Tese de Doutorado de Marcos Liboni. A Sensibilidade Moral Do Médicos Psiquiatras Do Brasil

Marcos Liboni
A estrutura da sensibilidade moral dos

psiquiatras do Brasil

Tese apresentada Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo, para obteno do ttulo
de Doutor em Cincias

rea de Concentrao: Fisiopatologia Experimental
Orientador: Prof. Dr. Claudio Cohen

So Paulo
2005

Marcos Liboni

A estrutura da sensibilidade moral dos
psiquiatras do Brasil

Tese apresentada Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo, para obteno do ttulo
de Doutor em Cincias.

rea de Concentrao: Fisiopatologia Experimental
Orientador: Prof. Dr. Claudio Cohen

So Paulo
2005

FICHA CATALOGRFICA
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

reproduo autorizada pelo autor

Liboni, Marcos
A estrutura da sensibilidade moral dos psiquiatras do Brasil / Marcos
Liboni. -- So Paulo, 2005.

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo
para obteno do ttulo de Doutor em Cincias.

rea de concentrao: Fisiopatologia Experimental.
Orientador: Claudio Cohen.

Descritores: 1.BIOTICA 2.TICA MDICA 3.MORAL
4.ESCALAS 5.SADE MENTAL 6.DESENVOLVIMENTO
MORAL

USP/FM/SBD-154/05

DEDICATRIA

minha querida esposa Renata, pelo carinho, companheirismo e
afeto com que tem me acompanhado e estimulado nesta caminhada e na
minha vida; um amor singelo e profundo.
Ao meu filho Augusto, realizao de um sonho, uma vida em
crescimento e desenvolvimento; um amor eterno.
Aos meus pais, Sidnei e urea, pessoas de grande corao, amor e
de um altssimo refinamento moral e tico, fundamentais na minha formao
como pessoa humana.
Neusa, minha segunda me, pessoa abnegada e de afeto; obrigado
pelo carinho.
Aos meus irmos Mrcio (meu irmo gmeo) e Fernanda, pela unio
e companheirismo em todas as horas e caminhadas.
Aos meus pacientes, pessoas que sofrem, buscam entendimento nas
suas angstias e que, de forma nobre, sempre contriburam para a minha
vida profissional.
Aos colegas mdicos psiquiatras que participaram desta pesquisa.

AGRADECIMENTOS

Agradeo especialmente ao meu orientador, Prof. Dr. Claudio Cohen,
pessoa com quem a minha identificao foi e muito grande. Obrigado pela
oportunidade e estmulo biotico nesta caminhada pela busca da minha
autonomia.
Aos professores e colegas Prof. Ms. Heber O. Vargas Jnior e Profa.
Dra. Sandra O. Vargas Nunes, pela apresentao a mim do fantstico
universo da psiquiatria, desde a minha graduao, e pelo apoio e estmulo
ao meu crescimento profissional e intelectual.
A Profa. Dra. Tiemi Matsuo pelo apoio e ajuda, sem a qual este
trabalho no poderia ter sido feito.
Aos meus professores de Biotica, em especial ao Prof. Dr. Jos
Eduardo de Siqueira, um sbio no estmulo e reflexo pela justia e respeito
pela integridade humana.
Profa. Dra. Clarice Gorenstein, pelo apoio, acolhimento e orientao
em uma das fases mais difceis da execuo deste trabalho; obrigado pela
sensibilidade e profissionalismo.
Aos meus colegas de Residncia Mdica do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, em
especial meu amigo Miguel ngelo Boarati, pessoa de sensibilidade e
amizade imprescindvel nas horas mais difceis.

secretria da ps-graduao do Depto de Psiquiatria da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo, Eliza Fukushima, pelo
acolhimento, interesse e apoio mais do que profissional.
A todos aqueles que, de forma direta ou indireta, me estimularam e
colaboraram para a execuo desta pesquisa.

Agradeo especialmente Fundao de Amparo Pesquisa do
Estado de So Paulo (FAPESP) pelo apoio financeiro fundamental a esta
pesquisa, contemplada pelo auxlio-pesquisa n
o
02/02405-3 em 2002.

NORMALIZAO ADOTADA

Esta tese est de acordo com:
Referncias: Adaptadas de International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver).
Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Servio de Biblioteca
de Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses e
monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A.
L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely Campos
Cardoso, Valria Vilhena. So Paulo: Servio de Biblioteca e Documentao;
2004.
Abreviaturas dos ttulos dos peridicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus.

SUMRIO
p.
LISTA DE SIGLAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE FIGURAS
RESUMO
SUMMARY
1. INTRODUO.......................................................................................
2. OBJETIVOS...........................................................................................
2.1 Objetivo Principal......................................................................................
2.2 Objetivos Complementares......................................................................
3. MARCOS TERICOS.........................................................................
3.1 Breve abordagem sobre a Biotica na Medicina.....................................
3.2 O Juzo Moral e a Capacidade de Tomar Decises Morais....................
4. O QUESTIONRIO DE SENSIBILIDADE MORAL ..................
4.1 A Base Estrutural da Sensibilidade Moral..............................................
4.2 A Sensibilidade Moral e os Conflitos Morais..........................................
4.3 A Percepo do Conflito Moral...............................................................
4.4 O Conhecimento da Situao Moral ......................................................

4.5 O Julgamento Moral das Situaes.......................................................
4.6 A Benevolncia Expressa......................................................................
4.7 Os Conflitos Morais na Relao.............................................................
4.8 O Significado Moral, a Autonomia, o Respeito pela Tcnica e a
Orientao pelo Relacionamento...................................................................
4.9 A Construo do The Moral Sensitivity Questionnaire a partir do The
Moral Sensitivity Test.....................................................................................
5 MTODOS...............................................................................................
5.1 Local do Estudo........................................................................................
5.2 Delineamento da Pesquisa.......................................................................
5.3 Clculo do Tamanho da Amostra.............................................................
5.4 A Populao do Estudo e a Caracterizao da Amostra..........................
5.4.1 Demografia.............................................................................................
5.4.2 Trabalho e Formao Acadmica...........................................................
5.4.3 Religio...................................................................................................
5.5 A Base dos Dados......................................................................................
5.6 A Coleta dos Dados....................................................................................
5.7 Metodologia da Anlise Estatstica.............................................................
6. TICA.........................................................................................................
7. RESULTADOS.........................................................................................

7.1 Caractersticas Gerais da Amostra...........................................................
7.2 A Comparao da Pontuao de Cada Questo do QSM com as
Variveis Pesquisadas....................................................................................
7.2.1 Comparao da Pontuao de Cada Questo do QSM com o Sexo dos
Participantes...................................................................................................
7.2.2 Comparao da Pontuao de Cada Questo do QSM com a Raa dos
Participantes....................................................................................................
7.2.3 Comparao da Pontuao de Cada Questo do QSM com o Estado
Civil dos Participantes.....................................................................................
7.2.4 Comparao da Pontuao de Cada Questo do QSM com as
diferentes Opes Religiosas dos Participantes..............................................
7.2.5 Comparao da Pontuao de Cada Questo do QSM com a
Residncia Mdica como Formao Profissional dos Participantes................
7.2.6 Comparao da Pontuao de Cada Questo do QSM com o Tipo de
Prtica Profissional dos Participantes..............................................................
7.2.7 Comparao da Pontuao de Cada Questo do QSM com a Idade
dos Participantes..............................................................................................
7.2.8 Comparao da Pontuao de Cada Questo do QSM com o Tempo
de Experincia Profissional dos Participantes.................................................
7.3 A Comparao da Pontuao Total das Dimenses do QSM com as
Variveis Pesquisadas....................................................................................

7.3.1 Comparao da Pontuao Total das Dimenses do QSM com o Sexo
dos Participantes.............................................................................................
7.3.2 Comparao da Pontuao Total das Dimenses do QSM com a Raa
dos Participantes..............................................................................................
7.3.3 Comparao da Pontuao Total das Dimenses do QSM com o
Estado Civil dos Participantes..........................................................................
7.3.4 Comparao da Pontuao Total das Dimenses do QSM com a
Religio dos Participantes.................................................................................
7.3.5 Comparao da Pontuao Total das Dimenses do QSM com a
Residncia Mdica como Formao Profissional dos Participantes.................
7.3.6 Comparao da Pontuao Total das Dimenses do QSM com o Tipo
de Prtica Profissional dos Participantes..........................................................
7.3.7 Comparao da Pontuao Total das Dimenses do QSM com a Idade
dos Participantes...............................................................................................
7.3.8 Comparao da Pontuao Total das Dimenses do QSM com o
Tempo de Experincia Profissional dos Participantes......................................
8. DISCUSSO.............................................................................................
9. CONCLUSES.......................................................................................
10. ANEXOS................................................................................................
11. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..............................................

LISTA DE SIGLAS

ABP Associao Brasileira de Psiquiatria

BIREME Centro Latino-Americano e do Caribe de
Informaes em Cincias da Sade

CAPPesq-HCFMUSP Comisso de tica para Anlise de Projetos de
Pesquisa da Diretoria Clnica do Hospital das
Clinicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo

CFM Conselho Federal de Medicina

DF Distrito Federal

HCFMUSP Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo

INTERNET Rede Mundial de Computadores

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe de
Informao em Cincias da Sade

MSQ Moral Sensitivity Questionnaire

MST Moral Sensitivity Test

NLM National Library of Medicine (MEDLINE)

OMS Organizao Mundial da Sade

OPAS Organizao Pan-Americana de Sade

QSM Questionrio de Sensibilidade Moral

TDS Teste de Definies de Situaes

TDE Teste de Dilemas de Enfermagem

TSM Teste de Sensibilidade Moral

LISTA DE TABELAS

p.

Tabela 1 - Brasil. Populao Residente por Sexo segundo Regio
Perodo: Set/2003.....................................................................

Tabela 2 - Brasil. Populao Residente por Situao segundo Capitais/DF
e Regio. Perodo: 2003...........................................................

Tabela 3 Brasil. Mdicos Ativos no Brasil e Percentual segundo
Distribuio entre Capitais dos Estados/DF e Interior................

Tabela 4 Brasil. Distribuio da Populao Residente segundo a
Preferncia Religiosa. Ano de 2000............................................

Tabela 5 Demografia e Epidemiologia dos Participantes............................

Tabela 6 Mdia e Desvio Padro das Respostas por Questo..................

Tabela 7 Idade dos Participantes. Nova Categorizao............................

Tabela 8 Tempo de Experincia Profissional. Nova Categorizao.........

Tabela 9 Tipo de Prtica Profissional. Nova Categorizao.....................

Tabela 10 Comparao das Respostas das Questes com o Sexo dos
Participantes...........................................................................

Tabela 11 - Comparao das Respostas das Questes com a Raa dos
Participantes............................................................................

Tabela 12 - Comparao das Respostas das Questes com o Estado Civil
dos Participantes......................................................................

Tabela 13 - Comparao das Respostas das Questes com a Religio dos
Participantes.............................................................................

Tabela 14 - Comparao das Respostas das Questes com a Residncia
Mdica como Formao Profissional dos Participantes...........

Tabela 15 - Comparao das Respostas das Questes com o Tipo de
Prtica na Psiquiatria dos Participantes...................................

Tabela 16 - Comparao das Respostas das Questes com a Idade dos
Participantes............................................................................

Tabela 17 - Comparao das Respostas das Questes com o Tempo de
Experincia Profissional dos Participantes..................................

Tabela 18 Distribuio Percentual das Respostas dos Mdicos Psiquiatras
Brasileiros em Cada Dimenso do Questionrio de Sensibilidade
Moral.............................................................................................

Tabela 19 Comparao das Respostas das Dimenses com o Sexo dos
Participantes.................................................................................

Tabela 20 - Comparao das Respostas das Dimenses com a Raa dos
Participantes..................................................................................

Tabela 21 Comparaes Mltiplas entre as Variveis de Raa e a
Dimenso Respeito pela Integridade do Paciente........................

Tabela 22 - Comparao das Respostas das Dimenses com o Estado Civil
dos Participantes...........................................................................

Tabela 23 Comparaes Mltiplas entre as Variveis do Estado Civil e a

Tabela 24 - Comparao das Respostas das Dimenses com a Opo
Religiosa dos Participantes............................................................

Tabela 25 - Comparao das Respostas das Dimenses com a Residncia
Mdica como Formao Profissional dos Participantes...............

Tabela 26 - Comparao das Respostas das Dimenses com o Tipo de
Prtica na Psiquiatria dos Participantes........................................

Tabela 27 - Comparao das Respostas das Dimenses com os Intervalos
de Idade dos Participantes............................................................

Tabela 28 Comparaes Mltiplas entre as Diferentes Idades e a

Tabela 29 Comparaes Mltiplas entre as Diferentes Idades e a
Dimenso Experincia de Conflitos Morais...................................

Tabela 30 - Comparao das Respostas das Dimenses com o Tempo de
Experincia Profissional dos Participantes..................

Tabela 31 Comparaes Mltiplas entre o Tempo de Experincia
Profissional e a Dimenso Benevolncia Expressa......................

Profissional e a Dimenso Respeito pela Integridade do
Paciente........................................................................

Profissional e a Dimenso Experincia de Conflitos
Morais...........................................................................

Profissional e a Dimenso Respeito pelas Regras na
Prtica Diria................................................................

Profissional e a Dimenso Orientao pela Prtica
Profissional...................................................................

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Comparaes Mltiplas entre a Raa dos Participantes
e a Dimenso Respeito pela Integridade do Paciente

Figura 2 Comparaes Mltiplas entre o Estado Civil dos
Participantes e a Dimenso Orientao Profissional
pelo Relacionamento

Figura 3 Comparaes Mltiplas entre a Idade dos Participantes
e a Dimenso Respeito pela Integridade do Paciente

Figura 4 Comparaes Mltiplas entre a Idade dos Participantes
e a Dimenso Experincia de Conflitos Morais

Figura 5 Comparaes Mltiplas entre Tempo de Experincia
Profissional dos Participantes e a Dimenso
Benevolncia Expressa

Profissional dos Participantes e a Dimenso Respeito
pela Integridade do Paciente

Profissional dos Participantes e a Dimenso Conflitos
Morais na Prtica Diria

Profissional dos Participantes e a Dimenso Respeito
pelas Regras na Prtica Diria

Profissional dos Participantes e a Dimenso Orientao
pelo Relacionamento Profissional

RESUMO

LIBONI, M. A Estrutura da Sensibilidade Moral dos Psiquiatras do Brasil.
[tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2005.
p.

INTRODUO: A importncia da biotica tem uma demanda importante na
prtica mdica e muito pouco discutida na psiquiatria. Antes de se pensar
o panorama biotico do paciente e do contexto de tratamento, deve-se
avaliar a postura biotica do profissional envolvido na relao mdico-
paciente. Como em outras reas da psicologia e da psiquiatria, o uso de
instrumentos de avaliao de atitudes tem se mostrado til na discusso de
vrias situaes e comportamentos. No campo da relao mdico-paciente
na psiquiatria, o Questionrio de Sensibilidade Moral (QSM), uma escala
dimensional com respostas tipo Likert sobre questes ticas (divididas em 6
dimenses propostas para a sensibilidade Moral) na enfermagem e na
psiquiatria, mostra-se como um instrumento especfico e til na investigao
das atitudes morais do mdico. OBJETIVOS: Conhecer a estrutura da
sensibilidade moral dos mdicos psiquiatras do Brasil. Descrever o
panorama das variveis epidemiolgicas e demogrficas da populao
estudada. Investigar as relaes de algumas variveis epidemiolgicas
(demogrficas e culturais) com a estrutura da sensibilidade moral dos
mdicos psiquiatras do Brasil. MTODOS: Comparar estatisticamente os
resultados das dimenses da escala com as variveis epidemiolgicas
colhidas no momento da avaliao. RESULTADOS: Foram avaliados 522
mdicos psiquiatras do Brasil. As variveis epidemiolgicas investigadas
foram: a idade, com mdia de 49 anos, a raa (brancos, 92%), o sexo
(homens, 65,7%) e o estado civil (casados, 64%). Os psiquiatras tambm
foram avaliados com relao a outros aspectos, a saber: religio (catlicos,
44%), ter feito ou no residncia mdica (sim, 75,1%), tipo de prtica na
psiquiatria (mais que 1 atividade, 86,2%) e tempo de prtica profissional
(21,3 anos). DISCUSSO: Houve a concordncia total com as dimenses da
Sensibilidade Moral como autonomia, respeito pela integridade e
relacionamento interpessoal; concordncia parcial na benevolncia e
respeito s regras, e forte discordncia na experincia de conflitos ticos. As
variveis demogrficas que tiveram relao estatisticamente significativa
com as dimenses e questes da escala foram: idade, cor da pele, sexo,
estado civil, religio, residncia mdica como formao profissional, tempo
de experincia profissional e tipo de prtica na psiquiatria. CONCLUSO: O
QSM mostrou ser til como escala de avaliao moral da prtica mdica
psiquitrica no Brasil. A estrutura da sensibilidade moral dos mdicos
psiquiatras brasileiros sofre mltiplas influncias em sua relao com
elementos epidemiolgicos, demogrficos e culturais.

Descritores: Biotica, tica Mdica, Moral, Escalas, Sade Mental,
Desenvolvimento Moral.

Summary
LIBONI, M. Moral Sensitivity Framework on Brazilian Psychiatry. [thesis]. So
Paulo:Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2005. p.

INTRODUCTION: Despite the importance of Bioethics in all fields of medical
sciences, it does not receive enough attention, mainly in psychiatry. Before
considering the most appropriate approach to treatment, any physician must
focus on its bioethical medical-patient relationship. Like other neuroscience
areas such as psychology, the use of instruments that evaluate the
phenomenology of attitudes have proved to be necessary in many
discussions that involve behavior. In regard to the relationship between
physician and his patient, the Moral Sensitivity Questionnaire (MSQ), a
Likert-type scale with 30 questions concerning 6 dimensions of moral
sensitivity in psychiatric practice, has shown itself to be a specific and good
self-evaluation instrument that can be used in the investigation of
psychiatrists moral sensitivity attitudes. OBJECTIVE: To know the Brazilian
Psychiatrists Moral Sensitivity framework; and to describe the epidemiology
and demographics of the population studied and to investigate some
relations within these variables with the Psychiatrists Moral Sensitivity.
METHODS: The results and scale domains were compared statistically using
the epidemiological variables mentioned in the questionnaire. RESULTS: A
number of 522 Brazilian psychiatrists were evaluated. The epidemiological
variables were age (average of 49 years old), race (92% were white), sex
(65,7% were men), and marital status (64% were married). The psychiatrists
were also evaluated concerning other aspects, namely: religion (44% were
Catholic), status of medical residency as field of training (75,1% had
academic residency training), type of professional practice (86,2% had more
than one practice field in psychiatry) and length of professional practice
(average 21,3 years). DISCUSSION: There was a total agreement in the
moral dimensions mentioned in autonomy, respect for integrity and
interpersonal relationship. A partial concordance was achieved in
benevolence and rules. A strong disagreement was shown in experiencing
medical conflicts. The epidemiological variables that were strongly related to
the scale dimensions were age, religion, medical residency, length of
professional experience and the type of psychiatric practice. CONCLUSION:
The QSM has shown to be useful as a bioethical tool in the field of
investigation of Brazilian Psychiatrists Moral Sensitivity. It was also viewed
that the Brazilian Psychiatrists Moral Sensitivity framework can be influenced
by epidemiological, demographic and cultural factors.

Keywords: Bioethics, Medical Ethics, Moral, Scales, Mental Health, Moral
Development.

1. INTRODUO

O cuidado profissional de pacientes psiquitricos pode trazer
situaes nas quais ns, mdicos psiquiatras, estamos frente de tomar
decises paternalistas por uma pessoa que pode estar perturbada
afetivamente, com a capacidade cognitiva ou a motivao reduzida para
tomar decises.
A prtica da psiquiatria eminentemente clnica e subjetiva. Depende
fundamentalmente do mdico enquanto pessoa na sua globalidade, que
utiliza no somente sua capacidade e conhecimento tcnico, mas tambm o
seu prprio psiquismo para que possa desenvolver bem o seu trabalho e ter
uma boa relao teraputica.
Espera-se dos mdicos um nvel moral superior, dada a funo e a
natureza de sua profisso (cuidar, ajudar e curar as pessoas), fundamentada
em valores bsicos e no estmulo incessante busca do bem individual e
coletivo, tendo como objetivo a qualidade de vida das pessoas.
Hoje vemos, porm, uma realidade de mdicos que vivem uma
prtica mdica muito frgil, pouco desenvolvida e humanisticamente
incompleta. Essa fragilidade certamente vem, em parte, da pobre vivncia
das relaes mdico-paciente, tanto na academia quanto na prtica
profissional, base para a prtica de uma medicina ao menos decente. Balint
(1984) destaca que, na relao mdico-paciente, o mdico o remdio mais
usado, tendo assim de ser conhecido em sua posologia, toxicidade e efeitos
colaterais.

A ao mdica biotica e s pode acontecer quando existir um
profissional, o autor biotico, com capacidade de julgamento e que toma
decises com base em valores humanos. Freitag (2000) diz que uma ao
biotica quando o sujeito se relaciona consigo, com os outros e com o
mundo. Para ns, o julgamento biotico prope a noo da conscincia
biotica.
Para Stotland (1999), o maior pressuposto do cuidado na psiquiatria,
seja na clnica psicofarmacolgica ou na psicoterapia, de estimular e
melhorar a capacidade dos pacientes em tomar as suas prprias decises
na vida. Como psiquiatras, devemos tentar aprender sobre alguns dos
nossos vieses psquicos e tentar mant-los longe do processo teraputico,
apesar de sabermos que nunca teremos total sucesso nisto, visto que tal
objetivo seja irrealizvel.
Neste sentido, Green (1995) destaca que, com eventuais prejuzos na
capacidade de raciocnio moral do mdico, emergem mecanismos psquicos
de defesa do ego, usados com freqncia por eles para diminuir o
desconforto moral gerado pela maioria das situaes e tenses da prtica
diria. Ao tomar decises, os mdicos automtica ou inconscientemente se
baseiam em suas prprias necessidades e interesses. Negar estes
interesses soa, possivelmente, como perder o controle ou seus efeitos em
determinado comportamento e situao. Morenz e Sales (1997) tambm
pontuam a complexidade da tomada de decises por parte do mdico no
campo da tica e da psiquiatria, principalmente por mdicos em formao e
mais jovens, tendendo a serem mais pragmticos, respeitarem mais as

regras e serem mais objetivos nas decises tomadas.
Colenda (1998) defende que os mdicos tomam decises num
meio de incertezas e restries do mundo real. Do ponto de vista clnico, os
mdicos avaliam os riscos e os benefcios e tendem a dar seqncia s suas
decises em passos baseados nos resultados de decises prvias. O
raciocnio hipottico-dedutivo o processo atravs do qual os clnicos
estruturam problemas clnicos para gerar hipteses diagnsticas ou
tratamento, testam a veracidade e confiabilidade dessas hipteses, usando a
evidncia clnica disponvel, e depois refinam os tratamentos e as provas
diagnsticas, baseando-se nos resultados do processo.
No teramos ento, em decorrncia destas opinies, um conflito de
raciocnios quando o mdico tem de tomar decises para o paciente?
possvel estabelecermos uma linha biotica diferenciada de tomada de
decises, sejam elas clnicas ou morais, na prtica diria?
O mais preocupante , em nossa realidade brasileira, vermos muito
poucas discusses dos profissionais, na academia e fora dela, sobre as
questes relacionadas ao tema da Biotica e Psiquiatria. Com freqncia, o
psiquiatra, mesmo o que est em formao e dentro de uma academia, se
depara com situaes nas quais ele se baseia em seu bom senso, que vem
da sua prpria estruturao da personalidade, e em seus afetos, que podem
estar contaminados, para lidar com questes de respeito ao outro, questes
essas que podem ser tensas e prementes. Da resultam vrios conflitos tanto
do ponto de vista prtico como do terico.
Assistimos os Conselhos Regionais de Medicina de vrios estados do

pas tendo a postura de fazer julgamentos ticos simulados com estudantes
e profissionais em formao, o que extremamente louvvel, mas as
discusses bioticas bsicas devem comear no primeiro dia de aula e
transcender os pressupostos normativos e deontolgicos. H muito para ser
refletido dentro da biotica na relao entre os profissionais, as instituies,
o paciente e sua famlia.
Falamos em biotica na medicina e na sade mental para discutir os
vrios conceitos e paradigmas da nossa sociedade, cultura e da sua histria.
Valores morais, sociais, culturais sempre aquiesceram e se mesclaram
prtica e vivncia da sade mental em seus vrios momentos histricos.
Kaplan (1998) afirma que as inovaes tecnolgicas trazem consigo
um grande nmero de questes ticas, e o avano da medicina diagnstica
e de deteco precoce fazem com que tenhamos critrio no seu uso.
Atualmente, todas as mudanas e a aproximao das culturas com as
tecnologias norteiam a prtica da psiquiatria. Os avanos nos tratamentos
(as terapias biolgicas, principalmente), financiados em sua maioria pelas
iniciativas privadas e, portanto, matria de lucro, so imensos e ao mesmo
tempo onerosos e de pouco acesso para maioria das pessoas.
Vrios so os panoramas bioticos na psiquiatria e sade mental. J
no de hoje que muitos se preocupam com uma gesto e vivncia tica da
prtica psiquitrica. Kastrup (2000) pontua que, na declarao de Genebra
de 1949, da Associao Mdica Mundial, os Mdicos no devem permitir
consideraes de religio, nacionalidade, raa, partido poltico ou padro
social para intervir em seu trabalho como mdico e seus pacientes. Os

princpios das Naes Unidas sobre tica Mdica (2005) tambm relembram
os profissionais que sua relao com pessoas privadas de sua liberdade
limita-se a sua avaliao, proteo e promoo de sade. Similarmente, a
declarao do Hava de 1983 (2005), e a de Madrid de 1986 (2005),
pontuam que o papel do psiquiatra delineado no cdigo de tica. Estas
declaraes so respaldadas pela nossa Constituio Federal (1988).
Por que estudar a Biotica na sade mental? Por que estudarmos os
juzos de valores nos mdicos?
Paim (1995) defende que no existe experimentao cientfica sem
hipteses e mtodos. Ela, neste caso, fica fadada crena da cincia como
objeto do discurso, apenas. A partir deste pressuposto, a necessidade da
delimitao cientfica do pensamento humano, em nossa opinio, com a
biotica como resultado do proceder do homem no mundo, se faz a partir da
compreenso dos 3 domnios que o cercam: 1 - a natureza (imprio da
casualidade); 2 - O pensamento (reino da liberdade); e 3 - a transformao
humana. A natureza existe apesar do homem e o seu significado se d a
partir da compreenso deste sobre ela. A partir do momento em que o
homem se v e v seus semelhantes, estabelece relao entre os sujeitos e
objetos, os valores so descobertos a ponto de at se tornarem
universalizveis.
A relevncia da discusso da biotica se faz primeiramente
pela urgncia do tema. Vivemos, no Brasil, vrias realidades de sade
mental onde prevalecem muitas questes em aberto. A Organizao Mundial
da Sade (OMS), na Declarao de Caracas (2005), preconiza um

tratamento digno e preventivo do paciente, como, por exemplo, nos
movimentos de desinstitucionalizao, na disponibilizao de vrias
abordagens teraputicas, na interdisciplinaridade do tratamento, na no
violncia, no respeito aos direitos e deveres das crianas e adolescentes e,
principalmente, aos direitos incondicionais autonomia do paciente. Estes
so alguns temas a serem discutidos e pensados pelo profissional de Sade
Mental. No pensamos na questo apenas deontolgica da discusso, mas
na questo universal de que qualquer pessoa com doena mental tem direito
constitucional ao melhor tratamento e ao acesso a uma sade desenvolvida
e madura, no quanto tcnica, mas tambm quanto ao profissional que a
exerce.

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo Principal

Conhecer a estrutura da sensibilidade moral dos mdicos psiquiatras
do Brasil.

2.2 Objetivos Complementares

Descrever o panorama das variveis epidemiolgicas e
demogrficas da populao estudada.
Investigar as relaes de algumas variveis epidemiolgicas
(demogrficas e culturais) com a estrutura da sensibilidade moral
dos mdicos psiquiatras do Brasil.

3. MARCOS TERICOS

3.1 Breve abordagem sobre a Biotica na Medicina

Definimos Biotica como a capacidade de perceber o humano como o
real no significado da vida e, com base nesta percepo, simbolizar a
relao.
Ser tico no traduz a noo de oniscincia nem de seguimento
correto de um cdigo moral ou de conduta, mas sim de sabedoria e
desenvolvimento humano, pilares que so a base para este juzo que se vale
das mais variadas fontes do conhecimento.
Kaplan (1998) diz que a tica um conceito que geralmente se refere
a valores que uma sociedade aceita como princpios gerais, contrastados
com os princpios que so relativos e determinados contextos de outrem.
Este conceito reservado para os princpios morais restritos a certos
grupos, tais como aqueles em uma profisso.
Para Ferreira (2000), tica significa o estudo dos juzos de apreciao
referentes conduta humana suscetvel de qualificao do ponto de vista do
bem e do mal, seja relativamente a determinada sociedade, seja de modo
absoluto.
Segundo Segre & Cohen (1999), a pessoa no nasce tica; sua
estruturao tica vai ocorrendo juntamente com seu desenvolvimento. De
outra forma, a humanizao traz a tica em seu bojo. Ser tico ter a
capacidade de percepo dos conflitos entre o que o corao diz e o que a

cabea pensa, podendo-se percorrer o caminho entre a emoo e a razo,
posicionando-se na parte deste percurso que se considere mais adequada.
A fundamentao tica na medicina se d pelo fato de que na sade
no existem regras e princpios que so absolutos. Existem muitas regras e
conceitos que so aplicveis em muitas situaes, excluindo as vises
simplistas, as tendncias ideolgicas e as vaidades pessoais.
Todos temos certeza de que o momento da nossa sociedade mpar.
Estamos realmente vivendo um bombardeio de informaes e estmulos que
no tem precedentes na histria. No falamos nem em organizao, pois,
como uma criana, estamos de posse da capacidade de andar e da
curiosidade, explorando o universo do entendimento das relaes, do
conhecimento e da vida. Nossa aproximao nos faz, e far cada vez mais,
ver as nossas diferenas e quo singulares somos. Temos plena convico
que apenas a biotica pode nortear os caminhos da atual sociedade
globalizada.
A Biotica tem como base quase todos os domnios do conhecimento,
seja ele humanstico (filosofia, sociologia, religio, p. ex.), biolgico (biologia,
medicina, p. ex.), ou exato (matemtica, qumica e fsica). Todos contribuem,
a depender do enfoque e da pertinncia, mais ou menos, para o pensamento
biotico e sua prtica.
Pontuamos tambm que existem muitas culturas nas quais as
discusses em torno das bases e dos ncleos da moralidade ainda no
aconteceram ou foram mais bem compreendidas (Liboni, 2002). Em muitas
sociedades, como na brasileira, em que vivemos um momento histrico de

apenas 500 anos de colonizao, com base crist e economicamente
extrativista (apesar de negarmos conscientemente a cultura e a moral dos
povos que aqui habitavam antes da colonizao), discusses ticas fundas
ainda no aconteceram. Pensarmos e estimularmos uma biotica, neste
sentido, seria to interessante quanto pensarmos a prpria tica brasileira
contempornea.
O termo Biotica foi cunhado primeiramente por Potter (1970, 1971),
nos Estados Unidos da Amrica, com o pressuposto de fazer do mesmo
uma cincia; contudo, no foi o que aconteceu no decorrer da histria.
Segundo Patro Neves (1996), com Potter o termo Biotica tinha um carter
mais amplo, diramos, universal, pelo sentido ecolgico, humanista.
Posteriormente, por vrias influncias, o termo biotica teve uma tendncia a
se restringir a uma tica das cincias da vida, particularmente consideradas
ao nvel humano somente.
Na realidade, a Biotica norte-americana, estado-unidense e com
moldes no principialismo, nasceu a partir de uma demanda eminentemente
comercial. Com uma forte base terica utilitarista (Mill, 1879), a demanda
pela biotica se deu bsica e inicialmente no respeito e implementao das
necessidades das associaes de pacientes em relao s instituies de
sade e hospitais daquele pas.
Da necessidade destas discusses, que tambm englobaram a
reflexo sobre os direitos e os limites das pesquisas que envolviam seres
humanos, nasceu o Relatrio Belmont (1978). Esse relatrio consensual j
trouxe noes embrionrias sobre os princpios norteadores da biotica

principialista como respeito pelas pessoas, beneficncia e justia. A partir
disto se deu a biotica principiolgica, descrita por Beauchamp & Childress
(2001), que at hoje muito discutida e tida como base de reflexo na rea
da medicina e das cincias biolgicas.
Dentro deste panorama e, para discutir um pouco mais
aprofundadamente sobre os conceitos e dimenses bioticas da
sensibilidade moral, objeto de estudo da nossa pesquisa, vamos expor
algumas idias sobre a biotica principialista.
Dizer-se sujeito autnomo seria, etimologicamente, aquele que vive
segundo as suas prprias leis. A doena mental pode trazer consigo o
paradigma da perda da autonomia, seja ela do pensamento, do raciocnio,
da logicidade, ou dos afetos, ainda que presos a uma enorme quantidade de
foras e energias que tendem a se opor ao que chamamos de razo
consciente e madura, como as pulses do inconsciente. Segundo Freud
(1980), os diversos ncleos cognitivos de organizao e memria tendem
sempre ao plano do pensamento livre, mesmo que por desejo utpico.
Existem diversas opinies muitas semelhantes para o conceito de
autonomia aplicado sade mental, e algumas trazem reflexes
interessantes. A University of Washington School of Medicine (2001) destaca
a autonomia como o primeiro princpio tico bsico para o paciente.
Segundo eles, o paciente tem a capacidade de agir intencionalmente, com
entendimento, e sem estar sob influncias que podem ir contra a um ato livre
e voluntrio. Kaplan (1998) ainda frisa que, no caso do paciente, este faz
uma escolha autnoma, dando consentimento informado quando a escolha

intencional, livre de influncia externa indevida e feita com o entendimento
racional.
Para ns, a autonomia o pressuposto da competncia livre do
mdico (capacidade de pensar, ponderar e tomar decises razoveis) sobre
os riscos e benefcios de uma conduta na relao com o paciente.
No sentido subjetivo, ser totalmente autnomo uma utopia. A partir
do momento que temos a gentica como influenciador, temos a base para a
gerncia da natureza sobre o homem, revelia de sua vontade. No
podemos pensar em determinantes como se no houvesse opes para ns,
como um conjunto de conceitos simplificados e nicos, mas estamos
fadados no a sermos livres biologicamente, sendo esta uma limitao
natural nossa autonomia plena.
O que seria autonomia plena do pensamento?
A busca pela autonomia do pensamento s se daria atravs da
introspeco. A busca da verdade interna que realmente daria balizamento
para uma autonomia interna e verdadeira. De um modo, deveria ser a defesa
da posio tica do outro, ainda que conflitante com a nossa. A autonomia
plena do pensamento seria o sujeito psquico sem superego (Freud, 1980) e
inconsciente, portanto, inconcebvel, inexistente.
A realidade nada mais do que uma concordncia de subjetividades.
A verdade o que vemos. No seria o cognoscvel, o que podemos
reconhecer?
A Biotica tem de vir de dentro e no dos valores, daquilo que vem de
fora.

