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO

MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
“INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o

trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade

laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
 Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
 Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
a etiologia da doença
 Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
 Idade e escolaridade do segurado
 Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
 Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:

 Total ou parcial

10
 Temporária ou indefinida
 Uniprofissional
 Multiprofissional
 Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
3048/99.
 A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
do Decreto 3048/99.
 A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 11.IV

Doença: “ESTOMATITE ULCEROSA CRÔNICA” (Relacionada com o

Trabalho
Código CID-10: K12.1 Versão de 6/99

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU

DIAGNÓSTICO
Estomatite é inflamação da mucosa oral, devido a fatores locais ou sistêmicos, que podem envolver a
mucosa bucal e labial, palato, língua, céu da boca e gengiva.

Estomatite ulcerativa é lesão oral caracterizada por ulcerações rasas da mucosa da cavidade oral. As
lesões orais ocasionadas pela exposição ao arsênico e ao bromo geralmente acompanham-se de
sinais/sintomas relativos ao sistema respiratório.

A intoxicação por mercúrio pode cursar inicialmente com gengivite, podendo haver desprendimento
do epitélio gengival formando úlceras (estomatite). Pode também cursar com periodontite grave,
perdas dentárias e osteomielite, edema de glândulas salivares e salivação excessiva.

II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS

PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
As causas gerais (não ocupacionais) de estomatite são muitas, destacando-se as infecções
bacterianas (estreptococos, bacilo da tuberculose, espiroqueta da sífilis, a Neisseria gonorrheae,
etc.); as infecções virais (principalmente em imunodeprimidos, gengivo-estomatites herpéticas
agudas, etc.); as infecções fúngicas (candidíase, por exemplo); doenças sistêmicas (escarlatina,
pelagra, escorbuto, leucemia, púrpura trombocitopênica, hipovitaminoses, acrodínia, etc.), e causas
locais (alimentos quentes, queimaduras por condimentos, dentifrícios, lesões mecânicas por prótese
dentárias, etc.).

11
Em exposições ocupacionais, destacam-se o arsênio, o bromo e o mercúrio (Ver Gengivite).

Em trabalhadores expostos, a gengivite ulcerosa crônica deve ser considerada como doença
relacionada com o trabalho, do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, “doença profissional”, em
que o “trabalho” ou a “ocupação” constituem causa necessária. Se não ocorresse a exposição
ocupacional, seria improvável que esta doença ocorresse.

III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O

“RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
 A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
causal;
 O estudo do local de trabalho;
 O estudo da organização do trabalho;
 Os dados epidemiológicos;
 A literatura atualizada;
 A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
 A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
 O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
 Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez

questões essenciais, a saber:
 Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
ambiente ou local de trabalho do Segurado?
 “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
“fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
 Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
doença pré-existente (Tipo III)?
 No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
inferior às causas de natureza ocupacional?
 Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
 Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
 Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
 Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
 O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
atual” e o trabalho?
 Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,

12
SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que
o diagnóstico de “estomatite ulcerosa crônica”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da
gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em
bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do
aparelho digestivo, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana
(AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se
úteis como referência nesta direção, e são freqüentemente mencionados, dada a inexistência de
outros, na prática previdenciária brasileira.

Contudo, no caso das “doenças da cavidade oral”, os critérios adotados pela AMA, publicados em
seus Guides, não contemplam qualquer disfunção ou deficiência de carácter mais perene, que
justifique a definição de parâmetros para a avaliação e o estadiamento, como ingrediente para avaliar
eventual incapacidade. Outras doenças causadas pelos mesmos agentes patogênicos deverão
também ser investigadas.

V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO

MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
“INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o

trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade

laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
 Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições

13
 ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
 Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
a etiologia da doença
 Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
 Idade e escolaridade do segurado
 Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
 Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:

 Total ou parcial
 Temporária ou indefinida
 Uniprofissional
 Multiprofissional
 Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
3048/99.
 A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
do Decreto 3048/99.
 A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.

VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS

PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leitura Recomendada:

ARAÚJO, M.E. - Estudo da prevalência das manifestações bucais decorrentes de agentes químicos
no processo de galvanoplastia: sua importância para a área de saúde bucal do trabalhador. São
Paulo, 1998. [Tese de Doutorado, Faculdade de Odontologia da USP].

