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1 Comorbidades psiquiátricas ligadas às adições Transtornos de Personalidade O primeiro estado limite conceitualizado com tal no campo da psicanálise não é outro, senão, a toxicomania propriamente dita. P. NOAILLE (2001) Transtornos de Personalidade Dentre os transtornos da personalidade, destacamos aquele conhecido como Estados Limites ou Personalidade Borderline. Os Estados Limites ou o Transtorno de Personalidade Borderline são caracterizados por uma labilidade emocional, problemas relacionais, uma imagem de si instável conduzindo frequentemente a condutas autodestrutivas, transtornos de identidade, duvidas na escolha sexual, profissional e moral. Estas pessoas oscilam entre posições extremas de idealização e desvalorização de si próprias e do outro. Geralmente o outro que sofre mais, é o que está mais perto (uma namorada ou um dos pais). Etiologia Patogênica

A grande maioria dos autores considera os traumatismos da primeira infância como os principais responsáveis por estes tipos de transtornos. Tipos de situações traumáticas:

No seio familiar: Depressão da mãe, incesto, pedofilia, violências verbais, maus tratos, uma mãe psicótica, a criança rei, etc. Causas externas: internação da criança, fraca constituição psíquica ou física, doença orgânica do pai ou da mãe, etc. Estudos sinalizam que 50 à 67 % dos Borderlines abusam de substâncias químicas (medicamentos), 27% abusam de drogas psicotrópicas, 16 à 23% abusam de álcool, e 46% apresentam um quadro depressivo importante. Sintomatologia dos Estados Limites 1) Polimorfismo clínico e psicopatológico Este tipo de personalidade representa, aproximadamente, 30% das consultas psicoterapêuticas ou psiquiátricas. Uma de suas características consiste no polimorfismo da sintomatologia culminando em comportamentos tanto do tipo neurótico, quanto do tipo psicótico. Encontramos, nos estados limites, transtornos da identidade, transtornos da identidade sexual, acessos:

toxicomaníacos, paranoides, depressivos, místicos, hipomaníacos, psicóticos e características psicopáticas

2) Elementos Clínicos

A) Angústia (difusa, flutuante e permanente com episódios paroxísticos rapidamente

solucionáveis).

Esta angústia se alimenta de fantasias de abando e fracassos. Nestes casos, o sujeito vivencia experiências de desrealização, perda de sentido e incoerência interna. Psicanaliticamente, este tipo de angústia concerne ao temor da perda do objeto, diferente da angústia neurótica de castração (ao nível Edipiano), e diferente da angustia de esfacelamento característica da psicose. Assim, o paciente não consegue gerir esta angústia e, para evita-la, passa ao ato externando suas tensões internas de modo colérico.

B) Sentimento de Vazio, enfadonho com labilidade emocional

C) Sintomas de aparência neurótica

* Fobia: quando tem o seu corpo tocado e quando olhado sente-se persecutório. *Obsessão: transtornos obsessivos compulsivos diferentes daqueles apresentados pelos neuróticos. Não apresentam

comportamento de luta, nem rigidez defensiva, tampouco autopunição. *Conversão: Conversões múltiplas, mutantes e bizarras. Elas não são fantasmáticas nem erotizadas. O contexto é, sobretudo, agressivo e manipulador, com uma demanda regressiva.

* Sintomas distímicos (40 a 60% dos pacientes

D) Impulsividade ou psicopatia (passagens ao ato auto e/ou heteroagressivas)

* Condutas aditivas ou de dependência

* Condutas Perversas

E) Sintomas de aparência psicótica

*Hipocondria

*Paranoia

*Desrealização e despersonalização *Paroxismo ansioso com pseudo-confusão * Riscos de descompensação *Sintomatologia pseudo-delirante F) Estados Psicóticos Agudos Temos ainda uma variação da personalidade narcísica, esta também bem demarcada pelo autor: os perversos narcísicos.

Este tipo de personalidade é caracterizado pela supervalorização de si, munida da sedução narcísica e de uma erotização e um prazer em destruir o outro.

A perversão narcísica é uma entidade de descrição bastante recente. Paul-Claude Racamier[3] introduziu

esta noção nos anos 1992. Em seu livro Le genie des origins, psychanalyse et psychose, ele consagra um capítulo inteiro à perversão narcísica. Cabe relembrar que a palavra perversão é proveniente do latim pervertere que significa retornar, reversar.

A etiopatogenia da perversão narcísica seria o incesto e o incestual. O Incestual, é uma situação na qual

sopra o vento do incesto. Trata-se de um qualitativo neológico, destinado a se aplicar a esta nova e específica noção.

O incestual não é obrigatoriamente genital, mas não se limita, tampouco, ao âmbito do fantasma. Ele

designa o registro da incestualidade, que substitui àquele do fantasma engendrando as atuações

O

incestual qualifica, pois, a marca do incesto não fantasiado no âmbito da vida psíquica individual e familial, sem que seja necessariamente realizada sob formas genitais. Os equivalentes do incesto são substitutos fantasiados de um ato naturalmente incestuoso, podendo passar despercebidos quanto à sua verdadeira natureza (dinheiro, bebida, objeto material, atividade centrada em um objeto). Para Racamier P.C., a sedução narcísica bilateral, e, totalmente indispensável entre a mãe e a criança nos primeiros anos de vida, torna-se patológica quando se prolonga em demasia, extrapolando os limites necessários ao desenvolvimento do Eu (Ego). Conforme Hurni[4], a grande questão para o narcisista perverso consiste em colocar em cena sintomática os abusos infantis. Estas pessoas são envelopes esvaziados de afeto, encalacrados em um medo e um pânico do outro e da sexualidade. Elas só conseguem sobreviver ao preço de uma raiva destruidora de qualquer tipo de laço. Neste caso, o incesto representa a parte mais violenta do familial, enquanto o incestual seria uma forma mais atenuada. Temos como duas grandes características dos perversos narcísicos:

.

Sedução narcísica, supervalorização do Self

.