De um certo modo, mas no reducionista, consideramos os conceitos
de beneficncia e no-maleficncia menos abstratos, apesar de importantes
para a vivncia da prtica mdica. Atuar de modo beneficente um status
de condio de existncia da prpria medicina e dos cuidados em sade.
Alm do pressuposto de ofcio, trabalho e relao mercadolgica, a
predisposio do profissional de sade no cuidado deve ser inicialmente
benevolente, isto , uma tica da sua prtica. Esta posio deveria ser bvia
e amplamente aceita como a prpria razo da medicina. Tanto se aplica ao
indivduo como sociedade. Do outro lado, temos no princpio da no
maleficncia a proposta de que faamos o mnimo de dano ou injria ao
paciente, tanto em atos de responsabilidade como de omisso. Seria, por
exemplo, o caso do dever do mdico em ter de evitar infligir danos fsicos e
emocionais ao paciente ou aumentar o risco dos mesmos. Este princpio
captado pela expresso Primum non nocere - "Antes de tudo, no causar
danos".
Muitos defendem a idia de que a beneficncia se amplia como
conceito e importncia biotica quando se discute, de modo aplicado
prtica mdica, o paternalismo.
O prprio nome Paternalismo vem de pater, que significa pai. No h
relao mdico-paciente que no contenha uma certa dose de paternalismo,
mesmo porque esta relao assimtrica e geralmente se espera do
profissional uma posio determinante na relao teraputica, ou seja,
espera-se que o mdico diga o que deve ou no ser feito pelo e para o
paciente.

O paternalismo pode ser, em tese, uma conseqncia do princpio da
beneficncia, mas ocorrem deturpaes e iatrogenias, principalmente
quando o profissional pode usar de um enorme poder a ele investido pela
natureza da profisso na tomada das decises.
Cohen (1999) diz que o paternalismo um comportamento impositivo
da prtica mdica. O comportamento paternalista um problema de difcil
avaliao, de quando e quanto ele se justifica, sendo o cerne de muitos
problemas bioticos. O autor lista alguns comportamentos, sendo os
seguintes os que, para ns, mais se aproximam do universo da sade
mental: (a) tratar um paciente sem o seu consentimento; (b) dar um placebo
(para ns, tanto na farmacoterapia como na psicoterapia); e (c) sonegar uma
informao sobre o prognstico de uma determinada doena.
No estamos defendendo o paternalismo. Queremos discutir sua
natureza, a inevitabilidade de sua existncia e como temos obrigatoriamente
que lidar com as tenses que podem originar de sua existncia na prtica
mdica diria. Mediante esta inevitabilidade, pressupomos uma gradao ao
inferir a existncia, por parte do profissional, do paternalismo forte (uma
posio firme, "mo de ferro"), mais prximo do paternalismo puro e pouco
distensvel, e o paternalismo fraco, mais malevel e prximo da autonomia.
Tomemos, por exemplo, a medicina estado-unidense que, inundada por
questes legais e deontolgicas prprias, est vivendo um momento crtico
na sua prtica. A existncia de inmeros processos por m prxis, dentre
outras causas, est fazendo com que o profissional veja o paciente como
muito alm de seu cliente (numa linguagem econmica), ou seja, um

potencial inimigo. Kaplan (1998) diz que existe um crescente estmulo
corrente da medicina defensiva, segundo a qual, no atendimento tudo feito
para que problemas futuros com a justia no aconteam. Isto, para ns,
prejudica muito a relao teraputica.
Smith-Bell & Winsdale (1994) descrevem que existem evidncias que
sugerem que a prtica da psiquiatria defensiva no incomum, mostrando
um caso onde o papel da auto-proteo profissional na tomada de decises
involuntrias discutido. Neste ponto, refletimos que um comportamento
paternalista, que vise uma proteo do profissional em detrimento do melhor
interesse para o paciente, reprovvel e vem de encontro com a postura de
certas sociedades, que privilegiam o pragmatismo e o unilateralismo das
vises, exigindo exatido e resultados em uma rea que no exata, como
a medicina.
Segre & Cohen (1999), na discusso dos comportamentos
paternalistas, falam que, se um indivduo est agindo paternalisticamente em
relao a um sujeito qualquer, sua inteno deve ser a de tentar benefici-lo,
e no a si mesmo ou a terceiros. No negamos que certas aes possam
ser parcialmente paternalistas; elas podem pretender o benefcio de um
sujeito, de outros, at mesmo incluindo o prprio agente da ao. No
entanto, o que faz a ao de algum ser paternalista no pretender
beneficiar a nenhum outro que no seja o sujeito a quem a ao se dirige.
Neste sentido, a relao mdico-paciente, que inclusive j foi tema de
edio do American Psychiatric Association Congress (2000), fica
literalmente minada. Ter o paternalismo como base para qualquer

relacionamento teraputico fragiliza muito esta relao.
O conceito de Justia configura-se como um dos mais importantes no
estudo e prtica da biotica na psiquiatria. Para ns, o conceito mais
valorativo porque sempre pressupe referenciais para a sua elaborao e
execuo. Diferente da autonomia, que na sua essncia um conceito
individual, a justia um conceito de relao mtua.
Em uma era de escassez de recursos econmicos, desinteresse e
incompetncia dos governos no planejamento, implementao e execuo
de polticas de sade, a reflexo sobre o que e quem merece o melhor (ou o
mnimo) na sade no uma tarefa fcil.
Infelizmente, vemos uma srie de distores quando se pensa a
sade, como j dissemos, um direito constitucional de nossa sociedade
(Constituio Federal, 1988), como bem de valor. No discordamos dessa
proposta, mas entendemos a sade antes de tudo como um bem nato e que
se mantm com o crescimento e desenvolvimento das pessoas. Pensar a
sade com justia seria pensar e sentir quais so as reais necessidades e
vontades das pessoas e das populaes.
Temos ento, no bojo destas reflexes, um complexo axiolgico no
principialismo, que pode nortear os pensamentos do homem com relao
sade e medicina, apesar das restries de se pensar nele como bases e
idias fechadas sobre a tica mdica e a Biotica. Para ns, todo este
universo entra no complexo de vivncias ambientais, modos de se enxergar
a atual realidade, dentro de paradigmas estritamente culturais, que servem
de matria para se pensar, inicialmente, o universo da Biotica. Pensar

estes princpios como realmente princpios seria a melhor maneira de
lidarmos com o complexo universo das decises morais na medicina e na
sade mental.

3.2 O juzo moral e a capacidade de tomar decises morais

Conforme Paim (1995), a assuno do conhecimento total est
baseada na tentativa do reconhecimento da pluralidade de perspectivas de
uma rea, talvez infinitas.
Muitos autores j tentaram delimitar quais seriam as principais ou at
todas as teorias ligadas formao do processo do raciocnio e
capacidade de tomada de decises morais nas pessoas. Segundo vemos, a
formao da moralidade vem de um complexo desenvolvimento biolgico,
psquico e ambiental da pessoa, sendo que a condio biotica humana
uma condio de fentipo e no de gentipo.
Somente o contato com o meio ambiente (e suas mltiplas variveis)
d elementos e subsdios para que possamos, frente a uma situao de
conflito, refletir e transformar a sua realidade, assumindo assim posies
fenotipiciamente bioticas. Para tanto, aquele que no tem condies
psquicas internas e que no se v inserido no mundo real (de forma a
contextualizar a sua identidade e as suas diferenas) pode no conseguir
pensar de forma essencialmente humana, ou seja, biotica.
Mas sobre quais bases podemos dizer que se desenvolve a
moralidade e a tica do ser humano?

O ser humano no nasce psiquicamente pronto. Ele se transforma e
se desenvolve mentalmente ao longo da vida. Dada a condio abstrata e
utpica da perfeio psquica, emocional e moral, pensar a biotica no
contexto do desenvolvimento psquico se compatibiliza com a tentativa, a
priori, da busca do homem pela compreenso do seu prprio universo
mental.
Zimerman (1999 e 2000) diz que o pensamento um atributo
exclusivo do ser humano e que apresenta em seu desenvolvimento evolutivo
uma escala crescente de complexidade e sofisticao, de acordo com uma
ordenao cronolgica e segundo as leis da maturao neurobiolgica
especficas da espcie humana. Assim, desde a forma primitiva, em que no
h obedincia aos princpios da lgica, mas sim aos da magia e concretude,
o pensamento pode evoluir at ao nvel abstrativo-simblico, o que
possibilita sua utilizao para fins dedutivos-cientficos, entre outros.
Do ponto de vista biolgico, especula-se que a moralidade, assim
como outras funes psquicas, est intimamente ligada neurobiologia e ao
amadurecimento neurolgico do ser humano. Os dados em pesquisa
disponveis so poucos e nada conclusivos. Para Damsio (1994, 2000), a
existncia de um sistema nervoso maduro como base do funcionamento da
mente, com condies para o exerccio, alm dos reflexos e automatismos
dirios, importante para que ocorra o raciocnio moral, com bases em
emoes morais. Moll et al. (2002) especulou localizar j postuladas redes
neurais especializadas em emoes morais. Realizou anlises de imagens
cerebrais de ressonncia magntica funcional de pessoas que visualizavam

(atravs de imagens, fotografias) situaes com contedo moral. Encontrou
o crtex rbito frontal, no giro frontal mdio, e o sulco frontal direito (poro
superior posterior) como regies que se ativam quando em contato com um
estmulo moral agradvel (uma situao moral boa), e no se ativam quando
frente a uma situao moral desagradvel.
Sapolsky (2004), numa reflexo sobre o comportamento impulsivo
violento e a falta de raciocnio moral, destaca variaes tanto na funo
quanto na anatomia do crtex pr-frontal de criminosos em relao a sujeitos
normais. Do ponto de vista bioqumico, Moller (1996) detectou, na medida de
metablitos da serotonina e do aminocido triptofano, em lquido
cereborespinhal de pessoas violentas, relaes da concentrao destas
substncias com o comportamento violento daquelas pessoas. Azzone
(2003), vai alm, destacando que os processos da moralidade se encontram
e se desenvolvem a partir do funcionamento e da evoluo gentica.
Destaca que os efeitos positivos de genes altrustas (diria
desenvolvimentistas e adaptativos) dos animais so pressupostos para a
sobrevivncia e desenvolvimento moral das sociedades. Deste modo,
acabam sobrevivendo e se aprimorando ao longo do tempo e da histria.
Alm da investigao sobre os pressupostos fsicos e estruturais de
um provvel sistema biolgico, da estruturao da moralidade humana, a
avaliao do funcionamento psquico (por mtodos de anlise social,
ambiental, antropolgica, filosfica e psicolgica) tem sido feita e tem
fornecido importantes informaes para a pesquisa nessa rea.

Ao passarmos pela biologia, afirmamos que o estudo da filosofia, da
sociologia e da antropologia trouxe tambm reflexes tericas importantes
sobre a questo da moral e da tica. At hoje, muitos estudiosos, de vrias
reas, falam sobre a moralidade, mas vemos na prtica que a formao da
personalidade e de um senso de ego, self e eu so fundamentais no
desenvolvimento moral do indivduo. Ser, pensar e atuar de modo tico ,
antes de tudo, algo ligado ao psiquismo da pessoa e sua personalidade.
Cloninger (1999) define personalidade da seguinte maneira: As
causas subjacentes do comportamento e da experincia individual que
existem dentro de uma pessoa. Diz ainda que as teorias de formao e
desenvolvimento da personalidade abrangem basicamente trs reas:
descritiva, dinmica e desenvolvimentista. A descritiva diz que se pode
descrever a personalidade atravs de tipos mais amplos ou traos. A
dinmica refere-se aos aspectos motivacionais da personalidade e esses
podem ser comuns a vrias pessoas ou podem ser individuais. Alm disto,
podem promover a adaptao da pessoa ao mundo e ser estudadas em
termos de ajustamento e sade mental. A terceira seria o desenvolvimento
da personalidade, que reconhece influncias vrias, inclusive externas.
Neste sentido, a personalidade, que se desenvolve ao longo do
tempo, a base para o funcionamento humano psicossocial tico.
O desenvolvimento da experincia humana, particularmente,
influencia a maneira como cada pessoa se v e desenvolve sua
personalidade, sempre nica.

Eriksson (1959) desenvolveu a idia de que a personalidade se
desenvolve durante toda a vida do ser humano, para ns uma teoria
interessante na medida que d um continuum de desenvolvimento psquico
do ser humano na sua existncia. Props uma teoria do desenvolvimento
psicossocial que descreve 8 fases ao longo da vida. De acordo com o
princpio epigentico (baseado na biologia e na interao social), essas
fases constroem-se umas sobre as outras e ocorrem numa seqncia
invarivel em todas as culturas. Sua contribuio mais citada a descrio,
nas fases que discorreu, da formao da identidade na adolescncia e o
quanto a influncia do meio social importante para o senso de
individualidade e identidade do adolescente.
Restringirmos o foco de ateno do nosso estudo para um melhor
entendimento dos pressupostos tericos da nossa pesquisa, trazendo
algumas reflexes de bases tericas sobre a psicanlise, o behaviorismo e o
modelo cognitivo desenvolvimentista para discusso.
Ferraz (1994) diz que a teoria psicanaltica freudiana traz uma grande
contribuio para o estudo da moralidade e da tica, quer seja pela via da
investigao sobre a origem da conscincia moral, quer seja pela via do
exame da tica social. A moralidade seria a internalizao das regras do
meio externo. Dentro da perspectiva estrutural, a interiorizao das
interdies paternas constitui o superego, instncia que compreende o ideal
de ego, ou seja, uma imagem ideal de si (introjeo de pais idealizados) e
que servir como uma espcie de medida empregada para avaliar o prprio
valor como pessoa. A distino entre o bem e o mau, que decorrente da

estruturao deste superego que intermedeia os impulsos primitivos do
inconsciente e os padres socialmente aceitos e internalizados, provoca um
sentimento de culpa entre o desejo (de certo modo amoral) e o dever
(padro moral).
Segundo Klein (1996), a moralidade acontece de acordo com o
amadurecimento e o aparecimento da conscincia da criana. A introjeo
oral dos objetos e a associao inevitvel da sua agressividade com as
figuras parentais severas e destruidoras geram uma ansiedade significativa
e aniquiladora j nos primeiros meses de vida. Esta ansiedade projetada,
ento, em objetos exteriores e a necessidade da aniquilao dos mesmos
uma contingncia do processo, principalmente em atitudes sdicas. Em um
processo de no amadurecimento do psiquismo, permanece a posio de
um sadismo intenso na procura pela gratificao da oralidade, da qual
derivam os comportamentos anti-social e criminoso.
Uma idia que contrape o pressuposto psicanaltico a teoria da
aprendizagem social, derivada do Behaviorismo de Skinner (1945). Para
esta teoria, todo o comportamento, inclusive o moral, aprendido. Este se
d por imitao e/ou por mecanismos de reforo/punio do mesmo. Diz
Skinner (1998) que uma das maneiras de se efetivar um comportamento
moral aceitvel seria estimular e reforar as estruturas e diversificao das
agncias de controle externo.
Segundo Ltzn (1993), as bases tericas da moralidade so as das
teorias do desenvolvimento moral cognitivo. Estas so derivadas da Teoria

da Epistemologia Gentica, segundo Jean Piaget, e desenvolvidas
posteriormente por Lawrence Kohlberg e Carol Gilligan, entre outros autores.
No contexto da psicologia Cognitiva-Desenvolvimentista, segundo
Jean Piaget
*
, apud Bataglia (1996), a gnese do juzo moral baseado na
inteligncia condio necessria para o desenvolvimento da
personalidade, mas no suficiente. Ele elaborou estgios de
desenvolvimento moral em que a percepo dos conflitos varia do
absolutismo moral (cerca de 6 anos de idade), onde as regras do mundo so
impostas, absolutas e perfeitas, para o relativismo moral (cerca de 11 anos),
onde as regras morais sociais so relativas, a moral est mais direcionada
aos juzos internos e o bem para o grupo, e dependem do contexto. Neste
ltimo, as aes do indivduo em favor da coletividade levam a uma
cooperao (aes dos indivduos, uns sobre os outros, como relaes
sociais).
Para ns, na linha da ontognoseologia de Miguel Reale (2000) e da
coisa em si, ou seja, algo por ele mesmo (Paim, 1995), Ramozzi-Chiarottino
(1988) afirma que Piaget postulou que as condies, a priori de tempo,
espao e casualidade, so necessrias para a construo do pensamento,
mas tambm no independem da experincia.
O processo de cognio, segundo Piaget (1994), identificava-se com
a capacidade de operar e implicava (mais do que envolvia) relaes espao-
temporais e causais como condio da organizao da experincia do
indivduo.

*
Bataglia, P. Estudo Sobre o Juzo Moral e a Questo tica na Prtica da Psicologia. 1996.
Dissertao (Mestrado em Psicologia Social) Instituto de Psicologia da Universidade de
So Paulo, So Paulo. pp. 10-56.

Estas relaes, para Piaget, eram construdas na troca com o meio e
constru-las significava tornar-se capaz de inserirmos a ns mesmos e aos
objetos no espao e no tempo, assim como estabelecer vinculaes entre
causa e efeito, desde um nvel bastante elementar at um nvel cientfico,
como a gnese da inteligncia.
Para Piaget, a Lei Moral e a autonomia seriam gradativamente
construdas tendo condio e necessidade do desenvolvimento da
inteligncia nesta relao.
Piaget (1994) descreve o desenvolvimento moral em 4 estgios nos
quais a criana evolui de um estado de insero social e inconsciente para
um estado de percepo cada vez mais ntido no contexto social.
1- Estgio Pr-Moral. As regras so desconhecidas, mas as ordens e
punies so obedecidas por impulsos ritualsticos.
2- Moralidade Heternoma. Caracterizada pelo realismo moral, ou
seja, a tendncia a se considerarem deveres e valores a ele
vinculados como existentes em si, externos s pessoas
envolvidas e ao contexto. Outras caractersticas resumem-se
presso do mundo emprico.
3- Transio entre Moralidade Heternoma e Autnoma. Mantm a
obedincia s regras impostas, passando observao em um
contexto especfico.
4- Moralidade Autnoma - Os deveres, regras e prescries so
cumpridos quando considerados necessrios e significativos. O
cumprimento do dever relativizado e priorizada sua

interpretao relacionada ao contexto especfico. A
responsabilidade sobre os atos considera a inteno do autor mais
do que as conseqncias objetivas.

De La Taille (1996) argumenta que, para Piaget, a interiorizao das
regras corresponde a uma assimilao racional destas (portanto, crtica) e a
uma nova exigncia moral: a reciprocidade, respeitar e ser respeitado. O
respeito mtuo guarda, do respeito unilateral (aquele da criana por seus
pais), a dimenso de estima.
Um grande aprofundamento das teorias de Piaget foi feito por
Lawrence Kohlberg, psiclogo da Escola de Harvard. Ele postulou uma
ampliao dos conceitos no estudo de estgios de desenvolvimento moral.
Na dcada de 1970, procedeu a uma srie de pesquisas com jovens e
adolescentes, tanto nos Estados Unidos da Amrica quanto em outros
pases do mundo, acerca de seus postulados do desenvolvimento moral. Viu
que havia condies universais destes nas vrias populaes e culturas. Os
trabalhos foram fundamentalmente desenvolvidos a partir das respostas de
entrevistas com os jovens sobre suas opinies em determinados contextos
de moralidade. Para isto, utilizou textos que invocavam situaes sobre
dilemas morais.
Para Kohlberg (1971), o desenvolvimento moral no implica em
transformaes bsicas da estrutura cognitiva (por aprendizagem e
associao), mas sim como resultado dos processos de interao entre a

estrutura do organismo com o meio ambiente. Seu trabalho enfocou o
estudo da filosofia, psicologia e educao moral.
O estmulo filosofia se deu porque Kohlberg encontrou na justia,
baseada na filosofia de Plato, o princpio moral bsico. Qualquer domnio
do pensamento moral constitudo de princpios, regras abstratas que
servem como guias de escolha, diretrizes bsicas para a ao. A justia no
uma virtude assim como a honestidade ou o auto-controle. Virtudes como
estas podem ser aprendidas e ensinadas, apesar do relativo xito de
aplicao na vida concreta. A justia, porm, no nem passvel de ser
ensinada nem de ser aprendida, no mesmo sentido que aqueles outros,
porque a justia um princpio que se resume na eqidade.
Bataglia (1996) diz que Kohlberg encontrou nas suas pesquisas
iniciais as categorias bsicas utilizadas para justificar as aes morais
universais, que so:
1- Prudncia
2- Bem-estar dos outros
3- Respeito por autoridades, sociedades ou pessoas
4- Justia.
Estas aes seriam os postulados bsicos para que a pessoa
pudesse refletir as suas aes como produtoras de uma reao no mundo.
Como Piaget, Kohlberg erigiu tambm nveis de desenvolvimento moral.
Estes se organizam em um modelo hierrquico no qual o ltimo erigido por
princpios universais.

Kohlberg (1976) definiu 3 nveis de desenvolvimento moral, cada qual
contendo 2 estgios. Seguem uma seqncia invarivel, isto , uma pessoa
persegue, passo a passo, cada nvel e estgio de desenvolvimento moral em
velocidades que variam de cultura para cultura e de indivduo para indivduo.
H a possibilidade de se estacionar em determinado degrau da escala, mas
a continuidade se d necessariamente segundo prevista.

Estgios de Desenvolvimento Moral segundo Kohlberg:
Nvel Pr-Convencional
Estgio 1 Moralidade Heternoma
Pessoas ou atos maus devem ser punidos. A ordem social e moral
definida em termos de diferena de status, poder e posses e no em termos
de igualdade e reciprocidade.
Estgio 2 - Individualismo
A noo de honestidade e lealdade est relacionada troca de
favores ou ofensas entre os indivduos. Os princpios individualistas regem
as relaes.
Nvel Convencional
Estgio 3 Expectativas interpessoais mtuas
Incio do processo de descentrao. Devemos nos colocar no lugar do
outro e imaginar como ele deveria estar e o que deveria fazer. A justia
neste estgio relacionada concepo de um bom relacionamento
interpessoal (didtica).

Estgio 4 Sistema Social e Conscincia
Perspectiva de manuteno da lei e ordem social. A justia no
mais um problema de real ou ideal reciprocidade ou igualdade entre
indivduos, mas um problema de relaes entre cada indivduo e o sistema.
Neste nvel, as regras so pautadas em princpios baseados no
coletivo, no externo e ao indivduo.
Nvel Ps-convencional
Estgio 5 Contrato Social
Estgio para alm do convencional. Um estgio hipottico, mais
evoludo do que as relaes formais de Piaget. O cerne deste estgio a
elaborao de uma proposta racional para a elaborao de leis, o que difere
inteiramente da manuteno das leis (Estgio 4).
Sua base o contrato social, um princpio legislativo que pressupe
que tanto o legislador quanto os que seguiro a lei tenham sua prpria
orientao, e que o legislador tenha recebido o consentimento racional dos
indivduos que constituem a sociedade, para legislar.
A concepo de justia neste estgio pressupe a reciprocidade entre
as partes e a igualdade de oportunidades.
Estgio 6 Princpios ticos Universais
Neste estgio, as regras morais do Estgio 5 so aceitas. O
utilitarismo da regra e o contrato social so preservados, mas separados por
2 outras leis morais de um nvel superior de raciocnio e julgamento:
- As pessoas tm um valor incondicional.

- Princpio de Justia Individual. - Reciprocidade e Igualdade. O
homem um fim em si mesmo.
Este estgio permanece hipottico e no foi includo por Kohlberg em
seu manual de mensurao por 2 motivos:
1) No houve entrevista alguma da sua pesquisa onde
pudessem ser colocadas respostas deste nvel.
2) O instrumento de medida no se mostrou suficientemente
bom para diferenciar respostas dos Estgios 5 e 6. O
instrumento julga dilemas que avaliam o juzo heternomo e
no detecta os estgios de autonomia moral, como vistos
por Kant.
Mediante estes elementos, pontuamos que o interessante dos
estudos desenvolvidos por Kohlberg foi que ele tentou trabalhar as
perspectivas filosficas da moral, entre o ser (desenvolvimento moral) e o
dever ser tico.
Uma das grandes reflexes dele foi do interesse na pesquisa de um
Sistema de Virtualidades (1976).

O fato de no vermos princpios universais serem aplicados ou
considerados nos diferentes comportamentos e nas diferentes culturas no
nos deve fazer concluir que tais princpios no existam ou ainda que uma
cultura com determinados princpios em aplicao seja superior ou inferior
outra cultura.

Na perspectiva de tanto aprofundar quando questionar, Gilligan (1982)
aponta que as teorias de Piaget e Kohlberg eram altamente centradas no
masculino e que o feminino aparecia como menos desenvolvido e em
desvantagem sob vrios aspectos. Ela sugeriu que, em se tratando de
moralidade, existiam de fato 2 orientaes:
1) A justia
2) O cuidado.
Para as mulheres, como disse Gilligan, a moral no se centra em
direitos e regras, mas nos relacionamentos interpessoais e na tica da
compaixo e do cuidado. O ideal no a justia interpessoal, mas vias mais
conciliadoras de vida. A moralidade das mulheres ainda mais
contextualizada nos relacionamentos reais do que nas solues abstratas a
dilemas hipotticos. Por conta destas diferenas entre os sexos, Gilligan diz
que os homens e as mulheres freqentemente pontuam diferentemente na
escala de Kohlberg. As mulheres tipicamente pontuam no Estgio 3,
enquanto foco nas relaes interpessoais, e os homens pontuam mais
comumente nos Estgios 4 e 5, que refletem concepes mais abstratas da
organizao social. Gilligan fez um esforo inicial em traar um
desenvolvimento moral das mulheres. A partir do momento em que
acreditava que as concepes de cuidado e relacionamento so parte das
situaes reais do dia-a-dia, ela entrevistou mulheres que enfrentavam uma
grande crise - a deciso de se fazer um aborto. Atravs destas entrevistas,
Gilligan tentou mostrar que as mulheres movem do pensamento
convencional para o ps-convencional na medida que no mais consideram

suas aes e responsabilidades em termos do que convencionalmente
esperado delas, mas em termos das suas prprias necessidades de cuidado
e de responsabilidade.
Para Gilligan (1988), o desenvolvimento cognitivo condio
necessria, mas no suficiente, para o correspondente estgio de
moralidade. O estgio moral e o lgico so estruturalmente paralelos, mas
diferentes.
Dizia tambm que um ambiente rico em estimulaes proporciona um
maior nmero e variedade de interaes entre a criana e o seu meio, das
quais surgem mais oportunidades de assuno de papis e conflitos
cognitivos, imprescindveis para o desenvolvimento cognitivo da moralidade.
Existem linhas de pensamento dentro das neurocincias como a
psicologia evolucionista, mencionada por Wright (1996), com bases no
evolucionismo Darwinista, de que o homem o nico animal moral e que
este padro (ou padres) no transmitido atravs dos genes. A
moralidade, assim como o senso moral, seria um processo do
desenvolvimento do homem e de sua socializao no mundo. Num princpio
de comportamento e socializao, isto plausvel, mas no foro individual,
onde mesmo em sociedades moralmente mais evoludas, como
comportamentos morais dissonantes com a cultura e perversos podem
existir? Para ns, a questo um tanto mais individual e psicodinmica do
que comportamental e coletiva.
Dentro destas perspectivas, consideramos que o ser humano
moralmente desenvolvido deve contar com condies de um

amadurecimento biolgico, ter uma personalidade saudvel e equilibrada
tanto nos elementos de temperamento e nos de carter, e ter se
desenvolvido em condies ambientais propcias para a reflexo da
condio tica humana.

4. O Questionrio de Sensibilidade Moral

Ltzn et al. (1994), assim como outros autores como Self (1990) e
Self & Davenport (1996), que pesquisam a moralidade dos mdicos,
defendem que as teorias sobre a moralidade do ponto de vista cognitivo e
estruturalista so bsicas nas pesquisas sobre as decises morais na sade.
Sob este ponto de vista, seguir o modelo de Kohlberg seria investigar
tambm o nvel de razo moral de acordo com a habilidade da pessoa em
aplicar os princpios ticos a dilemas ticos hipotticos, assumindo que a
moralidade de uma pessoa passa, no seu desenvolvimento, por um
processo de aprendizado cognitivo e que a pessoa baseia as suas decises
a partir da sua percepo moral.
Duas medidas maiores gerais derivaram-se do trabalho de Kohlberg.
A primeira foi o Teste de Definio de Situaes (TDS), desenvolvido por
Rest (1974) e aplicado por Bzuneck (1979), como pesquisa inicial, em uma
populao de jovens delinqentes do Brasil; e o segundo foi o Teste de
Dilemas de Enfermagem (TDE), desenvolvido por Crisham (1981)
*
, apud
Ltzn e Nordin (1995).
Em relao especfica sade mental, Ltzen et al. (1994) afirmaram
que, apesar de parecer existir um extenso nmero de escalas construdas
para o uso no diagnstico e na gradao de sintomas na psiquiatria baseada
na experincia clnica e conhecimento, poucos instrumentos foram
construdos a fim de avaliar a perspectiva da sade na tica psiquitrica.