14
 PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 11.V

Doença: “GASTROENTERITE E COLITE TÓXICAS” (Relacionadas

com o Trabalho)
Código CID-10: K52.1 Versão de 6/99

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU

DIAGNÓSTICO
Gastroenterite é uma síndrome caracterizada por irritação do trato gastrointestinal que manifesta-se
por náuseas, vômitos, diarréia líquida e dor abdominal. Cólica tóxica pode ser definida como a
gastroenterite causada por agentes tóxicos, como o cádmio e o arsênio.

A gastroenterite manifesta-se por aparecimento súbito de náuseas, vômitos e diarréia aquosa, não
necessariamente nesta ordem, podendo estar acompanhada de dor epigástrica ou dor abdominal
difusa tipo cólica.

Pode haver presença de sangue nos vômitos ou fezes, sugerindo ruptura da integridade da mucosa
do trato gastrointestinal. A presença de pus nas fezes sugere quadro infeccioso.

Os casos desencadeados por ingestão de cádmio ou arsênio manifestam-se em poucos minutos após
a ingestão, sendo geralmente graves, evoluindo para choque hipovolêmico se não abordados
imediatamente. O quadro de intoxicação aguda por arsênio cursa também com neuropatia periférica.

A gastroenterite por radiação ionizante geralmente ocorre nas primeiras semanas após a exposição à
radiação, caracteriza-se por náuseas, vômitos, diarréia e cólicas abdominais. Os sintomas cedem
espontaneamente com o passar do tempo e sobrevem um período quiescente. Cerca de um ano após
a exposição podem aparecer distúrbios de motilidade, má absorção, obstrução intestinal, ulcerações
mucosas e aparecimento de fístulas.

As outras causas podem ser confirmadas por exames laboratoriais como hemograma, coprocultura,
exame parasitológico de fezes, pesquisa de gordura fecal, biópsia retal, entre outros.

II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS

PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A causa mais freqüente de gastroenterite é a infecciosa, também chamada de intoxicação alimentar,
causada por estimulação secretora pelos próprios agentes (vírus ou bactérias) ou por toxinas
formadas previamente ou na própria luz intestinal.

A ingestão (acidental ou intencional) de agentes como o cádmio e o arsênio cursa com um quadro de
gastroenterite grave. A gastroenterite também faz parte do quadro clínico presente na exposição às
radiações ionizantes (em doses acima de 100 rads).

Outras causas menos comuns são as parasitoses, as doenças inflamatórias intestinais (doença de
Crohn e colite ulcerativa), a gastroenterite eosinofílica, o uso de medicamentos (antibióticos e
quimioterápicos) e as complicações gastrointestinais dos pacientes com AIDS.

Em trabalhadores expostos a estes produtos químicos, a gastroenterite tóxica , com as características

clínicas descritas, deve ser considerada como doença relacionada com o trabalho do Grupo I da
Classificação de Schilling, isto é, “doença profissional”, onde o “trabalho” ou a “ocupação” constituem

15
causa necessária. Se não ocorresse a exposição ocupacional, seria improvável que esta doença, com
as características descritas, ocorresse.

III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O

“RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
 A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
causal;
 O estudo do local de trabalho;
 O estudo da organização do trabalho;
 Os dados epidemiológicos;
 A literatura atualizada;
 A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
 A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
 O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
 Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez

questões essenciais, a saber:
 Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
ambiente ou local de trabalho do Segurado?
 “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
“fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
 Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
doença pré-existente (Tipo III)?
 No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
inferior às causas de natureza ocupacional?
 Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
 Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
 Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
 Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
 O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
atual” e o trabalho?
 Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

16
 IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,
SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que
o diagnóstico de “gastroenterite e coleite tóxicas”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da
gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em
bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do
aparelho digestivo, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana
(AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se
úteis como referência nesta direção, e são freqüentemente mencionados, dada a inexistência de
outros, na prática previdenciária brasileira.

Contudo, no caso das “gastroenterites agudas”, os critérios adotados pela AMA, publicados em seus
Guides, não contemplam qualquer disfunção ou deficiência de carácter mais perene, que justifique a
definição de parâmetros para a avaliação e o estadiamento, como ingrediente para avaliar eventual
incapacidade. Outras doenças causadas pelos mesmos agentes patogênicos deverão sempre ser
investigadas.