Erotização do sistema defensivo pela destruição do outro (gozo sádico perverso) * Estados Limites:

-> Perversos narcísicos: supervalorização do Self, objeto destruído (gozo sádico na destruição do objeto) -> Personalidade narcísica: Self ou Eu grandioso e integrado socialmente, o Outro não existe -> Personalidade borderline[6]: Alternações entre um Self ou Eu grandioso e de uma extrema desvalorização do Eu. Relação pseudo-dual e anaclitica. Psicoses e outros estados psicóticos

O termo esquizofrenia é proveniente do grego schizein (dividir) e do termo phrên (pensamentos) donde a definição como “divisão do pensamento”, “espírito (ou corpo) fragmentado”. Emile Kraepelin nomeara este tipo de transtorno – em 1883, como “demência precoce” (dementia praecox).

A psicose é um transtorno psiquiátrico grave que se apresenta perturbações graves do funcionamento

psíquico, tanto ao nível do pensamento, das sensações, das percepções, quanto do controle dos impulsos que engendram disfunções sociais, familiais e profissionais. Como exemplo, podemos imaginar – classicamente - aqueles pacientes que escutam vozes, vociferações, vozes dialogantes, vozes de comando, vozes que comentam seus comportamentos, pensamentos invasivos, percepções delirantes, experiências de influência corporal, experiências de influência dos pensamentos, sensação de que sua vontade é controlada por forças exteriores, que seus pensamentos são roubados, revelados, etc.

Em 1896, o psiquiatra alemão Emil Kraepelin define a demência precoce (Dementia Praecox). Em 1911,

o psiquiatra suíço Eugène Bleuler considera que esta psicose crônica é de origem orgânica, endógena.

Bleuler é o primeiro a estabelecer critérios para defini-la como uma entidade patológica unicamente a partir de 3 estados que – até então – eram considerados como distintos: a hebefrenia, caracterizada por um comportamento desorganizado e incongruente, a catatonia, caracterizando uma pessoa alternativamente negativista e rígida, agitada e incoerente, e a demência paranoide, dominada pelo delírio de perseguição e de grandeza. Ele consolida este conceito nomeando-o “esquizofrenia”: “Eu nomeio a dementia praecox, esquizofrenia, pois ela se caracteriza pela dissociação das funções psíquica Temos com as primeiras escolas, o surgimento das nosologias clássicas, sobretudo baseadas nas descrições clínicas e, as nosologias modernas como o DSM IV TR, baseadas na descrição dos comportamentos, tentam classificar uma enorme variedade de transtornos ou estados psicóticos. Em virtude das descobertas em neurobiologia e, notavelmente, dos estudos sobre o funcionamento dos receptores dopaminérgicos cerebrais, T. Crow (1985) propõe classificar os transtornos esquizofrênicos em dois grupos: esquizofrenia do tipo I (produtiva), marcadas pelos sintomas positivos, e a esquizofrenia do tipo II (deficitária) forma cujas manifestações de sintomas negativos são majoritárias.

Esta classificação nos parece mais pertinentes, posto que ela é sustentada pelas descobertas mais

recentes sobre o modo de funcionamento neurobiológico da esquizofrenia, não obstante não é aceita com unanimidade, haja visto que os sintomas positivos e negativos podem ser encontrados – em níveis variados – em um mesmo paciente Classificações Clássicas * A Esquizofrenia

A) Tipos de Esquizofrenia (formas clínicas clássicas conforme Bleuler)

• Esquizofrenia Paranoide com a presença de delírios (a mais frequente)

• Hebefrenia comportamento desorganizado e incongruente (20%)

• Catatonia negativismo e rigidez, agitação e incoerência B) Outros tipos de classificação da esquizofrenia

• Esquizofrenia aguda ou reacional

• EOS: Early onset schizophrenia (18-25 anos)

• LOS: Late onset schizophrenia (> 45 anos)

• Esquizofrenia Evolutiva Crônica (agravamento progressivo)

• Esquizofrenia Distímica (depressiva)

• Heboidofrenia (com conduta psicopática) C) Formas clínicas conforme a evolução

• Transtornos esquizofreniformes

• Transtornos psicóticos breves (superior ou igual a 1 dia & inferior ou igual a um mês)

• Transtorno paranoide

• Transtornos psicóticos atípicos

• Transtorno Esquizoafetivo (antiga Psicose Maníaca Depressiva)

• Transtorno delirante

• Transtorno psicótico compartilhado (Folie à deux = loucura a dois) D) Outras Formas Clínicas

• Psicoses mono sintomáticas (ex.: parasitofobias)

• Tricotilomania (necessidade absoluta de arrancar os cabelos, cílios, sobrancelhas ou pelos de outras partes do corpo)

• Dismorfofobias (preocupação desmedida, irracional que concerne a uma falha (defeito) imaginário no que tange aos órgãos do corpo e/ou a imagem do corpo engendrando um estado de desamparo psicológico intenso.

E) Classificação de Crow

Para Crow, os sintomas positivos traduzem uma perturbação das transmissões dopaminérgicas e os sintomas negativos, uma perda celular engendrando modificações das estruturas do cérebro. a) Transtornos esquizofrênicos com sintomas positivos marcantes Com início abrupto, funções intelectuais habitualmente conservados, boa resposta a neurolépticos, provável aumento dos receptores dopaminérgicos D2 e ausência completa de transtornos deficitários. Tríade dos sintomas positivos:

• Ideais Delirantes

• Alucinações

• Transtornos do Pensamento

b) Transtornos esquizofrênicos com sintomas negativos marcantes

Com início insidioso, deterioração intelectual, aumento ventricular, má resposta a neurolépticos e diversos transtornos deficitários, transtornos cognitivos, anomalias cerebrais estruturais (atrofia). Outras características:

• Embotamento e pobreza afetiva

• Afasia

• Avolição, apatia

• Anedonia

• Déficit da atenção

Características Essenciais que Definem os Transtornos Psicóticos DSM Delírios nOs delírios são crenças fixas, não passíveis de mudança à luz de evidências conflitantes. Seu conteúdo pode incluir uma variedade de temas (p. ex., persecutório, de referência, somático, religioso, de grandeza). Delírios persecutórios (i.e., crença de que o indivíduo irá ser prejudicado, assediado, e assim por diante, por outra pessoa, organização ou grupo) são mais comuns. Delírios de referência (i.e., crença de que alguns gestos, comentários, estímulos ambientais, e assim por diante, são direcionados à própria pessoa) também são comuns. Delírios de grandeza (i.e., quando uma pessoa crê que tem habilidades excepcionais, riqueza ou fama) e delírios erotomaníacos (i.e., quando o indivíduo crê falsamente que outra pessoa está apaixonada por ele) são também encontrados.