*
Crisham, P. Measuring Moral Judgment in Nursing Dilemmas. Nurs. Res. 1981; 30 (2):
104-10.

4.1 A base estrutural da sensibilidade moral

O enfoque da estrutura da sensibilidade moral foi descrito por Ltzen
& Nordin (1993), com foco no raciocnio moral, como um processo cognitivo
que envolve objetividade e habilidade em aplicar princpios quando se est
presente a dilemas ticos hipotticos.
Nesse estudo, Ltzn (1993) definiu sensibilidade moral como:

A capacidade de conhecimento moral que exercitada em uma
situao especfica. Esta capacidade envolve a integrao do conhecimento
do contexto da relao, experincia prtica, intuio e motivao genuna
para se realizar aquilo que de bom para o paciente.

Esse conceito se liga s recentes contribuies da tica
fenomenolgica, que foca primariamente o questionamento de se entender o
significado de uma dada experincia vivida, dentro da experincia moral
pessoal, como abordam Tyemeniecka (1984)
*
, Scudder & Bishop (1986)
*
,
Bishop & Scudder (1990)*, apud Ltzn & Nordin (1993).

Tymeniecka, J. 1986. The mMoral sense and the human person within the fabric of
communal life. In: Anacleta Husserliana, Riedel, Dordrecht, The Netherelands 20,
pp. 3-44.
Scudder, J.; Bishop, A. 1986. Moral Sense and Health Care. Anacleta Husserliana,
XX, 125-58.
Bishop, A.; Scudder, J. The Practical Moral and Personal Sense of Nursing, a
Phenomenological Philosophy of Practice. State University of New York Press,
Albany. 1990.

No mesmo estudo, Ltzn (1993) pontuou inicialmente que, na
enfermagem psiquitrica, o contexto da relao social, como tambm fonte
do conflito moral, o relacionamento enfermeiro-paciente. Em outro nvel, o
contexto poderia ser visto como a mais ampla arena social ou a estrutura da
sensibilidade moral, que inclua as existentes definies sociais e culturais
do comportamento humano normal e as condies prevalentes das doenas
mentais e seus modelos de tratamento (Miller & Rose, 1986
*
, apud Ltzn &
Nordin, 1993). Estas estruturas esto integradas na ideologia das
instituies psiquitricas que provem os princpios bsicos para a prtica
psiquitrica (Strauss et al., 1981).
Para a construo da escala, Ltzn (1993) se baseou no contexto da
experincia subjetiva das decises morais como instrumento que pudesse
revelar dimenses adicionais do processo de tomada de decises morais.
Apareceram ento as seguintes questes:
- Como o aspecto subjetivo, a experincia do processo das decises
morais, na prtica psiquitrica pode ser conceituado?
- Como um enfermeiro sabe que uma ao certa ou errada?
Realizou-se a anlise da transcrio e relato das experincias
subjetivas de experientes enfermeiros psiquitricos sobre questes de peso
tico na prtica diria pelo processo de comparao dos contedos da
Grounded Theory, de Glaser & Strauss (1967).
A proposta foi descobrir as semelhanas no processo das
experincias morais mais do que identificar e analisar conflitos especficos.

*
Miller, P.; Rose, N. The Power of Psychiatry. Polity Press, Cambridge. 1986.

Foram previamente selecionados para o estudo 14 enfermeiros
psiquitricos de vrios servios suecos de psiquiatria. O critrio de seleo
foi a indicao de pares e supervisores como profissionais com experincia
na rea. A qualificao dos mesmos baseou-se em 3 critrios: ps-
graduao em enfermagem psiquitrica, mais de 5 anos de experincia no
trabalho em psiquiatria e disposio para dividir as experincias
profissionais. Dessa amostra, 11 eram mulheres e 3 eram homens, com
idades que variavam entre 30 e 55 anos. Todas as situaes descritas pelos
enfermeiros envolviam pacientes que, de alguma maneira, tinham
capacidade reduzida de escolha e determinao de algum modo. A maioria
das entrevistas foi conduzida em um lugar informal no prprio trabalho do
enfermeiro, e elas foram gravadas e depois transcritas para a anlise do
pesquisador. A durao mdia das entrevistas foi de 2 horas.
A estratgia da entrevista se baseou em parte nos estudos de Gilligan
(1988), no qual os profissionais apontavam uma determinada situao
prtica como moralmente conflitante.
Iniciava-se a entrevista com a pergunta: Voc pode descrever uma
situao, nos seus cuidados com o paciente, em que teve que tomar uma
deciso e que no tinha certeza se estava certo(a) ou errado(a)?
A cada entrevista o entrevistador procurava focar o discurso do
entrevistado no sentido de codificar e categorizar o processo, como, por
exemplo: Qual foi a sua maior preocupao em relao ao paciente neste
conflito? Quais foram as suas alternativas? Como voc sabia que estava
certo? Como o paciente respondeu?

A anlise das entrevistas comeou com a transcrio das mesmas e,
atravs de um programa de computador, o Ethnograph, fez-se a anlise
qualitativa dos dados. Esta consistiu na codificao dos substantivos e no
agrupamento terico segundo o mtodo de Glaser & Strauss (1967). Sendo
estas a primeira e a segunda fases do mtodo, partiu-se para a terceira fase,
na qual se procurou integrar as categorias, criando o conceito chamado
Estrutura do Sentido Moral.
A Estrutura do Sentido Moral consistia de trs propriedades
interrelacionadas: percepo, conhecimento e julgamento. Alm destas trs
propriedades principais, foram identificados outros trs conceitos
subsidirios ligados a esta estrutura, a saber:
O sentido moral definido como os recursos do conhecimento moral
e como uma capacidade interpessoal (Ltzn, 1990).
A benevolncia expressa, que designa o desejo dos enfermeiros em
fazer o bem para os pacientes (Ltzn & Nordin, 1992). Esta dimenso
discute fundamentalmente a expectativa do profissional frente resposta do
paciente sob seus cuidados. Ela parte da idia de que uma relao
teraputica s frutfera quando o profissional percebe a confiana do
paciente e que este apresenta melhora.
A autonomia modificada, que descreve o modo no qual os
enfermeiros tomam decises pelos pacientes, modificando de qualquer
modo a sua autonomia.

4.2 A sensibilidade moral e os conflitos morais

Um relato comum dos profissionais nas situaes morais foi o de ter a
experincia do conflito entre a manuteno da autonomia do paciente e da
proteo dele ou de outrem de algum risco (Ltzn & Nordin, 1993). Em
todas as situaes, os profissionais sentiram-se moralmente
compromissados e responsveis em responder pela situao de
vulnerabilidade do paciente. Segundo um deles, No responder a um
paciente uma atitude anti-tica.
Impedir o profissional de assumir esta responsabilidade foi tambm
tema de conflito moral. Manter uma relao de confiana enquanto se tem
de seguir as regras que o paciente no quer seguir tambm foi tema de
discusso e debate.
Ao se estruturar o sentido moral de uma ao e relao, identificou-se
um processo espontneo do profissional em resolver o conflito moral. Este
processo anterior ao e inclui a integrao de todos os aspectos
contextuais e pregressos do profissional na deciso de sua nova situao.
Isto pde ser exemplificado por esta afirmao:

Eu era nica que sabia como as coisas estavam. O conflito para
mim foi que eu tinha construdo um relacionamento de confiana com o
paciente e, quando me vi forada a comunicar ao mdico seu potencial de

agressividade para com o seu filho, ele me proibiu de fazer isto. O problema
era que ele no queria que eu falasse com o mdico.

Em uma situao semelhante, a enfermeira lembrou-se que percebeu
a inteno suicida da paciente.

Eu me lembro especificamente de uma paciente que estava
severamente deprimida. Eu tinha que decidir se acreditava que ela queria
mesmo tirar sua vida. Eu realmente no queria ouvi-la. Eu senti que ela
queria que eu arrumasse as coisas para ela. O meu conflito foi em fazer algo
para ela e no perder a sua confiana.

Os exemplos acima mostram como a estrutura do sentido moral
comeava a se constituir quando o profissional lembrava dos fragmentos de
uma situao e se dava conta do todo moral da mesma. Este processo
tambm envolvia a percepo do conflito moral, no qual o profissional se
tornava consciente da situao de vulnerabilidade do paciente, sabendo que
suas aes podiam limitar a autonomia do mesmo. Ao julgar as alternativas,
o profissional tentava justificar as boas aes.

4.3 A percepo do conflito moral

A percepo se refere a uma capacidade cognitiva, ou seja, ver e
ouvir o que nem sempre est evidente. Perceber conflitos morais numa

relao a capacidade do profissional de diferenciar os significados da
relao para compreender a realidade da situao. Ltzn (1993) apontou
que, para os enfermeiros, a percepo pareceu estar mais baseada na
intuio e sentimentos do que no uso de teorias e raciocnios baseados em
princpios. Por exemplo, em resposta questo do pesquisador, O que
voc acha que pode ajud-lo mais na resposta s necessidades dos
pacientes? nenhum dos enfermeiros se referiu a teorias ou cdigos de tica.
Uma enfermeira disse: A experincia prtica mais importante para mim do
que dizem os livros.
Os profissionais, neste aspecto, descreveram sentido como um risco
iminente pela vida do paciente ou, em alguns casos, sua integridade ou a de
outrem se a deciso errada fosse tomada. Uma outra profissional disse:

Uma paciente ambulatorial me ligou numa tarde de sexta-feira logo
quando estvamos para fechar a unidade de atendimento. Ela ameaou se
matar e, ao invs de dizer, Estou indo, eu perguntei o que a estava
impedindo de fazer isto. Ela ficou irada e desligou o telefone. Pensei no que
poderia acontecer, mas minha intuio e a resposta dela me disseram que
ela no falava srio em sua ameaa.

Enquanto alguns profissionais falaram explicitamente no termo
intuio, outros implicitamente colocavam o termo intuio perceptiva ao
usar palavras como introspeco, ou expresses como fiz o que era certo,
eu somente sabia que era a coisa certa a fazer, ou algo me disse isto.

Quando solicitada a explicar o que queria dizer com intuio, uma
profissional disse: A intuio para mim agarrar-se a uma situao aqui e
agora, sem estar consciente dela, conectar sentimentos e conhecimentos,
num tipo de sntese. Se eu retornar e analisar a situao, eu posso ver que
foi na minha intuio em que confiei.
Os sentimentos foram identificados tambm como a percepo da
obrigao moral de se agir em nome do paciente, estando preocupado com
ele no sentido humano (Ltzn, Idem).

4.4 O conhecimento da situao moral

Identificamos conhecimento como a segunda propriedade da
estruturao do sentido moral. Nas observaes de Ltzn (1993), a
maneira no linear e no dedutiva de compreenso moral da relao
profissional-paciente depois da percepo do conflito moral.
Partindo-se do princpio de que cada situao nica, seguir regras e
princpios no teve maior importncia do que saber realmente o que deveria
ser feito. Similarmente, os profissionais no se referiram verdade, a teorias
e fatos, ou at a algum conhecimento terico que poderia ter relevncia e
uso nas situaes citadas. Como uma outra profissional disse:

Eu tentei fazer o que era certo baseado na minha experincia.
Quanto mais eu aprendia sobre teorias, mais eu via que eu no sabia. O que

existe somente uma verdade. Se um expert diz algo, voc logo acha outro
que diz o contrrio.
Este tipo de pensamento tambm foi classificado como quebrar as
regras.

4.5 O julgamento moral das situaes

Para saber como responder ao paciente, os profissionais pesavam as
alternativas na tentativa tanto de estabelecer o sentido moral, como de
justificar as suas aes. Valorar e idealizar so dois aspectos
interrelacionados com o julgamento e que se referem a componentes
dialticos, valores pessoais e ideais profissionais. Isto pode ser
exemplificado no fato de profissionais que, em grupo, expressam os mesmos
ideais, mas, separadamente (como indivduos), pensam de modo diferente.
Entretanto, o conhecimento individual do profissional sobre suas obrigaes
de tomar decises corretas, de acordo com os cdigos de tica, pode no
ser o mesmo na sua opinio pessoal sobre o que bom. A motivao de
se agir pelo bem do paciente parece refletir mais a orientao da conduta
pela relao do que a noo de certo nos objetivos e ideais profissionais.
Em cada relao podem existir diferentes elementos e determinantes.
Apesar disso, viu-se que nem todos os valores e ideais profissionais
podem ser realizados nas situaes concretas. Ltzn (1993) afirma que os
ideais que guiam a prtica profissional somente podem ser concretizados se
certas contingncias favorecerem ou se houver opes disponveis. Dentro

das perspectivas dos enfermeiros, a manuteno da autonomia do paciente
somente possvel se o paciente perceber que sua livre vontade pode ser
respeitada ao se sentir forado a se submeter a tratamento psiquitrico. O
ideal profissional de autonomia pode ser tambm contradito em certas
aes.
Dentro desse espectro, viu-se a perspectiva da experincia subjetiva
e interpessoal no processo de decises morais. A estruturao do sentido
moral foi derivada indutivamente, o que significa que os profissionais
tentavam pensar moralmente com base nas suas percepes, intuio,
sentimentos, valores pessoais, justificando as boas aes em situaes
concretas nos settings psiquitricos.
Todas as situaes que os profissionais descreveram envolveram o
dilema: Como responder ao paciente?
Este problema foi o maior ponto de estudo de Gilligan (1988), em
suas reflexes sobre tica do cuidado. Desta perspectiva tentava distinguir
as questes morais: Como devo responder? Qual a ao correta? Neste
estudo, entretanto, essa distino no pode ser feita. Nas situaes
descritas, houve uma preocupao dos enfermeiros em descrever a
resposta correta, assim como em justificar a ao como correta.
A percepo incluiu a intuio e os sentimentos tanto do significado
moral bvio quanto do escondido em uma situao concreta. A importncia
da intuio na prtica psiquitrica, apesar de ser de difcil definio, tem sido
bem documentada, como diz Benner (1984)
*
, apud Ltzn & Nordin (1995).

*
Benner, P. The role of experience, narrative, and community in skilled ethical comportment.
Adv. Nurs. Sci 1991; 14(2): 1-21.

De uma forma igualmente importante, os sentimentos podem ser definidos
como emoes do cuidado quando eles funcionam a partir de uma
motivao moral. Entretanto, desde que os sentimentos possam variar de
uma situao para outra e de pessoa para pessoa, a necessidade de se
investigarem as emoes no processo de tomada de decises morais
aparente.

4.6 A benevolncia expressa

A benevolncia expressa foi definida como o desejo de se fazer o
bem, comparada beneficncia, que a prtica de se fazer o bem
(Seedhouse*, apud L
*
tzn, 1993). O significado de bom aqui foi usado
para descrever a inteno que sublinhava as aes dos enfermeiros,
iniciadas pelo enfermeiro, mas afetando o paciente em uma situao
concreta. A inteno de se fazer o que melhor para o bem-estar do
paciente estava tanto explcita nos relatos dos enfermeiros quanto implcita
na anlise de seus discursos.
A benevolncia, neste estudo, apareceu como as intenes genunas,
verbalmente expressas, de se fazer o que julgado como bom para o outro,
neste contexto, o paciente psiquitrico.
Ltzn (1993) inferiu que o processo de tomada de decises com
base na estrutura da relao enfermeiro-paciente pareceu estar permeado

*
Seedhouse, D. Ethics, The Heart of Health Care. John Wiley and Sons, Chichester. 1988.

pelos sentimentos benevolentes dos enfermeiros, ou seja, o desejo dos
enfermeiros de realizar o bem numa situao concreta. Esta inteno dos
mesmos foi um dos grandes temas de todas as entrevistas. O sentimento de
benevolncia pode ser uma caracterstica pertinente do comportamento
moral nos cuidados psiquitricos e de enfermagem. Um forte senso de
benevolncia pode explicar como alguns enfermeiros podem trabalhar em
certas reas, mesmo quando seus esforos paream ser incuos.
Beauchamp & Childress (2001) sugerem que a pessoa que age com o
senso de compaixo mais propensa a ter boas intenes morais e ser
aquela em quem tendemos a confiar mais. A pessoa que somente segue as
regras impostas pelo meio pode satisfazer os preceitos externos de conduta
sem uma genuna ateno pela vulnerabilidade do paciente.
A benevolncia freqentemente vista como uma virtude, quando
uma pessoa apresenta um alto padro de carter moral ou um iderio moral
como justia, sabedoria, etc. Entretanto, o termo virtude est mais
proximamente relacionado com o termo excelncia, utilizado na literatura
de enfermagem para denotar um alto padro de competncia e
conhecimento pessoal. Voltamos a Beauchamp & Childress (2001), que
afirmam que a caridade, a compaixo e a empatia, ligados benevolncia,
so traos de carter ou caractersticas associadas virtude, traos estes
tambm vistos neste estudo.
Entretanto, como diz McIntyre (1985)
*
, apud Ltzn & Barbosa da
Silva (1996), as definies do que se considera como virtude mudam

*
MacIntyre, A. After Virtue. London: Duckworth, 1985.

dependendo do contexto social e cultural. Congruente com isto, podemos
dizer que ser benevolente, no caso de uma enfermeira ou de um mdico,
ter a aderncia consciente a regras e princpios e, em outro contexto,
assumir riscos, transgredindo estas mesmas regras e princpios em favor do
paciente.
Pode-se pressupor ento que a integridade do paciente e o seu bem-
estar no dependem somente das aes corretas, mas tambm do desejo
do profissional em fazer o bem. Uma questo que pode ser levantada para
futuras pesquisas : Como o paciente responde ou sabe se o profissional
genuinamente se importa com ele como indivduo? Pode-se dizer que um
profissional que tem a confiana do paciente no aquele que somente age
baseado nos princpios da justia, mas tambm est motivado a cuidar por
comprometimento, auto-conhecimento, empatia, compaixo e
responsabilidade.

4.7 Conflitos morais na relao

Perceber a posio de vulnerabilidade do paciente nem sempre leva a
solues satisfatrias de um conflito moral. Novamente segundo Scudder &
Bishop (1986)
*
, apud Ltzn & Nordin (1993), duas intenes na sade
podem levar a conflitos: a inteno de seguir os procedimentos profissionais
padro e a inteno de atender s especficas necessidades dos doentes.

*
Scudder, J., Bishop, A. 1986. Moral Sense and Health Care. Anacleta Husserliana, XX, 125-58.

Reiteram eles que as aes que so moralmente boas so
acompanhadas por um bem estar subjetivo e as ms aes produzem
sentimentos ruins.
Atender vulnerabilidade do paciente pode ser comparado ao
conceito de Gilligan & Attanuci (1988)
*
, apud Ltzn & Nordin (1993), de
Moralidade da resposta e cuidado. Isto significa que os problemas morais
esto geralmente construdos como problemas de relacionamento ou
respostas. Como responder aos outros se resolve atravs da atividade do
cuidado.
Neste sentido, o profissional que responde s necessidades dos
pacientes tem tambm que lidar com a estrutura e suas ordens a serem
seguidas. Dentro deste espectro, arriscar-se para proteger o paciente pode
levar a srias conseqncias, tanto para o profissional quanto para o
paciente.

4.8 O significado moral, a autonomia, o respeito pela tcnica e a
orientao pelo relacionamento

Simpson (1976)
*
, apud Ltzn & Nordin (1995), apontou que
processos no reacionais, como a motivao e as emoes, so bases para
o desenvolvimento do senso de competncia e auto-estima que, depois,
fomentam a base para o crescimento intelectual, moral e social.

*
Gillgan, C., Attanuci, J. Two Moral Orientations. In Mapping the Moral Domain (Gilligan, C., Ward, J. & McLean
Taylor J. eds). Harvard University Press, Cambridge, Massachusetts. 1988.
*
Simpson, E. A holstic approach to moral development and behavior. In: Lickona T. ed. Morla Development and
behavior: theory, research and social issues. New York: Holt Rinehart and Winston, 1976: 159-66.

Ketefian (1987)**, apud Ltzn e Nordin (1995), disse que a razo
(pensamento moral) um processo do pensamento e de deliberao
cognitiva envolvidos em questes ticas.
Na percepo de um conflito moral (experincia do conflito) no campo
profissional enfermeiro-paciente (Ltzn, 1993), o profissional reconhece a
vulnerabilidade do paciente e se torna consciente das implicaes morais na
tomada de decises pelo paciente. Pelo processo de percepo, saber e
julgamento, o profissional recorre estrutura do significado moral para esta
ou aquela situao, tendo como base o respeito pelas normas e tcnicas
como norteadores do processo de cuidado e terapia.
Pode a posio do profissional no tratamento dos seus pacientes ser
influenciada tanto pelas tcnicas estabelecidas pela teoria quanto pela
prpria experincia? Certamente existem contradies e paradoxos ticos
que aparecem no tratamento psiquitrico dirio.
Em nome das boas aes (benevolncia), justifica-se uma
interveno (ou sobreposio) na auto-determinao do paciente
(modificao da autonomia). Alterar a autonomia do paciente exige um
refinamento dos princpios de competncia moral e tcnica do profissional
que sempre julga as possibilidades da situao, tem sensibilidade para
perceber conflitos na ao teraputica, possui valores e normas que possam
influenciar sua atitude moral e assume sua impotncia na busca de recursos
e opinies outras nos vrios contextos vivenciados.
Isto indica, numa ltima instncia, uma orientao interpessoal. Alm
da empatia, do julgamento e dos valores do profissional, esta dimenso

analisa quanto o relacionamento com o paciente importante no complexo
do tratamento e quanto o mdico se orienta (e no visto como resultado)
por esta relao teraputica. Traz tona a questo da importncia da
participao do paciente no processo do tratamento, baseada no respeito ao
que o paciente pensa e nas suas atitudes como resultado da interveno
profissional. Digamos que seria uma maior horizontalizao na relao
mdico-paciente.

4.9 A construo do MSQ a partir do Moral Sensitivity Test

Da perspectiva da teoria psicomtrica de construo de escalas
segundo McIver & Carmines (1981)
*
, Waltz & Strickland (1984)
**
e DeVillis
(1991)
***
, apud Ltzn et al. (1994), e a partir das reflexes tericas descritas
nos estudos acima, foi construdo, com questes e reflexes da prtica na
relao dos enfermeiros com os pacientes, o Teste de Sensibilidade Moral
(TSM), Moral Sensitivity Test (MST), em Anexo, um instrumento com vrios
itens, auto aplicvel e do tipo Likert, com 7 nveis, com 6 dimenses
derivadas do estudo de Ltzn (1993).
A lista de itens para cada conceito pde ser vista como um modo
operacional de cada dimenso da sensibilidade moral. Entretanto, como
todos os conceitos so abstraes do mesmo fenmeno de interesse, a

*
McIver, J.P. Carmines, E.G. Unidimensional Scalling, Sage, Beverly Hills,
**
Waltz, C.F. Strickland, O.L. Lenz, E.R. Measurement in Nursing Research. FA Davies,
Philadelphia. 1984.
***
DeVilles, R. F. Scale Development. Sage, Newbury Park, 1991.

validade instrumental do conceito de sensibilidade moral foi testada pela
unidimensionalidade dos itens, cobrindo 6 dimenses morais do estudo.
As ncoras de resposta da escala foram: completamente em
desacordo, representada pelo 1, e completamente de acordo, representada
pelo 7. Uma vantagem da escala tipo Likert que atravs dela pode-se ter
acesso a mais de 1 componente de um fenmeno, assim distinguindo
pessoas. Segundo Ltzn (1993), preferiu-se a escala de 7 pontos em
detrimento de uma de 6 pontos para no forar uma deciso do sujeito da
pesquisa. O escore de 1 a 7 para cada item poderia indicar a extenso de
concordncia e no concordncia para cada questo, como poderia tambm
verificar as diferenas entre os grupos.
Um total de 35 itens pr-codificados foi agrupado segundo cada
dimenso:
1. Orientao interpessoal Questes 1, 2, 3, 4, 17, 31, 34 e 35.
2. A estrutura do significado moral Questes 6, 8, 14, 18, 20, 28, 29
e 32.
3. Benevolncia expressa Questes 5, 7, 19, 21, 22, 23, 25 e 26.
4. Modificar a autonomia do paciente Questes 10, 12, 13, 15, 27 e
30.
5. Experincia do conflito moral Questes 9, 11 e 15.
6. Confiana no conhecimento mdico Questes 16, 24 e 33.

A razo para o nmero desigual de questes para cada dimenso da
escala foi que alguns itens poderiam representar mais de uma dimenso da
mesma, no influenciando os possveis resultados.
Antes de administrar o questionrio, seis enfermeiros experientes em
tica e psiquiatria revisaram o mesmo e analisaram a relevncia de cada
questo, alm do domnio de interesse na sensibilidade moral dentro da
enfermagem psiquitrica. Isto, para maximizar a validade de contedo do
instrumento. Houve o total consenso na avaliao das revises da mesma.
Todos os enfermeiros empregados por mais de 1 ano no
Departamento de Psiquiatria do Hospital X foram selecionados como
potenciais respondedores, assim como enfermeiros de todos os servios em
psiquiatria fora do departamento e na comunidade. Para facilitar a
distribuio do questionrio, minimizar as desistncias e resguardar a
autonomia, um pesquisador assistente, que no estava envolvido na
pesquisa, contatou o Chefe de Enfermagem de cada servio. Assim, pode-
se obter o nmero exato de questionrios distribudos para o nmero exato
de enfermeiros que preenchiam os critrios de participao. Para cada
Chefe da Enfermagem foram distribudos os questionrios, num total de 118
questionrios.
Retornaram 84 questionrios (71,2%) dos 118 distribudos. Destes, 5
estavam em branco. Um dos sujeitos da pesquisa recebeu erroneamente 2
questionrios e devolveu 1 deles em branco. Ltzn (1994) especulou que
os outros 33 questionrios no retornaram possivelmente por razes de

demisso, absentesmo, no preenchimento do critrio de mais de 1 ano de
emprego, ou simplesmente pela recusa no preenchimento da escala.
A anlise dos itens incluiu o mtodo de Likert, descrito por Frankfort-
Nachmias and Nachmias (1992)
*
, apud Ltzn et al. (1994), de correlao de
cada questo com o escore total da escala, utilizando o coeficiente de
correlao de produto de Pearsons. A consistncia interna da escala
tambm foi testada pelo coeficiente de Alfa de Cronbach.
Por razes ticas e considerando o tipo de medida, o teste-reteste
no foi feito para se testar a confiabilidade da escala. Ao se examinar a
performance de uma questo, os seguintes atributos necessrios a uma
instrumentao foram considerados:
1 As questes que foram previamente codificadas como negativas
foram invertidas antes dos clculos do escore e os valores no preenchidos
foram substitudos pela mdia individual do escore total. Em um questionrio
houve 4 no preenchimentos dos valores.
2 A relativa alta varincia da questo pareceu indicar que existe a
habilidade do instrumento em discriminar os indivduos pela expresso das
diferentes opinies, bem como enfermeiros de diferentes locais de trabalho.
3 A avaliao da escala de 35 questes revelou as Questes 28, 29,
31, 34 e 35 com correlaes baixas (menores de 0,11), ou at negativas.
4 O alfa de Cronbach para a escala total foi de 0,64. Para se testar
a unidimensionalidade da escala, as dimenses 1, 2 e 3 foram

*
Frankfort-Nachmias, C., Nachmias, D. Research Methods in the Social Sciences. Hodder &
Stoughton, London, 1992.

reclassificadas em sub-escala A (alfa de 0,62) e as dimenses 4, 5 e 6 foram
reclassificadas em sub-escala B (alfa de 0,60).
5 A retirada das Questes 28, 29, 31, 34 e 35 fez com que o alfa de
Cronbach da escala subisse para 0,73.
Ltzn (1993) afirmou que o MST no foi utilizado para avaliar o
comportamento moral, mas sim para avaliar a relevncia das categorias
conceituais selecionadas pela anlise dos itens.
Neste estudo, o MST foi avaliado nas suas 6 dimenses da
moralidade. O no to impressionante escore positivo da correlao
questo-total da escala indica que a escala no unidimensional; se, de
fato, levarmos em conta o conceito terico, seria multidimensional.
Nem todas as categorias se relacionaram positivamente, o que indica
tambm uma multidimensionalidade. Independente disso, houve algumas
relaes tericas feitas entre as 6 dimenses da escala. A relao terica
entre a dimenso benevolncia e a dimenso conflitos na prtica diria
exemplifica-se como: Um enfermeiro que tem um alto senso de benevolncia
tambm aquele que mais propenso a ter conflitos na prtica diria.
Tambm houve uma relao significativa entre a dimenso significado
moral e a categoria respeito pela autonomia do paciente. Esta poderia ser
pensada como a estrutura do sentido moral quando h um conflito moral,
isto , quando o enfermeiro tem de modificar o princpio da autonomia na
relao com o paciente, assim como houve uma fraca, mas significativa,
relao entre as dimenses 3 e 4.

Como Nunally (1978)
*
, apud Ltzn (1994), afirmou, o tamanho do
coeficiente de confiabilidade interna de um instrumento baseia-se tanto nos
valores de correlao dos itens quanto no nmero de itens de uma escala.
Isto foi demonstrado quando se diminuiu o nmero de questes da escala de
35 para 30, passando o Alfa de Cornbach de 0,64 para 0,73. A partir desta
modificao, Ltzn (1995) criou The Moral Sensitivity Questionnaire, com
os domnios descritos abaixo:

1- Autonomia Modificada Questes 10, 12, 15, 16, 21, 24 e 27.
2- Benevolncia Expressa Questes 2, 5, 8 e 25.
3- Respeito pela Integridade do Paciente Questes 1, 6, 18, 29 e
30.
4- Experincia de Conflitos Morais Questes 9, 11 e 14.
5- Respeito pelas Regras na Prtica Psiquitrica Questes 4, 17,
20 e 28.
6- Orientao Profissional pelo Relacionamento Questes 7, 13, 19
e 22.

A partir da construo e da estruturao do MSQ, Ltzn partiu para a
aplicao da escala nos grupos de profissionais envolvidos tanto com a
enfermagem quanto com a medicina na psiquiatria. O primeiro estudo (1995)
foi realizado com 295 enfermeiros psiquitricos na Sucia. A seguir, foi
realizado o estudo (Ltzn et al., 1997) com 754 mdicos psiquiatras

*
Nunally, J.C. Psychometric Theory. McGraw-Hill, New York. 1978.

tambm da Sucia. Nesse estudo a escala, nos moldes que foi construda,
foi aplicada aos mdicos, modificando-se as denominaes profissionais das
questes.
O QSM utilizado nas pesquisas e a escala que serviu como mtodo
de investigao na presente foi a mesma escala de avaliao com 30 itens e
respostas tipo Likert de 6 dimenses ticas da prtica psiquitrica, divididas
em:
Autonomia Modificada
Respeito pela Integridade do Paciente
Experincia de Conflitos Morais
Regras na Prtica Psiquitrica
Orientao Profissional pelo Relacionamento

5. METODOLOGIA

5.1 Local do Estudo

O local do estudo foi a Repblica Federativa do Brasil. Nesta, foi
pesquisado o universo dos Mdicos Psiquiatras com registro da
especialidade no Conselho Federal de Medicina (CFM).

5.2 Delineamento da Pesquisa

O estudo em questo um estudo individuado, no intervencionista,
observacional, aberto e transversal, do tipo inqurito.

5.3 Clculo do Tamanho da Amostra

O tamanho mnimo da amostra necessrio para a realizao do
estudo seria de 288 mdicos, para uma freqncia esperada de 25%. Para
garantir um nvel de confiana de 95% e 99%, com um erro mximo de 5% e
1%, respectivamente, seria necessria, segundo Kish & Leslie (1965), uma
amostra de 498 mdicos.