V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO

MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
“INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o

trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade

laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença

17
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
 Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
 Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
a etiologia da doença
 Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
 Idade e escolaridade do segurado
 Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
 Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:

 Total ou parcial
 Temporária ou indefinida
 Uniprofissional
 Multiprofissional
 Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
3048/99.
 A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
do Decreto 3048/99.
 A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 11.VI

Doença: “CÓLICA DO CHUMBO”

Código CID-10: K59.8 Versão de 6/99

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU

DIAGNÓSTICO
Cólica do chumbo é um quadro de dor abdominal clássico descrito em pessoas com exposição a altas
doses de chumbo.

O mecanismo de dor é uma provável inibição da função autonômica das células musculares lisas
intestinais. Nos casos graves pode haver aparecimento de megacólon tóxico, fato demonstrado
principalmente em crianças.

A cólica do chumbo caracteriza-se por dor abdominal intensa, às vezes simulando abdome agudo,
que pode ser acompanhada de vômitos e constipação intestinal e, mais raramente, diarréia. A cólica,
se não tratada, pode persistir por quatro a 12 dias.

O diagnóstico é feito baseado na história de exposição ao chumbo e no quadro clínico e pode ser
confirmado pela dosagem do chumbo no sangue (habitualmente acima de 70 g/dl). Outras causas
de abdome agudo devem ser excluídas.

18
Segundo a Norma Regulamentadora No. 7 (NR-7), do Ministério do Trabalho, o Valor de Referência
(VR) da dosagem de chumbo no sangue (Pb-S) é de 40 mg/dL, e o Índice Biológico Máximo Permitido
(IBMP) é de 60mg/dL, quando então significaria “exposição excessiva”, compatível com efeitos
adversos sobre a saúde dos trabalhadores. A ACGIH, dos Estados Unidos, recomenda como Índice
Biológico de Exposição (BEI) o valor de 30 mg/dL. Outros achados laboratoriais nestes casos são a
dosagem na urina do ácido delta-aminolevulínico (ALA-U), cujo VR, no Brasil, é atualmente 4,5 mg/g
de creatinina, e o IBPM 10mg/g de creatinina. Para a zinco protoporfirina no sangue (ZPP-S), o VR é
de 40 mg/dL e o IBMP de 100 mg/dL.

II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS

PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
O agente patogênico é o chumbo ou seus compostos tóxicos, nas exposições ocupacionais
excessivas.

III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O

“RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
 A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
causal;
 O estudo do local de trabalho;
 O estudo da organização do trabalho;
 Os dados epidemiológicos;
 A literatura atualizada;
 A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
 A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
 O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
 Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez

questões essenciais, a saber:
 Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
ambiente ou local de trabalho do Segurado?
 “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
“fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
 Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
doença pré-existente (Tipo III)?
 No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
inferior às causas de natureza ocupacional?
 Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
 Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

19
 Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
 Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
 O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
atual” e o trabalho?
 Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,

SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que
o diagnóstico de “cólica do chumbo”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das
repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em
bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do
aparelho digestivo, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana
(AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se
úteis como referência nesta direção, e são freqüentemente mencionados, dada a inexistência de
outros, na prática previdenciária brasileira.

Contudo, no caso da “cólica do chumbo”, os critérios adotados pela AMA, publicados em seus
Guides, não contemplam qualquer disfunção ou deficiência de carácter mais perene, que justifique a
definição de parâmetros para a avaliação e o estadiamento, como ingrediente para avaliar eventual
incapacidade. A cólica é um sintoma da intoxicação por chumbo, e a disfunção ou deficiência foi
contemplada nas doenças hematológicas (Protocolo 3.II) e em outras 14 doenças relacionadas ao
mesmo agente patogênico.

V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO

MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
“INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o

20
trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade

laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
 Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
 Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
a etiologia da doença
 Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
 Idade e escolaridade do segurado
 Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
 Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:

 Total ou parcial
 Temporária ou indefinida
 Uniprofissional
 Multiprofissional
 Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
3048/99.
 A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
do Decreto 3048/99.
 A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.

21
 PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 11.VII

Doença: “DOENÇA HEPÁTICA TÓXICA”: Doença Hepática Tóxica

com Necrose Hepática (K71.1); Doença Hepática Tóxica com
Hepatite Aguda (K71.2); Doença Hepática Tóxica com Hepatite
Crônica Persistente (K71.3); Doença Hepática Tóxica com Outros
Transtornos do Fígado (K71.8) (Relacionadas com o Trabalho)
Código CID-10: K71.- Versão de 6/99

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU

DIAGNÓSTICO
Doença Tóxica do Fígado engloba uma grande variedade de doenças hepáticas agudas e crônicas,
que num extremo podem adquirir a forma de anormalidades assintomáticas e aparentemente sem
repercussões na função hepática e no outro extremo estão representadas pela necrose hepática
maciça fatal e pela cirrose hepática.

