UNIVERSIDADE POLITÉCNICA E

ARTÍSTICA DO PARAGUAI
Sede – Caaguazú

INTRODUÇÃO À SAÚDE

Base científica das doenças e a capacidade de

tratá-las

ESTUDANTE:
Laura Sánchez Bogado

C.I.Nº 5057827

PROFESSOR:
José Ozuza

Ano: 2021
 Introdução

Cabe à medicina verificar, quantificar e descrever processos patológicos,

congênitos ou adquiridos, tanto físicos quanto mentais, a fim de determinar as
possíveis repercussões orgânicas, funcionais, laborais, econômicas e legais.
Um de seus campos é a avaliação médica da incapacidade para o trabalho em
relação aos benefícios contributivos da Previdência Social.

A análise da validade no campo médico-legal é uma tarefa bastante complexa

e que atualmente não possui um método estruturado, deixando a critério de
cada perito médico a atenção dada a essa matéria e as conclusões obtidas a
esse respeito. Há, no entanto, uma ampla e variada literatura especializada
sobre o tema, que ganhou solidez científica nos últimos anos.
 Base científica das doenças e a capacidade de tratá-las

Transtornos de simulação, factícios e somatoformes (ou somatoformes) podem

ser conceituados dentro de um continuum de comportamento anormal, no qual
sintomas físicos e psíquicos, conscientes ou inconscientes, aparecem sem que
realmente haja doença. A prevalência geral desses transtornos varia
consideravelmente, variando de 5% a 40% de todas as consultas médicas."

A edição do Journal of Neurology da primeira quinzena de novembro de 2011

inclui um estudo8 intitulado "Sintomas e síndromes difíceis de classificar em
uma série ambulatorial de 5.398 pacientes neurológicos diagnosticados de
acordo com a CID-10". Em seus resultados, eles constataram que 37,5% dos
pacientes receberam um diagnóstico inespecífico, ou seja, após a conclusão do
estudo diagnóstico considerado indicado, só foi possível chegar a um
diagnóstico sintomático – um sintoma ou sinal isolado sem entidade nosológica
ou etiológica – em 25% e um sindrômico inespecífico – um conjunto de
sintomas e sinais sem clara correlação anatômica ou reconhecimento como
entidade clínica bem definida – em outros 12,5%.

Em 2004 já havia sido publicada uma obra9, que inclui algumas siglas
levantadas alguns anos antes; MUPS e define-os: "Sintomas físicos
medicamente inexplicáveis (MUPS) podem ser definidos como sintomas físicos
que levam o doente a procurar cuidados de saúde, mas permanecem
inexplicados após uma avaliação médica adequada."

Sua prevalência em inquéritos telefônicos chega a 30% da população, dos

quais a grande maioria atende ao critério de tê-los consultado. Como mostram
os trabalhos referenciados, é frequente que esses casos gerem conflitos na
consulta devido ao contraste entre as altas expectativas do paciente e os
escassos achados do médico, conflitos que podem prejudicar seriamente a
relação médico-paciente até chegar a uma rejeição mútua.

Outro aspecto fundamental é a frequente negação ou minimização dos

elementos psicoemocionais do caso pelo paciente, que considera que eles
representam uma "deslegitimação" de seus sintomas em relação à doença
orgânica. O diagnóstico de MUPS é feito por diferentes nomes – a maioria
deles inespecíficos – dependendo da especialidade médica em que a consulta
é feita, embora a sobreposição clínica seja usual.

Modificado de Richardson. Otorrinolaringologia: Otorrinolaringologia.

EBV: vírus Epstein-Barr. CMV, Citomegalovírus. TCE: Trauma Crânio-
encefálico. MCS: Sensibilidade Química Múltipla

Alguns pacientes apresentam algumas "queixas" – sintomas expressos com a

carga emocional que os acompanha – inicialmente e outros mais tarde, às
vezes quando os primeiros melhoram, em um efeito vicário e migratório que os
mantém utilizando regularmente os recursos de saúde, gerando mais
frustração do que benefício. Chama a atenção que, como os MUPS estão
claramente ligados – segundo estudos transversais, caso-controle ou
longitudinais – à presença de sofrimento psicossocial, transtornos mentais
ansiosos-depressivos, baixa qualidade de vida e alta utilização de serviços de
saúde, seu encaminhamento para a Saúde Mental é pouco frequente ou tardio.