Delírios niilistas envolvem a convicção de que ocorrerá uma grande catástrofe, e delírios somáticos concentram-se em preocupações referentes à saúde e à função dos órgãos. Delírios são considerados bizarros se claramente implausíveis e incompreensíveis por outros indivíduos da mesma cultura, não se originando de experiências comuns da vida. Um exemplo de delírio bizarro é a crença de que uma força externa retirou os órgãos internos de uma pessoa, substituindo-os pelos de outra sem deixar feridas ou cicatrizes. Um exemplo de delírio não bizarro é acreditar que a pessoa está sob vigilância da polícia, apesar da falta de evidências convincentes. Os delírios que expressam perda de controle da mente ou do corpo costumam ser considerados bizarros; eles incluem a crença de que os pensamentos da pessoa foram "removidos" por alguma força externa (retirada de pensamento), de que pensamentos estranhos foram colocados na mente (inserção de pensamento) ou de que o corpo ou as ações do indivíduo estão sendo manipulados por uma força externa (delírios de controle). Distinguir um delírio de uma ideia firmemente defendida é algumas vezes difícil e depende, em parte, do grau de convicção com que a crença e defendida apesar de evidências contraditórias claras ou razoáveis acerca de sua veracidade. Alucinações Alucinações são experiências semelhantes à percepção que ocorrem sem um estímulo externo. São vividas e claras, com toda a força e o impacto das percepções normais, não estando sob controle voluntário. Podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial, embora as alucinações auditivas sejam as mais comuns na esquizofrenia e em transtornos relacionados. Alucinações auditivas costumam ser vividas como vozes, familiares ou não, percebidas como diferentes dos próprios pensamentos do indivíduo. As alucinações devem ocorrer no contexto de um sensório sem alterações; as que ocorrem ao adormecer (hipnagógicas) ou ao acordar (hipnopômpicas) são consideradas como pertencentes ao âmbito das experiências normais. Em alguns contextos culturais, alucinações podem ser elemento normal de experiências religiosas. Espectro da Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos Desorganização do Pensamento (Discurso) A desorganização do pensamento (transtorno do pensamento formal) costuma ser inferida a partir do discurso do indivíduo. Este pode mudar de um tópico a outro (descarrilamento ou afrouxamento das associações). As respostas a perguntas podem ter uma relação oblíqua ou não ter relação alguma (tangencialidade).

Raras vezes, o discurso pode estar tão gravemente desorganizado que é quase incompreensível, lembrando a afasia receptiva em sua desorganização linguística (incoerência ou "salada de palavras"). Uma vez que o discurso levemente desorganizado é comum e inespecífico, o sintoma deve ser suficientemente grave a ponto de prejudicar de forma substancial a comunicação efetiva.

A gravidade do prejuízo pode ser de difícil avaliação quando a pessoa que faz o diagnóstico vem de um

contexto lingüístico diferente daquele de quem está sendo examinado. Pode ocorrer desorganização menos grave do pensamento ou do discurso durante os períodos prodrômicos ou residuais da

esquizofrenia. Comportamento Motor Grosseiramente Desorganizado ou Anormal (Incluindo Catatonia)

Comportamento motor grosseiramente desorganizado ou anormal pode se manifestar de várias formas, desde o comportamento "tolo e pueril" até a agitação imprevisível. Os problemas podem ser observados em qualquer forma de comportamento dirigido a um objetivo, levando a dificuldades na realização das atividades cotidianas. Comportamento catatônico é uma redução acentuada na reatividade ao ambiente. Varia da resistência a instruções (negativismo), passando por manutenção de postura rígida, inapropriada ou bizarra, até a falta total de respostas verbais e motoras (mutismo e estupor). Pode, ainda, incluir atividade motora sem propósito e excessiva sem causa óbvia (excitação catatônica). Outras características incluem movimentos estereotipados repetidos, olhar fixo, caretas, mutismo e eco da fala. Ainda que a catatonia seja historicamente associada à esquizofrenia, os sintomas catatônicos são inespe- cíficos, podendo ocorrer em outros transtornos mentais (p. ex., transtornos bipolar ou depressivo com catatonia) e em condições médicas (transtorno catatônico devido a outra condição médica). Sintomas Negativos Sintomas negativos respondem por uma porção substancial da morbidade associada à esquizofrenia, embora sejam menos proeminentes em outros transtornos psicóticos. Dois sintomas negativos são especialmente proeminentes na esquizofrenia: expressão emocional diminuída e avolia. Expressão emocional diminuída inclui reduções na expressão de emoções pelo rosto, no contato visual, na entonação da fala (prosódia) e nos movimentos das mãos, da cabeça e da face, os quais normalmente conferem ênfase emocional ao discurso. A avolia é uma redução em atividades motivadas, autoiniciadas e com uma finalidade.

A pessoa pode ficar sentada por períodos longos e mostrar pouco interesse em participar de atividades

profissionais ou sociais. Outros sintomas negativos incluem alogia, anedonia e falta de sociabilidade.

A alogia é manifestada por produção diminuída do discurso.

A anedonia é a capacidade reduzida de ter prazer resultante de estímulos positivos, ou degradação na

lembrança do prazer anteriormente vivido.

A falta de sociabilidade refere-se à aparente ausência de interesse em interações sociais, podendo estar

associada à avolia, embora possa ser uma manifestação de oportunidades limitadas de interações sociais. Esquizofrenia Critérios Diagnósticos 295.90 (F20.9) (ainda conforme o DSM V)

A. Dois (ou mais) dos itens a seguir, cada um presente por uma quantidade significativa de tempo durante um período de um mês (ou menos, se tratados com sucesso). Pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou

(3):

1. Delírios.

2. Alucinações.

3. Discurso desorganizado.

4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico.

