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BENILTON

BEZERRA

JR.

O normal e o patolgico: uma discusso atual

Normal e patolgico so palavras cujo sentido parece dispensar maiores esclarecimentos. Como ocorre com muitas palavras de uso corrente, seu significado parece primeira vista claro, inequvoco. Esto entre aqueles termos que no suscitam dvidas na vida cotidiana porque partilhamos e reproduzimos, sem nos darmos conta, significados que assimilamos sem crtica ou reflexo. Na vida comum do dia-a-dia, isso no causa problemas. Quando, porm, precisamos definir conceitualmente a fronteira entre o normal e o patolgico, ou quando situaes inslitas ou duvidosas exigem clareza quanto aos critrios que devemos usar para estabelecer essa distino ("esse comportamento patolgico ou apenas diferente?"), toda a complexidade do tema aparece de imediato. A vida social atravessada por processos nos quais esta demarcao acionada: normal e patolgico so categorias que distinguem, no plano social, o que prescrito ou aceito daquilo que proscrito ou recusado. Este fato cultural demonstra, por si s, o interesse geral do tema, mas, no campo da sade, sua importncia crucial. A clnica um campo onde a demarcao entre a sade e a doena o ponto de partida e a bssola que orienta a ao teraputica, e a referncia em relao qual os resultados teraputicos so avaliados.

A discusso sobre o que constitui a fronteira entre o normal e o patolgico deveria, portanto, estar no centro da reflexo clnica e na base da formao dos profissionais de sade. Mas no isto o que acontece. Desprovidos das ferramentas conceituais para pensar de forma crtica este problema, os profissionais de sade acabam ocupando uma posio subordinada no debate contemporneo sobre, por exemplo, os limites ticos da interveno biotecnolgica sobre a vida, hoje impulsionada tanto pela inovao tecnolgica acelerada, quanto por mudanas sociais que induzem a medicina a intervir de forma generalizada, ultrapassando as fronteiras da doena para se erigir em uma prtica de aperfeioamento ou correo dos organismos. Acabam por assimilar e reproduzir conceitos e pontos de vis1

camente tudo que impea o indivduo de atingir as suas exigncias. As noes de disfuno, transtorno ou dficit vm transformando nossa experincia do pathos, que vai deixando de se revestir de uma aura vivencial ou existencial, para progressivamente serem concebidas e experimentadas como desvios de funcionamento, erros de programao ou falhas de desempenho. Retomar a discusso sobre os conceitos de normal e patolgico est, assim, na ordem do dia.

A medicina no cincia
Nesta discusso a obra de Georges Canguilhem uma referncia obrigatria. Ele a abordou em diversos escritos, mas , inegavelmente, em seu livro clssico, O normal e o patolgico, escrito em 1 9 4 3 ,
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ta sobre a sade e a patologia que refletem o imaginrio social e terico vigente, transformando-se - sua revelia - em agentes de um processo crescente de medicalizao da existncia e patologizao do normal. Na chamada "sociedade do risco" a prpria idia de fronteira
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que ele a desenvolve com maior profundidade. O ponto de partida fundamental de Canguilhem a afirmao de que a medicina no pode ser considerada uma cincia, mas uma praxis, "uma arte situada na confluncia de vrias cincias" (Canguilhem, 1982, p. 16). A medicina impulsiona a expanso dos conhecimentos das cincias da vida e das doenas, mas em si mesma no uma atividade cientfica. Ela um conjunto de tcnicas e prticas realizadas por humanos visando a outros seres humanos e cujo alvo o alvio ou a eliminao do sofrimento, e a produo de condies para que a vida possa ser usufruda da maneira mais rica que cada indivduo puder, seja no plano fsico, mental ou social. O essencial da medicina a clnica e a teraputica: ela "uma tcnica de instaurao e restaurao do normal, que no pode ser reduzida ao simples conhecimento" (ibid.; grifo meu). Seu centro de gravidade o pathos, e no o logos. Este suscitado, convocado, requisitado, sempre que h um sofrimento a ser tratado, e a este objetivo deve estar sempre referido. "O pathos
Ao texto escrito em 1943, uma tese de doutorado em medicina com o ttulo de Essais sur quelques problmes concernant le normal et le pathologique, foi acrescentada uma segunda parte com textos escritos entre 1963 e 1966, chamada Novas reflexes sobre o normal e o patolgico. Reunidas, compem o livro O normal e o patolgico (1966).
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demarcando um campo da sade e um campo da patologia que vai se tornando nebulosa. Com o uso crescente de tecnologias de informao e processamento de dados, muda consideravelmente o escopo da ao mdica, que j no se restringe apenas preveno de algumas doenas e ao tratamento das demais. possvel calcular riscos atuais de eventos patolgicos futuros, ou seja, a medicina tem a seu encargo no apenas doenas reais ou previsveis, mas probabilidades de grau variado, o que torna mais difcil ainda estabelecer o limite adequado para a sua interveno. Praticamente todos podemos, o tempo todo, ser alocados em alguma faixa de risco. A ideologia da sade perfeita na cultura somtica atual vem produzindo, ainda, ideais de performance fsica e mental que transformam em patologia prati1