Os agentes que causam doença tóxica do fígado podem ser divididos com base em sua utilização em
duas grandes categorias: os utilizados para finalidades clínicas médicas ou medicamentos (que não
serão abordados aqui) e os utilizados para atividades industriais, ambientais e domésticas ou
tradicionalmente chamados “substâncias químicas”.

Algumas substâncias químicas vão causar lesão hepática grave acompanhadas por vários graus de
lesão em outros órgãos, enquanto outras produzem apenas lesão banal no fígado em comparação
com a lesão extra-hepática que causam. Outras vão causar lesão hepática quando em combinação
com algum outro agente como o álcool, os medicamentos e os vírus hepatotrópicos.

As apresentações clínicas da doença tóxica do fígado podem ser divididas em hepatite aguda e
subaguda, colestase, esteatose hepática, hepatite crônica, cirrose hepática e outras formas não
específicas.

Hepatite Aguda e Subaguda – É uma das doenças mais comumente reconhecidas como de etiologia
ocupacional, porém rara na indústria moderna. Pode ocorrer por exposição maciça e única a
hepatotoxinas em casos acidentais ou por exposição repetitiva por vários dias ou semanas. Entre os
agentes mais comumente responsáveis estão o solventes alifáticos halogenados (tetracloreto de
carbono, tetracloroetano, tricloroetileno, metilclorofórmio), os solventes aromáticos (tolueno), os
compostos nitrogenados (dimetilformamida, trinitrotolueno, 2-nitropropano) e alguns metais e
compostos relacionados (arsênico, chumbo e fósforo amarelo).

A hepatite química aguda grave por solventes faz parte de um quadro de intoxicação aguda com
acometimento de múltiplos sistemas, com envolvimento dos sistemas nervoso central e urinário
proeminentes. Os quadros leves podem apresentar-se apenas com sintomas gastrointestinais
inespecíficos e discretos aumentos de aminotransferases.

Nos casos de hepatite fulminante o diagnóstico da etiologia específica não é difícil de determinar. A
história é de uma exposição ocupacional maciça ocorrida em um a três dias prévios ao aparecimento
dos sintomas. Os níveis de aminotransferases e bilirrubinas estarão elevados, além de outros
achados laboratoriais de falência hepática. Outras causas não ocupacionais de hepatite sempre
devem ser afastadas. Dependendo do agente causador, pode ser feita a pesquisa do mesmo ou de
seus metabólitos em líquidos corporais.

Nos casos subagudos, tanto o diagnóstico como o estabelecimento do nexo com o trabalho são mais
difíceis. Nestes casos a sintomatologia e o exame clínico não colaboram muito. Pode haver apenas
discreto aumento das aminotransferases. As etiologias alcoólica, viral não determinada e idiopática

22
são os principais diagnósticos diferenciais. A etiologia ocupacional é fortemente sugerida se os níveis
das aminotransferases normalizam-se duas a seis semanas após a cessação da exposição à
hepatotoxina suspeita. Se a suspeita de etiologia hepatotóxica é forte, e os níveis de
aminotransferases permanecem elevados por mais de seis semanas após a cessação da exposição,
está indicada a biópsia hepática. Nestes casos o achado de lesão hepatocelular e esteatose é
sugestivo de etiologia hepatotóxica, enquanto os achados inflamatórios proeminentes sugerem
etiologia viral.

Colestase – A doença hepática colestática é uma apresentação rara das doenças hepáticas
ocupacionais mas tem sido descrita em trabalhadores expostos à metilenodianilina, uma amina
aromática utilizada como endurecedora de resinas epoxi. Uma epidemia de icterícia colestática
ocorreu em Epping na Inglaterra em 1965 (conhecida com icterícia de Epping) após a ingestão de pão
feito com farinha contaminada com metilenodianilina.