5. Sintomas negativos (i.e., expressão emocional diminuída ou avolia).

B. Por período significativo de tempo desde o aparecimento da perturbação, o nível de funcionamento em uma ou mais áreas importantes do funcionamento, como trabalho, relações interpessoais ou autocuidado, está acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início (ou, quando o início se dá na infância ou na adolescência, incapacidade de atingir o nível esperado de funcionamento interpessoal, acadêmico ou profissional).

residuais. Durante esses períodos prodrômicos ou residuais, os sinais da perturbação podem ser manifestados apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas listados no Critério A presentes em uma forma atenuada (p. ex., crenças esquisitas, experiências perceptivas incomuns). D. Transtorno esquizoafetivo e transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas são descartados porque 1) não ocorreram episódios depressivos maiores ou maníacos concomitantemente com os sintomas da fase ativa, ou 2) se episódios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, sua duração total foi breve em relação aos períodos ativo e residual da doença E. A perturbação pode ser atribuída aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica. F. Se há história de transtorno do espectro autista ou de um transtorno da comunicação iniciado na infância, o diagnóstico adicional de esquizofrenia é realizado somente se delírios ou alucinações proeminentes, além dos demais sintomas exigidos de esquizofrenia, estão também presentes por pelo menos um mês (ou menos, se tratados com sucesso). Psicofarmacologia dos Antipsicóticos Mecanismos de Ação Apesar dos neurolépticos tradicionais bloquearem receptores adrenérgicos, serotoninérgicos, colinérgicos e histaminérgicos, todos eles têm em comum a ação farmacológica de bloquear os receptores dopaminérgicos. É em relação a estes últimos que os estudos têm demonstrado os efeitos clínicos dos neurolépticos. O bloqueio dos outros receptores, além dos dopaminérgicos, estaria relacionado mais aos efeitos colaterais da droga do que aos terapêuticos. Atualmente, uma das hipóteses mais aceitas como sendo relacionadas na patogenia da esquizofrenia fala de uma combinação de hiperfunção da dopamina e hipofunção dos glutamatos no sistema neuronal, juntamente com um envolvimento pouco esclarecido dos receptores da serotonina (5HT2) e um balanço entre esses receptores com os receptores dopamínicos (D2). Os receptores da dopamina mais conhecidos são o D1 e o D2 (ambos pós-sinápticos), além dos receptores localizados no corpo do neurônio dopamínico e no terminal pré-sináptico. A atividade terapêutica dos antipsicóticos parece estar relacionada, principalmente, com o bloqueio da dopamina nos receptores pós-sinápticos do tipo D2. Os antipsicóticos tradicionais, tais como a Clorpromazina e o Haloperidol, são eficazes em mais de 80% dos pacientes com esquizofrenia, atuando predominantemente nos sintomas chamados produtivos ou positivos (alucinações e delírios) e, em grau muito menor, nos chamados sintomas negativos (apatia, embotamento e desinteresse). Efeitos Colaterias Entre os efeitos colaterais provocados pelos neurolépticos, o mais estudado é o chamado Impregnação Neuroléptica ou Síndrome Extrapiramidal. Essa situação é o resultado da ação do medicamento na via nigro-estriatal, onde parece haver um balanço entre as atividades dopaminérgicas e colinérgicas. Desta forma, o bloqueio dos receptores dopaminérgicos provocará uma supremacia da atividade colinérgica e, consequentemente, uma liberação dos sintomas ditos extrapiramidais. Estes efeitos colaterais, com origem no Sistema Nervoso Central, podem ser divididos em cinco tipos:

1 - REAÇÃO DISTÔNICA AGUDA

Este sintoma extrapiramidal ocorre com frequência nas primeiras 48 horas de uso de antipsicóticos, portanto, é uma das primeiras manifestações de impregnação pelo neuroléptico. Clinicamente se observam movimentos espasmódicos da musculatura do pescoço, boca, língua e às vezes um tipo crise oculógira, quando os olhos são forçadamente desviados para cima. A possibilidade dessa Reação Distônica deve estar sempre presente nas hipóteses de diagnóstico em pronto-socorros, para diferenciá-la dos problemas neurológicos circulatórios. O tratamento desse efeito colateral é feito à base de anticolinérgicos injetáveis intramusculares (Biperideno - Akineton®, por exemplo), e são sempre eficazes em poucos minutos.

2 - PARKINSONISMO MEDICAMENTOSO

Esse tipo de impregnação geralmente acontece após a primeira semana de uso dos antipsicóticos. Clinicamente há tremor de extremidades, hipertonia e rigidez muscular, hipercinesia e fácies inexpressiva. O tratamento com anticolinérgicos ou antiparkinsonianos é igualmente eficaz. Para prevenir o aparecimento desses desagradáveis efeitos colaterais muitos autores preconizam o uso concomitante ao antipsicótico de antiparkinsonianos (Biperideno - Akineton®) por via oral. Muitas vezes, pode haver desaparecimento de tais problemas após 3 meses de utilização dos

neurolépticos, como se houvesse uma espécie de tolerância ou adaptação ao seu uso. Esse fato favorece uma possível redução progressiva na dose do antiparkinsoniano que comumente associamos

ao antipsicótico no início do tratamento Alguns autores preferem utilizar os antiparkinsonianos apenas depois de constatada a existência de efeitos extrapiramidais, entretanto, em nossa opinião essa não é a melhor prática. Sabendo antecipadamente da cronicidade do tratamento com neurolépticos e, principalmente, sendo as doses empregadas um pouco mais incisivas, será quase certa a ocorrência desses efeitos colaterais. Já que o paciente deverá utilizar esses neurolépticos por muito tempo, é desejável que tenham um bom relacionamento com eles. Ora, nenhum paciente aceitará de bom grado um medicamento capaz de fazê-lo sentir-se mal, como é o caso dos efeitos extrapiramidais.

3 – ACATISIA

A Acatisia ocorre, geralmente, após o terceiro dia de medicação. Clinicamente é caracterizado por inquietação psicomotora, desejo incontrolável de movimentar-se e sensação interna de tensão. O

paciente assume uma postura típica de levantar-se a cada instante, andar de um lado para outro e, quando compelido a permanecer sentado, não para de mexer as pernas.

A Acatisia não responde bem aos anticolinérgicos como a Reação Distônica Aguda e o Parkinsonismo

Medicamentoso, e o clínico é obrigado a decidir entre a manutenção do tratamento antipsicótico com aquele medicamento e com aquelas doses e o desconforto da sintomatologia da Acatisia. Com frequência é necessária a diminuição da dose ou mudança para outro tipo de antipsicótico. Quando isso acontece, normalmente deve-se recorrer aos antipsicóticos atípicos ou de última geração.