5.4 Populao do Estudo e Caracterizao da Amostra

Ao avaliar mais profundamente o MSQ, pudemos aferir um
instrumento interessante que, devidamente traduzido e validado, poderia ser
de grande valia para os estudos de biotica e psiquiatria na lngua
portuguesa e na psiquiatria brasileira. Alm disto, a prpria Ltzn (1997)
sugeriu a realizao de pesquisas da mesma magnitude do seu estudo, que
reuniu uma amostra significativa dos psiquiatras em atividade na Sucia e
em outros pases para identificar possveis diferenas nos posicionamentos
dos mdicos baseados em fatores culturais e sociais locais, determinantes
na traduo e validao transcultural de instrumentos em psiquiatria. A partir
do e-mail de confirmao e aceitao da traduo e validao da escala
(Anexo I), procedemos traduo e validao do MSQ, realizadas em
2003 (ainda no publicado).
Existem vrias interpretaes para o mtodo da sensibilidade moral,
mas o mtodo fenomenolgico aparece como base porque procura
investigar e desenvolver todo o fenmeno e experincia humana como
vivenciada (Husserl,1986), ou seja, a partir da experincia do indivduo.
Patton (1990) complementa, dizendo que o objetivo investigar e descrever
todo o fenmeno de modo indutivo e descritivo. Aquilo que est fora do
percebido no analisado.
Dentro desta perspectiva, vimos o senso moral como uma virtude que
tem razes e essncias psquicas como bases dos fenmenos
comportamentais ticos.

Como pressuposto da escala, decidimos no somente avaliar o
posicionamento do mdico e a estrutura da sua sensibilidade moral, mas
tambm algumas variveis (epidemiolgicas, culturais e profissionais) da sua
constituio individual, social e cultural, que poderiam ter relao estatstica
com as opes tomadas na escala. As caractersticas dos profissionais
levantadas foram: idade no momento da pesquisa, raa, sexo, estado civil,
religio, realizao ou no de residncia mdica como base de formao na
especialidade, tempo de atuao na especialidade (experincia profissional)
e tipo de prtica predominante dentro da psiquiatria. Foram colhidas
informaes sobre a cidade e estado de origem, porm no as utilizamos
pela questo tica da confidencialidade da origem da amostra.
Segundo Machado (1996), das sessenta e cinco especialidades
reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina como especialidades
mdicas, dez se sobressaem no mercado de servios mdicos no Brasil.
So elas: Pediatria (13,4%); Ginecologia e Obstetrcia (11,8%); Medicina
Interna (8,0%); Cirurgia Geral (5,5%); Anestesiologia (5,2%); Cardiologia
(4,8%); Ortopedia e Traumatologia (3,7%); Oftalmologia (3,6%); Psiquiatria
(3,3%) e Medicina Geral e Comunitria (2,6%); Estas dez especialidades no
pas englobam 62,1% do total de mdicos que atuam neste mercado. Em
nmeros, o mercado de trabalho mdico do Brasil tem a seguinte estrutura:
69,7% dos mdicos tm atividade no setor pblico (seja na esfera federal,
estadual ou municipal), apresentando regionalmente a seguinte distribuio:
norte (82,4%); nordeste (81,1%); sudeste (66,8%); sul (63,9%); e centro-
oeste (74,7%). Diz tambm que, no Brasil, 75,6% dos mdicos tm at trs

atividades e 24,4% apresentam-se com quatro ou mais atividades
profissionais mdicas, comportamento este observado em todas as regies.

5.4.1 Demografia

O Brasil um pas de dimenses continentais. Contabiliza-se hoje
uma populao de 176.876.251 habitantes (Tabela 20), segundo o IBGE
(2003). um pas com contingente populacional distribudo, em sua maioria,
nas regies sudeste, nordeste e sul (Tabela 1). Alm da regionalizao
desta distribuio, vemos uma forte concentrao da populao urbana nas
capitais dos Estados, assim como no Distrito Federal (Tabela 2).

Tabela 1. Brasil. Populao Residente por Sexo Segundo Regio
Setembro/2003

Regio/UF Masculino Feminino Total
Regio Norte 6.981.947 6.802.948 13.784.895
Regio Nordeste 24.201.079 25.156.040 49.357.119
Regio Sudeste 36.893.011 38.499.012 75.392.023
Regio Sul 12.852.763 13.172.218 26.024.981
Regio Centro-Oeste 6.139.613 6.177.620 12.317.233
TOTAL 87.068.413 89.807.838 176.876.251

Fonte: IBGE - Censos Demogrficos e Contagem Populacional e MS/SE/Datasus, a
partir de totais populacionais fornecidos pelo IBGE, para os anos intercensitrios.

Tabela 2. Brasil. Populao Residente por Situao Segundo
Capitais/DF e Regio
Setembro/2003

Regio Capitais Total %
Regio Norte 4.209.029 13.784.895 30,53
Regio Nordeste 10.652.105 49.357.119 21,58
Regio Sudeste 19.259.545 75.392.023 25,54
Regio Sul 3.434.381 26.024.981 13,20
Regio Centro-Oeste e
DF
4.550.021 12.317.233 36,94
TOTAL 42.105.081 176.876.251 23,80
Fonte: IBGE - Censos Demogrficos e Contagem Populacional e MS/SE/Datasus, a
partir de totais populacionais fornecidos pelo IBGE, para os anos intercensitrios.

Totalizando 294.136 profissionais (Tabela 3), o contingente mdico do
pas acompanha, na mesma proporo, sua distribuio populacional e
regional. Enquanto apenas 23,8% da populao vivem nas capitais, 51,6%
(65,9%, segundo Machado, em 1996) dos mdicos exercem suas atividades
profissionais nessas mesmas cidades, o que equivale a 1,66 mdicos/1.000
habitantes no pas. Temos uma relao de 3,61 mdicos/1.000 habitantes
nas capitais, e 0,88 mdicos/1.000 habitantes no interior dos Estados.

Tabela 3. Brasil. Mdicos Ativos e Percentual Segundo Regio.
Distribuio entre Capitais dos Estados/DF e Interior
Regio Capitais Interior
Regio Norte 7.527 (69,20%) 2.564 (23,10%)
Regio Nordeste 32.137 (67,14%) 12.650 (26,43%)
Regio Sudeste 82.052 (47,70%) 74.701 (43,43%)
Regio Sul 18.557 (42,77%) 22.249 (51,29%)

Regio Capitais Interior
Regio Centro-Oeste
e DF
11.730 (58,30%) 6.565 (36,62%)
TOTAL 152.003 (51,60%) 142.133 (48,40%)
Fonte: Conselho Federal de Medicina (Nov/2003).

5.4.2 Trabalho e Formao Acadmica

Com os crescentes e rpidos avanos no conhecimento, o mdico
recm-formado h muito tempo no consegue mais atuar profissionalmente
como um generalista. Neste contexto de transformao e ampliao do
conhecimento e, baseado no modelo de formao que prioriza a
especializao, esta se fez realidade. A especializao mdica, segundo
Feuerwerker (1998), trouxe o modelo de residncia mdica como um
paradigma na formao do mdico. Diz a autora que este modelo tem um
duplo papel na formao do mdico brasileiro. O primeiro seria de
complementar o processo de graduao, tendo em vista as deficincias
reconhecidas desse processo e, segundo, ter a especializao como uma
possibilidade de melhor insero no mercado de trabalho.
Segundo a Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP), a modalidade
de ps-graduao lato senso Residncia Mdica consistentemente a
melhor forma de habilitar um profissional para a sua prtica.
O nascimento do conceito de Residncia Mdica, que remonta o final
do sculo XIX nos Estados Unidos da Amrica do Norte (Guthrie, 2005), vem
a ser incorporado e estimulado oficialmente no Brasil em meados da dcada

de 1940, com a instalao dos primeiros programas de Residncia Mdica
(PRM) (Souza, 2005). At ento o ensino e o aprofundamento do estudo de
reas especficas da medicina se restringia a poucos hospitais e escolas.
Oficialmente, segundo o Ministrio da Educao e Cultura, a
Residncia Mdica foi instituda pelo Decreto n 80.281, de 05 de setembro
de 1977, e se constitui uma modalidade de ensino de ps-graduao
destinada a mdicos, sob a forma de curso de especializao, funcionando
em Instituies de Sade, sob a orientao de profissionais mdicos de
elevada qualificao tica e profissional, sendo considerada o padro ouro
da especializao mdica. Este mesmo decreto criou a Comisso Nacional
de Residncia Mdica CNRM.
De acordo com o MEC, um PRM, cumprido integralmente dentro de
uma determinada especialidade, confere ao Mdico Residente o ttulo de
especialista. Diz tambm que a expresso Residncia Mdica s pode ser
empregada para programas que sejam credenciados pela Comisso
Nacional de Residncia Mdica. Na resoluo normativa 1634/2002, o CFM,
no Art. 4, declara que o mdico s pode declarar vinculao com
especialidade ou rea de atuao quando for possuidor do ttulo ou
certificado a ele correspondente, devidamente registrado no Conselho
Regional de Medicina. A Resoluo normativa CFM 1666/2003 diz que a
certificao da especialidade, fora algumas excees, deve ser feita
exclusivamente via Sociedades de Especialidades.
Em relao Psiquiatria, no Brasil (ABP) os primeiros Programas de
Residncia Mdica (PRM) iniciaram-se em 1948, em hospital geral no

universitrio, o IPASE (Instituto de Previdncia e Assistncia do Estado), no
Rio de Janeiro, e, em 1951, no Hospital das Clnicas da Universidade de So
Paulo.
Atualmente, pelos critrios da ABP, o mdico que pretende obter o
ttulo de Especialista em Psiquiatria deve ter:

1. Inscrio primria no Conselho Regional de Medicina, no mesmo
Estado ou regio em que resida. Formao em Psiquiatria por, no
mnimo, 02 (dois) anos;
2. Concluso do Curso de Residncia Mdica em Psiquiatria,
credenciado pela CNRM/MEC (dois anos de durao, segundo a
CNRM), ou Curso de Especializao em Psiquiatria, reconhecido pela
ABP, ou ainda 05 (cinco) anos de efetiva prtica profissional na rea
da Psiquiatria.

Nossa maior preocupao quando da aferio da perspectiva da
formao profissional dos mdicos psiquiatras investigados pela pesquisa foi
a de se aprofundarem as possveis diferenas entre as opes e dimenses
do QSM segundo a sua formao.
Brent, apud Nogueira-Martins e Jorge (1998), diz:

A residncia mdica um processo de desenvolvimento no qual o
residente deve aprender a lidar com sentimentos de vulnerabilidade, a fazer
um balano entre o desejo de cuidar e o de curar, a lidar com sentimentos

de desamparo em relao ao complexo sistema assistencial e estabelecer
os limites de sua identidade pessoal e profissional.

Ser que podemos esperar daqueles com formao em Residncia
Mdica um padro diferenciado na percepo da sensibilidade moral na
relao com seus pacientes daqueles que no passaram por este tipo de
formao?
Feuerwerker, sobre a natureza da formao mdica, diz:

A prtica profissional historicamente tem sido transmitida atravs de
treinamento em servio. no processo de combinar os conhecimentos
tericos adquiridos com a exigncia clnica (indicando relacionamento com
pacientes) que se encontra a mgica da prtica profissional mdica.
Somente a experincia adquirida na prtica pode completar a formao
(cientfica) do mdico: pela experincia clnica que o profissional se
apropria dos doentes (e no mais apenas das doenas). pela prtica que
se constri a experincia clnica e mediante o aprendizado em servio que
o futuro profissional constri tambm a tica de suas relaes com
pacientes, baseada no exemplo e na experimentao.

Calil (1993) pontua que a proposta pedaggica inserida nas
exigncias da Comisso Nacional de Residncia Mdica em Psiquiatria, no
Brasil, de se formar um especialista que: recebeu superviso contnua de
profissional altamente qualificado; adquiriu habilidades para prestar

atendimento ambulatorial a doentes mentais; adquiriu habilidades para
prestar atendimento em regime de urgncia a doentes mentais em crise;
adquiriu habilidades para prestar atendimento em regime de internao a
doentes mentais, no exigindo explicitamente que haja hospital psiquitrico
especializado durante o treinamento.
Historicamente, acompanhando toda a evoluo e estruturao do
ensino mdico de graduao e ps-graduao no Brasil, tivemos, e ainda
temos, um hiato entre o nmero de vagas disponveis para Especializao
em PRM e o nmero de mdicos formados em todo pas. Segundo a
Associao Brasileira de Psiquiatria, existem cerca de 8 mil mdicos
psiquiatras em exerccio da especialidade no pas.
O Conselho Federal de Medicina aponta em seus registros 3848
mdicos psiquiatras e o MEC registra atualmente 2656 mdicos psiquiatras
com certificado de Residncia Mdica registrado.
Segundo o MEC, a Comisso Nacional de Residncia Mdica
credenciou, para o ano de 2003, 20.458 vagas de Residncia Mdica, sendo
8.574 para residentes de primeiro ano. Estas vagas foram credenciadas para
2.550 programas de Residncia Mdica, distribudas em 415 Instituies de
Sade.
Estes dados no esto de acordo com os de outras fontes, como o
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, que relata:

Mais grave que a concentrao de mdicos, no entanto, a
formao inadequada, aliada desigualdade na distribuio dos

profissionais mdicos no pas e carncia de vagas para Residncia
Mdica. De acordo com estudo recente do prprio Ministrio da Sade, as
vagas oferecidas para cursos de Residncia Mdica s atendem 80% dos
formandos em Medicina. Por ano, 8.862 mdicos se formam nas
universidades, mas o pas s tem 7.135 vagas de Residncia. Se nada for
feito, calcula-se que, em 2010, apenas 60% dos mdicos formados tero
oportunidade de fazer Residncia Mdica.

Na rea da Psiquiatria, so 51 programas de Residncia Mdica,
sendo 18 providos por instituies federais, 16 por estaduais, 11 por
particulares, 3 por municipais e 3 mantidas por fundao (FUNDAP, Estado
de So Paulo).
Em relao distribuio geogrfica, no h programas de
Residncia Mdica registrados na regio norte do pas. Dos 51 programas
existentes, temos 27 (52,9%) concentrados na regio sudeste (10 no Estado
de So Paulo, 6 em Minas Gerais e 11 Rio de Janeiro); 10 (19,6%) na regio
sul (9 no Rio Grande do Sul e 1 no Paran); 9 (17,6%) na regio nordeste (3
na Bahia, 2 no Rio Grande do Norte, 1 em Pernambuco, 1 no Piau e 2 no
Cear); 2 (3,92%) na regio centro-oeste (1 no Mato Grosso do Sul e 1 em
Gois); e 3 (5,88%) no Distrito Federal. Em relao s cidades, 33 (64,7%)
se localizam nas capitais dos Estados, 16 (31,4%) em cidades do interior e 2
(3,92%) em Braslia.
A maioria dos programas de Residncia Mdica em Psiquiatria prev
3 anos de formao, sendo que o ltimo ano oficialmente um ano optativo.

O total de 484 vagas est assim distribudo: no primeiro ano, 205; no
segundo ano, 200; e no terceiro ano, 79.
Em relao prtica da psiquiatria, temos no Brasil uma srie de
atividades que fazem parte do universo da prtica psiquitrica como
tratamento e rea de trabalho, como a ambulatorial (clnica e psicoterpica),
as hospitalares (hospital-dia, interconsulta hospitalar, hospitalar integral) e a
acadmica. Esta diviso tanto referendada que se pode ver a
segmentao das reas e sub-reas do conhecimento psiquitrico descrita
na existncia de departamentos na ABP (ABP, 2005). Nossa pergunta seria
se poderiam existir diferenas na opo pelas questes da escala segundo a
prtica do profissional.

5.4.3 Religio

Dentro da realidade do mundo externo ao psiquismo, temos a opo
religiosa como um dos fatores de grande influncia na perspectiva do
desenvolvimento do homem. Para ele, ela se apresenta como foro inicitico
do contato e relao do homem com aquilo que no compreende em relao
a questes concretas e abstratas da vida.
Etimologicamente, a palavra religio vem do latim religare, que quer
dizer ligar de novo. O homem religioso, que est em contato com Deus,
est em contato com o poder maior. Deste modo, tudo o que deriva de Deus
e do saber divino lei. Para Eliade (2001), o sagrado est saturado de ser.
Potncia sagrada quer dizer ao mesmo tempo realidade, perenidade e

eficcia. , portanto, fcil de compreender que o homem religioso deseje
profundamente ser, participar da realidade, saturar-se de poder.
Para Amaro, apud James (1991), a Religio considerada como uma
experincia pessoal, uma vivncia, e no somente como uma crena na
experincia alheia. Eliade diz que, para o homem religioso, o mundo deixa-
se perceber como mundo, como cosmos, medida que se revela como
mundo sagrado. Todo o mundo obra dos deuses, porque foi criado
diretamente pelos deuses e consagrado, portanto, cosmizado, pelos
homens, ao reatualizarem ritualmente o ato exemplar da Criao. Isto o
mesmo que dizer que o homem religioso s pode viver num mundo sagrado
porque somente o mundo sagrado participa do ser, existe realmente. O que
na realidade est implcito nisto que essa necessidade religiosa exprime
uma inextinguvel sede ontolgica. O homem religioso sedento de ser. O
terror diante do caos que envolve seu mundo habitado corresponde ao seu
terror diante do nada.
Pensamos a opo religiosa do homem como um conhecimento que
emerge da dialeticidade da correlao sujeito-objeto, ou seja, homem-
natureza (Reale, 2000). Este pressuposto implica no reconhecimento de que
sujeito e objeto, embora heterogneos e distintos, s tm sentido numa
correlao dialtica. O pensamento dialtico por intrnseca estrutura, um
processus.
Neste sentido, existe ento um conjunto de relaes entre o homem e
a religio que vem, ao longo da linha do tempo, estabelecendo interaes e

produtos. Mas tudo to claro? De onde aprendemos e retiramos as nossas
percepes?
Reale (2000) enfoca Husserl pontuando a dimenso do ser
compreendida como o conhecer. A conscincia sempre conscincia de
algo e todo desejar desejar algo. Existe um a priori, ou seja, existem pr-
condies que possibilitam o conhecimento, de forma complementar, no
sujeito e no objeto.
Neste entendimento, admitimos um a priori cultural religioso, ou seja,
todo o conhecimento no se conclui seno com a objetivizao das notas
caractersticas (da natureza) aprendidas graas ao a priori subjetivo, em
nossa opinio, do homem atual, no nvel ps-convencional (Kohlberg, 1976)
e que sensvel e intelectualizado. Tambm h o a priori material, pelo qual
a conscincia intencional apreende hermeneuticamente os dados materiais
cognoscveis, verificando-se que o ato de conhecer um ato de integrao e
concreo.
Ao longo da histria, vemos ento o homem que tem na sua opo
religiosa a relao com o absoluto, vivendo esta relao na religio de modo
prtico e, baseado num complexo de dogmas e normas morais (fontes de
grande parte das nossas acepes e juzos de valor e peso moral), teria de
pensar e vivenciar a vida com uma maturidade e sofisticao tica.
Na tentativa de melhor agrupar as respostas e segundo dados
fornecidos pelo Instituto Brasileiro de Georafia e Estatstica (2005), reunimos
os grupos religiosos de afinidade e base dogmtica, como Catlicos
(catlicos romanos, brasileiros e ortodoxos), Judeus, Espritas, Evanglicos

(presbiterianos, adventistas, batistas, testemunhas de Jeov), mesmo
conscientes de que tm princpios e formas distintas de crena e ritos.
O grupo designado outras religies concentrou aqueles que
disseram ter crena em religies orientais, como o Hindusmo e o Budismo,
e religies como o Islamismo e o Espiritualismo, alm de Seitas.
Em relao aos que disseram no ter religio, agrupamos aqueles
que assinalaram serem ateus e no reunimos a estes os grupos dos sem
religio por uma razo de definio. O Ateu no acredita em Deus, mas
pode ter um corolrio de crenas. Assim sendo, separamos os Ateus dos
Sem Religio e daqueles que no informaram, no escrevendo nada no
questionrio de respostas.
Pierucci (2004) afirma que em 2000, segundo o IBGE (Tabela 4), o
contingente de catlicos no pas era de 73,77%; o dos evanglicos era de
15,44%; o dos espritas, de 1,38%; e os dos sem religio, de 7,28%.
Tabela 4 Brasil. Distribuio da Populao Residente Segundo a
Preferncia Religiosa
Ano de 2000
Religio Nmero absoluto %
Catlicos Romanos
Evanglicos
Espritas
Espiritualistas
Afro-brasileiros
Judeus
Budistas
Outras religies orientais
Muulmanos
Hindustas
Esotricos
De tradies indgenas
De outras opes religiosas
Sem religio
Declarao mltipla
B R A S I L (*)
124.976.912
26.166.930
2.337.432
39.840
571.329
101.062
245.870
181.579
18.592
2.979
67.288
10.723
1.978.633
12.330.101
382.489
169.411.759
73,77
15.44
1,38
0,02
0,34
0,06
0,15
0,11
0,01
0,00
0,04
0,01
1,17
7,28
0,23
100,0
Fonte: IBGE, Censos Demogrficos
(*) No inclui 387.411 casos de religio no declarada, que correspondem a 0,23%
da populao residente total de 169.799.170.

5.5 A base dos dados

A primeira dificuldade que tivemos foi obter uma lista que pudesse ser
a mais abrangente e fidedigna dos mdicos psiquiatras em atividade do pas.
Pensamos inicialmente que rgos como o CFM, pela natureza da pesquisa,
seriam abertos e sensveis, permitindo acesso aos nomes e endereos dos
mdicos psiquiatras em atividade no pas. Entretanto, pelo contrrio, tivemos
uma grande dificuldade e no conseguimos a lista dos endereos dos
mdicos psiquiatras em atividade no Brasil junto ao CFM, mesmo aps
argumentao e esclarecimento da natureza e da iseno da pesquisa. O
que conseguimos foi a lista dos mdicos que tem a sua especialidade
registrada no CFM, disponvel na rede mundial de computadores, a Internet
(CFM, site). A primeira lista nos forneceu um nmero de 6100 psiquiatras.
Foram realizadas vrias filtragens e retirados os nomes dos colegas que
estavam inativos, tinham os seus nomes repetidos nas listas e registros de
servios e hospitais psiquitricos. Aps obter a lista corrigida, partimos para
a procura, nome a nome, dos endereos dos colegas psiquiatras para
enviarmos os questionrios.
A procura pelos nomes e endereos dos colegas mdicos psiquiatras
do Brasil foi realizada basicamente pela Internet, no perodo de 10/12/2002 a
20/01/2003.
Dos 6100 mdicos psiquiatras listados pelo Conselho Federal de
Medicina em 10/2002, encontramos 5.125 nomes com endereos completos.

5.6 A Coleta dos Dados

Todos os Mdicos receberam um envelope que continha, alm do
envelope selado para retorno do questionrio, um documento (Anexo V)
dividido em:
Uma breve carta de apresentao do pesquisador, vista a
impessoalidade da entrevista.
O QSM traduzido para resposta.
O questionrio de questes epidemiolgicas com espao para
assinatura do colega que autorizava a pesquisa.
Uma cpia do termo de consentimento livre e esclarecido com todos
os termos e condies, como o enviado CAPPESQ - HCFMUSP
(Anexo VI) por ocasio da aprovao do projeto de pesquisa.

5.7 Metodologia da Anlise Estatstica

No estudo, foram feitas comparaes das questes e dimenses
ticas do QSM com relao s diferentes categorias das variveis.
A anlise inferencial do estudo foi subdividida em duas partes:

Comparao de cada questo do instrumento e as diferentes variveis

- Teste de Qui-Quadrado de tendncia (Magalhes & Lima, 2000)
para a comparao de variveis com duas categorias (sexo, ter feito ou no
residncia, prtica reagrupada);
- Teste de associao linear para a comparao de variveis que
possuem categorias com respostas ordinais (idade e tempo de experincia);
- Teste no paramtrico de Kruskall-Wallis (Conover,1980) para
avaliar o comportamento de variveis com mais de duas categorias cujas
respostas no so ordinais (raa, estado civil e religio).
Para todos os testes, foi considerado um nvel de significncia de 5%,
evidenciando-se diferenas entre as categorias avaliadas quando p-valor foi
menor do que 0,05 (p-valor<0,05).

Comparao da pontuao total e domnios do instrumento e as
diferentes variveis
A anlise foi feita da seguinte forma:
- Avaliao total: mdia de todos os itens do instrumento.
- Avaliao de cada domnio: mdia dos itens formadores de cada
domnio, a saber,
Autonomia Modificada questes 10, 12, 15, 16, 21, 24 e 27.
Benevolncia Expressa questes 2, 5, 8 e 25.
Respeito pela Integridade do Paciente questes 1, 6, 18, 29 e 30.
Experincia de Conflitos Morais questes 9, 11 e 14.
Regras na Prtica Psiquitrica questes 4, 17, 20 e 28.

Orientao Profissional pelo Relacionamento questes 7, 13, 19 e
22.
Para a comparao destas variveis quantitativas, foram utilizados
diferentes testes, descritos a seguir:

Variveis com duas categorias de resposta: sexo, ter feito ou no residncia,
prtica psiquitrica
Para a comparao do ndice mdio obtido entre os dois grupos de
interesse (ex: masculino e feminino), o teste utilizado foi o T-Student, a um
nvel de significncia de 5%.
Variveis com mais de duas categorias de resposta: raa, estado civil e
religio
Para a comparao entre os grupos das variveis acima, o teste
utilizado foi a Anlise de Varincia (ANOVA), segundo Neter et al. (1996).
Para a utilizao desse teste, foi verificado se, para cada varivel, as
varincias eram homogneas entre os grupos (suposio para a utilizao).
Quando no foi verificada a homogeneidade das varincias, foi feito o ajuste
atravs do teste de Brown-Forsythe (BF). Havendo diferena significativa
entre os grupos, para a identificao de quais grupos apresentam diferenas
entre si, foram feitas comparaes mltiplas (comparaes entre dois a dois
grupos), utilizando o teste de Dunnett ou o teste de Bonferroni, este ltimo
quando no houve o ajuste de Brown-Forsythe, ou seja, quando houve
igualdade das varincias. Estas comparaes foram apresentadas aps
cada tabela, apontando diferena, quando p-valor<0,05.

6. tica

O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pela Comisso de
tica para Anlise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Clnica
do Hospital das Clnicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo, com aprovao em 25/10/2001 (Anexo II).

7. RESULTADOS
7.1 Caractersticas gerais da amostra

No incio do ms de maro de 2003, atravs da Empresa Brasileira de
Correios e Telgrafos (EBCT), foram enviados 3000 envelopes, com o
contedo j descrito, para a amostra de mdicos selecionados no universo
inicial de 6100 mdicos psiquiatras.
Tnhamos a inteno inicial de enviar questionrios a todos os
mdicos psiquiatras, mas, devido aos graves problemas econmicos
enfrentados pelo pas no final de 2002 e no incio de 2003, com a
deflagrao de um surto inflacionrio, segundo o IBGE (2003), no final do
ano de 2002 e incio de 2003, tivemos um aumento substancial nos custos
de postagem dos envelopes. Alm disso, o custo da postagem para envio
era diferente do custo para recebimento porque os peso dos envelopes eram
diferentes. Aqueles enviados por ns, que continham a pesquisa toda, eram
mais pesados que aqueles que retornariam. Somente devido a esta
situao, tivemos um aumento de cerca de 30% nos custos do envio.
Pudemos ento enviar somente cerca de 3000 envelopes, o que nos obrigou
a selecionar as pessoas a serem enviadas. Estas pessoas foram
selecionadas por randomizao.
No chegaram ao destino 197 envelopes por razes de mudana do
destinatrio, endereo desconhecido e insuficiente.

Do total de 3000 envelopes enviados, 2803 chegaram ao destino. At
3 meses aps o envio, recebemos 445 (15,87%) questionrios respondidos,
aos quais se juntaram mais 40 questionrios da fase de traduo, validao
e adaptao transcultural da escala, e mais 42 questionrios de colegas
mdicos e pesquisadores do HCFMUSP (provenientes da cidade de So
Paulo, interior do Estado de So Paulo e outras 10 cidades do pas).
Dos 527 questionrios em mos, foram excludos 5 por conterem
insuficincia de respostas (menos de 15) nas questes dos domnios da
escala, impossibilitando a posterior estatstica analtica.
Tivemos, ento, um nmero de 522 questionrios completos
respondidos.
As respectivas freqncias e mdias das variveis esto
demonstradas na Tabela 5.
Distribumos as idades em intervalos de 10 anos. A maior freqncia
foi na populao de 50 a 59 anos (30,7%), seguida da populao de 40 a 49
anos (28,4%), com mdia de 48,76 anos e mediana de 48 anos.
Em relao raa, tivemos um predomnio da raa branca, com
91,6% (478 pessoas).
Quanto ao sexo, tivemos uma distribuio de 65,7% de homens e
34,3% de mulheres.
Declararam-se casados 64% dos entrevistados, com 15,9% de
divorciados, em seguida.

No campo das religies, 44,4% dos entrevistados disseram-se
catlicos. Os espritas foram 5,7%, os evanglicos 5,2%, seguidos pelos de
religio judaica, com 4,2%. Declararam-se sem religio 17,2%.
Em relao s questes da formao tcnica e do trabalho, 75,1%
dos mdicos disseram ter feito Residncia Mdica. O tempo de experincia
profissional na Psiquiatria tambm foi distribudo em intervalos, mas de 5
anos. Dos 522 que responderam pesquisa, 16,5% (86) declararam ter
entre 30 a 34 anos de experincia, seguidos daqueles com 20 a 24 anos
(15,5%). O tempo mdio de experincia profissional foi de 21,03 anos, com
mediana de 23 anos. O tempo mximo de experincia profissional foi de 53
anos.
Em relao prtica profissional, tivemos um nmero de 86,2% dos
entrevistados que disseram exercer mais do que 2 atividades das descritas
(ambulatorial, hospitalar, psicoterapia/psicanlise, docncia/pesquisa,
psiquiatria forense e urgncias psiquitricas) na rotina diria. Relataram ser
aposentados 3,4% dos entrevistados.
Em relao caracterstica da distribuio geogrfica dos
entrevistados, optamos por no mencion-la por uma questo tica, uma vez
que esse dado no fez parte do questionrio epidemiolgico, e sim do
envelope de retorno.

Tabela 5 Demografia e Epidemiologia dos Participantes

Variveis Nmero %
Sexo
Masculino 343 65,7
Feminino 179 34,3
Raa
Branca 478 91,6
Outra 19 3,6

Negra 18 3,4
Amarela 7 1,3
Estado Civil
Casado 334 64
Divorciado 83 15,9
Solteiro 61 11,7
Amasiado 31 5,9
Vivo 13 2,5
Preferncia Religiosa
Catlica 232 44,4
Sem Religio 90 17,2
No Informada 86 16,5
Esprita 30 5,7
Evanglica 27 5,2
Judaica 22 4,2
Outras 20 3,8
Ateu 15 2,9
Residncia Mdica como Formao
Sim 392 75,1
No 130 24,9
Tipo de Prtica na Psiquiatria
Mais de uma Atividade 450 86,2
Ambulatorial 27 5,2
Psicoterapia 21 4
Aposentado 18 3,4
Hospitalar 5 1
Ensino/Pesquisa 1 0,2
Idade Mdia 48,76 D.p.11,49
Tempo de Experincia Profissional Mdia 21 D.p. 10,8

7.2 A Comparao da pontuao de cada questo do QSM com as
variveis pesquisadas

A Tabela 6 mostra as mdias e os desvios-padro para a freqncia
de cada questo nas respostas.

Tabela 6 Mdia e Desvio-Padro das Respostas por Questo

Questo Mdia Desvio-Padro
1 1,91 1,18
2 2,29 1,77
3 4,11 1,86
4 2,48
1,47
5 3,05 1,88
6 1,36 0,67
7 2,06 1,26

8 4,67 1,86
9 4,71 1,81
10 1,51 0,93
11 4,86 1,82
12 3,23 1,77
13 1,99 1,18
14 4,21 1,85
15 3,33 1,73
16 4,91 1,74
17 3,78 1,69
18 3,29 1,70
19 2,63 1,56
20 3,49 1,64
21 2,04 1,20
22 1,78 1,12
23 2,84 1,72
24 2,69 1,57
25 2,95 1,78
26 4,59 2,08
27 2,24 1,27
28 3,19 1,57
29 2,49 1,62
30 2,28 1,30

Inicialmente, as variveis idade e tempo de experincia eram
variveis quantitativas. Para a anlise dos dados, estas variveis foram
categorizadas em quatro classes cada uma, de forma que obtivessem
classes definidas, com uma quantidade semelhante de indivduos em cada
uma delas. A informao de prtica tambm foi avaliada atravs de um novo
agrupamento. Abaixo esto apresentadas as descritivas destas variveis, na
Tabela 7 (idade), Tabela 8 (tempo de experincia na psiquiatria) e Tabela 9
(tipo de prtica na psiquiatria).