Os quadros clínico, laboratorial e anátomo-patológico são de uma lesão mista colestática-

hepatocelular. Os achados laboratoriais são de aumento de bilirrubinas, fosfatase alcalina e
aminotransferases. O estabelecimento do nexo com o trabalho é feito pela história de exposição
ocupacional, pela apresentação clínica e laboratorial e pelo afastamento de outras causas de
colestase como doença das vias biliares e uso de medicamentos como estrogênios, esteróides
androgênicos e anabólicos 17 alfa-substituídos, hipoglicemiantes orais, fenotiazinas, antitireóideos e
estolato de eritromicina. Lesão hepática persistente não é descrita se cessada a exposição.

Esteatose hepática – Esteatose ou degeneração gordurosa do fígado é definida, morfologicamente,

por mais que 5% dos hepatócitos contendo gordura ou, quantitativamente, por mais que 5g de lipídios
por 100g de tecido hepático. Entre as causas de esteatose, além da exposição ocupacional a
algumas hepatotoxinas, estão a ingestão de bebidas alcoólicas, o diabete mellitus, a
hipertrigliceridemia, a obesidade, o uso de medicamentos (corticóides, tetraciclina, ácido valpróico) e
também uma descrita variante da normalidade de até 20% em algumas séries.

A esteatose causada por exposição ocupacional a substâncias químicas acompanha-se, geralmente,

de algum grau de lesão hepatocelular. Entre os agentes relacionados estão o fósforo amarelo (com
casos descritos desde o século passado), o trinitrotolueno, os agrotóxicos arsenicais, os solventes
alifáticos clorados (tetracloreto de carbono, metilclorofórmio, tetracloroetano) e não clorados
(dimetilformamida), o tolueno e as misturas de solventes alifáticos e aromáticos. A exposição
ocupacional à dimetilformamida tem sido relacionada com a esteatose micronodular.

Os níveis de aminotransferases são geralmente normais, a menos que lesão hepatocelular

proeminente esteja presente. Os exames de imagem como ultra-som e tomografia computadorizada
podem sugerir esteatose e o diagnóstico definitivo só pode ser feito pela biópsia hepática. O
estabelecimento do nexo com o trabalho é dificultado pela possibilidade de outras etiologias da
esteatose, que devem ser afastadas. Nos casos em que há aumento concomitante de
aminotransferases e ocorre normalização após duas a seis semanas de cessação da exposição, a
etiologia hepatotóxica é muito sugestiva.

Hepatite crônica – Hepatite crônica pode ocorre após exposição prolongada e repetida, por longo
tempo, aos agentes que causam hepatite aguda e subaguda e esteatose hepática. A biópsia hepática
pode mostrar vários graus de necrose, regeneração, inflamação e esteatose.

A apresentação clínica é variável, variando de sintomas mínimos a pronunciados e acompanhada de

graus variáveis de elevação das aminotransferases.

A exposição ocupacional crônica, por vários anos, pode ser difícil de ser estabelecida e dificulta o
estabelecimento do nexo com o trabalho. A normalização dos níveis das aminotransferases após a
cessação da exposição parece ser mais lenta que as duas a seis semanas necessárias na exposição
aguda.

Cirrose hepática – Cirrose ou doença hepática em estágio terminal é definida por um estágio crônico
e irreversível de lesão hepática, onde a arquitetura lobular hepática está alterada pela presença de
fibrose. Existem casos isolados, mas não muito bem documentados, de cirrose associada com
exposição repetida a tetracloreto de carbono, compostos arsenicais, tetracloroetano, 1,1,1-

23
tricloroetano, trinitrotolueno e tricloroetileno. Aumento da mortalidade por cirrose em coortes de
trabalhadores expostos a solventes e PCBs também tem sido relatada.

O diagnóstico diferencial é feito principalmente com a cirrose de etiologia alcoólica ou viral. Outras
causas possíveis são a doença crônica das vias biliares, a hemocromatose e a insuficiência cardíaca
congestiva. Alguns casos são taxados de idiopáticos e nestes a possibilidade de etiologia ocupacional
deve ser sempre considerada, se existe história de exposição ocupacional a hepatotoxinas
conhecidas ou suspeitas.

A exposição a alguns outros agentes pode cursar com alterações hepáticas inespecíficas como a
hepatomegalia na exposição ao hexaclorobenzeno (HCB), a hepatomegalia associada a alterações
não específicas na biópsia hepática e proliferação do retículo endoplasmático liso à microscopia
eletrônica consistente com indução do sistema enzimático P-450 na exposição ao chlordecone, a
elevação de aminotransferases e de gama-glutamil transpeptidase, podendo também causar necrose
e esteatose hepática demonstráveis na biópsia na exposição ao TCDD, a hepatite subaguda e cirrose
hepática em exposições a altos níveis de PCBs e a fibrose periportal na exposição ao cloreto de vinila
(ver HIPERTENSÃO PORTAL).