4 - DISCINESIA TARDIA

Como o próprio nome diz, a Discinesia Tardia aparece após o uso crônico de antipsicóticos (geralmente após 2 anos). Clinicamente é caracterizada por movimentos involuntários, principalmente da musculatura oro- língua-facial, ocorrendo protusão da língua com movimentos de varredura látero-lateral, acompanhados de movimentos sincrônicos da mandíbula. O tronco, os ombros e os membros também podem apresentar movimentos discinéticos.

A Discinesia Tardia não responde a nenhum tratamento conhecido, embora em alguns casos possa ser

suprimida com a readministração do antipsicótico ou, paradoxalmente, aumentando-se a dose anteriormente utilizada. Procedimento questionável do ponto de vista médico.

É importante sublinhar que, embora alguns estudos mostrem uma correlação entre o uso de

antipsicóticos e esta síndrome, ainda não existem provas conclusivas da participação direta destes

medicamentos na etiologia do quadro discinético. Alguns autores afirmam que a Discinesia Tardia é própria de alguns tipos de esquizofrenia mais deteriorantes. Tem sido menos frequente e Discinesia Tardia depois do advento dos antipsicóticos atípicos ou de última geração.

5 - SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA

Trata-se de uma forma raríssima de toxicidade provocada pelo antipsicótico. É uma reação adversa, dependente mais do agente agredido que do agente agressor, tal como uma espécie de hipersensibilidade à droga. Clinicamente se observa um grave distúrbio extrapiramidal acompanhado por intensa hipertermia (de origem central) e distúrbios autonômicos. Leva a óbito numa proporção de 20 a 30% dos casos. Os elementos fisiopatológicos desta síndrome são objeto de preocupação de pesquisadores e não há, até o momento, nenhuma conclusão sobre o assunto, nem se pode garantir, com certeza, ser realmente uma consequência dos neurolépticos. Além dos efeitos adversos dos neurolépticos tradicionais sobre o Sistema Nervoso Central, são observados reflexos de sua utilização em nível sistêmico. São seis as principais ocorrências colaterais:1 - EFEITOS AUTONÔMICOS Por serem os antipsicóticos drogas que desequilibram o sistema dopamina-acetilcolina, em algumas situações podemos encontrar efeitos colinérgicos, em outros efeitos anticolinérgicos. É o caso da secura da boca e da pele, constipação intestinal, dificuldade de acomodação visual e, mais raramente, retenção urinária. 2 – CARDIOVASCULARES Alguns neurolépticos podem produzir alterações eletrocardiográficas. Estas alterações são benignas e não costumam ter significado clínico. Das alterações cardiovasculares a mais comum é a hipotensão (postural ou não) a qual decorre do bloqueio alfa-adrenérgico proporcionado por essas drogas. Na maioria das vezes a hipotensão desencadeada pela utilização de neurolépticos tradicionais

proporciona apenas um certo incômodo ao paciente, entretanto, nos casos com comprometimento vascular prévio, como nas arterioscleroses, poderá precipitar um acidente vascular cerebral isquêmico, isquemia miocárdica aguda ou traumatismos por quedas.

3 – ENDOCRINOLÓGICOS

A ação dos neurolépticos pode produzir distúrbios hormonais. Embora incomumente, esses antipsicóticos tradicionais podem produzir amenorreia (parada das menstruações) e, menos frequente, galactorreia (secreção de leite) e ginecomastia (aumento da mama). Todos esses efeitos são decorrentes das alterações na síntese de prolactina, ou seja, da hiperprolactinemia. Há também referências de alterações nos hormônios gonadotróficos e do crescimento, porém, ainda não há consenso conclusivo sobre isso

4 – GASTRINTESTINAIS

Tendo em vista a ação nos mecanismos da acetilcolina, os neurolépticos tradicionais podem ter boa ação antiemética. A constipação intestinal e boca seca também podem ser observadas durante o tratamento, como consequência dos efeitos anticolinérgicos.

5 – OFTALMOLÓGICOS

Embora raras, duas síndromes oftálmicas podem ser descritas com a utilização dos antipsicóticos tradicionais. A primeira pode ocorrer com uso da Clorpromazina em altas doses, e é consequência do

depósito de pigmentos no cristalino. A segunda, com o uso de altas doses de Tioridazina, causando uma retinopatia pigmentosa.

6 – DERMATOLÓGICOS

Com uma incidência de 5 a 10% podemos encontrar o aparecimento de um rash cutâneo, fotossensibilização e aumento da pigmentação nos pacientes em uso de Clorpromazina. Tipos de Antipsicóticos Os antipsicóticos podem ser divididos em três grupos:

1. Antipsicóticos sedativos

2. Antipsicóticos incisivos

3. Antipsicóticos atípicos e de última geração

1. ANTIPSICÓTICOS SEDATIVOS Os antipsicóticos sedativos são aqueles cujo principal efeito é a sedação, ao contrário dos antipsicóticos incisivos (como o Haloperidol, por exemplo) cujo efeito principal é a remoção dos chamados sintomas produtivos (delírios e alucinações). Os antipsicóticos sedativos têm melhor indicação nos casos de agitação psicomotora, portanto, nem sempre usados exclusivamente na esquizofrenia, mas de preferência, diante dos quadros onde haja agitação, inquietude, ansiedade muito séria, etc. Principais Antipsicóticos Sedativos no Brasil

Nome Químico CLORPROMAZINA LEVOMEPROMAZINA TIORIDAZINA TRIFLUOPERAZINA AMISULPRIDA Nome Comercial Amplictil, ClorpromazinaLevozine, Neozine Melleril Stelazine Sociam 1.a- INDICAÇÕES

Os antipsicóticos sedativos (neurolépticos) são indicados como:

a) Antipsicótico,

b) Antiemético e

c) Ansiolítico

Os antipsicóticos sedativos são usados para o tratamento dos distúrbios psicóticos, sendo eficazes na

esquizofrenia e na fase maníaca da doença maníaco-depressiva. Também para o tratamento do controle de náuseas e vômitos graves em pacientes selecionados. É terapêutica alternativa aos benzodiazepínicos no tratamento de curto prazo (não mais de 12 semanas) da ansiedade não psicótica. Muitos neuropediatras têm utilizado os neurolépticos sedativos para o tratamento de problemas graves de comportamento em crianças (hiperexcitabilidade).