Tabela 7. Idade dos Participantes. Nova Categorizao.

Idade N %
at 40 anos
142 27,2
de 41 a 50 anos
149 28,5
de 51 a 60 anos
150 28,7

Acima de 60 anos
81 15,5
Total
522 100

Tabela 8. Tempo de Experincia na Psiquiatria. Nova
Categorizao.

Tempo de Experincia N %
at 10 anos
105 20,1
de 11 a 20 anos
153 29,3
de 21 a 30 anos
171 32,8
Acima de 30 anos
93 17,8
Total
522 100

Tabela 9. Tipo de Prtica na Psiquiatria. Nova Categorizao.

Tipo de Prtica na Psiquiatria N %
Mais de uma atividade 450 86,2
Uma atividade 72 13,8
Total 522 100

7.2.1 Comparao com o sexo dos participantes

Na comparao entre os sexos, foram encontradas diferenas para as
Questes 2, 6, 8 e 23 (p<0,05), apontando que, para estas quatro questes,
h um maior grau de concordncia do sexo feminino (Tabela 10).

Tabela 10. Comparao das Respostas das Questes com o Sexo
dos Participantes

Sexo
p-valor Masculino Feminino
N % N %
Questo 2
1
164 48,0% 102 57,0%
0,003
2
48 14,0% 30 16,8%
3
62 18,1% 26 14,5%
4
5 1,5% 3 1,7%
5
24 7,0% 10 5,6%
6
15 4,4% 3 1,7%

Sexo
p-valor Masculino Feminino
N % N %
7
24 7,0% 5 2,8%
Questo 6
1
237 69,3% 141 78,8%
0,021
2
76 22,2% 28 15,6%
3
26 7,6% 10 5,6%
4
1 0,3% - -
5
1 0,3% - -
6
1 0,3% - -
Questo 8
1
15 4,4% 15 8,4%
0,005
2
18 5,2% 22 12,3%
3
78 22,7% 39 21,8%
4
4 1,2% 2 1,1%
5
77 22,4% 42 23,5%
6
80 23,3% 25 14,0%
7
71 20,7% 34 19,0%
Questo 23
1
72 21,1% 58 32,6%
0,009
2
94 27,5% 39 21,9%
3
90 26,3% 50 28,1%
4
7 2,0% 3 1,7%
5
28 8,2% 13 7,3%
6
35 10,2% 11 6,2%
7
16 4,7% 4 2,2%

7.2.2 Comparao entre diferentes raas

Para a avaliao abaixo, foi utilizado o teste de Kruskall-Wallis. Aqui
s foi encontrada diferena para a Questo 29 (p<0,05), evidenciando que
indivduos da cor amarela tm maior discordncia nesta Questo.

Tabela 10. Comparao das Respostas das Questes com a Raa
dos Participantes

Questo/Raa
RAA
p-valor branca negra amarela Outra
N % N % N % N %
Q29
1 163 34,3% 8 44,4% - - 8 42,1%
0,025
2 134 28,2% 6 33,3% 1 14,3% 5 26,3%
3 90 18,9% 2 11,1% 2 28,6% 4 21,1%
4 11 2,3% 2 11,1% 1 14,3% 1 5,3%
5 42 8,8% - - 3 42,9% - -

Questo/Raa
RAA
p-valor branca negra amarela Outra
N % N % N % N %
6 19 4,0% - - - - - -
7 16 3,4% - - - - 1 5,3%

- Opo Inexistente/Sem Relao.

7.2.3 Comparao entre mdicos com diferentes estados civis

Para a avaliao abaixo, tambm foi utilizado o teste de Kruskall-
Wallis. Foram encontradas diferenas para as Questes 13, 18, 22 e 27
(p<0,05). Nas Questes 13, 18 e 22, observamos que h evidencias de que
mdicos vivos apresentam graus maiores de discordncia do que os
demais (h um maior percentual nas respostas com maior pontuao,
diferenciando-os dos demais grupos). Na Questo 27, maiores graus de
concordncia esto associados a mdicos amasiados.

Tabela 12. Comparao das Respostas das Questes com o
Estado Civil dos Participantes

Questo/Estado
Civil
Estado civil
p-valor solteiro casado separado Vivo amasiado
N % N % N % N % N %
Q 13
1 25 41,0% 149 44,7% 35 42,2% 1 8,3% 11 35,5%
0,041
2 17 27,9% 90 27,0% 24 28,9% 3 25,0% 13 41,9%
3 15 24,6% 79 23,7% 20 24,1% 6 50,0% 6 19,4%
5 1 1,6% 11 3,3% 3 3,6% - - - -
6 2 3,3% - - - - 1 8,3% 1 3,2%
7 1 1,6% 4 1,2% 1 1,2% 1 8,3% - -
Q18
1 10 16,4% 36 10,8% 10 12,2% - - 4 12,9%
0,041
2 7 11,5% 82 24,7% 31 37,8% 2 15,4% 12 38,7%
3 18 29,5% 97 29,2% 21 25,6% 6 46,2% 8 25,8%
4 5 8,2% 24 7,2% 4 4,9% - - 2 6,5%
5 12 19,7% 41 12,3% 3 3,7% 3 23,1% 4 12,9%
6 4 6,6% 35 10,5% 9 11,0% 1 7,7% - -
7 5 8,2% 17 5,1% 4 4,9% 1 7,7% 1 3,2%
Q22
1 35 57,4% 157 47,0% 44 53,0% 6 46,2% 23 74,2%
0,031
2 15 24,6% 123 36,8% 21 25,3% - - 6 19,4%
3 9 14,8% 39 11,7% 11 13,3% 5 38,5% 2 6,5%
4 - - 4 1,2% - - - - - -
5 - - 7 2,1% 4 4,8% - - - -
6 2 3,3% - - 2 2,4% - - - -
7 - - 4 1,2% 1 1,2% 2 15,4% - -

Questo/Estado
Civil
Estado civil
p-valor solteiro casado separado Vivo amasiado
N % N % N % N % N %
Q27
1 14 23,0% 105 31,4% 31 37,3% 4 30,8% 15 50,0%
0,015
2 15 24,6% 120 35,9% 25 30,1% 3 23,1% 9 30,0%
3 24 39,3% 86 25,7% 20 24,1% 3 23,1% 4 13,3%
4 4 6,6% 4 1,2% 3 3,6% - - - -
5 1 1,6% 7 2,1% 2 2,4% - - - -
6 2 3,3% 8 2,4% 2 2,4% 2 15,4% 1 3,3%
7 1 1,6% 4 1,2% - - 1 7,7% 1 3,3%


7.2.4 Comparao entre mdicos com as diferentes preferncias
religiosas

Abaixo, tambm foi utilizado o teste de Kruskall-Wallis. Foram
encontradas diferenas para as Questes 3, 12, 15, 22, 27 e 28 (p<0,05).
- H maior discordncia com as Questes 3 e 12 entre os mdicos da
religio judaica.
- H maior discordncia com a Questo 15 entre os mdicos espritas.
- H maior concordncia com a Questo 22 entre os mdicos judeus,
sem religio, ou com outras religies.
- H maior concordncia com a Questo 27 entre os mdicos judeus.
- H maior discordncia com a Questo 28 entre os mdicos
evanglicos.

Tabela 13. Comparao das Respostas das Questes com a
Preferncia Religiosa dos Participantes


7.2.5 Comparao entre ter feito ou no Residncia

Questo/
Religio
Opo Religiosa
p-valor catlica Esprita evanglica judaica ateu Outras
sem
religio
no
informada
N % N % N % N % N % N % N % N %
Q3
1 21 9,1% 3 10,0% 3 11,5% - - - - 3 15,0% 7 7,8% 6 7,1%
0,022
2 25 10,8% 5 16,7% 2 7,7% 1 4,5% - - 1 5,0% 4 4,4% 6 7,1%
3 88 38,1% 8 26,7% 11 42,3% 7 31,8% 6 40,0% 4 20,0% 28 31,1% 33 39,3%
4 3 1,3% 1 3,3% 1 3,8% 1 4,5% - - - - 3 3,3% 2 2,4%
5 45 19,5% 4 13,3% 6 23,1% 2 9,1% 4 26,7% 5 25,0% 18 20,0% 12 14,3%
6 19 8,2% 4 13,3% 3 11,5% 4 18,2% 2 13,3% 3 15,0% 12 13,3% 10 11,9%
7 30 13,0% 5 16,7% - - 7 31,8% 3 20,0% 4 20,0% 18 20,0% 15 17,9%
Q12
1 31 13,5% 3 10,0% 9 33,3% 2 9,1% 4 28,6% 3 15,0% 10 11,1% 9 10,5%
0,012
2 66 28,8% 5 16,7% 9 33,3% 2 9,1% 1 7,1% 7 35,0% 22 24,4% 27 31,4%
3 68 29,7% 12 40,0% 4 14,8% 6 27,3% 5 35,7% 5 25,0% 25 27,8% 18 20,9%
4 15 6,6% 1 3,3% - - 2 9,1% 2 14,3% 1 5,0% 7 7,8% 10 11,6%
5 18 7,9% 4 13,3% 1 3,7% 2 9,1% - - 1 5,0% 7 7,8% 5 5,8%
6 20 8,7% 1 3,3% 2 7,4% 4 18,2% 1 7,1% 3 15,0% 7 7,8% 7 8,1%
7 11 4,8% 4 13,3% 2 7,4% 4 18,2% 1 7,1% - - 12 13,3% 10 11,6%
Q15
1 41 17,7% 2 6,7% 2 7,4% 2 9,1% - - 2 10,0% 9 10,0% 10 11,6%
0,003
2 57 24,6% 6 20,0% 7 25,9% 4 18,2% 1 6,7% 4 20,0% 26 28,9% 23 26,7%
3 76 32,8% 6 20,0% 11 40,7% 3 13,6% 7 46,7% 5 25,0% 20 22,2% 22 25,6%
4 6 2,6% 2 6,7% 1 3,7% 3 13,6% - - - - 3 3,3% 1 1,2%
5 29 12,5% 7 23,3% 5 18,5% 5 22,7% 4 26,7% 3 15,0% 14 15,6% 18 20,9%
6 20 8,6% 1 3,3% 1 3,7% 3 13,6% 2 13,3% 4 20,0% 14 15,6% 7 8,1%
7 3 1,3% 6 20,0% 2 9,1% 1 6,7% 2 10,0% 4 4,4% 5 5,8%
Q22
1 102 44,0% 17 56,7% 15 55,6% 15 68,2% 7 46,7% 13 65,0% 56 62,2% 40 46,5%
0,009
2 81 34,9% 8 26,7% 6 22,2% 6 27,3% 2 13,3% 5 25,0% 28 31,1% 29 33,7%
3 36 15,5% 3 10,0% 4 14,8% 1 4,5% 5 33,3% 1 5,0% 5 5,6% 11 12,8%
4 2 0,9% - - 1 3,7% - - 1 6,7% - - - - - -
5 5 2,2% 1 3,3% 1 3,7% - - - - 1 5,0% - - 3 3,5%
6 3 1,3% - - - - - - - - - - - - 1 1,2%
7 3 1,3% 1 3,3% - - - - - - - - 1 1,1% 2 2,3%
Q27
1 72 31,2% 13 43,3% 12 44,4% 13 59,1% 4 26,7% 7 35,0% 21 23,3% 27 31,4%
0,019
2 69 29,9% 9 30,0% 9 33,3% 7 31,8% 7 46,7% 8 40,0% 33 36,7% 30 34,9%
3 69 29,9% 5 16,7% 5 18,5% 1 4,5% 4 26,7% 5 25,0% 28 31,1% 20 23,3%
4 5 2,2% 2 6,7% - - 1 4,5% - - - - 1 1,1% 2 2,3%
5 6 2,6% 1 3,3% 1 3,7% - - - - - - 1 1,1% 1 1,2%
6 7 3,0% - - - - - - - - - - 4 4,4% 4 4,7%
7 3 1,3% - - - - - - - - - - 2 2,2% 2 2,3%
Q28
1 30 12,9% 7 23,3% 1 3,7% 1 4,5% 2 13,3% - - 8 8,9% 10 11,6%
0,014
2 64 27,6% 5 16,7% 4 14,8% 2 9,1% 2 13,3% 9 45,0% 24 26,7% 17 19,8%
3 84 36,2% 11 36,7% 7 25,9% 10 45,5% 6 40,0% 7 35,0% 34 37,8% 30 34,9%
4 11 4,7% - - 1 3,7% 3 13,6% 2 13,3% - - 7 7,8% 5 5,8%
5 22 9,5% 2 6,7% 8 29,6% 3 13,6% - - 2 10,0% 7 7,8% 14 16,3%
6 12 5,2% 3 10,0% 3 11,1% 3 13,6% 2 13,3% 1 5,0% 4 4,4% 7 8,1%
7 9 3,9% 2 6,7% 3 11,1% - - 1 6,7% 1 5,0% 6 6,7% 3 3,5%

Na comparao entre os mdicos, foram encontradas diferenas para
as Questes 1, 3, 18 e 23 (p<0,05). Em todas estas, h um maior percentual
de concordncia para aqueles que disseram no ter feito residncia mdica.

Residncia Mdica como Formao Profissional dos Participantes

Questo/Residncia
Residncia Mdica como Formao
p-valor
Sim No
N % N %
Q1
1 175 44,8% 77 59,2%
0,006
2 114 29,2% 26 20,0%
3 73 18,7% 23 17,7%
4 5 1,3% 2 1,5%
5 16 4,1% 2 1,5%
6 1 0,3% - -
7 7 1,8% - -
Q3
1 28 7,2% 15 11,6%
0,037
2 28 7,2% 16 12,4%
3 140 36,0% 45 34,9%
4 9 2,3% 2 1,6%
5 75 19,3% 21 16,3%
6 43 11,1% 14 10,9%
7 66 17,0% 16 12,4%
Q18
1 41 10,5% 19 14,7%
0,016
2 91 23,3% 43 33,3%
3 117 30,0% 33 25,6%
4 27 6,9% 8 6,2%
5 53 13,6% 10 7,8%
6 39 10,0% 10 7,8%
7 22 5,6% 6 4,7%
Q23
1 105 26,9% 25 19,4%
0,001
2 106 27,1% 27 20,9%
3 104 26,6% 36 27,9%
4 7 1,8% 3 2,3%
5 27 6,9% 14 10,9%
6 32 8,2% 14 10,9%
7 10 2,6% 10 7,8%


7.2.6 Comparao com o tipo de prtica na psiquiatria

Nesta comparao, foram encontradas diferenas para as Questes
20, 29 e 30 (p<0,05). Para todas estas, h um maior percentual de
concordncia entre mdicos que praticam apenas um tipo de prtica no seu
dia a dia (Tabela 15).

Tipo de Prtica na Psiquiatria dos Participantes

Questo/Prtica
Prtica
p-valor Mais de uma atividade Uma atividade
N % N %
Q20
1 45 10,0% 10 13,9%
0,041
2 85 18,9% 19 26,4%
3 146 32,5% 25 34,7%
4 30 6,7% 2 2,8%
5 68 15,1% 8 11,1%
6 62 13,8% 5 6,9%
7 13 2,9% 3 4,2%
Q29
1 149 33,3% 30 41,7%
0,019
2 122 27,3% 24 33,3%
3 86 19,2% 12 16,7%
4 13 2,9% 2 2,8%
5 44 9,8% 1 1,4%
6 19 4,3% - -
7 14 3,1% 3 4,2%
Q30
1 137 30,6% 30 41,7%
0,007
2 148 33,0% 26 36,1%
3 98 21,9% 12 16,7%
4 16 3,6% 2 2,8%
5 34 7,6% 1 1,4%
6 11 2,5% 1 1,4%
7 4 0,9% - -


7.2.7 Comparao entre diferentes faixas de idade

Na comparao entre as faixas de idade, foram encontradas
diferenas para as Questes 1, 9, 10, 11, 14, 18, 19, 20 e 24 (p<0,05).
- Para as Questes 1, 10, 18, 19 e 20, h um aumento no grau de
discordncia, conforme vai aumentando a idade.

- Para as Questes 9, 11 e 14, h um aumento no grau de
concordncia, conforme vai aumentando a idade.
- Para a Questo 24, mdicos com mais de 60 anos apresentam o
maior grau de discordncia.

Idade dos Participantes

Questo/
Idade
Idade
p-valor at 40 anos de 41 a 50 anos de 51 a 60 anos acima de 60 anos
N % N % N % N %
Q1
1 54 38,0% 68 45,6% 74 49,7% 56 69,1%
0,000
2 48 33,8% 44 29,5% 35 23,5% 13 16,0%
3 27 19,0% 26 17,4% 31 20,8% 12 14,8%
4 4 2,8% 2 1,3% 1 0,7% - -
5 5 3,5% 8 5,4% 5 3,4% - -
6 1 0,7% - - - - - -
7 3 2,1% 1 0,7% 3 2,0% - -
Q9
1 7 4,9% 5 3,4% 4 2,8% 5 6,3%
0,049
2 13 9,2% 15 10,1% 16 11,3% 3 3,8%
3 26 18,3% 28 18,9% 31 21,8% 10 12,7%
4 15 10,6% 13 8,8% 8 5,6% 2 2,5%
5 19 13,4% 19 12,8% 13 9,2% 15 19,0%
6 47 33,1% 44 29,7% 42 29,6% 25 31,6%
7 15 10,6% 24 16,2% 28 19,7% 19 24,1%
Q10
1 81 57,0% 93 62,8% 109 73,2% 56 69,1%
0,009
2 40 28,2% 43 29,1% 30 20,1% 21 25,9%
3 12 8,5% 9 6,1% 5 3,4% 2 2,5%
4 2 1,4% 1 0,7% 1 0,7% 1 1,2%
5 4 2,8% 1 0,7% 1 0,7% - -
6 2 1,4% 1 0,7% 2 1,3% - -
7 1 0,7% - - 1 0,7% 1 1,2%
Q11
1 6 4,3% 7 4,7% 7 4,7% 4 5,0%
0,008
2 18 12,8% 12 8,1% 8 5,4% 4 5,0%
3 25 17,7% 26 17,4% 29 19,5% 12 15,0%
4 3 2,1% 4 2,7% 4 2,7% 2 2,5%
5 29 20,6% 27 18,1% 18 12,1% 11 13,8%
6 45 31,9% 51 34,2% 41 27,5% 26 32,5%
7 15 10,6% 22 14,8% 42 28,2% 21 26,3%
Q14
1 12 8,5% 9 6,0% 5 3,4% 7 8,8%
0,012
2 20 14,1% 28 18,8% 18 12,1% 7 8,8%
3 40 28,2% 28 18,8% 44 29,5% 15 18,8%
4 7 4,9% 4 2,7% 6 4,0% 1 1,3%
5 21 14,8% 31 20,8% 26 17,4% 12 15,0%
6 32 22,5% 34 22,8% 34 22,8% 24 30,0%
7 10 7,0% 15 10,1% 16 10,7% 14 17,5%
Q18
1 11 7,7% 8 5,4% 26 17,4% 15 18,8%
0,000
2 26 18,3% 44 29,7% 45 30,2% 19 23,8%

Questo/
Idade
Idade
N % N % N % N %
3 42 29,6% 43 29,1% 43 28,9% 22 27,5%
4 15 10,6% 6 4,1% 11 7,4% 3 3,8%
5 22 15,5% 24 16,2% 9 6,0% 8 10,0%
6 15 10,6% 14 9,5% 12 8,1% 8 10,0%
7 11 7,7% 9 6,1% 3 2,0% 5 6,3%
Q19
1 26 18,3% 34 22,8% 44 29,3% 30 37,0%
0,020
2 42 29,6% 48 32,2% 48 32,0% 22 27,2%
3 41 28,9% 37 24,8% 38 25,3% 13 16,0%
4 10 7,0% 5 3,4% 4 2,7% 2 2,5%
5 12 8,5% 10 6,7% 8 5,3% 4 4,9%
6 6 4,2% 11 7,4% 7 4,7% 8 9,9%
7 5 3,5% 4 2,7% 1 0,7% 2 2,5%
Q20
1 10 7,0% 11 7,4% 20 13,3% 14 17,3%
0,000
2 21 14,8% 39 26,4% 26 17,3% 18 22,2%
3 41 28,9% 41 27,7% 59 39,3% 30 37,0%
4 9 6,3% 12 8,1% 8 5,3% 3 3,7%
5 28 19,7% 24 16,2% 16 10,7% 8 9,9%
6 27 19,0% 19 12,8% 18 12,0% 3 3,7%
7 6 4,2% 2 1,4% 3 2,0% 5 6,2%
Q24
1 35 24,6% 25 17,0% 42 28,2% 19 24,1%
0,015
2 50 35,2% 51 34,7% 43 28,9% 16 20,3%
3 34 23,9% 42 28,6% 38 25,5% 15 19,0%
4 8 5,6% 8 5,4% 5 3,4% 5 6,3%
5 8 5,6% 8 5,4% 11 7,4% 11 13,9%
6 5 3,5% 5 3,4% 6 4,0% 7 8,9%
7 2 1,4% 8 5,4% 4 2,7% 6 7,6%


7.2.8 Comparao entre diferentes faixas de tempo de experincia

Na comparao entre as faixas de tempo de experincia, foram
encontradas diferenas para as Questes 1, 7, 10, 11, 14, 18, 19, 20, 24, 25
e 28 (p<0,05).
- Para as Questes 1, 7, 10, 18, 19, 20, 25 e 28, h um aumento no
grau de concordncia, conforme vai aumentando a idade.
- Para as Questes 11, 14 e 24, h um aumento no grau de
discordncia, conforme vai aumentando o tempo de experincia.

Tempo de Experincia Profissional dos Participantes

Questo/
Experincia
Tempo de Experincia na Psiquiatria
N % N % N % N %
Q1
1 38 36,2% 68 44,4% 88 51,8% 58 62,4%
0,001
2 36 34,3% 44 28,8% 45 26,5% 15 16,1%
3 21 20,0% 31 20,3% 25 14,7% 19 20,4%
4 2 1,9% 4 2,6% 1 0,6% - -
5 5 4,8% 4 2,6% 8 4,7% 1 1,1%
6 1 1,0% - - - - - -
7 2 1,9% 2 1,3% 3 1,8% - -
Q7
1 34 32,4% 62 40,8% 80 46,8% 43 46,2%
0,008
2 27 25,7% 41 27,0% 49 28,7% 23 24,7%
3 34 32,4% 33 21,7% 29 17,0% 23 24,7%
4 1 1,0% 1 0,7% 1 0,6% 1 1,1%
5 6 5,7% 10 6,6% 8 4,7% 1 1,1%
6 1 1,0% 5 3,3% 3 1,8% 2 2,2%
7 2 1,9% - - 1 0,6% - -
Q10
1 58 55,2% 93 60,8% 123 72,8% 65 69,9%
0,013
2 29 27,6% 50 32,7% 33 19,5% 22 23,7%
3 12 11,4% 6 3,9% 7 4,1% 3 3,2%
4 1 1,0% 1 0,7% 1 0,6% 2 2,2%
5 4 3,8% 1 0,7% - - 1 1,1%
6 1 1,0% 1 0,7% 3 1,8% - -
7 - - 1 0,7% 2 1,2% - -
Q11
1 5 4,8% 5 3,3% 12 7,0% 2 2,2%
0,019
2 13 12,4% 14 9,2% 11 6,4% 4 4,4%
3 23 21,9% 19 12,5% 33 19,3% 17 18,7%
4 - - 5 3,3% 5 2,9% 3 3,3%
5 26 24,8% 27 17,8% 17 9,9% 15 16,5%
6 27 25,7% 59 38,8% 48 28,1% 29 31,9%
7 11 10,5% 23 15,1% 45 26,3% 21 23,1%
Q14
1 10 9,5% 7 4,6% 13 7,6% 3 3,3%
0,006
2 22 21,0% 21 13,7% 21 12,3% 9 9,9%
3 25 23,8% 38 24,8% 40 23,4% 24 26,4%
4 1 1,0% 8 5,2% 7 4,1% 2 2,2%
5 17 16,2% 31 20,3% 27 15,8% 15 16,5%
6 26 24,8% 33 21,6% 39 22,8% 26 28,6%
7 4 3,8% 15 9,8% 24 14,0% 12 13,2%
Q18
1 7 6,7% 10 6,5% 24 14,2% 19 20,7%
0,000
2 22 21,0% 38 24,8% 53 31,4% 21 22,8%
3 29 27,6% 47 30,7% 50 29,6% 24 26,1%
4 11 10,5% 7 4,6% 12 7,1% 5 5,4%
5 17 16,2% 25 16,3% 10 5,9% 11 12,0%
6 12 11,4% 15 9,8% 13 7,7% 9 9,8%
7 7 6,7% 11 7,2% 7 4,1% 3 3,3%
Q19
1 23 21,9% 26 17,0% 57 33,3% 28 30,1%
0,031
2 28 26,7% 53 34,6% 48 28,1% 31 33,3%

Questo/
Experincia
Tempo de Experincia na Psiquiatria
N % N % N % N %
3 32 30,5% 39 25,5% 38 22,2% 20 21,5%
4 5 4,8% 11 7,2% 4 2,3% 1 1,1%
5 8 7,6% 11 7,2% 11 6,4% 4 4,3%
6 7 6,7% 6 3,9% 11 6,4% 8 8,6%
7 2 1,9% 7 4,6% 2 1,2% 1 1,1%
Q20
1 7 6,7% 12 7,9% 21 12,3% 15 16,1%
0,000
2 11 10,5% 36 23,7% 39 22,8% 18 19,4%
3 28 26,7% 50 32,9% 55 32,2% 38 40,9%
4 8 7,6% 9 5,9% 9 5,3% 6 6,5%
5 25 23,8% 23 15,1% 21 12,3% 7 7,5%
6 23 21,9% 17 11,2% 23 13,5% 4 4,3%
7 3 2,9% 5 3,3% 3 1,8% 5 5,4%
Q24
1 28 26,7% 23 15,2% 48 28,2% 22 24,2%
0,004
2 36 34,3% 61 40,4% 44 25,9% 19 20,9%
3 29 27,6% 37 24,5% 45 26,5% 18 19,8%
4 3 2,9% 9 6,0% 7 4,1% 7 7,7%
5 4 3,8% 11 7,3% 12 7,1% 11 12,1%
6 3 2,9% 6 4,0% 5 2,9% 9 9,9%
7 2 1,9% 4 2,6% 9 5,3% 5 5,5%
Q25
1 14 13,3% 33 21,6% 58 33,9% 31 34,1%
0,000
2 20 19,0% 45 29,4% 27 15,8% 22 24,2%
3 24 22,9% 42 27,5% 48 28,1% 19 20,9%
4 - - 1 0,7% 1 0,6% - -
5 25 23,8% 13 8,5% 14 8,2% 14 15,4%
6 15 14,3% 15 9,8% 20 11,7% 4 4,4%
7 7 6,7% 4 2,6% 3 1,8% 1 1,1%
Q28
1 9 8,6% 15 9,8% 20 11,7% 15 16,1%
0,049
2 23 21,9% 41 26,8% 34 19,9% 29 31,2%
3 39 37,1% 50 32,7% 71 41,5% 29 31,2%
4 8 7,6% 7 4,6% 11 6,4% 3 3,2%
5 14 13,3% 23 15,0% 12 7,0% 9 9,7%
6 6 5,7% 10 6,5% 13 7,6% 6 6,5%
7 6 5,7% 7 4,6% 10 5,8% 2 2,2%


7.3 Comparao da pontuao total nas dimenses do QSM e as
variveis pesquisadas

A Tabela 18 mostra o percentual de respostas mais freqentes em
cada dimenso.

Tabela 18. Distribuio Percentual das Respostas dos Mdicos
Brasileiros em Cada Dimenso do Questionrio de
Sensibilidade Moral
Dimenso/
Domnio(%)
Autonomia Benevolncia Integridade
Conflitos
Morais
Regras Relac.
1- Concordo Totalmente 27,1 27 39,8 5 14,2 40,2
2- Concordo Fortemente 25,9 16,6 26,8 10,5 22,6 29,4
3- Concordo
Parcialmente
21,7 22,4 18,8 20,3 31,9 21,1
4- Indeciso 3,5 1,6 2,9 4,5 5,2 1,4
5- Discordo Parcialmente 8,3 13,3 6,2 15,5 12,8 4,1
6- Discordo Fortemente 7,6 10,1 3,2 28,7 8,8 2,4
7- Discordo Totalmente 5,9 9 2,2 15,5 4,6 1,4

7.3.1 Comparao com o Sexo

Para a comparao abaixo, foi utilizado o teste T-Student. Verificamos
diferenas apenas para o domnio que avalia a Benevolncia Expressa
(p<0,05), evidenciando que o sexo masculino apresentou, em mdia,
maiores valores, ou seja, apresentou maiores discordncias com esta
dimenso (Tabela 19).

Tabela 19. Comparao das Respostas das Dimenses com o
Sexo dos Participantes

Dimenses do
QSM
Sexo
p-valor
masculino feminino
Autonomia
Modificada
Mdia
2,9 2,9
0,582
Mediana
2,7 2,9
Desvio padro
0,8 0,8
Mnimo
1,0 1,4
Mximo
5,4 6,3

Dimenses do
QSM
Sexo
p-valor
masculino feminino
Benevolncia
Expressa
Mdia
3,4 3,0
0,001
Mediana
3,3 3,0
Desvio padro
1,2 1,1
Mnimo
1,0 1,0
Mximo
7,0 6,8
Respeito pela
Integridade do
Paciente
Mdia
2,2 2,3
0,101
Mediana
2,2 2,4
Desvio padro
0,7 0,7
Mnimo
1,0 1,0
Mximo
4,8 4,0
Experincia de
Conflitos
Morais
Mdia
4,6 4,7
0,501
Mediana
4,7 4,7
Desvio padro
1,4 1,4
Mnimo
1,0 1,0
Mximo
7,0 7,0
Regras na
Prtica
Psiquitrica
Mdia
3,2 3,3
0,779
Mediana
3,0 3,3
Desvio padro
1,0 1,0
Mnimo
1,0 1,3
Mximo
7,0 5,5
Orientao
Profissional
pelo
Relacionamento
Mdia
2,1 2,1
0,692
Mediana
2,0 2,0
Desvio padro
0,8 0,8
Mnimo
1,0 1,0
Mximo
5,8 5,8
Avaliao total
Mdia
3,1 3,0
0,644
Mediana
3,0 3,1
Desvio padro
0,6 0,5
Mnimo
1,5 1,7
Mximo
4,7 4,8

7.3.2 Comparao com a raa

Nesta anlise, utilizando a ANOVA, notamos diferena com relao
dimenso Respeito pela Integridade do Paciente (Tabela 20).