Critérios Diagnósticos

Alguns critérios específicos já foram discutidos anteriormente. Aqui serão feitos comentários gerais
sobre a história clínica, o exame físico e a avaliação laboratorial e os exames de imagem.

História clínica – A história clínica-ocupacional dos trabalhadores com suspeita de doença tóxica do
fígado deve investigar a presença de sintomas e a sua relação temporal, isto é, o tempo entre a
exposição e o início dos sintomas. Os sintomas podem ser leves e inespecíficos (náuseas, vômitos,
icterícia) ou até mesmo sugestivos de doença hepática em estágio terminal (hemorragia digestiva,
encefalopatia hepática). Muitas das hepatotoxinas também afetam outros órgãos, principalmente
sistema nervoso central e periférico, rins, pele e mucosas, e este fato deve ser investigado.

Informações sobre os agentes específicos suspeitos, a descrição do local de trabalho e o modo de

exposição devem ser levantados.

A história pregressa e familiar de hepatopatia deve ser investigada, além do uso de bebidas
alcoólicas e medicamentos, de diabete mellitus e fatores de risco para hepatite viral (transfusões de
sangue, práticas sexuais, uso de drogas intravenosas).

Exame físico – O exame físico pode mostrar dor à palpação de hipocôndrio direito,
hepatoesplenomegalia e icterícia nos casos agudos e subagudos e sinais de doença hepática em
estágio terminal (ascite, circulação colateral em parede abdominal, aranhas vasculares, eritema
palmar, ginecomastia) nos casos de cirrose. Os achados são, porém, inespecíficos.

O exame físico não deve limitar-se ao abdome e evidências de toxicidade em outros órgãos devem
ser pesquisadas. A presença de obesidade deve ser registrada.

Avaliação laboratorial e exames de imagem – São vários as provas laboratoriais e os exames de

imagem utilizados para avaliação da doença tóxica do fígado. Quase todos, porém, carecem de
especificidade. (Ver ANEXO 1)

24
 II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS
PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Os fatores etiológicos gerais e específicos já foram discutidos na seção anterior.

Os de natureza ocupacional podem ser, resumidamente, assim listados:

1. Cloreto de Vinila, Clorobenzeno, Tetracloreto de Carbono, Clorofórmio, e outros solventes

halogenados hepatotóxicos.
2. Hexaclorobenzeno (HCB)
3. Bifenilas policloradas (PCBs)
4. Tetraclorodibenzodioxina (TCDD)

Em trabalhadores expostos a estes produtos químicos, a doença hepática tóxica, com as

características acima descritas, e excluídas outras causas não ocupacionais, deve ser considerada
como doença relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, “doença
profissional”, em que o “trabalho” ou a “ocupação” constituem causa necessária. Se não ocorresse a
exposição ocupacional, seria improvável que esta doença, com as características descritas,
ocorresse.

III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O

“RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
 A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
causal;
 O estudo do local de trabalho;
 O estudo da organização do trabalho;
 Os dados epidemiológicos;
 A literatura atualizada;
 A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
 A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
 O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
 Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez

questões essenciais, a saber:
 Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
ambiente ou local de trabalho do Segurado?
 “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
“fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
 Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
doença pré-existente (Tipo III)?
 No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
inferior às causas de natureza ocupacional?

25
 Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
 Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
 Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
 Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
 O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
atual” e o trabalho?
 Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,

SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que
o diagnóstico de “hepatite tóxica”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das
repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em
bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do
aparelho digestivo, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana
(AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se
úteis como referência nesta direção, e são freqüentemente mencionados, dada a inexistência de
outros, na prática previdenciária brasileira.

Para o caso das hepatopatias, a AMA desenvolveu uma classificação das disfunções ou deficiências,
em graus progressivos de gravidade, que permite, também, hierarquizar um estadiamento das
disfunções do fígado e do trato biliar em quatro níveis ou graus:

 Classe 1: Existe evidência objetiva de doença hepática persistente, mesmo sem a presença de
sintomas de hepatopatia, e sem história de ascite, icterícia, ou sangramento esofágico no
intervalo de três anos; e o estado geral e nutricional estão bons; e os estudos bioquímicos
indicam distúrbios mínimos na função hepática; ou transtornos primários do metabolismo da
bilirrubina estão presentes.