Como antipsicótico, ele atua bloqueando os receptores pós-sinápticos dopaminérgicos mesolímbicos no cérebro. A maioria deles (fenotiazinas) também produz um bloqueio alfa-adrenérgico e deprime a liberação de hormônios hipotalâmicos e hipofisários.

Ainda assim, o bloqueio dos receptores dopaminérgicos aumenta a liberação de prolactina na hipófise. Como antiemético (para vômito), eles inibem a zona medular disparadora do vômito, e sua ação ansiolítica pode ocorrer por redução indireta dos estímulos sobre o Sistema Reticular do talo encefálico. Além disso, os efeitos de bloqueio alfa-adrenérgico podem ocasionar sedação. 1.b – CONTRAINDICAÇÕES Depressão grave do SNC, estados comatosos, doença cardiovascular grave. A relação risco-benefício deve ser avaliada nas seguintes situações: alcoolismo, angina do peito, discrasias sanguíneas, glaucoma, disfunção hepática, mal de Parkinson, úlcera péptica, retenção urinária, distúrbios convulsivos, vômitos (posto que a ação antiemética pode mascarar os vômitos como sinal de superdosagem de outras medicações). 2. ANTIPSICÓTICOS INCISIVOS O grupo farmacológico ao qual pertencem os antipsicóticos incisivos é das butirofenonas e substâncias a elas relacionadas. Sua ação antipsicótica deve-se ao bloqueio dos receptores pós-sinápticos dopaminérgicos D2 nos neurônios do SNC. Além dos receptores D2, outros são afetados, o que acaba gerando diferentes efeitos adicionais (bloqueio muscarínico, bloqueio alfa1 adrenérgico, bloqueio H1 histaminérgico), os quais podem ser terapêuticos ou adversos. Principais Antipsicóticos Incisivos no Brasil Nome químico

FLUFENA

PIPOTIAZI

Anatensol,

Piportil,

ZINA

NA

Flufenan

Piportil L4

HALOPERI

ZUCLOPE

Haldol,

Clopixol

DOL

NTIXOL

Haloperid

PENFLURI

Nome

ol

DOL

comercial

Semap

PIMOZIDA 2.a – INDICAÇÕES

Orap

a) Tratamento de distúrbios psicóticos agudos e crônicos, incluindo:

b) Esquizofrenia,

c) Fase maníaca do Transtorno Afetivo Bipolar,

d) Psicose Induzida por Substâncias,

e) Transtorno Delirante Persistente,

f) Nas fases piores e mais desadaptadas dos transtornos Esquizoides, Paranoides e Obsessivo-

Compulsivos da Personalidade.

g) Problemas severos de comportamento em crianças como Hiperatividade

grave, Síndrome de Gilles de La Tourette, Autismo Infantil

h) Alívio da Psicopatologia da Demência Senil

i) Dor neurogênica crônica.

j) Tratamento coadjuvante do tétano

2.b – CONTRAINDICAÇÕES

Depressão do SNC, grave ou tóxica (induzida por fármacos). Mal de Parkinson. A relação risco-benefício deve ser avaliada em alcoolismo ativo, alergias, epilepsia, disfunção hepática ou renal, hipertireoidismo, glaucoma e retenção urinária. 3. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS E DE ÚLTIMA GERAÇÃO São os antipsicóticos mais recentemente introduzidos no mercado e que não se classificam nem como Fenotiazínicos (sedativos) e nem como Butirofenonas (incisivos). Esses medicamentos têm se mostrado um novo e valioso recurso terapêutico nas psicoses refratárias aos antipsicóticos tradicionais, nos casos de intolerância aos efeitos colaterais extrapiramidais, bem como nas psicoses predominantemente com

sintomas negativos, onde

os

antipsicóticos

tradicionais

podem ser ineficazes.

De forma ampla os antipsicóticos atípicos são definidos como uma nova classe desses medicamentos que causam menos efeitos colaterais extrapiramidais, ao menos em doses terapêuticas. Esses antipsicóticos atípicos costumam ser diferentes dos dos neurolépticos clássicos. A clozapina

(Leponex®) tem um mecanismo de ação que pode ser devido ao bloqueio seletivo dos receptores dopaminérgicos, tanto D1 como D2, no sistema límbico. Esse bloqueio seletivo explicaria a ausência de

extrapiramidais.

Sua notável e rápida ação antipsicótica e antiesquizofrênica, se associa a um leve efeito sobre os níveis de prolactina. Devido a essa últim ação o risco de efeitos adversos como ginecomastia, amenorreia, galactorreia e impotência são menores. A olanzapina (Zyprexa®), por sua vez, possui um amplo perfil farmacológico, já que atua sobre vários tipos de receptores, dopaminérgicos, serotoninérgicos, adrenérgicos e histamínicos. Em relação à risperidona (Risperdal®), seu mecanismo de ação é desconhecido, embora se acredite que sua atividade seja devida a um bloqueio combinado dos receptores dopaminérgicos D2 e dos receptores serotoninérgicos S2 (antagonista dopaminérgico-serotoninérgico). Principais Antipsicóticos Atípicos no Brasil

Nome Químico AMISULPRIDA CLOZAPINA OLANZAPINA QUETIAPINA RISPERIDONA ZUCLOPENTIXOL Nome Comercial Socian Leponex Zyprexa Sroque lRisperdal, Zargus, Risperidon Clopixol 3.a – INDICAÇÕES Esquizofrenia e outras psicoses em que os sintomas positivos (delírios, alucinações, pensamento desordenado, hostilidade e medo) ou os negativos (indiferença afetiva, depressão emocional e social, pobreza de linguagem) são predominantes. Transtorno Obsessivo Compulsivo

Em sua forma mais comum, este conflito psíquico se exprime por sintomas compulsivos: obsessivas, compulsões a cumprir determinadas tarefas indesejáveis, luta contra pensamentos, ritos conjuratórios, etc., e é marcada por um modo de pensamento característico (ruminação mental). Critérios do DSM IV e da Nosografia Clássica PERSONALIDADE OBSESSIVA – COMPULSIVA (DSM IV) Modo geral de perfeccionismo e rigidez Início na idade adulta, presente em contextos diversos Presença de > de 5 das manifestações elencadas abaixo

fenômenos

1. Entrave para a realização (finalização de algumas tarefas)

2. Preocupação pelos detalhes, regras, ordem ao ponto de perder de vista o objetivo.

3. Exigência irracional para que os outros se submetam exatamente a agir da sua maneira

4. Devoção excessiva pelo trabalho e pela Produtividade

5. Indecisão (ruminação sobre as questões prioritárias

6. Muito consciente, escrupuloso e rígido moralmente

7. Restrição da expressão de afeição

8. Falta de generosidade para ceder seu tempo

-fóbicas

-impulsivas

2. Compulsões (coação a executar certos atos) frequentemente secretos

3. Ritos e verificações às vezes tirânicos para com sua entourage.

4. Temática

- Fobia de contato

- “Delírio” de tocar ou ser tocado

- Dúvida enlouquecedora com ruminações metafísicas, religiosas, conteúdo agressivo, onomatomania, aritomania.