Cf. Sibilia, P. (2002). Cf. Beck, U. (1993).

precede o logos" diz Canguilhem (1982, p. 169), em uma de suas muitas afirmaes aforismticas. E isto significa que na origem de todo conhecimento e de toda tcnica est uma experincia, uma vivncia de sofrimento, um valor negativo que se impe existncia. Isto verdade no sentido cronolgico (primeiro veio o sofrimento, depois a necessidade de conhec-lo, para trat-lo e evit-lo) e no sentido tico ( em relao ao sofrimento e no ao conhecimento sobre ele que se pode definir o horizonte tico e os limites da clnica). Embora a prtica mdica s se realize com base nas informaes, conceitos e teorias elaborados pelos mais diversos saberes e disciplinas cientficos (Fsica, Biologia, Qumica, Matemtica etc), ela , fundamentalmente, uma prtica impulsionada e organizada em torno de valores. Por mais que utilize dados, tcnicas e protocolos objetivos, ela est sempre orientada no sentido de tornar a experincia da vida - individual ou coletiva - a mais livre possvel dos constrangimentos impostos pelos processos patolgicos, e esta liberdade em relao aos constrangimentos vitais no pode ser medida de maneira estritamente objetiva, pois a experincia ou a fruio da vida que est finalmente em jogo. Em outras palavras, em medicina os elementos epistmicos so instrumentos para a obteno de objetivos ticos, e este um ponto que tendemos a esquecer, mesmerizados pelo fascnio que a parafernlia tecnolgica produz, e obcecados pela aura de importncia superior que noes como objetividade e cientificidade parecem conceder queles que as reivindicam para qualificar o que fazem. Desse modo, o mdico no deve se contentar em definir a sade ou a doena em termos estritamente factuais ou objetivos. A rigor, esta pretenso , aos olhos de Canguilhem, descabida. Padres e dados objetivos, estatisticamente mensurveis, so teis na clnica e nos do uma viso importante do que podemos, de maneira genrica e inicial, considerar normal (constantes fisiolgicas, expectativas de crescimento etc). Mas essa normalidade estatstica no a base

de onde retiramos as normas da sade ou da doena. Nem todo desvio em relao a esta normalidade implica doena - o caso de anomalias que infringem os padres estatsticos, mas no possuem qualquer efeito de restrio das funes vitais, como a dextrocardia ou o situs inversus totalis (inverso total dos rgos internos, que uma condio rara, mas fartamente registrada). Por outro lado, estar dentro dos limites da normalidade estatisticamente medida nem sempre garantia de sade: a ausncia de desvios pode esconder na verdade uma incapacidade de fazer frente a exigncias da vida e uma recusa ou impossibilidade de se expor a elas (crianas mantidas em bolhas artificiais so um exemplo extremo desta condio). S possvel delimitar de forma consistente a fronteira entre o normal e o patolgico quando se deixam de lado os critrios meramente objetivos e se coloca no centro da reflexo a mudana de qualidade, a alterao de valor vital que a doena impe e que o indivduo reconhece como limitao sua existncia.