Tabela 20. Comparao das Respostas das Dimenses com a
Raa dos Participantes

Dimenses do
QSM
Raa
p-valor
branca negra amarela outra

Autonomia
Modificada
Mdia
2,9 2,8 2,9 3,2
0,304
Mediana
2,8 2,6 2,7 3,1
Desvio padro
0,8 0,7 1,0 0,9
Mnimo
1,0 1,9 1,9 1,6
Mximo
6,3 4,4 4,7 4,9
Benevolncia
Expressa
Mdia
3,2 3,3 3,7 3,3
0,719
Mediana
3,0 3,1 3,5 2,8
Desvio padro
1,1 1,3 1,0 1,5
Mnimo
1,0 1,0 3,0 1,0
Mximo
7,0 5,3 5,8 6,3
Respeito pela
Integridade do
Paciente
Mdia
2,3 2,0 3,0 2,2
0,017
Mediana
2,2 2,0 2,8 2,2
Desvio padro
0,7 0,7 0,6 0,6
Mnimo
1,0 1,0 2,2 1,2
Mximo
4,8 3,6 4,0 3,6
Experincia de
Conflitos
Morais
Mdia
4,6 4,8 5,1 4,9
0,628
Mediana
4,7 5,3 5,3 4,7
Desvio padro
1,4 1,8 1,3 1,2
Mnimo
1,0 1,0 2,7 3,0
Mximo
7,0 7,0 6,3 7,0
Regras na
Prtica
Psiquitrica
Mdia
3,2 3,1 3,8 3,4
0,271
Mediana
3,0 3,0 4,3 3,3
Desvio padro
1,0 0,8 1,4 1,1
Mnimo
1,0 1,8 1,3 1,5
Mximo
7,0 4,3 5,5 5,3
Orientao
Profissional
pelo
Relacionamento
Mdia
2,1 2,0 2,7 2,0
0,245
Mediana
2,0 2,0 2,8 2,0
Desvio padro
0,8 0,8 0,6 0,7
Mnimo
1,0 1,0 1,8 1,0
Mximo
5,8 3,5 3,5 3,3
Avaliao total
Mdia
3,0 2,9 3,4 3,2
0,114
Mediana
3,0 2,9 3,2 3,2
Desvio padro
0,6 0,4 0,7 0,7
Mnimo
1,5 2,2 2,8 2,2
Mximo
4,7 3,6 4,8 4,3

A seguir, esto apresentadas a comparaes mltiplas, de dois a dois
grupos, para identificar entre quais mdicos houve diferena.
Pelos resultados das comparaes mltiplas (Tabela 21), podemos
observar que, para a dimenso Respeito pela Integridade do Paciente,
nota-se diferena de mdicos de raa amarela para os demais mdicos.
Observamos ainda e o grfico mostra (Figura 1) que o grupo de mdicos da

raa amarela apresentou, em mdia, maior pontuao, evidenciando maior
grau de discordncia nesta dimenso da sensibilidade moral.

Tabela 21 - Comparaes mltiplas entre as variveis de raa e a
Dimenso Respeito pela Integridade do Paciente

Grupo de
Referncia
Grupo de
Comparao
p-valor
Branca Negra 1,000
Branca Amarela 0,026
Branca Outra 1,000
Negra Amarela 0,009
Negra Outra 1,000
Amarela Outra 0,055

Figura 1 Relao da Raa dos Participantes com a Dimenso
Respeito pela Integridade do Paciente

1,5
1,7
1,9
2,1
2,3
2,5
2,7
2,9
3,1
3,3
3,5
branca negra amarela outra

7.3.3 Comparao com o estado civil

Para as comparaes abaixo (Tabela 22), utilizando a ANOVA,
notamos diferenas com relao dimenso Orientao Profissional pelo
Relacionamento.

Estado Civil dos Participantes

Dimenses do QSM
Estado Civil
p-valor
solteiro casado Separado vivo amasiado
Mdia
3,0 2,8 2,9 3,2 3,0
0,356(BF)
Mediana
2,9 2,7 2,9 3,3 2,7
Desvio padro
0,8 0,8 0,9 1,2 1,0
Mnimo
1,3 1,0 1,4 1,3 1,4
Mximo
5,3 5,5 5,3 4,9 6,3
Mdia
3,3 3,2 3,2 3,6 3,2
0,703
Mediana
3,0 3,0 3,0 3,8 3,0
Desvio padro
1,2 1,2 1,1 1,3 1,2
Mnimo
1,0 1,0 1,0 1,3 1,3
Mximo
6,0 6,8 5,8 5,8 7,0
Respeito pela Integridade
do Paciente
Mdia
2,3 2,3 2,3 2,4 2,2
0,845
Mediana
2,2 2,2 2,2 2,6 2,2
Desvio padro
0,7 0,7 0,7 0,7 0,6
Mnimo
1,0 1,0 1,0 1,4 1,2
Mximo
4,8 4,4 4,2 3,6 3,4
Experincia de Conflitos
Morais
Mdia
4,5 4,6 4,9 4,4 4,5
0,403
Mediana
5,0 4,7 5,3 4,3 4,7
Desvio padro
1,5 1,4 1,3 1,3 1,4
Mnimo
1,0 1,0 1,3 2,0 1,7
Mximo
7,0 7,0 7,0 7,0 7,0
Regras na Prtica
Psiquitrica
Mdia
3,2 3,3 3,1 3,5 3,5
0,213
Mediana
3,0 3,3 3,0 3,8 3,3
Desvio padro
0,9 1,0 1,0 1,1 1,0
Mnimo
1,3 1,0 1,3 1,8 1,8
Mximo
5,8 7,0 5,8 5,3 5,5
Orientao Profissional
pelo Relacionamento
Mdia
2,2 2,1 2,2 2,6 1,8
0,028
Mediana
2,0 2,0 2,0 2,3 1,8
Desvio padro
0,8 0,8 0,8 1,1 0,6
Mnimo
1,0 1,0 1,0 1,5 1,0
Mximo
5,8 5,8 5,0 5,8 3,0
Avaliao total
Mdia
3,1 3,0 3,0 3,3 3,0
0,584
Mediana
3,1 3,0 3,1 3,2 3,1
Desvio padro
0,6 0,5 0,6 0,6 0,5
Mnimo
1,5 1,6 1,9 2,5 1,7
Mximo
4,7 4,4 4,8 4,3 4,2

Pelos resultados das comparaes mltiplas (Tabela 23), podemos
observar que, para a dimenso Orientao Profissional pelo
Relacionamento, houve diferena apenas entre as respostas de mdicos
vivos e amasiados. Tanto pela Tabela quanto pelo Grfico (Figura 2), o
grupo de mdicos vivos apresentou, em mdia, maior pontuao do que o
grupo de mdicos amasiados, evidenciando maior grau de discordncia para
este ltimo grupo na relao com esta dimenso.

Tabela 23 - Comparaes Mltiplas entre as Variveis do Estado Civil e
a Dimenso Respeito pela Integridade do Paciente

Grupo de
Referncia
Grupo de
Comparao
p-valor
Solteiro Casado
1,000
Solteiro Separado
1,000
Solteiro Vivo
1,000
Solteiro Solteiro
1,000
Casado Separado
1,000
Casado Vivo
0,237
Casado Amasiado
0,552
Separado Vivo
0,595
Separado Amasiado
0,375
Vivo Amasiado
0,025

Figura 2 Relao do Estado Civil dos Participantes com a Dimenso
Orientao Profissional pelo Relacionamento

1,5
1,7
1,9
2,1
2,3
2,5
2,7
2,9
3,1
solteiro casado separado viuvo amasiado

Vivo corrigir

7.3.4 Comparao com a opo religiosa

Nesta comparao, tambm utilizando a ANOVA, no foram
encontradas diferenas nem para a avaliao total, nem para alguma
dimenso (p>0,05), como mostra a Tabela 24.

Opo Religosa dos Participantes
Dimenses do QSM
Opo Religiosa
p-valor
catlica esprita evanglica judaica ateu outras
sem
religio
no
informada
Autonomia
Modificada
Mdia
2,8 3,1 2,7 2,9 2,8 2,9 3,0 2,9
0,351
Mediana
2,7 2,9 2,7 2,9 2,8 2,9 2,9 2,9
Desvio padro
0,8 0,8 0,6 0,6 0,6 0,8 0,9 0,9
Mnimo
1,0 1,9 1,6 1,9 1,9 1,3 1,4 1,3
Mximo
5,5 5,3 3,9 4,1 4,0 4,3 5,4 6,3
Benevolncia
Expressa
Mdia
3,2 3,5 3,2 3,1 3,2 3,4 3,1 3,3
0,834
Mediana
3,0 3,4 3,0 2,9 3,3 3,1 3,0 3,3
Desvio padro
1,2 1,3 1,3 1,1 1,1 1,3 0,9 1,2
Mnimo
1,0 1,5 1,5 1,3 1,5 1,0 1,5 1,0
Mximo
6,8 7,0 5,8 5,8 4,8 6,0 5,5 6,5
Respeito pela
Integridade do
Paciente
Mdia
2,2 2,2 2,2 2,5 2,5 2,3 2,3 2,3
0,352
Mediana
2,2 2,2 2,2 2,6 2,6 2,3 2,2 2,2
Desvio padro
0,7 0,6 0,7 0,8 0,8 0,6 0,7 0,7
Mnimo
1,0 1,2 1,0 1,0 1,4 1,0 1,0 1,0
Mximo
4,2 3,4 3,6 4,4 3,8 3,4 4,2 4,8

Dimenses do QSM
Opo Religiosa
p-valor
catlica esprita evanglica judaica ateu outras
sem
religio
no
informada
Experincia de
Conflitos Morais
Mdia
4,6 4,8 4,3 4,6 4,9 5,0 4,7 4,7
0,653
Mediana
4,7 5,3 4,7 4,3 5,0 5,3 5,0 5,0
Desvio padro
1,4 1,6 1,7 1,3 1,1 1,5 1,5 1,3
Mnimo
1,0 1,7 1,3 2,3 2,7 2,0 1,3 2,0
Mximo
7,0 7,0 6,7 7,0 7,0 7,0 7,0 7,0
Regras na Prtica
Psiquitrica
Mdia
3,2 3,4 3,5 3,4 3,3 3,1 3,2 3,3
0,556
Mediana
3,0 3,4 3,5 3,3 2,8 3,0 3,0 3,3
Desvio padro
0,9 1,2 1,0 1,0 1,2 0,9 0,9 0,9
Mnimo
1,3 1,0 1,5 1,3 2,3 1,5 1,5 1,0
Mximo
5,5 5,8 5,5 5,8 5,8 5,0 5,8 7,0
Orientao
Profissional pelo
Relacionamento
Mdia
2,2 2,1 2,0 1,9 2,2 2,1 2,0 2,2
0,330
Mediana
2,0 2,0 2,0 1,9 2,3 2,1 2,0 2,3
Desvio padro
0,8 0,7 0,7 0,6 0,8 0,8 0,8 0,8
Mnimo
1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
Mximo
5,8 3,5 4,0 3,0 3,5 3,3 5,8 5,8
Avaliao total
Mdia
3,0 3,2 3,0 3,1 3,1 3,1 3,1 3,1
0,581
Mediana
3,0 3,2 2,9 3,1 3,1 3,1 3,0 3,2
Desvio padro
0,6 0,6 0,6 0,5 0,5 0,5 0,5 0,6
Mnimo
1,6 1,8 1,8 2,0 2,4 2,4 2,0 1,5
Mximo
4,8 4,2 4,3 4,1 4,0 4,0 4,3 4,7

7.3.5 Comparao com a Residncia Mdica como formao na
Psiquiatria

Foi verificada diferena nesta comparao (utilizado o teste T-
Student) apenas para as dimenses Respeito pela Integridade do Paciente
e Regras na Prtica Profissional (p<0,05). Os mdicos que fizeram
residncia apresentaram, em mdia, maiores valores nas duas dimenses,
ou seja, apresentaram maiores discordncias (Tabela 25).

Residncia Mdica como Formao Profissional dos
Participantes

Dimenses do QSM
Residncia Mdica
como Formao
p-valor
Sim No
Autonomia Modificada Mdia
2,9 2,9
0,671

Dimenses do QSM
Residncia Mdica
como Formao
p-valor
Sim No
Mediana
2,9 2,7
Desvio padro
0,8 0,9
Mnimo
1,0 1,3
Mximo
6,3 5,5
Mdia
3,2 3,2
0,893
Mediana
3,0 3,0
Desvio padro
1,1 1,3
Mnimo
1,0 1,0
Mximo
6,8 7,0
Respeito pela Integridade do
Paciente
Mdia
2,3 2,2
0,021
Mediana
2,2 2,0
Desvio padro
0,7 0,7
Mnimo
1,0 1,0
Mximo
4,8 4,2
Morais
Mdia
4,6 4,8
0,135
Mediana
4,7 5,0
Desvio padro
1,4 1,4
Mnimo
1,0 1,0
Mximo
7,0 7,0
Regras na Prtica
Psiquitrica
Mdia
3,3 3,1
0,032
Mediana
3,3 3,0
Desvio padro
1,0 1,0
Mnimo
1,3 1,0
Mximo
7,0 5,8
Orientao Profissional pelo
Relacionamento
Mdia
2,1 2,2
0,543
Mediana
2,0 2,3
Desvio padro
0,7 0,9
Mnimo
1,0 1,0
Mximo
5,8 5,8
Avaliao total
Mdia
3,0 3,0
0,880
Mediana
3,0 3,0
Desvio padro
0,5 0,6
Mnimo
1,7 1,5
Mximo
4,8 4,4

7.3.6 Comparao com o tipo de prtica psiquitrica

A anlise a seguir no foi realizada com todas as categorias de tipo
de prtica, por haver apenas uma resposta em um dos grupos (ensino/

pesquisa). Como alternativa, foi utilizado o agrupamento apresentado na
Tabela 9.
Para as comparaes abaixo foi utilizado o teste T-Student. Verificou-
se diferena apenas para Respeito pela Integridade do Paciente (p<0,05),
evidenciando que mdicos com mais de uma atividade, em mdia,
apresentam maiores discordncias (Tabela 26).

Tipo de Prtica Profissional dos Participantes

Dimenses do
QSM
Prtica (recodificada)
p-valor
Mais de Uma
Atividade
Uma
Atividade
Mdia 2,9 2,9
0,959
Mediana 2,7 2,9
Desvio padro 0,8 0,8
Mnimo 1,0 1,3
Mximo 6,3 4,7
Mdia 3,3 3,1
0,201
Mediana 3,0 2,8
Mnimo 1,0 1,0
Mximo 6,8 7,0
Paciente
Mdia 2,3 2,0
0,001
Mediana 2,2 2,0
Mnimo 1,0 1,0
Mximo 4,8 3,4
Morais
Mdia 4,6 4,8
0,226
Mediana 4,7 5,0
Mnimo 1,3 1,0
Mximo 7,0 7,0
Regras na Prtica
Psiquitrica
Mdia 3,3 3,2
0,481
Mediana 3,0 3,0
Mnimo 1,3 1,0
Mximo 5,8 7,0
Relacionamento
Mdia 2,1 2,1
0,994
Mediana 2,0 1,8
Mnimo 1,0 1,0
Mximo 5,8 5,8
Avaliao total Mdia 3,1 3,0 0,271

Dimenses do
QSM
Prtica (recodificada)
p-valor
Mais de Uma
Atividade
Uma
Atividade
Mediana 3,1 2,9
Mnimo 1,5 1,8
Mximo 4,8 4,3

7.3.7 Comparao com a idade

Nesta comparao, como vemos na Tabela 27, notou-se diferena
com relao dimenso Respeito pela Integridade do Paciente e
Experincia de Conflitos Morais (ANOVA).

Tabela 27. Comparao das Respostas das Dimenses com os
Intervalos de Idade dos Participantes

Dimenses do QSM
Idade
p-valor
at 40 anos
de 41 a 50
anos
de 51 a 60
anos
acima de
60 anos
Mdia
2,8 2,9 2,8 3,0
0,237
(BF)
Mediana
2,7 2,9 2,7 2,8
Desvio padro
0,8 0,8 0,8 0,9
Mnimo
1,1 1,0 1,3 1,3
Mximo
6,3 5,5 4,8 5,3
Mdia
3,4 3,2 3,2 3,3
0,448
Mediana
3,0 3,3 3,0 3,0
Desvio padro
1,1 1,1 1,2 1,2
Mnimo
1,0 1,0 1,0 1,0
Mximo
6,8 6,0 7,0 6,5
Paciente
Mdia
2,4 2,3 2,2 2,1
0,002
Mediana
2,4 2,2 2,2 2,0
Desvio padro
0,7 0,7 0,7 0,7
Mnimo
1,0 1,0 1,0 1,0
Mximo
4,8 4,4 4,2 3,6
Morais
Mdia
4,4 4,6 4,7 5,0
0,018
Mediana
4,4 4,7 5,0 5,0
Desvio padro
1,3 1,4 1,4 1,4
Mnimo
1,0 1,3 1,3 1,0
Mximo
7,0 7,0 7,0 7,0
Regras na Prtica Mdia
3,4 3,3 3,1 3,1
0,058

Dimenses do QSM
Idade
p-valor
at 40 anos
de 41 a 50
anos
de 51 a 60
anos
acima de
60 anos
Psiquitrica
Mediana
3,3 3,0 3,0 3,0
Desvio padro
0,9 1,0 0,9 1,1
Mnimo
1,5 1,3 1,3 1,0
Mximo
5,5 5,8 5,8 7,0
Relacionamento
Mdia
2,2 2,2 2,0 2,1
0,108
(BF)
Mediana
2,0 2,3 2,0 1,8
Desvio padro
0,8 0,7 0,7 1,0
Mnimo
1,0 1,0 1,0 1,0
Mximo
5,8 4,5 4,3 5,8
Avaliao total
Mdia
3,1 3,1 3,0 3,1
0,355
(BF)
Mediana
3,1 3,0 3,0 3,0
Desvio padro
0,5 0,5 0,6 0,6
Mnimo
1,7 2,0 1,5 1,8
Mximo
4,8 4,3 4,4 4,3

Respeito pela Integridade do Paciente. Pelos resultados da Tabela
28, e pelo Grfico (Figura 3), notamos que, apesar de apresentar uma
tendncia de que quanto maior a idade menor a pontuao mdia, a
diferena s foi apresentada entre o grupo de mdicos mais novos e o grupo
de mdicos mais velhos, o que evidencia que os mais velhos apresentam
menores mdias, ou seja, maior concordncia com esta dimenso.

Tabela 28 - Comparaes Mltiplas entre as Diferentes Idades e a
Dimenso Respeito pela Integridade do Paciente

Grupo de Referncia Grupo de Comparao p-valor
at 40 anos de 41 a 50 anos 0,891
at 40 anos acima de 60 anos 0,002
de 41 a 50 anos de 51 a 60 anos 1,000
de 41 a 50 anos acima de 60 anos 0,093

Figura 3 Relao da Idade dos participantes com a Dimenso
Respeito pela integridade do Paciente

1,5
1,7
1,9
2,1
2,3
2,5
2,7
at 40 anos de 41 a 50 anos de 51 a 60 anos acima de 60 anos

Experincia de Conflitos Morais. Pelos resultados, houve evidncia de
diferena, tambm, entre o grupo de mdicos mais novos (at 40 anos) e o
grupo de mdicos mais velhos (acima de 60 anos), evidenciando que os
mais velhos apresentam maiores mdias, ou seja, menor concordncia com
esta dimenso (Tabela 29).

Tabela 29 - Comparaes Mltiplas entre as Diferentes Idades e a
Dimenso Experincia de Conflitos Morais

Grupo de
Referncia
Grupo de
Comparao
p-valor
at 40 anos De 41 a 50 anos 1,000
at 40 anos Acima de 60 anos 0,012
de 41 a 50 anos De 51 a 60 anos 1,000
de 41 a 50 anos Acima de 60 anos 0,204

Figura 4 Relao da Idade dos Participantes com a Dimenso
Experincia de Conflitos Morais

1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5

7.3.8 Comparao com o tempo de experincia profissional

Segundo os resultados (Tabela 30), podemos observar que houve
diferena estatisticamente significativa para as dimenses Benevolncia
Expressa, Respeito pela Integridade do Paciente, Experincia de Conflitos
Morais, Regras na Prtica Profissional e Orientao Profissional pelo
Relacionamento.
Tempo de Experincia Profissional dos Participantes

Dimenses do QSM
Tempo de experincia na Psiquiatria
p-valor
at 10
anos
de 11 a 20
anos
de 21 a 30
anos
Acima de
30 anos
Mdia
2,8 2,9 2,8 2,9
0,411(BF)
Mediana
2,7 2,9 2,7 2,8
Desvio padro
0,7 0,8 0,9 0,9
Mnimo
1,1 1,3 1,0 1,4
Mximo
5,3 6,3 5,5 5,1
Benevolncia
Expressa
Mdia
3,7 3,0 3,1 3,3
0,000
Mediana
3,8 3,0 3,0 3,0

Dimenses do QSM
Tempo de experincia na Psiquiatria
p-valor
at 10
anos
de 11 a 20
anos
de 21 a 30
anos
Acima de
30 anos
Desvio padro
1,2 1,0 1,2 1,1
Mnimo
1,3 1,0 1,0 1,3
Mximo
6,8 5,8 7,0 6,5
Respeito pela
Integridade do
Paciente
Mdia
2,4 2,4 2,2 2,1
0,001
Mediana
2,4 2,4 2,2 2,0
Desvio padro
0,7 0,7 0,7 0,7
Mnimo
1,0 1,2 1,0 1,0
Mximo
4,8 4,0 4,4 4,2
Experincia de
Conflitos Morais
Mdia
4,3 4,7 4,7 4,9
0,009
Mediana
4,3 5,0 5,0 5,0
Desvio padro
1,4 1,3 1,5 1,2
Mnimo
1,0 1,3 1,0 1,7
Mximo
6,7 7,0 7,0 7,0
Regras na Prtica
Psiquitrica
Mdia
3,5 3,2 3,2 3,1
0,026
Mediana
3,3 3,0 3,3 3,0
Desvio padro
0,9 1,0 0,9 1,0
Mnimo
1,8 1,3 1,0 1,0
Mximo
5,5 5,8 5,8 7,0
Orientao
Profissional pelo
Relacionamento
Interpessoal
Mdia
2,3 2,3 2,0 2,1
0,001
Mediana
2,3 2,3 2,0 2,0
Desvio padro
0,8 0,8 0,7 0,9
Mnimo
1,0 1,0 1,0 1,0
Mximo
5,8 5,8 4,3 5,8
Avaliao total
Mdia
3,1 3,1 3,0 3,0
0,133
Mediana
3,1 3,0 3,0 3,0
Desvio padro
0,6 0,5 0,6 0,6
Mnimo
1,7 2,1 1,5 2,0
Mximo
4,8 4,3 4,4 4,3

Nas comparaes mltiplas houve diferenas estatsticas nas
seguintes dimenses :
Benevolncia Expressa (Tabela 31 e Figura 5). Houve diferena do
grupo de mdicos mais jovens e os demais mdicos, apontando que os mais
novos apresentam maiores mdias, ou seja, maior discordncia com esta
dimenso.

Tabela 31 - Comparaes Mltiplas entre o Tempo de Experincia
Profissional e a Dimenso Benevolncia Expressa

Grupo de
Referncia
Grupo de
Comparao
p-valor
At 10 anos de 11 a 20 anos 0,000
At 10 anos acima de 30 anos 0,022
De 11 a 20 anos de 21 a 30 anos 1,000
De 11 a 20 anos acima de 30 anos 0,797

Figura 5 Relao do Tempo de Experincia Profissional dos
Participantes com a Dimenso Benevolncia Expressa

1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0

Respeito pela Integridade do Paciente. Pelos resultados das
comparaes mltiplas (Tabela 32), notamos que houve diferena dos dois
grupos de mdicos com menor tempo de experincia e os grupos com mais
tempo de experincia, apontando que os com menor tempo apresentam
maiores mdias, indicando maior discordncia com esta dimenso. O
Grfico da Figura 6 ilustra estes resultados.

Tabela 32 - Comparaes Mltiplas entre as Variveis de Tempo de

Experincia Profissional e a Dimenso Respeito pela
Integridade do Paciente

Grupo de Referncia
Grupo de
Comparao
p-valor
de 11 a 20 anos De 21 a 30 anos 0,278

Participantes com a Dimenso Respeito pela Integridade do
Paciente

1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
2,4
2,6

Experincia de Conflitos Morais. Pelos resultados (Tabela 33 e Figura
7), notamos que a diferena s foi apresentada entre o grupo de mdicos
com menor tempo de experincia e o grupo com mais tempo de experincia,
evidenciando que os mais experientes apresentam maiores mdias, ou seja,
maior discordncia com esta dimenso.

Experincia Profissional e a Dimenso Experincia de
Conflitos Morais

At 10 anos Acima de 30 anos 0,007
de 11 a 20 anos de 21 a 30 anos 1,000

Participantes com a Dimenso Experincia de Conflitos
Morais

1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5

Regras na Prtica Psiquitrica. Houve diferena estatisticamente
significativa (Tabela 34) entre o grupo de mdicos com menos tempo de
experincia e o grupo com mais tempo, evidenciando que os grupos com

mais experincia apresentam menores mdias, ou seja, maior concordncia
com esta dimenso (Figura 8).

Experincia Profissional e a Dimenso Respeito pelas
Regras na Prtica Psiquitrica

de 11 a 20 anos de 21 a 30 anos 1,000

Participantes com a Dimenso Respeito pelas Regras na
Prtica Psiquitrica

1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0

Orientao Profissional pelo Relacionamento. Pelos resultados
(Tabela 35), notamos que houve diferena do grupo de mdicos de 21 a 30
anos de experincia com os dois grupos de mdicos com menos experincia

do que este (at 10 anos e de 11 a 20 anos), apontando que os mais novos
apresentam maiores mdias, ou seja, maior discordncia com esta
dimenso (Figura 9).

Experincia Profissional e a Dimenso Orientao pelo
Relacionamento Profissional

de 11 a 20 anos de 21 a 30 anos 0,002

Participantes com a Dimenso Orientao Profissional pelo
Relacionamento

1,5
1,6
1,7
1,8
1,9
2,0
2,1
2,2
2,3
2,4

8. Discusso

Nossa escolha de estudar a questo da moralidade com mdicos
psiquiatras foi feita porque somos mdicos e indivduos interessados no
estudo do ser humano, do seu universo psquico e das manifestaes de
sua atividade. Para ns, o comportamento moral um dos comportamentos
humanos mais interessantes e enigmticos para estudo e compreenso.
Esta preocupao no se deveu a uma necessidade inquisitria de
nossa parte, no foi, e no , nosso desejo fazer um levantamento policial
desta ou de outra populao, mas sim aprofundar mais as observaes
sobre o campo da moralidade e a biotica como cincia prtica de fato.
Ademais, para ns, mdicos, assim como para tantos outros profissionais,
devemos ir alm de saber o que fazer para como e quais as conseqncias
deste fazer. Pela natureza de nossa formao tcnica e trabalho,
obrigatoriamente temos de ter parmetros e reflexes ticas desenvolvidas
das nossas prticas, ou seja, devemos ser profissionais com bom nvel
tcnico e pessoas cuja sofisticao tica uma condio de existncia e no
uma opo.
E por que usar uma escala de auto-avaliao?
Antes de definir o que deve ser feito em uma situao especfica,
tomemos como exemplo a questo das patologias: devemos primeiramente
tentar diagnosticar, elucidar e delimitar a situao a que queremos nos
ater. Neste atual momento, estudar a estrutura moral de uma populao
homognea de uma sociedade, numa cultura e poca, tentar desvendar e

delinear a complexa questo da motivao moral do homem, para ns, base
para nossa sobrevivncia. Para tanto, o que achamos ser o melhor neste
momento da cincia e investigao na rea das neurocincias e do
comportamento tico foi utilizar o Questionrio de Sensibilidade Moral
(QSM), um mtodo bem desenvolvido e, como j dissemos em outras partes
deste trabalho, interessante para a visualizao do comportamento tico dos
mdicos psiquiatras.
Ao delinear a metodologia da pesquisa, nos deparamos com vrios
problemas, mas foi na coleta das opinies dos colegas mdicos psiquiatras
que identificamos inicialmente o universo das dificuldades, e um dos
possveis vieses da pesquisa.
Tivemos dois mtodos de coleta de dados, a saber, a coleta direta
das entrevistas e a indireta, com o envio e recebimento dos questionrios
por cartas, na realidade bastante diferentes na influncia da disposio e
das repostas dadas pelos mdicos. Na coleta direta, podemos ter o
entrevistador como fator inibitrio e perturbador do comportamento do
entrevistado, tanto na disposio deste em responder pesquisa, como no
modo e tipos de respostas que possa dar. No caso da coleta indireta, como
na maioria das nossas respostas, via correio, esta condio foi eliminada a
princpio, deixando o entrevistado mais vontade para responder
pesquisa, solicitando que fosse mais ativo na participao, recolocando os
questionrios respondidos no correio, mesmo que no tivesse at que pagar
por isto.

Quando no estudo a campo para a validao da escala para o
portugus, as entrevistas ao vivo com os mdicos foram muito bem
recebidas por uns e mal ou at no recebidas por outros. Tivemos a recusa
expressa de mdicos em responder escala, mesmo cientes de toda a
confidencialidade e da no identificao do profissional do estudo.
evidente que no questionamos o por qu disto diretamente com os
mesmos. Em relao queles que responderam por cartas, tivemos tambm,
atravs bilhetes e notas, uma diversidade de opinies sobre a pesquisa, sua
natureza e a que se propunha. Apesar do significativo nmero de
questionrios retornados pelo correio (que estatisticamente confirmam a
nossa assertiva de que representam todo o universo de psiquiatras no nosso
pas), tivemos a percepo, principalmente quando da coleta direta dos
questionrios, de uma sensao de desconforto dos mdicos em respond-
la e em serem sujeitos desta pesquisa. Talvez seja esta uma das razes por
que no tivemos um nmero maior de questionrios retornados.
Para ns, toda ao humana uma ao moral e deve ser sempre
transformadora da realidade, em qualquer campo ou ramo de atividade, mas
principalmente na medicina e na psiquiatria.
Com as enormes transformaes dos mtodos e das tecnologias, na
incorporao de aparatos industriais, computadorizados e eletrnicos, as
necessidades na medicina de hoje a tornaram complexa e economicamente
cara, dispendiosa e no universalmente disponvel em todos os seus
recursos para todas as pessoas. Em relao a outros momentos histricos,
como atividade humana que faz parte de um sistema de relaes de

sobrevivncia, hoje industrializado e econmico, a medicina hoje no se
concentra mais nas mos e no exame clnico do mdico apenas, mas sim
num aparato tecnolgico e em estruturas gigantescas de profissionais (e
suas profisses), diagnsticos e tratamentos.
Dentro desta perspectiva de desenvolvimento, a contemporaneidade
trouxe ao homem a condio da sua existncia instrumentalizada na
economia que, aliada a outros movimentos de transformao, hoje o
campo de maior expresso da competitividade humana. A concepo de um
sistema de relaes de convivncia e trocas, que visam o lucro como
maneira de sobrevivncia, colocou as pessoas desiguais no mesmo patamar
de competio, desnudando assim as suas vulnerabilidades.
Todos sabemos que a sade humana hoje , para alguns, um negcio
muito lucrativo. As maiores empresas e corporaes do mundo (maiores do
que alguns governos) so da rea da sade. Hoje, a corrida pela sade
plena, nesse sentido de negcio, se tornou uma obsesso e, mais do que
tudo, o ser humano est fadado a ser saudvel, ser bonito, no poder
envelhecer e nem mesmo morrer, porque a morte tambm vista como uma
doena.
E ns, mdicos? Nesta perspectiva mercadolgica, estamos como
pessoas que, mesmo contra a nossa vontade muitas vezes, se inserem
nessa roda de negcios de forma ativa e passiva. Neste ponto, vemos uma
das grandes crises de valor e prognstico da medicina. evidente que a
necessidade por lucros e ganhos a mquina do mundo capitalista e que as
grandes mudanas e transformaes no desenvolvimento das cincias

biomdicas esto vindo de carona nisto, mas a enorme quantidade de
informaes e o envolvimento (inevitvel) da medicina no mundo econmico
exige cada vez mais um refinamento moral e biotico do profissional de
sade. No estamos estabelecendo aqui um discurso poltico, mas estamos
trazendo para a discusso uma das grandes preocupaes que norteiam o
prprio futuro da humanidade. Qual ser o custo das novas descobertas nas
mais diversas reas do conhecimento? sabido que um dos menores
gastos na rea da sade o mdico e que o aparato burocrtico,
tecnocrtico e as tecnologias industriais de diagnstico e tratamento so os
maiores e crescentes custos. O mdico, que o motor de toda a
engrenagem, comea a ficar margem do processo de sade, tanto na
preveno quanto no tratamento, cuidados e cura dos problemas que
acometem o homem. As descobertas cientficas so, e sempre sero, bem-
vindas, mas existe um a priori humano em todas as atividades do homem
que deve nortear as suas buscas e opes pelo uso dos instrumentos que
essas descobertas podem trazer.
Pensar a biotica na medicina uma necessidade prtica e urgente
para que possamos sobreviver enquanto mdicos, pessoas e sociedade.
Esta prtica envolve qualidade de vida e a busca infinita pela autonomia de
sensaes, sentimentos e pensamentos, inseridos num mundo onde os
nmeros e as aes das corporaes de sade no levam em conta,
necessariamente, o sofrimento individual ou coletivo.
Com o empilhamento das virtuais necessidades e possibilidades no
campo da sade, vimo-nos, seres humanos, mais vulnerveis do que nunca.