 Classe 2: Existe evidência objetiva de doença hepática crônica, mesmo na ausência de sintomas
de hepatopatia, e sem história de ascite, icterícia, ou sangramento esofágico no intervalo de três
anos; e o estado geral e nutricional estão bons; e os estudos bioquímicos indicam dano hepático
mais grave do que na classe 1.

 Classe 3: Existe evidência de doença hepática crônica progressiva, ou história de icterícia, ascite,
ou sangramento esofágico ou de varizes gástricas no último ano; e o estado geral e nutricional
podem estar afetados; ou existe encefalopatia hepática intermitente.

 Classe 4: Existe evidência objetiva de doença hepática crônica progressiva, ou icterícia

persistente ou sangramento esofágico ou de varizes gástricas, com manifestações nervosas de
insuficiência hepática; e o estado nutricional é pobre.

26
 V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO
MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
“INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o

trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade

laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
 Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
 Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
a etiologia da doença
 Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
 Idade e escolaridade do segurado
 Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
 Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:

 Total ou parcial
 Temporária ou indefinida
 Uniprofissional
 Multiprofissional
 Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
3048/99.
 A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
do Decreto 3048/99.
 A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.

27
 ANEXO 1 - AVALIAÇÃO LABORATORIAL E EXAMES DE IMAGEM NA DOENÇA
TÓXICA DO FÍGADO.

EXAMES TIPOS DE LESÃO COMENTÁRIOS

Marcadores séricos e provas de

função hepática
Aminotransferases (AST, ALT)* Hepatite aguda e Melhor exame para avaliar a lesão
subaguda hepática aguda/subaguda.

Fosfatase alcalina Alta sensibilidade para colestase, não

Colestase muito específica.

Gama-glutamil transpeptidase Está elevada nos consumidores de

(Gama-GT) Hepatites aguda, bebida alcoólica e doenças hepáticas e
subaguda e crônica, biliares.
Bilirrubinas colestase
Menos sensível que AST/ALT para
Colestase lesão hepatocelular, baixa
Ácidos biliares especificidade.

Hepatite aguda, subaguda Eficácia semelhante a AST/ALT.

e crônica Sugerido como marcador precoce de
lesão hepática em trabalhadores
Testes de síntese hepática expostos ao cloreto de vinila.
(albumina,
tempo de protrombina) Cirrose Baixa sensibilidade em quadros
iniciais.
Provas anatômicas
Ultra-som
Esteatose
Não tem especificidade para doenças
Tomografia computadorizada do parênquima hepático.
Esteatose
Biópsia hepática Especificidade semelhante ao ultra-
Hepatite subaguda e som.
crônica, esteatose
Outros Padrão-ouro para o diagnóstico das
Sorologia viral doenças do parênquima hepático.
Hepatite virais

Glicose e triglicérides Diagnóstico diferencial das hepatites e

Diabetes mellitus e cirrose.
hipertrigliceridemia
Dosagem de substâncias Diagnóstico diferencial da esteatose.
tóxicas em Hepatite aguda e
líquidos corporais. subaguda
Somente é possível para algumas
hepatotoxinas.

* AST = aspartato aminotransferase / ALT = alanina aminotransferase.

28
 PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 11.VIII

Doença: “HIPERTENSÃO PORTAL” (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10:K76.6 Versão de 6/99

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU

DIAGNÓSTICO
Hipertensão Portal representa o aumento da pressão hidrostática no interior da veia porta e suas
tributárias. Pode ser definida também como uma pressão encunhada da veia hepática mais de
5mmHg superior à pressão da veia cava inferior.

O quadro clínico da hipertensão portal depende, até certo ponto, de sua causa. Essencialmente,
todas as formas podem apresentar-se com varizes esofágicas sangrantes ou esplenomegalia com ou
sem hiperesplenismo. Ascite e outros sinais de doença hepática (icterícia, aranhas vasculares,
encefalopatia) são características clínicas da cirrose.

O desenvolvimento de circulação colateral portossistêmica é a principal complicação da hipertensão

portal e vários vasos podem formar colaterais, entre eles as veias do fundo gástrico e esôfago, o
remanescente da veia umbilical, as veias esplênicas e renais (principalmente a esquerda), as veias
da parede abdominal e as veias hemorroidárias.