0 princpio de Broussais
Para analisar essa fronteira, Canguilhem recua no tempo histrico e analisa o pensamento mdico do final do sculo XVIII, quando se consolidam concepes do normal e do patolgico que influram no s na clnica, mas tambm no pensamento sobre a vida social de todo o sculo XIX. Ele procura mostrar como o debate em torno desses termos refletia profundas modificaes em curso naquela poca, quando, fortemente atrados pelo racionalismo e empirismo emergentes, os mdicos se viram estimulados a abandonar os paradigmas anteriores e a levar os mtodos e princpios da cincia moderna em construo para o campo da medicina. Preocupada em se alinhar aos postulados da mecnica clssica, a medicina adotou a metfora da "mquina universal" para descrever as leis de funcionamento do organismo vivo. Dominada pela idia de um universo submetido a leis de aplicao geral, a medicina passou a se dedicar descrio dos

fenmenos biolgicos com base em princpios cuja inspirao vinha da fsica e da qumica, disciplinas de cientificidade inquestionada. Os mdicos da virada do sculo XIX desenvolveram, portanto, uma reflexo coerente com a mentalidade nascente: o universo, e tudo que nele h, passava a ser descrito como uma grande mquina cujas leis e mecanismos o pensamento poderia, por intermdio da cincia, decifrar. Assim como, no campo da fsica, a cincia moderna se definiu na medida em que foram unificados sob uma mesma teoria os "movimentos naturais" e os "movimentos violentos" aristotlicos, tambm na medicina moderna nascente erigiu-se o objetivo de unificao das leis da vida normal e da vida patolgica. Dentre os muitos mdicos da poca Canguilhem sublinha as idias de alguns, dentre os quais Broussais (1772-1838), cuja importncia em muito deriva de sua influncia sobre Augusto Comte e Claude Bernard. Curiosamente, as formulaes comteanas influenciaram enormemente geraes posteriores de mdicos que desconheceriam, de outro modo, o pensamento de Broussais. Mdico ligado Revoluo Francesa, e depois ao exrcito napolenico, Broussais estava convencido da necessidade de eliminao metdica do sobrenatural ou transcendental para explicar os fatos humanos. Esta crena, que ele fazia estender da vida poltica vida biolgica, o levou a defender a idia de que, ao contrrio do que se supunha at ento, no haveria uma dicotomia fundamental que separasse ontologicamente a sade da doena: era preciso pensar normalidade e patologia como fazendo parte de uma mesma natureza, como estados variados de uma mesma realidade: a vida. Canguilhem no discorda deste postulado geral. Para ele tambm, a patologia nada tem de ontologicamente diferente dos estados saudveis. As normas patolgicas e as saudveis so ambas normas de vida (embora v afirmar que as patolgicas so qualitativamente inferiores s normas saudveis, porque so menos capazes de preservar, ampliar ou reproduzir a prpria vida). Broussais, no entanto, levou sua idia ao extremo ao postular uma identidade real entre os fen-

menos patolgicos e os fenmenos fisiolgicos correspondentes, o que ficou conhecido como o princpio que levou seu nome. C o m isto passou a afirmar que o nico elemento de diferenciao entre o estado normal ou fisiolgico e a patologia era o excesso ou a diminuio daquilo que para ele era a caracterstica primordial do fato vital: a "excitao" - para Broussais a vida no organismo sempre uma resposta s excitaes exercidas sobre o organismo pelos ambientes em que ele se encontra. Assim, constatar a hiper ou a hipo excitao dos rgos e tecidos seria o suficiente para explicar as variaes entre a sade e a doena. Patologias seriam essencialmente, deste modo, modificaes quantitativas, objetivas, de um estado bsico da vida. Para Broussais, portanto, haveria uma continuidade entre os estados de sade e doena, sendo a variao entre um estado e outro apenas de grau, ou quantidade, e no de qualidade. Os fenmenos da doena e os fenmenos da sade seriam coincidentes, um sendo uma espcie de prolongamento do outro, diferindo apenas no que diz respeito intensidade, para mais ou para menos do fenmeno vital. Na patologia nada haveria de novo, de inslito, ou de criativo. Comte descreve assim a concepo de Broussais: (...) o estado patolgico em absoluto no difere radicalmente do estado fisiolgico, em relao ao qual ele s poderia constituir, sob um aspecto qualquer, um simples prolongamento mais ou menos extenso dos limites de variaes, quer superiores quer inferiores (...) sem jamais produzir fenmenos realmente novos (...)
(apud C a n g u i l h e m , 1982, p. 3 1 ) .