Modificado de Richardson
O MUPS poderia se encaixar perfeitamente no capítulo de "Simulação e
Transtornos Factícios e Somatoformes" do tratado de Rojo e Cirera. A
psiquiatria de interconsulta e ligação é uma subespecialidade psiquiátrica, bem
como uma supraespecialidade integrativa, na intersecção da medicina, cirurgia
e psiquiatria com uma perspectiva biopsicossocial, para a qual preferimos usar
o antigo termo medicina psicossomática.

Dentro dela, destaca-se a psico-neuro-imunologia; disciplina cujo nascimento

moderno, mais uma vez graças à serendipidade12, é atribuído a Robert Ader e
sua famosa obra "Behaviorally Conditioned Immunosuppression"13 que
demonstrou como a mente e o sistema imunológico são entidades integradas e
cada uma capaz de influenciar o funcionamento do outro.

Progressivamente, o velho aforismo "da emoção à lesão" tem sido encontrado

como substrato patogênico e a necessidade de uma mudança de paradigma,
mecanismo proposto por Thomas Kuhn em 1969 para o avanço da Ciência14,
do modelo biomédico para o modelo biopsicossocial, tem sido alcançada.
reivindicado por George Engel em Science15 em 1977.

A situação é atualmente muito mais complexa do que no paradigma anterior e

os médicos, independentemente da área em que desenvolvemos nosso
trabalho – assistencial, primário, especializado, público, privado, perito,
avaliador, forense... – devem levar em conta os aspectos intangíveis,
psicológicos e sociais que possam estar desempenhando um papel, às vezes
decisivo, no caso do paciente que estamos vendo. Diante da multiplicidade da
etiologia, devemos responder com flexibilidade mental e uma abordagem
integrativa que nos permita realizar – sempre que possível – uma ação em
equipe a partir de uma abordagem multidisciplinar.
Bases Bioéticas: Os Princípios de Justiça, Beneficência e Não
Maleficência

Não é objetivo deste trabalho revisar os aspectos éticos e deontológicos da

atividade pericial do médico avaliador, que é o perito natural e titular na área de
VMV16, embora o médico legista seja responsável por auxiliar o juiz na
Jurisdição Social17. Para tanto, encontramos de grande interesse o trabalho
publicado pelo Dr. Aso em 200918.

Antes de adentrarmos nos elementos específicos dessa análise, os princípios

da ética médica, devemos nos referir brevemente ao conceito econômico de
"risco moral" (risco moral), mesmo que se deva levá-lo em conta a partir de
uma posição crítica19. Considera-se risco moral quando uma pessoa, empresa
ou país assume um risco porque sabe que outros arcarão, no todo ou em parte,
com os prejuízos que possam ocorrer em decorrência de seu comportamento.
É consequência da assimetria nas informações que podemos relacionar às
múltiplas demonstrações sobre como a existência de cobertura social das
situações de afastamento está relacionada a maiores durações de
absenteísmo ao trabalho20. Como vimos, já no próprio ambiente de saúde é
comum que os pacientes apresentem sintomas biomedicamente inexplicáveis
que, além disso, são acompanhados por altos níveis subjetivos de sofrimento e
incapacidade.

Portanto, a missão de qualquer perito médico é um desafio difícil em qualquer

de seus campos de atuação21 e, como consequência lógica, na consulta de
avaliação de incapacidade deve ser possível incorporar uma análise da
validade de cada caso específico, uma vez que, como expressamente
afirmado na jurisprudência do nosso Supremo Tribunal Federal (STS
23/6/2005), não há pessoas com deficiência, mas incapazes.

Não só estaria em jogo um benefício econômico, que remeteria ao princípio

ético da Justiça22, mas, além disso e prioritariamente, trata-se de agir de
acordo com os princípios da Caridade e da Não Maleficência. Os sintomas e
limitações, percebidos por um paciente, não representam referência suficiente
para sua interpretação clínica ou prognóstico funcional; Cabe ao profissional
estabelecer um e outro, aplicando o método clínico com abordagem
cientificamente correta.

Como já relatado em estudo anterior23 cujo principal resultado está incluído na

Figura 2, a consulta VMI ocorre em um contexto de distorção clínica –
discrepâncias marcantes entre os elementos clínicos objetivos e o
comprometimento ou limitações funcionais demonstradas – que incluiria desde
casos de conversão ou somatização no extremo do involuntário, à fraude da
simulação pura, através da MUPS, do papel do paciente, dos transtornos
factícios ou da elaboração psicológica de sintomas somáticos, herdeiros na
CID-10 das "Neuroses de Renda".