Os exames laboratoriais têm valor limitado nestes casos e a dosagem sérica de ácidos biliares
(especialmente o ácido cólico) tem sido sugerida como um marcador para o diagnóstico precoce dos
casos causados por exposição ocupacional.

O diagnóstico é feito pela biópsia hepática que mostra hiperplasia de hepatócitos e células
sinusoidais com dilatação dos capilares sinusóides e fibrose subcapsular, portal, perisinusoidal e,
ocasionalmente, intra-lobular. Estes achados acompanham-se de hipertensão portal e
esplenomegalia.

II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS

PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
As principais causas de hipertensão portal são as doenças do parênquima hepático, particularmente a
cirrose. Outras causas são as doenças do sistema cardiovascular e o fluxo sangüíneo hepático
aumentado.

A exposição ocupacional ao cloreto de vinila, ao arsênio e ao tório pode produzir um quadro de

esclerose hepatoportal, uma forma rara de fibrose periportal não cirrótica, que pode levar à
hipertensão portal.

Trabalhadores com esclerose hepatoportal secundária à exposição ao cloreto de vinila têm um risco
muito aumentado de desenvolvimento de angiossarcoma do fígado, um tumor raro. (Ver
Angiossarcoma do Fígado)

III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O

“RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A

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 DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
 A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
causal;
 O estudo do local de trabalho;
 O estudo da organização do trabalho;
 Os dados epidemiológicos;
 A literatura atualizada;
 A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
 A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
 O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
 Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez

questões essenciais, a saber:
 Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
ambiente ou local de trabalho do Segurado?
 “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
“fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
 Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
doença pré-existente (Tipo III)?
 No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
inferior às causas de natureza ocupacional?
 Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
 Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
 Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
 Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
 O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
atual” e o trabalho?
 Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,

SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que
o diagnóstico de “hipertensão portal”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das

30
repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em
bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do
aparelho digestivo, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana
(AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se
úteis como referência nesta direção, e são freqüentemente mencionados, dada a inexistência de
outros, na prática previdenciária brasileira.

Para o caso das hepatopatias e doenças associadas, a AMA desenvolveu uma classificação das
disfunções ou deficiências, em graus progressivos de gravidade, que permite, também, hierarquizar
um estadiamento das disfunções do fígado e do trato biliar em quatro níveis ou graus. esta
classificação pode ser adaptada ao caso da hipertensão portal, principalmente nas formas evolutivas
mais graves.

 Classe 1: Existe evidência objetiva de doença hepática persistente, mesmo sem a presença de
sintomas de hepatopatia, e sem história de ascite, icterícia, ou sangramento esofágico no
intervalo de três anos; e o estado geral e nutricional estão bons; e os estudos bioquímicos
indicam distúrbios mínimos na função hepática; ou transtornos primários do metabolismo da
bilirrubina estão presentes.

 Classe 2: Existe evidência objetiva de doença hepática crônica, mesmo na ausência de sintomas
de hepatopatia, e sem história de ascite, icterícia, ou sangramento esofágico no intervalo de três
anos; e o estado geral e nutricional estão bons; e os estudos bioquímicos indicam dano hepático
mais grave do que na classe 1.

 Classe 3: Existe evidência de doença hepática crônica progressiva, ou história de icterícia, ascite,
ou sangramento esofágico ou de varizes gástricas no último ano; e o estado geral e nutricional
podem estar afetados; ou existe encefalopatia hepática intermitente.

 Classe 4: Existe evidência objetiva de doença hepática crônica progressiva, ou icterícia

persistente ou sangramento esofágico ou de varizes gástricas, com manifestações nervosas de
insuficiência hepática; e o estado nutricional é pobre.

V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO

MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
“INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o

trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade

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laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
 Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
 Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
a etiologia da doença
 Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
 Idade e escolaridade do segurado
 Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
 Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:

 Total ou parcial
 Temporária ou indefinida
 Uniprofissional
 Multiprofissional
 Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
3048/99.
 A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
do Decreto 3048/99.
 A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.

Bibliografia e Leituras Recomendadas:

BRASIL.MINISTÉRIO DA SAÚDE – Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das

Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília, MS, 1999. [mimeo]

DOMINGUES, S.H.S. - Aparelho Digestivo. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de
Janeiro, Atheneu, 1995. p. 349-64.

TAMBURRO, C.H. - Chemical hepatitis: pathogenesis, detection and management. Medical Clinics of
North America,.63:545-66, 1979.

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