Canguilhem se ope inteiramente a essa tese, e confrontandose com ela que ele constri sua anlise sobre o normal e o patolgico.

As duas dimenses do normal


Partindo de uma anlise semntica do termo, Canguilhem afirma que h duas formas de se definir o normal. A primeira toma o ter-

mo como um fato: normal aquilo que mais prevalente, o que estatisticamente se apresenta como mais constante, mais freqente, numa determinada populao; algo detectado pela observao e objetivamente mensurvel. Ao lado desta definio existe, imersa no uso habitual dessa palavra, uma outra, na qual o normal concebido no apenas como aquilo que "", mas como aquilo que "deve ser". Assim, dizer de um rgo que ele normal tanto pode significar que seu funcionamento segue o padro mdio esperado quanto pode significar que ele capaz de funcionar dentro e acima desse padro, se a vida assim o exigir. Neste segundo caso, um rgo normal no porque esteja dentro desses limites, mas porque atende com elasticidade e vigor s demandas que lhe so feitas e pode, portanto, responder de maneira indita s solicitaes da vida. E normal porque normativo, ou seja, capaz de criar novas normas de funcionamento sempre que isto se fizer necessrio para a preservao ou ampliao do estado de sade do organismo. O corao bradicrdico de um remador, por exemplo, est fora do padro habitual, mas o fato de ser desviante em relao normalidade estatstica , neste caso, ndice de sade superlativa e no de doena. Desse modo, a simples objetividade mensurvel das mdias no basta para qualificar o estado de um rgo, um tecido, ou de um organismo como normal ou patolgico. sempre necessrio atentar para o grau de normatividade presente. Nesta perspectiva estamos lidando com um critrio normativo, que define o normal a partir de um valor, e no de um fato (Canguilhem, 1982, p. 95-97). A constatao de que existem critrios valorativos na avaliao de estados normais e patolgicos leva Canguilhem a estabelecer uma distino muito clara entre os fenmenos da anomalia e da anormalidade. Anomalia qualquer diferena constatada em relao ao que estatisticamente prevalente, uma simples variao, que no implica restrio patolgica: "Em resumo, a anomalia pode transformar-se em doena mas no em si doena" (Canguilhem, 1982, p. 109).

A clnica riqussima em exemplos: msculos extra-numerrios, localizao diferente de vsceras, variaes individuais de constantes fisiolgicas e assim por diante. Pode-se nascer com um rim a mais ou a menos, sem que isto perturbe o funcionamento do sistema urinrio. Mas evidente que a vida no indiferente a qualquer tipo de anomalia. A reduo na produo de hormnios tireoideanos provoca depresso. A anencefalia uma anomalia incompatvel com a preservao da vida. H, portanto, variaes normais, nas quais a sade inteiramente preservada, e variaes anormais, em que a patologia toma o lugar da sade. O que define, porm, a fronteira entre as anomalias que resultam apenas em variaes prprias pluralidade do fato vital e aqueles desvios, s vezes mnimos, que consideramos como anormalidade, ou patologia, no um dado objetivo, no so medidas estatisticamente aferidas, mas a implicao que esse desvio tem, o valor positivo ou negativo que se impe sobre o processo de preservao e reproduo da vida. O situs inversus totalis no ameaa nem constrange a vida. Pode at no ser notado ao longo de toda uma existncia. Uma pequena falha no metabolismo de um aminocido como a fenilalanina pode, no entanto, provocar a fenilcetonria, que ataca o funcionamento cerebral acarretando convulses e grave deficincia mental. Deve-se notar ainda que uma mesma variao objetiva pode ser sinal de normalidade ou de patologia, dependendo do contexto em que se apresenta. Canguilhem toma um exemplo de Sigerist para ilustrar este ponto: durante a digesto ocorre uma variao fisiolgica na quantidade de leuccitos circulantes, mas o significado desse fato no tem qualquer semelhana com o que acontece durante uma infeco, quando tambm ocorre uma variao como esta, mas porque o corpo se encontra sob agresso de um agente externo. O mesmo fenmeno, portanto, pode ser fisiolgico ou patolgico, dependendo da causa que o provocou (Canguilhem, 1982, p. 32).