Grau de distorção clínica, na opinião do médico avaliador, em suas

primeiras 100 altas

Como referido no trabalho sobre MUPS acima referido8, não podemos

esquecer que a doença e a incapacidade são comportamentos sujeitos à
aprendizagem e à influência de reforços positivos e negativos. Assim, os
princípios do condicionamento operante ajudam a explicar por que pacientes
que recebem benefícios econômicos, ou outras vantagens, tendem mais a
incapacidade crônica ou lesões no trânsito em países que não incluem
indenizações ligadas às sequelas, apresentam menor proporção de algumas
condições dolorosas crônicas como sequelas25.
Nesse sentido, o termo "sistemas de manutenção da doença" é utilizado para
se referir aos fatores biopsicossociais que favorecem que uma doença ou
limitação seja perpetuada8. Na história natural da MUPS, foram descritos
fatores predisponentes, precipitantes e perpetuantes, os quais são mostrados
na tabela a seguir.

Modificado de Richardson8. TI: Incapacidade temporária ou outros

benefícios sociais

Portanto, ao admitir, sem elementos objetivos concretos que o justifiquem, a

continuidade da prescrição de repouso que, em geral, supõe um afastamento
do trabalho e manter o paciente afastado do local de trabalho e suas múltiplas
influências, geralmente benéficas26, estaremos fazendo um reforço positivo de
um comportamento que, De forma mais ou menos consciente, dependendo do
tipo de distorção que está operando, acabaria prejudicando o paciente que
assume um papel de paciente incapacitado injustificado. Estaríamos
confirmando – implícita ou tacitamente – a existência de limitações funcionais
para o desempenho de suas atividades habituais que envolvam uma
incapacidade com perda de autonomia. Se essa situação for reforçada e
mantida por tempo suficiente, a deficiência se "cristalizará" e se estabelecerá
como definitiva; seria a Síndrome da Incapacidade Aprendida, termo já utilizado
em outros contextos.

Como ao solicitar um exame invasivo a um paciente insistente com MUPS que

não apresenta critérios para tal, favorecemos que ele interprete que seu quadro
é grave e requer estudos porque não sabemos o que o causa; Manter uma
licença médica sem um motivo que a justifique significa reforçar seu
comportamento e confirmar uma incapacidade significativa. Enviar essas
mensagens ao paciente nos tornará parte do problema e não parte da solução.

Evidência imunológica para acúmulo de lipoproteína(a) na lesão aterosclerótica

da Cobaia Hipoascorbética, a aterosclerose foi induzida em três cobaias por
depleção de ascorbato dietético. O uso de SDS/PAGE e subsequente
immunoblotting, Lp(a) foi identificado como acúmulo em placa aterosclerótica.
Além disso, quantidades adequadas de ascorbato (40 mg/kg de peso
corporal/dia) evitaram o desenvolvimento de placas ateroscleróticas e o
acúmulo de Lp(a). As cobaias foram escolhidas para este estudo porque, assim
como os seres humanos, não apresentam produção endógena de ascorbato.

Resolvendo o quebra-cabeça da doença cardiovascular humana:

Sua principal causa é a deficiência de ascorbato, levando à deposição de

lipoproteína (a) e fibrinogênio/fibrina na parede vascular. Propõe-se que a
doença cardiovascular humana seja primariamente uma doença degenerativa,
resultante do acúmulo de lipoproteína (a), que é aumentada por baixas
concentrações de ascorbato. Deficiência de ascorbato devido à incapacidade
dos seres humanos de sintetizar ascorbato endógeno combinado com ingestão
dietética insuficiente de ascorbato. A deficiência crônica de ascorbato leva ao
acúmulo Lp extracelular (a) e fibrinogênio/fibrina, características da lesão
aterosclerótica.

Teoria Unificada da Doença Cardiovascular Humana Liderando o caminho para

a abolição desta doença como causa de mortalidade no homem
Em contraste com as abordagens terapêuticas atuais, que visam mecanismos
patológicos individuais ou fatores de risco específicos para doenças
cardiovasculares, O presente trabalho propõe uma abordagem patogênica e
terapêutica unificada baseada em evidências clínicas metabólicas, evolutivas e
genéticas – deficiência de ascorbato. A deficiência crônica de ascorbato leva à
soltura do tecido conjuntivo na parede vascular e à deposição compensatória
de Lp(a) (Lp(a)) e fibrinogênio/fibrina. Ver artigo completo
Proteólise induzida por plasmina e o papel sintético da apoproteína (a), dos
análogos de lisina e lisina. A degradação proteolítica da matriz extracelular
(MEC) pela plasmina protease é um mecanismo universal, determinando a
saúde e a doença humana. Em condições fisiológicas, isso leva à migração
celular e remodelamento de órgãos; em condições patológicas, à degradação
sustentada da EQM, associada ao câncer e à disseminação viral, bem como à
doença cardiovascular. Neste trabalho, apoproteína (a), lisina e análogos
sintéticos de lisina são discutidos como inibidores da proteólise induzida por
plasmina e propostos como opções terapêuticas naturais. Visão Artigo
completo

Solução para o quebra-cabeça da Evolução Humana.