Funcionamento mental:

• Regressão libidinal dinâmica e corporal à fase sádica-anal

• Fixações anais consistentes

• Mecanismos de defesa do Ego: formações reativas, isolamento, deslocamento e anulação

Transtorno Obsessivo compulsivo DSM V Transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados incluem transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), transtorno dismórfico corporal, transtorno de acumulação, tricotilomania (transtorno de arrancar o cabelo), transtorno de escoriação (skin-picking), transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno relacionado devidos a outra condição médica, outro transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno relacionado especificado e transtorno obsessivo- -compulsivo e transtorno relacionado não especificado (p. ex., transtorno de comportamento repetitivo focado no corpo, ciúme obsessivo). O TOC é caracterizado pela presença de obsessões e/ou compulsões. Obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que são vivenciados como intrusivos e indesejados, enquanto compulsões são comportamentos repetitivos ou atos mentais que um indivíduo se sente

compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser aplicadas rigidamente.

FÁRMACOS ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS INTRODUÇÃO Tratamento da ansiedade e insônia A ansiedade é uma emoção
FÁRMACOS ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS
INTRODUÇÃO
Tratamento da ansiedade e insônia
A ansiedade é uma emoção típica do ser humano
Imprecisão entre o estado “patológico” e “normal”
Hipertensão, hipertireoidismo, câncer
Inquieto, agitado, taquicardia, transpiração, choro em demasia, distúrbios TGI
Sintomas psíquicos : preocupação, nervosismo, inquietação, irritabilidade, insônia
Sintomas autonômicos: taquicardia, falta de ar, sudorese, boca seca, náuseas, vômito, diarréia, micção
freqüente, arrepios, sensação de tensão muscular, tremores, dor
Ansiedade fóbica e distúrbios do pânico
Transtornos fóbicos-ansiosos: agorafobia, fobias sociais, fobias específicas
Transtorno do pânico, transtorno misto ansioso e depressivo
Transtorno obsessivo-compulsivo
Reações ao estresse grave e adaptação
angústia
Hiperatividade dos sistemas associados a ansiedade normal
Alterações no sistema noradrenérgico, serotoninérgico e GABAérgico
Desequilíbrio dos mediadores estimulantes e depressores do SNC
TRATAMENTO
Sintomatologia prolongada, profunda, afetando a vida normal
Terapêutica comportamental
Terapêutica medicamentosa
ambos
INSÔNIA 1. Transitória : 3 dias: Viagens, ambiente estranho Higiene do sono e BDZ em
INSÔNIA
1. Transitória : 3 dias: Viagens, ambiente estranho
Higiene do sono e BDZ em doses baixas
2. Curta duração: 3dias a 3 semanas
Adversidades, desgosto, doença
Hipnóticos (7 a 10 dias) e higiene do sono
3. longa duração ou crônica: meses ou anos (psiquiátrico): pós-traumática, uso de psicoestimulantes,
alcoolismo, transtornos psiquiátricos
FASES DO SONO
1a fase: adormecimento, intermediária entre vigília e sono, respiração suave, pensamentos flutuam sobre a
mente
2a fase: sono leve, temperatura e ritmo cardíaco diminuem. 45 a 55% do sono.
3a fase: o corpo começa a entrar em sono profundo. 5% do sono
4a fase: sono profundo, onde o corpo se recupera do cansaço diário. Liberação de hormônios do crescimento
para recuperação de células e órgãos.Sono REM: sonhos. Músculos paralisados, freqüência cardíaca e
pressão voltam a aumentar. Cérebro faz uma faxina geral na memória.
Primeiras horas de sono: REM e pela manhã: quatro a cinco vezes o circuito completo
O que organismo faz enquanto estamos dormindo:
Liberação de hormônios
Elimina o estresse: altos teores de cortisona
Imunidade: interleucinas
Apetite em equilíbrio: leptina que controla a sensação de saciedade
Envelhecimento precoce e tumores: eliminação de radicais livres
Memória e fixação de informações
INSÔNIA = inicia
Intermediária
Final
INSÔNIA= Doenças psiquiátricas
Doenças clínicas
HIPNÓTICOS
Graus variáveis de depressão do SNC
Via, dose e sensibilidade
Sedação : superficial : sonolência, pequeno relaxamento e  ansiedade e acalma
Hipnose : semelhante ao sono, acorda com facilidade
Anestesia : depressão maior. Perda da consciência, reflexos, sensibilidade
Coma : depressão profunda, parada respiratória, cardíaca e morte
BENZODIAZEPÍNICOS
Ansiolítico, hipnótico, anticonvulsivante e relaxante muscular
Dose hipnótica próxima a ansiolítica
Alívio sintomático
Fármacos: bromazepan, diazepam, estazolam, flunitrazepam, lorazepam, midazolam, nitrazolam
MECANISMOS DE AÇÃO
ESPECÍFICO SOBRE O RECEPTOR DE GABA A
Resposta sináptica inibitória rápida
Potencializa resposta ao GABA Facilita a abertura de canais de cloreto ativados pelo GABA
Aumenta a finidade do GABA pelo receptor
USOS TERAPÊUTICOS Ansiedade, hipnóticos e sedativo Diagnóstico da disfunção, condições físicas e idade Paciente
USOS TERAPÊUTICOS
Ansiedade, hipnóticos e sedativo
Diagnóstico da disfunção, condições físicas e idade
Paciente deve ser alertado quanto à sonolência e incoordenação motora.
Uso abusivo, tolerância
Abstinência: ansiedade, agitação, irritabilidade, insônia, cefaléia, tremores
Características dos BDZ
EFEITOS ADVERSOS
TÓXICOS: superdosagem, suicídio, sono prolongado; uso c/ álcool
Uso terapêutico: sonolência, confusão, amnésia, ressaca,
Tolerância e dependência
abstinência
Flumazenil
BARBITÚRICOS
Atividade depressora do SNC
Pentobarbital e tiopental: anestésico
Fenobarbital: anticonvulsivante
Potencializa ação inibitória do GABA
Tratamento da Insônia
Causas
Higiene do sonoAtividade física à tarde
Horário de dormir
Café, cigarro, mate e alimentação pesada
Levantar em horário regular
Temperatura ambiental
Música e leitura
USOS
meia-vida longa = mal epiléptico
meia-vida curta= hipnótico
hipnótico= início rápido de ação e média duração
doses mínima
alerta p/ outros depressores
Clordiazepóxido : ansiolítico + pronunciado, trat. Alcoolismo
Diazepam: ansiolítico, relaxante musc., anticonvulsivante
Metabólitos ativos
Flurazepam (Dalmadorm) : hipnótico , 7 a 8h
Lorazepam : ansiolítico e hipnótico
Triazolam : hipnótico, início rápido e duração curta
Nitrazepan : bem semelhante ao sono: agitação a est dolorosos
Flunitrazepan (Rohypnol): hipnose, meia vida longa, cirurgia
Midazolam (dormonid)
hipnótico, meia vida curta
Idosos :mais vulneráveis aos efeitos adversos, riscos de queda e fratura. Reduzida metabolização
Contra-indicados para crianças, gravidez, e pessoas com doença pulmonar crônica
FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS
PSICOSE
Distúrbios psiquiátricos graves
Distúrbios de comportamento, incapacidade de pensar coerentemente e compreender a realidade
Esquizofrenia, distúrbios afetivos HIPÓTESES PARA A ESQUIZOFRENIA MANIFESTAÇÕES: autismo, alucinações, delírios
Esquizofrenia, distúrbios afetivos
HIPÓTESES PARA A ESQUIZOFRENIA
MANIFESTAÇÕES: autismo, alucinações, delírios paranóides, incoerência de pensamento
LUSÕES, ALUCINAÇÕES COM VOZES
ANORMALIDADE NEUROQUÍMICA
Hiperatividade da dopamina: síntese ou liberação aumentada
Antipsicóticos ou neurolépticos
Clorpromazina e haloperidol
Atuam no sistema dopaminérgico: bloqueadores de receptores D1 e D2
Efeitos farmacológicos: sonolência, amenorréia-galactorréia, diminuição da libido, ginecomastia, aumento de
prolactina
Apatia, redução da iniciativa, indiferença afetiva, lentidão, paciente custa a responder a estímulos externos
FÁRMACOS ANTIDEPRESSIVOS
1- DEPRESSÃO
2- CLASSIFICAÇÃO DA DEPRESSÃO
2.1- Depressão reativa ou secundária
2.2- Depressão endógena ou maior
2.3- Afetiva bipolar
Reativa
Perda, doença física
Depressiva maior
História familiar, qualquer idade
Afetiva bipolar
Episódios de mania, cíclica
3-HIPÓTESES BIOLÓGICAS PARA A DEPRESSÃO
3.1- Hipótese da amina
- Reserpina e depressão
Mecanismo de ação dos antidepressivos
Doses