Exemplos como esses so utilizados por Canguilhem para mostrar que impossvel descrever um estado ou um fato como normal ou patolgico em si mesmo, sem a avaliao dos seus efeitos sobre o exerccio normativo do organismo. Para ele, mesmo Broussais, com seu mecanicismo, no escapou dessa evidncia. Ao tentar demonstrar que a patologia nada mais representa do que uma variao quantitativa em relao ao normal, sua inteno sistematicamente trada por seu prprio vocabulrio: ao defender sua tese, ele utiliza termos como "aumento", "diminuio", "deteriorao", "alterao", e "transformao". Ora, os dois primeiros termos dizem respeito a variaes quantitativas, mas os demais indicam claramente uma mudana de qualidade, e no apenas de quantidade. Canguilhem percebe o deslize, e pergunta ao leitor: "em que uma artria esclerosada idntica a uma artria normal?" (ibid.). No possvel afirmar que a diferena entre uma e outra seja apenas a quantidade de luz menor na artria. Uma artria normal pode ser submetida a um processo de vasoconstrio em conseqncia de fatores contextuais, mas ela normal justamente porque pode variar, desviar-se dos padres habituais, e encontrar uma norma adequada s exigncias com as quais se defronta. Dizer que uma artria normal significa afirmar que ela normativa, ou seja, que exibe plasticidade, capacidade de enfrentar as injunes do meio e superar os obstculos que se oponham a seu funcionamento; capaz de criar novos padres para si, sempre que necessrio. Uma artria esclerosada patolgica por no poder exibir essa plasticidade. Sua patologia est justamente no fato de que sua normatividade est prejudicada, sua capacidade de enfrentar os desafios impostos pelas "infidelidades do meio" est bastante diminuda. Haveria, portanto, uma diferena de qualidade entre o estado saudvel e a doena, embora, em ambos os casos, as leis dos fenmenos vitais sejam as mesmas. Percebemos tanto na sade quanto na doena a presena da normatividade vital. Mas a norma s su-

perior, por exibir a plasticidade que na norma patolgica se apresenta restringida. Broussais achava que a continuidade entre o campo da sade e o da doena (o fato de que ambos se encontram submetidos s mesmas leis biolgicas) deveria acarretar como conseqncia a identidade entre os fenmenos normais e os patolgicos. Ora, verdade que a delimitao exata da fronteira entre um campo e outro nem sempre fcil, visto que preciso levar em conta a totalidade orgnica em sua relao com um meio complexo. Mas isto no quer dizer que o critrio da delimitao inexista: o sentimento de vida contrariada, o estado de sofrimento, o horizonte existencial estreitado. Portanto, se podemos aceitar uma continuidade entre os fenmenos da sade e da patologia, isto no significa admitir uma homogeneidade entre eles. Diz Canguilhem: "(...) a transio entre um estado e outro pode muito bem ser compatvel com a heterogeneidade desses estados. A continuidade dos estgios intermedirios no anula a diversidade dos extremos" (Canguilhem, 1982, p. 35). Tomar o normal como normativo implica, assim, definir o patolgico no como desvio em relao a um padro objetivamente definido, mas como expresso de uma potncia normativa constrangida, uma resposta criativa mas "infeliz", no to bem-sucedida quanto a norma saudvel, s injunes da vida no meio em que o ser vivo se encontra.