Este artigo discute a justificativa para a proposta de que a pré-condição

genética subjacente da evolução humana foi a perda da produção endógena de
ascorbato há cerca de 40 milhões de anos. Esta mutação genética tornou-se a
base para a aceleração dramática de evolução humana e quadruplicação do
tamanho do cérebro nos últimos 2,5 bilhões de anos. O escorbuto, a maior
ameaça à sobrevivência evolutiva do ascorbato deficiente no homem durante a
Era do Gelo, levou às características genéticas de sobrevivência: Lp (a) para
estabilização da parede vascular e apo (a) para aumento de tamanhoCiência
do cérebro, inteligência e fertilidade. Ver artigo completo

Uma nova era na medicina

Propõe-se a erradicação de doenças importantes, como as cardiovasculares, e

o estabelecimento da medicina nutricional, como parte essencial do sistema de
saúde. O ceticismo e o preconceito contra suplementos nutricionais serão
substituídos pela aceitação de vitaminas e nutrientes essenciais como agentes
preventivos e terapêuticos seguros e acessíveis, a partir de uma atitude
científica objetiva em relação à pesquisa médica de nutrientes.

CONCLUSÃO
A existência de um contexto médico-legal como o descrito na Previdência
Social, que propicia o acesso a benefícios econômicos, implica considerar a
validade – em seu sentido de firmeza, consistência e valor jurídico – das
consultas do VMI, analisando a possível distorção visando à obtenção ou
prorrogação de benefícios, fraudulentos ou não. Essas situações, além de
graves implicações no campo econômico que ferem o princípio deontológico da
Justiça, apresentam alto risco de gerar danos ao paciente, reforçando papéis
de adoecimento e incapacidade que não se justificam pela patologia que
apresentam, o que contrariaria os princípios da Beneficência e da Não
Maleficência, Pode levar a situações de dependência injustificada, ferindo
inclusive o princípio da autonomia.

REFERÊNCIAS
1) Aylward M, Sawney R.; Medicina de avaliação de incapacidade. BMJ.
1999;318:2.
2) Teoria e prática da medicina avaliativa. Arancon Viguera A. Mapfre;
2004.
3) Dicionário da Língua Espanhola. Vigésima segunda edição (2001). Real
Academia Espanhola de Letras. Disponível em http://lema.rae.es/drae/?
val=válido.
4) Dominguez Muñoz A. Simulação como fraude previdenciária: reflexões
sobre estudos anteriores. Comunicação oral ao X Congresso Espanhol
de Criminologia. Granada, 7- 9/5/2014.
5) Domínguez Muñoz, To. Análise das opiniões dos médicos avaliadores
sobre a distorção clínica na avaliação médica da incapacidade para o
trabalho. Comunicação ao II Congresso de Médicos Inspectores da
Administração da Segurança Social. Madrid, 7-8/11/2013.
6) Rodrigues, R.; Avaliação clínica de malingering e engano. 3ª Ed.Nova
York: The Guilford Press; 2008.
7) Rojo Rodés, J.; E. e Cirera Costa E. Interconsulta Psiquiátrica. 1997.
Masson, Elsevier, 1ª Ed.
8) Calandre-Hoenigsfeld L, Bermejo-Pareja F. Sintomas e síndromes
difíceis de classificar em uma série ambulatorial de 5.398 pacientes
neurológicos diagnosticados de acordo com a CID-10. Rev Neurol 2011;
53 (9): 513-523.
9) 9. Richardson RD e Engel CC. Avaliação e Manejo de Sintomas Físicos
Medicamente Inexplicáveis. O neurologista. 2004;10:18-30.
10)Escobar JI, Hoyos-Nervi C e Gara M. Sintomas físicos inexplicáveis na
prática médica: uma perspectiva psiquiátrica. Perspecto de Saúde
Ambiental. 2002; 110 (suppl 4):631-636.