No estamos conseguindo pensar e desenvolver as nossas identidades de
forma autnoma. Isto trouxe, de um modo geral, uma crise de valores.
Estamos frente a novas realidades que precisam ser pensadas antes de
serem vividas. Morremos mais pela oferta de energia e nutrientes do que
pela inanio, mais pela violncia nas ruas das grandes cidades do que nas
guerras, aparecem novos problemas e paradigmas de valores nas diversas
sociedades, tais como o conceito de morte, as biotecnologias de reproduo
assistida, as clulas tronco, gentica, entre outros.
Sendo assim, perguntamos: O que seria ser tico, anti-tico ou atico
na medicina? tico seria o mdico ter a condio de refletir sobre a sua
realidade e a realidade do paciente de forma coerente e humana.
Sendo um ofcio milenar e hoje uma profisso, inserida numa ordem
social de busca pelo poder, consideramos a medicina uma arma poderosa
para aquele que quer ter o poder.
Isso tudo interessante, mas essa natureza no somente o etos da
medicina. O seu etos a possibilidade da compreenso do mundo por ns e
da nossa natureza na relao transformadora com ns mesmos. O etos da
medicina e da psiquiatria um etos da ajuda ao homem em compreender
sua realidade afetiva e ter qualidade de vida.
Nesta pesquisa, procuramos investigar algumas variveis e condies
que pudessem influenciar, delimitar e aprofundar o julgamento dos mdicos
psiquiatras brasileiros acerca de sua prtica na estrutura de sua
sensibilidade moral.

Entendendo que a moralidade se desenvolve com o crescimento e
desenvolvimento do homem, vimos nas caractersticas constitucionais, como
idade, raa e sexo, aquelas iniciais (constitucionais) que pudessem exercer
influncia sobre as opes tomadas pelos psiquiatras. Alm disto, tivemos
nas outras variveis, como o estado civil, a religio e algumas relacionadas
formao tcnica (residncia mdica como formao, prtica preferida na
psiquiatria e tempo de experincia), elementos ligados cultura do mdico,
como uma opo.
O que vimos inicialmente que os mdicos entenderam a mensagem
da pesquisa, principalmente em responder a algum (que no conheciam
nem nunca viram) questes particulares de sua prtica profissional e de sua
vida particular.
De um modo geral, os mdicos tiveram uma concordncia, embora
no total, com todas as dimenses da sensibilidade moral propostas pelo
QSM. O mdico psiquiatra de nossa amostra tem uma tendncia a respeitar
mais a autonomia do paciente, ser benevolente na sua prtica e respeitar a
integridade da pessoa que est sob seus cuidados. Neste sentido, vemos
que os mdicos percebem as limitaes da relao mdico-paciente e dos
seus limites prprios, esto cientes de que existe uma pessoa que tambm
um paciente e da sua vulnerabilidade.
Apesar disto, os mdicos tm uma tendncia a uma prtica mdica
menos preocupada pelas tcnicas (consensos tericos) disponveis nos
meios de divulgao e comunicao mdicos, na medida em que tendem a
respeitar menos as regras e ditames das teorias em sua prtica.

Como psiquiatras, e com vivncia prtica diria de consultrio,
levantamos duas situaes importantes envolvidas nesta questo e que so
reais em nosso dia-a-dia. A primeira que nossa prtica psiquitrica muito
pouco regulamentada e fiscalizada oficialmente, tanto na formao do
especialista (seja em sua especializao, estgio ou residncia mdica),
quanto na prtica diria. corrente vermos colegas falarem que tratam seus
pacientes do jeito que eles acham e no como deveria ser feito segundo as
tcnicas e procedimentos disponveis. Tudo fica no eu acho e esta uma
peculiaridade de uma natureza especulativa da psiquiatria como prtica e
no como cincia de fato, que est em desenvolvimento no lado da
psicofarmacobiologia e que falha gravemente em algumas reas, como a
rea legal e forense. A psiquiatria uma especialidade mdica subjetiva, a
avaliao clnica subjetiva e a percepo dos resultados tambm
subjetiva, mas os rgos acadmicos oficiais e mesmo a sociedade civil
brasileira no geriram ainda mecanismos para a gesto (e no controle) da
prtica do mdico, a no ser no mbito legal (civil e criminal).
Outro ponto a questo da atualizao tcnica do mdico. V-se isto,
por exemplo, no relato de uso e consumo deliberado das
psicofarmacoterapias em nosso dia-a-dia. A maioria dos mdicos (fato no
somente vivido neste campo de especialidades mdicas) psiquiatras parece
pouco se preocupar, ou muitas vezes no consegue (pelas questes de
dificuldade econmica para o financiamento dos seus estudos) se atualizar
cientificamente de forma correta. Na maioria das vezes, somos
pretensamente atualizados pelo sistema das indstrias em sade, que o

fazem na ateno especial aos seus interesses prprios. Neste sentido, a
prtica tende a sair prejudicada e com vieses importantes que recaem na
qualidade do atendimento que o paciente necessita. Assim sendo, o mdico,
em sua vulnerabilidade, fica cada vez mais no eu acho, concordando
menos com atos e consensos estabelecidos pela cincia.
O ltimo ponto que chama a ateno (e no por ser o ltimo) a
discordncia parcial na vivncia de conflitos morais na prtica pelos
mdicos. Dentro do conjunto das respostas, vemos que os mdicos
brasileiros vem a questo da moralidade em suas relaes com uma
concordncia nas dimenses propostas, porm enxergam poucos conflitos
morais na sua prtica.
No seria um paradoxo perceber e concordar com certos paradigmas
bioticos na relao com o paciente, como o respeito pela autonomia,
benevolncia e integridade fsica, mas, por outro lado, no enxergar
efetivamente o carter moral da situao nas suas relaes estabelecidas
com seus pacientes. Seria uma deficincia de percepo ou realmente no
existem dvidas acerca do carter moral? Em nosso ponto de vista sempre
existem dvidas, em qualquer relao do mdico com o seu paciente?
Para ns, trata-se de uma deficincia de sensibilidade, no sentido de
refinamento da percepo individual da qualidade moral de todas as
relaes mdico-paciente que se estabelecem na prtica diria dos mdicos
pesquisados. Esta se baseia, em nosso modo de ver, tanto pelo
amadurecimento moral do raciocnio do mdico quanto pela formao

(estmulo e aprendizado) que este teve em seu desenvolvimento em atentar
para a biotica na sua prtica.
Temos deste modo um profissional que, quando investigado
objetivamente sobre as questes morais da sua prtica, como na existncia
de uma qualidade no respeito pela autonomia, pela integridade humana e
pela benevolncia, mostra-se ciente da existncia destas qualidades da
relao. Por outro lado, falta-lhe um posicionamento sobre a percepo, um
ncleo de identificao e nomeao moral da sua prtica quando no
investigado em suas opinies sobre tais qualidades. Nos referimos a esta
capacidade de identificao moral quando um profissional no nomeia dada
situao como moral. Isto ocorre com base no fato, como j dissemos, de
que toda ao humana uma ao moral e a ao mdica uma ao
humana.

Relaes da Estrutura da Sensibilidade Moral dos Mdicos Psiquiatras
Brasileiros

Dentro do enfoque terico estruturalista do QSM, na estrutura moral
dos mdicos psiquiatras, estabelecemos algumas relaes da estrutura da
sensibilidade moral dos mdicos com as variveis a seguir.
Nosso enfoque no no por qu e no como a estrutura da
sensibilidade moral dos psiquiatras acontece, e sim se e em quais situaes
possveis acontecem. Concordemos que este um primeiro passo para este
campo de pesquisa e que outros passos vo ocorrer mais adiante, por

exemplo, como a investigao dos mecanismos de entendimento moral do
mdico ocorre, principalmente no campo das pesquisas qualitativas.
Uma das primeiras reflexes sobre os dados foi que existem mais
relaes estatisticamente significativas entre as dimenses (no conjunto das
questes) em relao s variveis do que nas questes isoladas. Este dado
confirma que as dimenses da sensibilidade moral se referem certamente
mais interpretao da combinao das questes pelo mdico do que
somatria do conjunto das mesmas nas referidas dimenses, confirmando o
conceito de multidimensionalidade da sensibilidade moral, em que o
conjunto das questes propostas traz um sentido mais diferenciado para o
profissional do que a anlise das questes em separado.
Temos, alm disto e como uma outra dificuldade metodolgica e
analtica da pesquisa, a limitao do nmero e da capacidade de influncia
das variveis escolhidas para estabelecermos a relao com as opes dos
mdicos em resposta escala.

Relao com as Variveis

Das variveis pesquisadas, encontramos relao estatisticamente
significativa para todas elas, tanto na relao com as questes quanto na
relao com as dimenses. O que vimos foi a relao particular de cada
varivel. No iniciaremos a discusso dos resultados pela idade, porque
achamos mais interessante discutir esses resultados junto com o tempo de

experincia profissional do mdico psiquiatra, que tambm um parmetro
de tempo onde os resultados foram semelhantes.
As mulheres tm uma concordncia maior em relao benevolncia
expressa (questes 2, 5, 8 e 25) do que os homens. Em relao s questes
isoladas, encontramos a maior concordncia das mulheres:
Nas Questes (2 e 8) do mesmo construto (Benevolncia):
- Meu trabalho ficaria sem sentido se nunca visse nenhuma melhora
nos meus pacientes.
- Se o paciente no tiver conhecimento da sua doena, h pouco o
que fazer por ele.
Na Questo 6 (Respeito pela Integridade do Paciente):
- Quando tenho que tomar decises difceis em relao ao meu
paciente sempre importante ser honesto com ele.
Na Questo 23 (sem relao com construto na validao do
instrumento):
- Sempre me vejo numa situao difcil quando tenho que tomar
decises sem a participao do paciente.
O que especulamos nestes dados que as mdicas mulheres
pensam mais no bem do paciente do que os mdicos homens, que pensam
menos. No estamos dizendo, e a metodologia proposta no permite isto,
que os mdicos so maus, mas atentar para fazer o bem como um valor da
relao algo que mais levado em conta no pensamento das mdicas
psiquiatras. Este pensamento corroborado pela adio da relao
estatisticamente significativa encontrada na Questo 6, que faz parte da

dimenso Respeito pela Integridade Humana, e na Questo 23, que fala
sobre a participao do paciente no tratamento. Para ns, a prpria natureza
de cuidado da mulher, antropolgica e psiquicamente existente em seu
universo mental, influenciou positivamente as opes das mdicas de nossa
pesquisa. Dentro deste panorama, a relao das mdicas tende a ser
melhor do que a relao dos mdicos. Estes, em contraposio, ao serem
menos benevolentes, podem estar mais focalizados nos resultados de suas
aes, independentemente de serem boas ou no.

Raa

A dimenso Respeito pela integridade Humana a nica com
relao estatisticamente significativa com a raa do participante. Neste caso,
os mdicos de cor negra tenderam a total concordncia na dimenso
Respeito pela Integridade dos seus Pacientes e os nicos com relao
estatisticamente significativa em relao s questes isoladas (Questo 29 -
Como psiquiatra, devo sempre saber qual deve ser o tratamento especfico
para cada paciente sob meus cuidados); e os de raa amarela foram os que
tenderam a uma concordncia parcial, mostrando um maior grau de
discordncia.
Este dado mostra que, em tempos de discusso e secular preconceito
e racismo em diversas sociedades, em todos os nveis e reas, vemos os
mdicos que se nomearam negros, mormente as pessoas de cor mais
discriminada de nossa sociedade brasileira, como aqueles que respeitam

mais a integridade humana dos seus pacientes do que os outros mdicos.
Caracterstico tambm foi o fato de os mdicos de raa branca terem um
comportamento mais para a discordncia, juntamente com os de cor
amarela.
Este um dado que reflete certamente quanto uma condio social, a
conscincia de um posicionamento e o sofrimento de uma pessoa podem
influenciar a relao desta com a sociedade e o mundo. Sofrer
discriminao, mesmo que indiretamente (pela condio social e
econmica), como parte de um extrato populacional como ser negro
possivelmente pde trazer um maior estmulo e reflexo moral ao mdico
negro da amostra, que pensa a integridade humana do paciente como algo
relevante para a sua prtica, como se fosse algo para si mesmo.

Estado Civil

Os mdicos que no vivem uma unio oficializada pelo Estado so
aqueles que apresentaram relao estatisticamente significativa com a
dimenso Orientao Profissional pelo Relacionamento. Do outro lado, os
mdicos que se disseram vivos foram aqueles que demonstraram uma
discordncia maior.
O mdico vivo seria aquele que tem a tendncia a relevar menos o
contexto da relao com o paciente na sua prtica e resultados. Tanto para
a dimenso quanto para as Questes 13 e 22 (pertencentes dimenso
Orientao pelo Relacionamento), 18 (Respeito pela Integridade do

Paciente) e 27 (autonomia), descritas abaixo, eles discordam mais do que os
outros mdicos.
Questes:
13) O mais importante em minha prtica psiquitrica minha relao
com meus pacientes.
18) Na maioria das vezes a reao do paciente que me mostra que
tomei a deciso certa.
22) Acredito que a boa assistncia psiquitrica inclui a participao do
paciente, mesmo daqueles com srios distrbios mentais.
27) Em situaes em que difcil saber o que certo, consulto meus
colegas de trabalho sobre o que deve ser feito.
Manter um relacionamento no oficializado parece ter um peso maior,
mesmo sobre os relacionamentos oficiais, na orientao da prtica
profissional pelo relacionamento com o paciente. Os mdicos com unio no
legalizada levam em conta sim as suas experincias de relao, orientando
as suas atitudes e aes com referncia ao relacionamento com o paciente,
quando optam mais pela concordncia nesta dimenso.
Ter uma unio no oficial, para ns, antes de qualquer coisa, mais
uma questo de opo pela manuteno da relao do que uma unio
oficial. Muitas vezes, aquele que ou est casado, mesmo que tenha
problemas importantes na sua relao, a mantm sob o peso da oficialidade
enquanto que sair dela, dentro das perspectivas legais do nosso pas,
custoso e desconfortvel. No restringimos as nossas reflexes somente a
isto, mas realmente interessante ver que no so os mdicos casados, por

exemplo, os que olham mais a questo do relacionamento com seus
pacientes com mais significado para a sua prtica, atentando s reaes do
paciente e sua relao com o mesmo, do que os resultados, como algo
importante na sua prtica psiquitrica.

Opo Religiosa

Dentro dos elementos que exemplificam e explicam de modo mais
claro a cultura de um povo, temos a religio, ou melhor, as religies, uma
das manifestaes mais importantes e fidedignas do universo de relaes e
significados de uma sociedade.
A opo religiosa, para aqueles que escolhem profess-la explcita e
claramente, um fator de desenvolvimento e crescimento do indivduo, em
sua grande maioria apresentada ao homem na sua infncia e que
acompanha o seu desenvolvimento, com alcance e razes muito anteriores a
sua opo profissional.
Ao pensar e projetar esta pesquisa, tivemos grandes expectativas
sobre como e em que nvel esta opo poderia influenciar o pensamento e a
sensibilidade moral do mdico, dada o existente pressuposto moral,
dogmtico e valorativo que todas as religies assumem.
Toda religio, indistintamente, composta de um arcabouo de
dogmas, regras ou ritos que tem o pressuposto de exigir do professante um
paradigma de modelo, um enquadramento, como base de funcionamento na

vida e sociedade, em todos os nveis. Ser religioso vivenciar uma moral
pr-estabelecida pelo ncleo em que vive, em qualquer situao de sua vida.
A primeira observao que fizemos em nossa pesquisa a
distribuio diferenciada da preferncia religiosa dos mdicos psiquiatras
pesquisados em relao populao geral. Em dados j demonstrados
nesta pesquisa (IBGE), temos um contingente de cerca de 7,28% de
brasileiros que no tm uma opo religiosa, enquanto nossa amostra
mostrou um contingente de cerca de 33%, se somados aqueles que
disseram no ter religio e aqueles que no informaram. Esta diferena se
evidencia claramente na discrepncia do contingente dos catlicos, no nosso
caso 44% da amostra, e na populao brasileira 73,77%. Junto disto, vemos
uma maior distribuio/apresentao dos judeus (70 vezes mais do que a da
populao geral) e dos espritas (5 vezes mais do que a da populao em
geral) em nossa amostra, e uma menor distribuio entre os evanglicos
(1/3 em nosso caso com relao populao geral).
Foi exatamente com estas trs ltimas populaes de mdicos
(judeus, espritas e evanglicos) que houve relaes de suas opes
religiosas com algumas questes da escala. No houve relao
estatisticamente significativa de nenhuma opo religiosa do mdico com as
dimenses morais da escala.
Vimos que a dimenso Autonomia foi aquela que apresentou um
nmero maior de questes, apesar de no ter uma relao estatisticamente
significativa do seu todo com a religio dos participantes.

Foram os mdicos de religio judaica os que apresentaram mais
questes com relao estatisticamente significativa do que os outros
mdicos. Houve relao dos mesmos com discordncia na Questo 12 (Se
no estou familiarizado com a histria do caso do paciente, eu sigo os
procedimentos gerais para o tratamento) e concordncia na Questo 27 (Em
situaes nas quais difcil saber o que certo, consulto meus colegas de
trabalho sobre o que deve ser feito). O mdico que se diz judeu mostra uma
relao mais aberta com seus pares, de maior confiana, e menos
respeitoso das prticas e protocolos da especialidade do que os outros
mdicos. Tiveram tambm uma maior discordncia nas opes da Questo
3 ( importante que deva obter uma resposta positiva do paciente em tudo o
que eu fao) e, junto com os mdicos sem religio e com outras religies,
uma maior concordncia na Questo 22 (Acredito que a boa assistncia
psiquitrica inclui a participao do paciente, mesmo daqueles com srios
distrbios mentais).
Os mdicos espritas tiveram concordncia com a Questo 15
(Sempre baseio as minhas decises no conhecimento mdico relativo ao
que melhor para o paciente, mesmo que ele proteste), possivelmente
mostrando-se um tanto mais paternalistas na sua prtica nesta questo.
Mdicos sem religio ou com outras religies tiveram maior
concordncia com a Questo 22 (Orientao pelo Relacionamento - Acredito
que a boa assistncia psiquitrica inclui a participao do paciente, mesmo
daqueles com srios distrbios mentais).

Os Evanglicos se mostraram de certo modo mais intuitivos,
apresentando relao estatisticamente significativa com a Questo 28
(Respeito pelas Regras no Relacionamento - Confio nos meus prprios
sentimentos quando tenho que tomar uma deciso difcil para o paciente).
Temos, em resumo, que a preferncia por uma religio foi um
referencial para a reflexo moral de alguns mdicos psiquiatras, ao passo
que as questes ticas se apresentaram relevantes para uma minoria dos
que responderam pesquisa, com cerca de 20% da nossa amostra.
Dentro disto, afirmamos que ou os mdicos no se revelam sensveis
aos paradigmas morais das religies que afirmaram seguir, como no maior
exemplo do catolicismo, ou estas no esto tendo a devida repercusso (em
termos de doutrina) na sensibilidade moral do mdico psiquiatra.
O que temos, deste modo, que ou o pressuposto opo religiosa
para o mdico psiquiatra no considerado nas suas opes e relaes
com a sua moralidade (neste modelo de investigao), ou o fato de
simplesmente citar uma religio, ainda que no tenha falado (e nem
solicitado a dizer) em ser praticante, seria o mesmo que no professar esta
religio.

Residncia Mdica

Dentro de uma outra perspectiva cultural do mdico psiquiatra
pesquisado, a residncia mdica o grande finalizador da formao do
profissional mdico e o instrumentalizador para a sua prtica na rea.

Afirmamos que cultural, alm de tcnica, porque, apesar de
seguirmos e atendermos, de modo geral, as normas tcnicas propostas por
rgos de sade internacionais, temos condies particulares na nossa
formao tcnica no Brasil. Estas condies podem trazer influncias no s
na tcnica, mas tambm no posicionamento humanstico do mdico, que
est se formando na prtica, quando no processo de aquisio de
conhecimentos e competncias para se denominar e atuar como um
especialista em psiquiatria.
Em nossa pesquisa, o mdico ter formao em psiquiatria por
residncia mdica foi diferencial (estatisticamente significativo) na relao
com duas dimenses da moralidade, diferencial este para a tendncia
discordncia no respeito pela integridade do paciente e pelas regras na sua
prtica diria.
Espervamos que os mdicos com formao por residncia mdica,
ou seja, em centros com credenciamento de ensino pelo nosso Ministrio da
Educao, tivessem uma maior concordncia total ou parcial em algumas
dimenses da moralidade, principalmente nestas onde houve relao
estatisticamente significativa.
Inicialmente vimos que, apesar de em menor nmero absoluto no
cenrio nacional, tivemos 75% dos retornos dos questionrios daqueles que
fizeram residncia mdica. Isto mostra que o interesse cientfico foi maior,
sendo estes mdicos mais sensveis e interessados em questes
acadmicas e de pesquisa.

Apesar disto, foram os que disseram no ter feito residncia mdica
os que se mostraram com maior concordncia quando questionados nas
dimenses acima citadas. O que afirmamos, a partir disto, que a formao
por residncia mdica tem a tendncia de levar o mdico a ser menos
respeitador da integridade do paciente e menos afeito s regras na prtica
diria. Este seria um paradoxo, porque uma residncia mdica tem de ser
um servio mais estruturado e orientado no sentido de se estabelecerem
prticas validadas cientificamente e principalmente em dar superviso e
estmulo a uma cultura de respeito integridade do paciente. Os estgios
em psiquiatria ocorrem muito mais em servios onde o pressuposto
acadmico no condio primeira e o mdico, que depois consegue seu
ttulo de especialista via sociedade de especialidade por uma prova, aprende
a psiquiatria mais no dia-a-dia de sua prtica.
Quanto s questes, houve relao estatisticamente significativa e de
maior concordncia tambm para os que no fizeram residncia mdica,
com as questes abaixo:
1) minha responsabilidade como mdico(a) psiquiatra ter
conhecimento total da situao do paciente.
3) importante que deva obter uma resposta positiva do paciente em
tudo o que eu fao.
18) Na maioria das vezes a reao do paciente que me mostra que
tomei a deciso certa.
23) Sempre me vejo numa situao difcil quando tenho que tomar
decises sem a participao do paciente.

Vemos nestas questes em separado, que emergem realmente no
contexto da relao do mdico com a sua formao, preocupaes com a
sua responsabilidade no tratamento. Esta responsabilidade certamente se
relaciona com a necessidade do conhecimento sobre o caso da pessoa que
est sob seus cuidados e, tambm interessante, o quanto que a resposta do
paciente e sua participao so importantes para o mdico.
Para ns seria como se o prprio paciente fosse, ao mesmo tempo,
paciente e supervisor da formao do mdico nas suas aes e atitudes e
nos resultados delas em sua sade e comportamento.

Tipo de Prtica Psiquitrica

A relao das questes com esta varivel referenda estes dados.
Existe um maior percentual de concordncia com aqueles que tambm
exercem um tipo somente de atividade com as Questes 20 (Respeito pelas
Regras na Prtica Diria - Minha prpria experincia prtica mais til do
que o conhecimento terico em situaes nas quais difcil saber o que
eticamente certo ou errado); 29 (Respeito pela Integridade do Paciente -
Como psiquiatra, devo sempre saber qual deve ser o tratamento especfico
para cada paciente sob meus cuidados); e 30 (Respeito pela Integridade do
Paciente - Acho significativo o meu papel at mesmo se eu no me sair bem
em ajudar o paciente a adquirir conhecimento sobre a sua doena).
Mediante o reagrupamento das prticas, tivemos uma reduo no
poder de anlise e pormenorizao das possveis relaes com os dados. O

que se viu com os novos grupos foi que os que preferem realizar apenas um
tipo de atividade dentro da psiquiatria (ambulatorial, psicoterapia, psiquiatria
forense, urgncias psiquitricas, trabalho em enfermaria, docncia/pesquisa
ou ser aposentado) concordam mais nas questes de respeito pela
integridade do paciente do que os outros mdicos. Para ns, as concluses
desta relao so superficiais e de pouco alcance dentro de nossa proposta.
O nos limitamos a dizer que, como em qualquer tipo de atividade ou ramo,
ter uma prtica (ou emprego) somente melhor do que ter vrias, pois a
carga de estresse menor e o rendimento e a qualidade de atendimento do
mdico so melhores.
Um outro ponto levantado na formao seria o de que um contato
recente com a formao tcnica, como no caso dos recm-psiquiatras,
oferece a estes um universo cientfico mais atualizado e assim com um
pressuposto para uma vivncia moral da sua prtica, talvez, menos
paternalista.
Nossos dados mostram que no. Infelizmente, por no termos
analisado uma possvel relao dos anos de estudo do mdico e da
qualidade desse estudo com a estrutura da sensibilidade moral, no
podemos inferir e muito menos concluir que o conhecimento tcnico um
valor diferencial na qualidade da sensibilidade moral do mdico psiquiatra
brasileiro. Neste ponto, todos foram analisados no mesmo patamar, que a
sua formao como especialistas somente. certo que a vivncia prtica,
talvez os anos de experincia (principalmente de vida), trazem para o
mdico mudanas nos seus paradigmas de modo a refletir sua sensibilidade

moral com um maior estmulo ao respeito pelo paciente, dados que
discutiremos a seguir.

Idade dos Mdicos e Tempo de Experincia Profissional

Resolvemos trazer estas duas variveis em conjunto para a discusso
porque os resultados de suas associaes com as dimenses da estrutura
da sensibilidade moral dos mdicos psiquiatras se assemelham.
No que tange a idade, vimos que existe uma associao
estatisticamente significativa dela com os domnios Respeito pela
Integridade do Paciente e Experincia de Conflitos Morais na Prtica Diria.
Em relao ao respeito pela integridade, vemos que, na comparao
das mdias, h um avanar na concordncia da dimenso com o avanar da
idade do mdico, sendo que aqueles com 60 anos ou mais foram os que
tiveram uma maior concordncia na dimenso.
Em relao experincia de conflitos morais na prtica diria,
tambm existe um avano, mas no sentido da discordncia dos mdicos,
com o avanar da idade.
A anlise mais rica vem da relao das questes isoladas com esta
varivel. Salvo na dimenso Benevolncia, encontramos uma relao
estatisticamente significativa com questes de todas as outras dimenses,
como por exemplo:
Autonomia aumento no grau de concordncia com a idade nas
Questes 10 (Acredito que seja importante ter princpios slidos quanto ao

cuidado de pacientes psiquitricos) e 24 (Se um paciente est sendo tratado
de forma involuntria, devo estar preparado para agir contra a sua vontade).
Respeito pela Integridade Humana aumento no grau de
concordncia com o aumento da idade nas Questes 1 ( minha
responsabilidade como mdico(a) psiquiatra ter conhecimento total da
situao do paciente) e 18 (Na maioria das vezes a reao do paciente
que me mostra que tomei a deciso certa).
Conflitos Morais na Prtica Diria Aqui temos uma relao
estatisticamente significativa com todas as questes do construto, assim
como com a dimenso em geral, com um aumento da concordncia, de
acordo com o avanar da idade. Questo 9 - Estou freqentemente
confrontando situaes em que eu vivo um conflito sobre como abordar um
paciente; Questo 11 - Freqentemente enfrento situaes em que difcil
saber qual ao eticamente correta para o paciente; e Questo 14 -
Freqentemente passo por situaes em que difcil permitir a um paciente
fazer a sua prpria escolha.
Respeito pelas Regras Discordncia conforme aumenta a idade
(dentro do espectro da concordncia) na Questo 20 - Minha prpria
experincia prtica mais til do que o conhecimento terico em situaes
nas quais difcil saber o que eticamente certo ou errado.
Orientao Profissional pelo Relacionamento Aumento da
concordncia conforme aumenta a idade do entrevistado. Questo 19 -
Freqentemente penso que os meus prprios valores e normas podem
influenciar minhas aes.

Na comparao com a varivel Tempo de Experincia, tivemos o
maior nmero de relaes com diferenas estatisticamente significativas,
tanto com as questes isoladas quanto com as dimenses da escala.
Os mdicos com menos tempo de experincia (11 a 20 anos) tm
uma concordncia maior na dimenso Benevolncia Expressa. Esta contou
com relao com a Questo 25 (Acho difcil dar uma boa assistncia
psiquitrica contra a vontade do paciente) com o aumento da idade do
mdico.
Em relao dimenso Experincia de Conflitos Morais, houve
tambm uma maior concordncia com aqueles com menos tempo de
experincia (at 10 anos). Nesta dimenso, apareceram isoladas as
Questes 11 (Freqentemente enfrento situaes em que difcil saber qual
ao eticamente correta para o paciente) e 14 (Freqentemente passo por
situaes em que difcil permitir a um paciente fazer a sua prpria
escolha).
Em relao dimenso Respeito pela Integridade do Paciente,
tivemos uma maior concordncia daqueles com mais de 30 anos de
profisso em relao aos outros grupos. As questes desta dimenso que
tiveram relao em separado com aumento da concordncia com a idade do
mdico foram:
Questo 1 - minha responsabilidade como mdico(a) psiquiatra ter
conhecimento total da situao do paciente.
Questo 18 - Na maioria das vezes a reao do paciente que me
mostra que tomei a deciso certa.

Os mdicos com mais de 30 anos de experincia tiveram uma maior
concordncia na dimenso Respeito pelas Regras na Prtica Psiquitrica.
As questes desta dimenso com relao estatisticamente significativa
foram:
Questo 20 - Minha prpria experincia prtica mais til do que o
conhecimento terico em situaes nas quais difcil saber o que
eticamente certo ou errado.
Questo 28 - Confio nos meus prprios sentimentos quando tenho
que tomar uma deciso difcil para o paciente.
Aqueles com 21 a 30 anos de experincia demonstraram uma maior
concordncia com a dimenso Relacionamento na Prtica Psiquitrica.
Com maior concordncia com o aumento da idade nesta dimenso tivemos
as Questes 7 e 19 com relao estatisticamente significativa:
Questo 7 - Acredito que um bom cuidado psiquitrico sempre inclui
respeito pela escolha prpria do paciente.
Questo 19 - Freqentemente penso que os meus prprios valores e
normas podem influenciar minhas aes.
A dimenso Respeito pela Autonomia do Paciente no apresentou
relao direta significativa com a idade do mdico, mas as seguintes
questes que compem o seu grupo tiveram:
Questo 10 - Acredito que seja importante ter princpios slidos
quanto ao cuidado de pacientes psiquitricos.
Questo 24 - Se um paciente est sendo tratado de forma
involuntria, devo estar preparado para agir contra a sua vontade.

Dentro de toda esta perspectiva de tempo, tanto na idade quanto na
experincia profissional, vemos que, com o avanar do tempo, os mdicos
tm uma tendncia a concordar mais com os domnios da moral propostos
pela escala. Temos que os mdicos mais novos e menos experientes
concordam menos com as dimenses da escala, ao contrrio dos mais
velhos e mais experientes, independentemente de sua formao e de outras
opes culturais. Mesmo de posse de uma tcnica, de uma especialidade
mdica, humanista antes de tudo, o mdico mais novo, recm-formado,
mostra menos conforto e atua a sua prtica, do ponto de vista moral, de
modo mais rgido e mais moralmente autocentrado do os mais velhos.
Isto reflete, em parte, uma continuidade no desenvolvimento da
percepo e estruturao da sensibilidade moral desta populao. Neste
sentido afirmamos que, apesar de no termos realizado um estudo
longitudinal (com os mesmos participantes ao longo do tempo) e
comparativo com outras populaes, ocorre um amadurecimento
progressivo da estrutura da sensibilidade moral dos mdicos ao longo de
sua vida e de sua histria.
A percepo e a reflexo tica da nossa populao foi de que o maior
estmulo ao pensamento biotico continua ao longo da vida, ou seja, no
pra no incio da idade adulta. O processo da estruturao da sensibilidade
moral dos mdicos, com o passar do tempo, no se limita a um pressuposto
trmino (inclusive biolgico) da formao da sua personalidade como
pessoa. Neste sentido, a propriedade de reflexo e aprendizado moral se
mostra valer fundamentalmente das experincias vividas pelas pessoas e

transformam sua capacidade de enxergar o mundo e suas relaes, de
modo contnuo. A isto chamamos de contnuo moral.
O que temos ento um panorama bastante distinto no qual o mdico
psiquiatra que participou da pesquisa se mostra uma pessoa em sua
essncia e que esta essncia influencia sobremaneira sua capacidade de
tomada de decises e a estruturao de sua sensibilidade moral. Os
diversos fatores constitucionais e culturais que fazem parte da sua vida so
alguns dos vrios elementos que funcionam como referencial subjetivo para
o profissional.
Deste modo, a exigncia da garantia de um refinamento biotico do
mdico psiquiatra deveria vir, no da no assuno ou desejo consciente do
mdico em no levar em conta sua histria de vida, opes, idade e tempo
de experincia quando frente a situaes bioticas na sua prtica, mas sim
em sempre tentar entender por que e como as suas decises tcnicas se
valem, de modo perene e psiquicamente indissocivel, da sua prpria
histria.