A normatividade vital
O conceito de normatividade vital, sugerido por Canguilhem como substituto da idia de normalidade, presta-se a alguma discusso, pois est fundamentado na adoo do vitalismo contra o mecanicismo, como premissa bsica para explicitao da natureza dos fenmenos biolgicos. Em que consiste o vitalismo canguilhemiano? Normalmente, associa-se vitalismo a animismo e outras concepes que descrevem o fenmeno da vida recorrendo a princpios, substncias ou reinos transcendentes ao mundo emprico. No o caso de Canguilhem, que se pretende um materialista. Mas seu materialismo no mecani-

cista, como o de Broussais. Seu objetivo conciliar uma viso materialista do mundo sem deslizar para um fisicalismo reducionista que no seria capaz, aos seus olhos, de contemplar a singularidade dos fenmenos vitais frente aos demais fenmenos do universo. Um ser vivo algo mais do que a simples soma de suas partes constituintes. Certamente, existem nele fenmenos qumicos, fsicos, neuroqumicos, eletromagnticos etc, sem os quais a vida seria impossvel. Mas a vida no o simples somatrio desses fenmenos materiais, algo mais. Para Canguilhem, este algo mais um valor inscrito no organismo, um ponto de vista ao qual se subordinam os fatos fsicos e qumicos existentes no organismo. "Este ponto de vista o da normatividade vital. Viver , mesmo para uma ameba, preferir e excluir" (Canguilhem, 1982, p. 104). Do vrus ao ser humano, estamos todos, o tempo todo, incorporando informaes sobre o meio, fazendo opes entre possibilidades de ao, visando a certos resultados e repelindo outros, na direo de garantir a preservao, a multiplicidade e a reproduo da vida. Essa dimenso de valor s est presente nos fatos biolgicos, e justamente ela que suscita as noes de normalidade e patologia, sade e doena. No existe uma patologia dos astros, ainda que existam fenmenos como o choque de cometas com planetas, a exploso ou extino de estrelas, a suco da luz por buracos negros, e assim por diante. No ocorre a ningum falar em normalidade ou patologia quando se trata de lidar com fenmenos csmicos. Do ponto de vista das leis da fsica e da qumica, tudo est sempre no seu lugar, causando e sendo causado, numa cadeia infinita de fenmenos que se sucedem. O vocabulrio humano pode antropomorfizar os fatos do universo ao falar de nascimento e morte de estrelas, por exemplo, mas estas so metforas pragmticas que utilizamos para designar o que na verdade so processos de transformao contnua da matria. Os entes inanimados do universo (planetas, cadeiras, a cordilheira dos Andes) so indiferentes s modificaes por que passam nesses processos.

"Ora, a vida esta bem longe de uma tal indiferena s condies que lhe so impostas; a vida polaridade", diz Canguilhem (1982, p. 98). Numa criana internada com obstruo intestinal grave por ascaris lumbricoides, tudo est de acordo com as leis fsicas e qumicas que governam os processos naturais. Mas, obviamente, nada est de acordo com a norma do organismo em questo, pois se trata de um fenmeno que pe em risco sua sobrevivncia. Mdicos no lidam apenas com processos fsicos, qumicos ou histolgicos; lidam com o sofrimento imposto a seres humanos pela diminuio de sua capacidade normativa. Portanto, "a vida em si mesma, e no a apreciao mdica que faz do normal biolgico um conceito de valor e no um conceito de realidade estatstica" (ibid., p. 100). Compreender a vida como polaridade e exerccio de valorao permanente implica pensar a normatividade como inscrita no exatamente no organismo individual, mas na sua relao com o meio. Assim como "no h fato que seja normal ou patolgico em si", preciso admitir que (...) o ser vivo e o meio, considerados separadamente, no so normais; (...) sua relao que os torna normais um para o outro. O meio normal para uma determinada forma viva na medida em que lhe permite uma tal fecundidade e, correlativamente, uma tal variedade de formas que, na hiptese de ocorrerem modificaes do meio, a vida possa encontrar numa dessas formas a soluo para o problema da adaptao que, brutalmente, se v forada a resolver. Um ser vivo normal num determinado meio na medida em que ele a soluo morfolgica e funcional encontrada pela vida para responder a todas as exigncias do meio.
( C a n g u i l h e m , 1982, p. 1 1 2 - 1 1 3 )

Ou seja, para fins de definio da sade ou da doena, indivduo e meio no podem ser considerados isoladamente. A normalidade ou a patologia no esto exatamente radicadas em um ou outro de

forma separada, mas na interao entre eles. neste universo relacional - a partir do qual um se constri por referncia ao outro - que se pode dizer que h um acoplamento entre ambos favorvel (sade) ou desfavorvel (patologia) estabilidade, fecundidade e variabilidade da vida. Esta observao nos leva a outra concluso: a sade no pode ser pensada como mera adaptao bem-sucedida do organismo ao meio, porque a norma vital saudvel implica no s a produo de um equilbrio adequado s exigncias da relao entre os dois plos, mas tambm a capacidade de recriar este equilbrio com bases em normas diferentes sempre que isto se tornar necessrio: "O normal, em biologia, no tanto a forma antiga, mas a nova, se ela encontrar condies de existncia nas quais parecer normativa" (ibid., p. 113). O conceito de normatividade - e portanto de normal e patolgico adquire assim uma dimenso tanto individualista quanto holista e dinmica. O indivduo se constitui como uma soluo dinmica e funcional que responde s exigncias do meio em que vive, por isso o meio faz parte, por assim dizer, da constituio da natureza do indivduo; por outro lado, ao criar novas normas, o indivduo influi sobre o ambiente, modificando-o, segundo suas aspiraes, suas formas de vida. Ocorre um movimento contnuo de reestruturao recproca, que difere muito do simples processo de adaptao: organismo e meio mudam juntos. O conceito de normatividade vital no se restringe, porm, apenas ao plano biolgico. Canguilhem est alerta para o fato de que a experincia humana e sua dinmica relacional ultrapassam necessariamente os limites do universo biolgico, incorporando inevitavelmente o simblico e o social. O organismo humano no est vinculado apenas ao meio fsico: "A forma e as funes do corpo humano no so apenas a expresso de condies impostas pelo meio, mas a expresso dos modos de viver socialmente adotados pelo meio" (Canguilhem, 1982, p. 2 4 4 ) . A noo de norma encontra aqui uma aplicao no universo da vida social (idia da qual Foucault extraiu enormes

conseqncias). Tambm na existncia social a idia de normal e os processos de normalizao implicam a aplicao de valores a uma realidade. Mas a realidade da organizao social no a mesma da do organismo biolgico. Se possvel a Canguilhem supor a existncia de um valor intrnseco vida do organismo, o mesmo no pode ser feito em relao complexidade das formas de organizao social, nas quais os valores so contingentes. Tentar compreender a vida em sociedade com base no conhecimento sobre a vida dos organismos seria, portanto, um equvoco. Mas isto no elimina o fato de que, em se tratando da anlise da sade e da doena, a valores que recorremos, seja como organismos, seja como sujeitos.

O sentido da teraputica
Doena implica pathos, "sentimento direto de sofrimento e de impotncia, sentimento de vida contrariada" (Canguilhem, 1982, p. 106). Longe, porm, de significar simples ausncia, desordem, negatividade, a patologia sempre uma resposta, um recurso do organismo para reequilibrar o jogo com o meio: "O patolgico no a conseqncia da ausncia de qualquer norma. A doena ainda uma norma de vida, mas uma norma inferior, no sentido de que no tolera nenhum desvio das condies em que vlida, por ser incapaz de se transformar em outra norma" (ibid., p. 146). A patologia implica a percepo pelo organismo da necessidade de produo de novas normas para fazer face ao desafio dirigido a ele. E uma "reao generalizada com inteno de cura" (ibid., p. 21), como diz Canguilhem, "uma experincia de inovao positiva do ser vivo" (ibid., p. 149). Embora nem sempre sua soluo seja normativa o suficiente para dar conta dos desafios que tem de enfrentar, a patologia no implica apenas alterao no funcionamento do organismo, mas tambm - em maior ou menor grau - uma reestruturao do mundo vivido e o surgimento de um outro modo de vida. Ela uma forma de expresso normativa e autopoitica em que indivduo e mundo