9. Concluses

O Questionrio de Sensibilidade Moral mostrou-se um interessante
instrumento de avaliao da moralidade dos mdicos psiquiatras brasileiros.
A despeito da multidimensionalidade dos fatores da estruturao de
sua sensibilidade moral, ainda a serem descobertos, amadurecidos e
discutidos em outros mtodos de pesquisas, a metodologia de investigao
por dilemas hipotticos, proposta pelo QSM, se mostra eficaz no estudo da
estrutura das opes morais na populao especfica de mdicos
psiquiatras.
Os mdicos psiquiatras brasileiros se mostraram pessoas que
assumem valores pessoais culturais na sua prtica, enquanto avaliam as
vrias situaes e dimenses morais propostas pela escala. Isto mostra que
esses mdicos revelam uma indissociabilidade das questes de estruturao
da personalidade, da sua histria e do modo que vivenciam a sua vida
pessoal nas atitudes e aes quando na relao com seus pacientes na
prtica diria.
Desde modo, conclumos que os mdicos psiquiatras so pessoas
que, dentro de suas trajetrias pessoais, na sua prtica com o paciente
tambm lidam com suas prprias questes e dilemas de vida.

10. ANEXOS

ANEXO I Autorizao para a Traduo do Instrumento

De: "Kim Lutzen" <kim.lutzen@mailbox.swipnet.se>
Para: "Marcos Liboni" <liboni1st@yahoo.com>
Assunto: SV: Contact from Marcos Liboni - Brazil
Data: Sat, 21 Jul 2001 09:10:07 +0200

Dear Dr Liboni

I would be very pleased if you would care to translate the MSQ into
Portuguese and do a similar study in Brazil. We could compare the results
which would be of benefit for your thesis. You may be interested in knowing
that the MSQ has been translated into Japanese and English (and perhaps
German). Let me know if I can help you in any way.

Best wishes

Kim Lutzen.

ANEXO II Aprovao do Projeto de Pesquisa pela CAPPesq
- HCFMUSP

ANEXO III THE MORAL SENSITIVITY TEST
(35 item version)

1. My relationship with the patients on my ward is the most important in my
daily work.

2. Its my professional responsibility as a nurse to have knowledge of the
patients whole situation.

3. It is important that I get a positive response from the patient in everything I
do.

4. My role as a psychiatric nurse would feel meaningless if I never saw any
improvement in my patients.

5. If I should lose a patients trust by doing something against his or her will, I
would feel this as a failure.

6. If a patient should ask for information about his treatment, its important for
me always to be honest.

7. I believe that good psychiatric care involves never to force the patient to
do something thats he or she does not prioritise.

8. Its my experience as a psychiatric nurse that if a patients insight into his
illness or situation is missing, theres not much that I can do to help him or
her.

9. I often encounter situations where I dont know how I should respond to
the patient.

10. When I am in a conflict where I have difficulty in knowing what to do in
response to the patient, there are always people that I can ask.

11. In my contact with patients who are cared for on my ward I often feel that
I get caught in situations where it is difficult to know what is right and wrong.

12. In making difficult decisions for the patient, I rely mostly on the rules and
principles that are accepted by the staff on my ward.

13. Its my experience as a psychiatrist nurse that strict rules are important
for the care of certain patients.

14. I believe that sometimes I do the right thing for the patient more based
in feeling and less on principles.

15. I am faced with difficult decisions to make almost every day.

16. In acute situations where I know very little about the patients
background, I rely mostly on the physician to make decisions for the patient.

17. Its above all the patients reactions to my actions that tell me if I have
made the right decision.

18. I often think about the values and beliefs which may influence my actions.

20. Practical knowledge is more important than theories when making a
decision about what is right or wrong.

21. When a patient who is not compulsorily admitted, refuses treatment, its
important for me that there are rules to follow.

22. If there is a conflict between my responsibility towards myself and my
responsibility towards my patient, its the patient who comes first.

23. Im often confronted with situations where I feel that we make decisions
without the patients participation.

24. In situations where a patient is compulsorily admitted, I have to follow the
physicians orders, even if the patient protests.

25. When there are different views concerning what goals should be set, its
first of all the patients wishes that are important.

26. If a patient is dying from alcoholism and his or her last wish is a glass of
whisky, its my obligation to fulfil this wish.

27. If I see that a patient is becoming more and more aggressive, its first of
all other patients safety that is my responsibility.

28. I find it difficult to give good nursing care to a patient whom I dont like
very much.

29. Sometimes it feels as if I am alone in my beliefs and values of what is
good nursing care.

30. In situations where it is my obligation to implement an action against the
patients wishes, it is important that I have support from my colleagues.

31. Sometimes I feel badly because I have not been able to help the patient
gain insight into his or her situation.

32. I can sometimes be motivated to threaten the patient with an injection by
force, if he does not of his own free will take the medicine that is ordered.

33. In situations where I have difficulty in knowing what is the best action, its
above all the psychiatrist that I turn to.

34. I find it difficult to give good care to a patient who has little hope for
improvement.

35. I often feel that I am personally suited to work in psychiatry.

ANEXO IV The Moral Sensitivity Questionnaire

THE MORAL SENSITIVITY QUESTIONNAIRE

The following assumptions relate to moral decision making in
psychiatric treatment and care. Please indicate to what extent you
disagree or agree with each assumption by placing a circle around
the corresponding number:

1. It is my responsibility as a physician to have knowledge of the patients
total situation.

1 2 3 4 5 6 7
completely completely
agree disagree

2. My work would feel meaningless if I never saw any improvement in my
patients.

1 2 3 4 5 6 7
agree disagree

3. It is important that I get a positive response from the patient in
everything I do.

1 2 3 4 5 6 7
agree disagree

4. When I need to make a decision against the will of a patient, I do so
what I believe to be the best interest of the patient.

1 2 3 4 5 6 7
agree disagree

5. If I should lose a patients trust I would feel that my work as a
nurse/physician would lack meaning.

1 2 3 4 5 6 7
agree disagree

6. Whenever I have to make a difficult decision it is important to always be
honest with the patient.

1 2 3 4 5 6 7

agree disagree

7. I believe that good psychiatric care includes respecting the patients
self-choice.

1 2 3 4 5 6 7
agree disagree

8. If a patient lacks insight into his or her illness, there is little I can do (for
him or her)

1 2 3 4 5 6 7
agree disagree

9. I often get caught in situations where I experience conflict in how to
approach the patient.

1 2 3 4 5 6 7
agree disagree

10. I believe that it is important to have firm principles in the care of
patients with psychiatric problems.

1 2 3 4 5 6 7
agree disagree

11. I often face situations where I have difficulty in knowing what action is
ethically right.

1 2 3 4 5 6 7
agree disagree

12. If I am unacquainted with the personal history of a patient, I rely on the
standard procedures.

1 2 3 4 5 6 7
agree disagree

13. I believe that the physician-patient relationship is the most important
component in psychiatric practice.

1 2 3 4 5 6 7
agree disagree

14. I often face situations where I have difficulty in letting a patient make
his or her own decision.

1 2 3 4 5 6 7
agree disagree

15. I always base my actions on my own knowledge of what is the best
approach, even if a patient should protest.

1 2 3 4 5 6 7
agree disagree

16. I think that good care often involves making decisions for the patient.

1 2 3 4 5 6 7
agree disagree

17. When I am unsure about what to do, I rely mostly on the other
physicians knowledge about a patient

1 2 3 4 5 6 7
agree disagree

18. Most of all, its the reactions of the patient that indicate whether I have
made the right decision

1 2 3 4 5 6 7
agree disagree

19. I often reflect upon my own values and norms that may influence my
actions.

1 2 3 4 5 6 7
agree disagree

20. I find that my own experience is more useful than theoretical
knowledge in situations where it is difficult to know what is ethically right or
wrong.

1 2 3 4 5 6 7
agree disagree

21. It is important that I have rules to follow when a patient who is not
under the mental health act (involuntary admission) refuses treatment.

1 2 3 4 5 6 7
agree disagree

22. I believe that good psychiatric care includes patient participation, even
for those with serious mental disorders.

1 2 3 4 5 6 7
agree disagree

23. I am often caught in predicaments where I have to make decisions
without the patients participation.

1 2 3 4 5 6 7
agree disagree

24. If a patient is under the mental health act (involuntary admission), I
must be prepared to act against the will of the patient

1 2 3 4 5 6 7
agree disagree

25. I find it difficult to give good psychiatric care against the will of the
patient.

1 2 3 4 5 6 7
agree disagree

26. Sometimes there are good reasons to threaten a patient with an
injection if the oral medication is refused.

1 2 3 4 5 6 7

agree disagree

27. In situations where it is difficult to know what is right, I consult my
colleagues what should be done.

1 2 3 4 5 6 7
agree disagree

28. I rely mostly on my own feelings when I have to make a difficult
decision for a patient.

1 2 3 4 5 6 7
agree disagree

29. As a physician I must always know what specific care the patients on
my ward are entitled to.

1 2 3 4 5 6 7
agree disagree

30. I find meaning in my professional role even if I do not succeed in
helping a patient gain insight into his or her illness.

1 2 3 4 5 6 7
agree disagree

(copyright: K. Ltzn 1995)

ANEXO V Instrumento para Validao da Escala e Pesquisa
sobre a Estrutura da Sensibilidade Moral dos Mdicos
Psiquiatras do Brasil

Londrina, 10 de Janeiro de 2003.

Caro(a) colega,

Sou Marcos Liboni, Mdico Psiquiatra, residente e atuante em
Londrina, Paran, Professor Convidado da Disciplina de Psiquiatria do
Departamento de Clnica Mdica do Curso de Medicina da Universidade
Estadual de Londrina, e Mestrando em Cincias pelo Departamento de
Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Preciso da sua ajuda em minha pesquisa. Estou trabalhando na
traduo e validao para o portugus do Questionrio de Sensibilidade
Moral (Moral Sensitivity Questionnaire), uma escala de auto-avaliao em
biotica e psiquiatria (desenvolvida pela Profa. Kim Ltzn, do Departamento
de Enfermagem do Karolinska Institutet, Estocolmo, Sucia). Sua
participao seria responder a esta verso em portugus para a validao
da escala. Este instrumento de avaliao uma escala auto-aplicvel do
pensamento do profissional psiquiatra em relao a sua prtica, do ponto de
vista da biotica.
Esta pesquisa isenta de qualquer influncia ou manipulao, sendo
totalmente realizada nos domnios do Departamento de Psiquiatria da
Faculdade de Medicina da USP. Ela tambm tem o apoio da FAPESP
(processo 02/02405-3). Os seus e todos os dados obtidos sero mantidos
em total sigilo.
Agradeo antecipadamente a sua ateno e, certo da sua
compreenso e mpeto pelo avano da cincia, subscrevo,

Marcos Liboni

Questionrio de Sensibilidade Moral

As seguintes suposies esto relacionadas tomada de decises morais
no tratamento e assistncia psiquitricos. Por favor, indique o quanto voc
concorda ou discorda de cada suposio, colocando um crculo em volta do
nmero correspondente.

As opes da escala so:

1 2 3 4 5 6 7
Concordo Concordo Concordo Indeciso Discordo Discordo Discordo
Totalmente Fortemente Parcialmente Parcialmente Fortemente Totalmente

1) minha responsabilidade como mdico(a) psiquiatra ter conhecimento
total da situao do paciente.

1 2 3 4 5 6 7

2) Meu trabalho ficaria sem sentido se eu nunca visse nenhuma melhora em
meus pacientes.

1 2 3 4 5 6 7

3) importante que eu deva obter uma resposta positiva do paciente em tudo
o que eu fao.

1 2 3 4 5 6 7

4) Quando preciso tomar uma deciso que v contra a vontade de um
paciente, eu fao de acordo com o que acredito ser melhor para ele.

1 2 3 4 5 6 7

5) Se eu perdesse a confiana do meu paciente, eu sentiria que meu trabalho
teria menos significado.

1 2 3 4 5 6 7

6) Quando eu tenho que tomar decises difceis em relao ao meu paciente,
sempre importante ser honesto(a) com ele.

1 2 3 4 5 6 7

7) Eu acredito que um bom cuidado psiquitrico sempre inclui respeito pela
escolha prpria do paciente.

1 2 3 4 5 6 7

8) Se o paciente no tiver conhecimento de sua doena, h pouco o que fazer
por ele.

1 2 3 4 5 6 7

9) Eu estou freqentemente confrontando situaes em que vivo um conflito
sobre como abordar um paciente.

1 2 3 4 5 6 7

10) Eu acredito que seja importante ter princpios slidos quanto ao cuidado
de pacientes psiquitricos.

1 2 3 4 5 6 7

11) Eu freqentemente enfrento situaes em que difcil saber qual ao
eticamente correta para o paciente.

1 2 3 4 5 6 7

12) Se eu no estou familiarizado(a) com a histria do caso do paciente, sigo
os procedimentos gerais para o tratamento.

1 2 3 4 5 6 7

13) O mais importante em minha prtica psiquitrica minha relao com
meus pacientes.

1 2 3 4 5 6 7

14) Freqentemente passo por situaes em que difcil permitir a um
paciente fazer sua prpria escolha.

1 2 3 4 5 6 7

15) Eu sempre baseio minhas decises no conhecimento mdico relativo ao
que melhor para o paciente, mesmo que ele proteste.

1 2 3 4 5 6 7

16) Eu acredito que uma boa prtica psiquitrica inclui freqentemente tomar
as decises pelo paciente.

1 2 3 4 5 6 7

17) Eu confio a maioria das vezes no conhecimento de outros mdicos
quando no tenho certeza sobre o que fazer.

1 2 3 4 5 6 7

18) Na maioria das vezes, a reao do paciente que me mostra que eu tomei
a deciso certa.

1 2 3 4 5 6 7

19) Eu freqentemente penso que os meus prprios valores e normas podem

1 2 3 4 5 6 7

20) Minha prpria experincia prtica mais til do que o conhecimento
terico em situaes nas quais difcil saber o que eticamente certo ou
errado.

1 2 3 4 5 6 7

21) importante que eu tenha regras a seguir quando um paciente, que est
sendo submetido a um tratamento involuntrio, recusar o tratamento.

1 2 3 4 5 6 7


1 2 3 4 5 6 7

23) Sempre me vejo numa situao difcil quando tenho que tomar decises
sem a participao do paciente.

1 2 3 4 5 6 7

24) Se um paciente est sendo tratado de forma involuntria, eu devo estar
preparado(a) para agir contra a sua vontade.

1 2 3 4 5 6 7

25) Acho difcil dar uma boa assistncia psiquitrica contra a vontade do
paciente.

1 2 3 4 5 6 7

26) Existem vezes em que h boas razes para se ameaar um paciente com
uma injeo se a medicao oral recusada.

1 2 3 4 5 6 7

27) Em situaes em que difcil saber o que certo, eu consulto meus
colegas de trabalho sobre o que deve ser feito.

1 2 3 4 5 6 7

28) Eu confio nos meus prprios sentimentos quando tenho que tomar uma
deciso difcil para o paciente.

1 2 3 4 5 6 7

29) Como psiquiatra, eu devo sempre saber qual deve ser o tratamento
especfico para cada paciente sob meus cuidados.

1 2 3 4 5 6 7

30) Eu acho significativo o meu papel, at mesmo se eu no me sair bem em
ajudar o paciente a adquirir conhecimento sobre a sua doena.
1 2 3 4 5 6 7

Dados Epidemiolgicos e
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Caro Colega,
Por favor, preencha esta ficha. O dados obtidos sero enviados ao
banco de dados, que reunir tambm as informaes de outros
participantes. A voc assegurada total confidencialidade na participao da
pesquisa. Obrigado.
Dr. Marcos Liboni, Pesquisador Executante.

1) Idade: ___________ anos
2) Cor (Raa): Branca Negra Amarela ndio
Outra. Especificar ____________________
3) Sexo: Masculino Feminino
4) Estado Civil: Solteiro(a) Casado(a) Separado(a) Vivo(a)
Amasiado (a)
5) Religio:
___________________________________________________
6) Residncia Mdica: Sim No
7) Tempo na Especialidade: ______________________ anos.
8) Tipo da Prtica Profissional na Psiquiatria (marque mais de uma
alternativa, se necessrio):
Clnica - Ambulatorial Clnica Hospitalar
Psicoterpica Docncia e Pesquisa Aposentado
Outra. Especificar:___________________________________
Nome completo: ___________________________________________
Registro de Nascimento: ____________________________________
Assinatura: _______________________________________________

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

CPIA DO PARTICIPANTE
Caro Colega,
Esta pesquisa, um estudo epidemiolgico observacional, tem por finalidade
a traduo e a validao para o portugus do Questionrio de Sensibilidade Moral
(Moral Sensitivity Questionnaire), uma escala de avaliao em biotica, originria
da Sucia, que se prope a avaliar como o mdico psiquiatra avalia e pensa a sua
prtica diria, sob a tica da biotica, e sua relao com o paciente.
A justificativa para esta pesquisa se baseia no fato de que o estudo da
biotica na psiquiatria ainda uma rea ampla e pouco explorada e existem poucos
estudos srios e de abrangncia sobre a prtica psiquitrica e a tica mdica no
Brasil e no mundo. Todos sabemos que hoje em dia, e cada vez mais, se faz
necessria uma psiquiatria tica e correta e que a discusso em todas as esferas
envolvidas urgente para o amadurecimento da rea que se desenvolve numa
velocidade assustadora, expondo tanto o mdico quanto o paciente a um
bombardeio de informaes, condutas e pensamentos que muitas vezes acabam
por comprometer a prtica mdica tica. Para tanto, a utilizao de meios e
instrumentos para estas avaliaes o ponto de partida para qualquer estudo a
campo. A inexistncia de instrumentos de avaliao da prtica mdica na
psiquiatria, devidamente validados e confiveis nas suas medidas na lngua
portuguesa, me fez pensar que a traduo deste seria ento uma opo plausvel,
ao invs da construo de um instrumento, em vista do j excessivo nmero de
instrumentos de avaliao disponveis tanto na clnica como na pesquisa em
psiquiatria e sade mental. A sua participao se restringir ao preenchimento do
questionrio.
No h risco fsico ou biolgico algum envolvido em sua participao nesta
pesquisa. A voc garantido todo e qualquer direito confidencialidade, sigilo e
privacidade das suas respostas. Com o retorno do seu questionrio, ele ser
colocado no cmputo dos questionrios em geral para depois ser analisado e as
respostas serem enviadas ao banco de dados. Tambm garantido a voc o livre
acesso, a qualquer momento da pesquisa, base de dados para consulta,
mediante o contato com o pesquisador at a publicao dos dados na literatura,
quando os dados e o trabalho sero pblicos. A voc tambm assegurado o
direito expresso de optar ou no pela participao na pesquisa, podendo recusar-se
a participar, ou retirar o seu consentimento a qualquer momento, sem qualquer
nus ou penalidade prevista. Fica tambm prevista a possibilidade de assistncia
direta do HCFMUSP por eventuais danos fsicos ou psquicos decorrentes da
pesquisa nos setores especficos de atendimento. Apesar de ser uma pesquisa de
risco mnimo ou inexistente, assegurada a voc a possibilidade de indenizao
por qualquer dano sua sade.
Sem mais para o momento e certo de que obterei a sua compreenso e
aceite para a participao na pesquisa, agradeo antecipadamente pela ateno,
colocando-me disposio para dirimir quaisquer dvidas.
Pesquisador Executante Dr. Marcos Liboni, Mdico Psiquiatra. Rua Cassiano
Ricardo, 100. Londrina, Paran. CEP 86015-390. Telefones Casa 43 323 0145,
Celular 43 9996 4467, Trabalho 43 324 8288, 328 8484 e 256 2334. E-mail :
liboni1st@yahoo.com, mliboni@hotmail.com.
Marcos Liboni

ANEXO VI Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
enviado CAPPesq - HCFMUSP

HOSPITAL DAS CLNICAS
DA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO
(Instrues para preenchimento no verso)

DADOS DE IDENTIFICAO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSVEL LEGAL
1. NOME DO PACIENTE .:............................................................................. ..................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE N : ........................................ SEXO : .M F
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREO ................................................................................. N .................
APTO: ..................
BAIRRO:........................................................................CIDADE ........................
CEP:.........................................TELEFONE: DDD(............)................................
2.RESPONSVEL LEGAL ....................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ........................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M F
DATA NASCIMENTO.: ....../......./......
ENDEREO: ............................................................................................. N ................... APTO: ..............
BAIRRO: ................................................................................ CIDADE: ......................................................
CEP: .............................................. TELEFONE: DDD (............)..................................................................
____________________________________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTFICA
1. TTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: TRADUO PARA O PORTUGUS E VALIDAO
DO QUESTIONRIO DE SENSIBILIDADE MORAL "MORAL SENSITIVITY QUESTIONNAIRE".
2. PESQUISADOR: PROF. DR. CLUDIO COHEN ...............................................................................
CARGO/FUNO: PROFESSOR ASSOCIADO.............................................................................................
INSCRIO CONSELHO REGIONAL N 27104 SP
UNIDADE DO HCFMUSP: DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA .................................................................
3. AVALIAO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO X RISCO MNIMO RISCO MDIO

RISCO BAIXO RISCO MAIOR
(probabilidade de que o indivduo sofra algum dano como conseqncia imediata ou tardia do estudo)
4.DURAO DA PESQUISA : 20 MESES.......................................................................................................
____________________________________________________________________________________


Caro colega,
Este um termo de consentimento livre e esclarecido que se prope
obteno da sua participao voluntria e consciente nesta pesquisa
Esta pesquisa, um estudo epidemiolgico observacional, tem por finalidade a
traduo e a validao para o portugus do Questionrio de Sensibilidade Moral
(Moral Sensitivity Questionnaire), uma escala de avaliao em biotica, originria da
Sucia, que se prope a avaliar como o mdico psiquiatra avalia e pensa a sua prtica
diria, sob a tica da biotica, e sua relao com o paciente.
A justificativa para esta pesquisa se baseia no fato de que o estudo da biotica
na psiquiatria ainda uma rea ampla e pouco explorada, e existem poucos estudos
srios e de abrangncia sobre a prtica psiquitrica e a tica mdica no Brasil e no
mundo. Todos sabemos que hoje em dia, e cada vez mais, faz-se necessria uma
psiquiatria tica e correta e que a discusso em todas as esferas envolvidas urgente
para o amadurecimento da rea que se desenvolve numa velocidade assustadora,
expondo tanto o mdico quanto o paciente a um bombardeio de informaes,
condutas e pensamentos que muitas vezes acabam por comprometer a prtica mdica
tica. Para tanto, a utilizao de meios e instrumentos para estas avaliaes o ponto
de partida para qualquer estudo a campo. A inexistncia de instrumentos de avaliao
da prtica mdica na psiquiatria, devidamente validados e confiveis nas suas
medidas na lngua portuguesa, me fez pensar que a traduo deste seria ento uma
opo plausvel, ao invs da construo de um instrumento, em vista do j excessivo
nmero de instrumentos de avaliao clnica disponveis para avaliao tanto clnica
como de pesquisa em psiquiatria e sade mental.
Sua participao se restringir ao preenchimento do questionrio e de uma
folha com dados demogrficos por apenas 1 vez, com tempo mdio gasto de 5
minutos, sem qualquer outro contato ou gasto de tempo adicional. No h risco fsico
ou biolgico algum envolvido em sua participao nesta pesquisa.
A voc garantido todo e qualquer direito confidencialidade, sigilo e
privacidade das suas respostas. Com o retorno do seu questionrio, ele ser colocado
no cmputo dos questionrios em geral para depois ser analisado e as respostas
serem enviadas ao banco de dados. Tambm garantido a voc o livre acesso, a
qualquer momento da pesquisa, base de dados para consulta, mediante o contato
com o pesquisador, at a publicao dos dados na literatura, quando os dados e o
trabalho sero pblicos.
A voc tambm assegurado o direito expresso de optar ou no pela
participao na pesquisa, podendo recusar-se a participar ou retirar seu
consentimento a qualquer momento, sem qualquer nus ou penalidade prevista.
Fica tambm prevista a possibilidade de assistncia direta do HCFMUSP por
eventuais danos fsicos ou psquicos decorrentes da pesquisa nos setores especficos
de atendimento. Apesar de ser uma pesquisa de risco mnimo ou inexistente,
assegurada a voc a possibilidade de indenizao por qualquer dano a sua sade.
Sem mais para o momento e certo de que obterei sua compreenso e aceite
para a participao na pesquisa, agradeo antecipadamente pela ateno, colocando-
me disposio para dirimir quaisquer dvidas.

INFORMAES DE NOMES, ENDEREOS E TELEFONES DOS
RESPONSVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA
CONTATO EM CASO DE INTERCORRNCIAS CLNICAS E REAES
ADVERSAS.
Pesquisador Executante Dr. Marcos Liboni, Mdico Psiquiatra. Rua Mato
Grosso, n 1767. Apto 603. Centro. Londrina, Paran. CEP 86010-180.
Telefones Casa 43 323 0145, Celular 43 9996 4467, Trabalho 43 324
8288, 328 8484 e 256 2334. E-mail : liboni1st@yahoo.com

OBSERVAES COMPLEMENTARES:

CONSENTIMENTO PS-ESCLARECIDO
Declaro que, aps convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter
entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo
de Pesquisa
So Paulo, de de 20 .
_______________________________ ___________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsvel legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome legvel)

ANEXO VII - Questionrio de Sensibilidade Moral
Verso Final em Portugus por Marcos Liboni

As seguintes suposies esto relacionadas tomada de decises morais
no tratamento e assistncia psiquitricos. Por favor, indique o quanto voc
concorda ou discorda de cada suposio, colocando um crculo em volta do
nmero correspondente.

As opes da escala so:

1 2 3 4 5 6 7
Concordo Concordo Concordo Indeciso Discordo Discordo Discordo
Totalmente Fortemente Parcialmente Parcialmente Fortemente Totalmente

1) minha responsabilidade como mdico(a) psiquiatra ter conhecimento
total da situao do paciente.

1 2 3 4 5 6 7

2) Meu trabalho ficaria sem sentido se nunca visse nenhuma melhora nos
meus pacientes.

1 2 3 4 5 6 7

3) importante que deva obter uma resposta positiva do paciente em tudo o
que eu fao.

1 2 3 4 5 6 7

4) Quando preciso tomar uma deciso que v contra a vontade de um
paciente, fao de acordo com o que acredito ser melhor para ele.

1 2 3 4 5 6 7

5) Se perdesse a confiana do meu paciente, sentiria que meu trabalho teria
menos significado.

1 2 3 4 5 6 7

6) Quando tenho que tomar decises difceis em relao ao meu paciente,
sempre importante ser honesto com ele.

1 2 3 4 5 6 7

7) Acredito que um bom cuidado psiquitrico sempre inclui respeito pela
escolha prpria do paciente.

1 2 3 4 5 6 7

8) Se o paciente no tiver conhecimento da sua doena, h pouco o que fazer
por ele.

1 2 3 4 5 6 7

9) Estou freqentemente confrontando situaes em que vivo um conflito
sobre como abordar um paciente.

1 2 3 4 5 6 7

10) Acredito que seja importante ter princpios slidos quanto ao cuidado de
pacientes psiquitricos.

1 2 3 4 5 6 7

11) Freqentemente enfrento situaes nas quais difcil saber qual ao
eticamente correta para o paciente.

1 2 3 4 5 6 7

12) Se no estou familiarizado(a) com a histria do caso do paciente, eu sigo
os procedimentos gerais para o tratamento.

1 2 3 4 5 6 7

13) O mais importante em minha prtica psiquitrica minha relao com
meus pacientes.

1 2 3 4 5 6 7

14) Freqentemente passo por situaes em que difcil permitir a um
paciente fazer a sua prpria escolha.

1 2 3 4 5 6 7

15) Sempre baseio as minhas decises no conhecimento mdico relativo ao
que melhor para o paciente, mesmo que ele proteste.

1 2 3 4 5 6 7

16) Acredito que uma boa prtica psiquitrica inclui freqentemente tomar as
decises pelo paciente.

1 2 3 4 5 6 7

17) Confio a maioria das vezes no conhecimento de outros mdicos quando
eu no tenho certeza sobre o que fazer.

1 2 3 4 5 6 7

18) Na maioria das vezes, a reao do paciente que me mostra que tomei a
deciso certa.

1 2 3 4 5 6 7

19) Freqentemente penso que os meus prprios valores e normas podem

1 2 3 4 5 6 7

20) Minha prpria experincia prtica mais til do que o conhecimento
terico em situaes nas quais difcil saber o que eticamente certo ou
errado.

1 2 3 4 5 6 7

21) importante que eu tenha regras a seguir quando um paciente, que est
sendo submetido a um tratamento involuntrio, recusar o tratamento.

1 2 3 4 5 6 7


1 2 3 4 5 6 7

23) Sempre me vejo numa situao difcil quando tenho que tomar decises
sem a participao do paciente.

1 2 3 4 5 6 7

24) Se um paciente est sendo tratado de forma involuntria, devo estar
preparado para agir contra a sua vontade.

1 2 3 4 5 6 7

25) Acho difcil dar uma boa assistncia psiquitrica contra a vontade do
paciente.

1 2 3 4 5 6 7

26) Existem vezes em que h boas razes para se ameaar um paciente com
uma injeo se a medicao oral recusada.

1 2 3 4 5 6 7

27) Em situaes em que difcil saber o que certo, consulto meus colegas
de trabalho sobre o que deve ser feito.

1 2 3 4 5 6 7

28) Confio nos meus prprios sentimentos quando tenho que tomar uma
deciso difcil para o paciente.

1 2 3 4 5 6 7

29) Como psiquiatra, devo sempre saber qual deve ser o tratamento
especfico para cada paciente sob meus cuidados.

1 2 3 4 5 6 7

30) Acho significativo meu papel, at mesmo se eu no me sair bem em ajudar
o paciente a adquirir conhecimento sobre a sua doena.

1 2 3 4 5 6 7

11. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Amaro, J. W. F. Psicoterapia e Reli gio. So Paulo: Lemos
Editorial, 1996.

Associao Brasilei ra de Psiquiatria. Scios ABP. Citado em 1
junho 2001. Disponvel em: www.abpbrasil.org.br/socios.htm.

Associao Brasileira de Psiquiatria. Departamentos da Associao
Brasileira de Psiquiatria. Citado em 4 maio 2005. Disponvel em
http://www.abpbrasil.org.br/Institucional/deptos.asp.

Associao Brasi lei ra de Psiquiatria Residncia Mdica. Citado
em 21 Maro 2005. Disponvel em:
http://www.abpbrasi l.org.br/Servi cos/Noticias/detalhe.asp?codNotici
a=134.

Associao Brasil eira de Psiquiatria. EDITAL n 01/2005.
CONCURSO PARA O TTULO DE ESPECIALISTA EM
PSIQUIATRIA. Citado em 22 Maro 2005. Disponvel em
http://www.abpbrasi l.org.br/Servi cos/Concursos/edital_1-05.asp.

Associao Mdica Mundial. Princpios das Naes Unidas para tica
Mdica. Citado em 21 Julho 2005. Declarao de Nremberg. Disponvel em
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