se reorganizam. O impacto da aplicao dessa concepo na clnica


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pode colocar em segundo plano a verdadeira essncia da ars curandi. Ao caracterizar a normatividade como o centro de gravidade de sua descrio dos fatos biolgicos, Canguilhem mostrou que, no caso da medicina, epistemologia e tica precisam andar de mos dadas. Se o que define a vida em geral, e a vida humana em particular, a capacidade de valorar, ento a medicina s pode ser uma prtica na qual o conhecimento est a servio de valores fundamentalmente o valor da vida. No importa aqui discutir se a tese canguilhemiana acerca da normatividade vital implica a adoo de uma perspectiva pragmtica de atribuio vida de intencionalidades e direes que a sua teoria ir descrever como valores inerentes ao fenmeno vital, ou se a tese se sustenta na idia de que o valor da vida, independemente de descries humanas, um fato, que a cincia deveria simplesmente reconhecer (no primeiro caso, a responsabilidade pelas crenas sobre a vida nossa; no segundo, esta responsabilidade delegada a uma instncia extra-humana - a prpria vida), Pode-se concordar ou no com
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no pode ser subestimado. Conceber assim o patolgico redefine o entendimento do que sejam suas relaes com a sade. Em primeiro lugar afirma-se o carter abrangente das modificaes impostas pela patologia: "a doena no uma variao da dimenso da sade; ela uma nova dimenso da vida" (Canguilhem, 1982, p. 149). Por outro lado, como esta citao j indica, a sade no se define como ausncia de doena, mas, ao contrrio, como a potncia vital que permite ao indivduo adoecer e recuperar-se. A doena um teste para a normatividade do organismo que, sendo saudvel, ser capaz de ter sucesso. Desse modo, o que caracteriza a sade no o estado atual de equilbrio bem-sucedido, mas a capacidade de ultrapassar este equilbrio e produzir novas normas para dar conta da situao emergente. Ser sadio no exatamente ser normal, porque a doena , no sentido factual do termo, normal - ou seja, embora reconhecida como algo a ser debelado, previsvel e compe o cenrio de uma vida saudvel. A sade implica a doena. Olhar para a clnica com os olhos de Canguilhem traz vrias conseqncias, entre as quais vale a pena destacar duas: a primeira colocar a experincia de sofrimento no centro da teraputica. Aliviar o "sentimento de vida contrariada" e ampliar, na medida de cada um, seu horizonte de normatividade so os elementos que do o sentido de toda ao clnica. Protocolos, tcnicas, exames, intervenes encontram nestas referncias a sua justificao. Tratar exercer uma arte e no apenas aplicar conhecimentos. Nenhum dado objetivo, nenhum parmetro estabelecido, nenhuma evidncia consagrada
A definio de autopoiese como caracterstica fundamental dos organismos vivos foi desenvolvida de forma extensa por Humberto Maturana e Francisco Varela (1997). Para uma aproximao entre as idias desses autores e as de Canguilhem, cf. Maurino, M. L. (s.d).
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Canguilhem quanto a fazer da vida em si mesma a fundao para suas concepes sobre o normal, o patolgico e a teraputica. Mas o essencial de sua abordagem desses fenmenos a revoluo que se opera no olhar sobre esses temas quando suas posies so adotadas. Seu efeito sobre a clnica e o entendimento do universo da patologia pode ser ilustrado, por exemplo, pela obra de autores como Oliver Sachs (1995) e V. S. Ramachandran e S. Blackslee (2002) na linhagem inaugurada por Goldstein (1983). No caso da psiquiatria e da sade mental, sua importncia dificilmente pode ser subestimada. Sua insistncia na dimenso fenomenolgica do fenmeno patolgico ("como que estar deprimido, delirante, angustiado") mostra os limites de uma psiquiatria que pretende se transformar
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Uma discusso muito bem-feita sobre esta questo se encontra em Ferraz, C. H.

(1994).

em cincia por meio da depurao de todo "subjetivismo" em prol de uma abordagem "objetiva" do sofrimento psquico. Ao apontar para os impasses do fisicalismo hegemnico na psiquiatria atual, a anlise de Canguilhem constri tambm um programa de pesquisa para todos aqueles que apostam numa clnica capaz de oferecer respostas s surpreendentes mudanas nos quadros psicopatolgicos prevalentes hoje em dia. E esta a segunda conseqncia importante da adoo da perspectiva canguilhemiana da clnica, que vale tanto para o campo da sade mental quanto para o universo da clnica mdica em geral: contra o objetivismo reinante na medicina e na cultura, ele no nos deixa esquecer que, em matria de sofrimento, o indivduo quem deve ter a ltima palavra.

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