Amitriptilina 75-200 Clomipramina 75-300 Desipramina 75-200

Doxepina 75-300 Imipramina 75-200 Nortriptilina 75-150 Protriptilina 20-40 Trimipramina 75-200 Toxicidade e efeitos
Doxepina 75-300
Imipramina 75-200
Nortriptilina 75-150
Protriptilina 20-40
Trimipramina 75-200
Toxicidade e efeitos adversos
- SNC: sonolência, sedação, psicose tóxica
- SNA: secura da boca, exacerbação de glaucoma
Cardiotóxico em doses elevadas, taquicardia
Contra-indicações e precauções
- Glaucoma
- Hipertrofia prostática
- Insuficiência prostática
-Reduzir a dose: paciente idoso com confusão mental e em pacientes epilépticos com quadro de convulsão.
Se agravar: suspender.
Outros usos ADT e dor crônica: neuropatias periféricas em diabéticos, fibromialgia, enxaqueca. - INIBIDORES DA
Outros usos
ADT e dor crônica: neuropatias periféricas em diabéticos, fibromialgia, enxaqueca.
- INIBIDORES DA MONOAMINA OXIDASE (IMAO
- Iproniazida
- IMAO de primeira geração (irreversíveis e inespecíficos)
Farmacocinética
Absorção
Efeitos cumulativos
Mecanismo de ação
MAO-A e MAO-B desaminação de NE, dopamina e 5-HT
- Dessensibilização de receptores
Toxicidade e efeitos colaterais
Ação irreversível da MAO
SNC: ação estimulante : insônia, irritabilidade e agitação
SNA: secura da boca, retenção urinária
Coração: Síndrome hipertensiva (aumento de tiramina): hipertensão, cefaléia
IMAO reversíveis
- moclobemida: boa tolerabilidade, baixos efeitos adversos
Contra-indicações
hipertensão, acidente vascular cerebral
ANTIDEPRESSIVOS NÃO-TRICÍCLICOS
E
NÃO-IMAO
- Maprotilina
- Compostos de ação serotoninérgica
-
- Maprotilina - Compostos de ação serotoninérgica - Compostos de ação inibitória de serotonina e NE

Compostos de ação inibitória de serotonina e NE duloxetina e venlafaxina Fluoxetina :1-4 dia Maprotilina: 43 h Mianserina: 10 h Trazodona:3,9 a 6,3 h Sertralina: 26 h Citalopram: 36 h

10 h Trazodona:3,9 a 6,3 h Sertralina: 26 h Citalopram: 36 h Toxicidade ausência de efeitos
Toxicidade ausência de efeitos anticolinérgicos e cardiotoxicidade Fluoxetina :Estímulo SNC, anorexia Maprotilina:
Toxicidade
ausência de efeitos anticolinérgicos e cardiotoxicidade
Fluoxetina :Estímulo SNC, anorexia
Maprotilina: Incidência de convulsões
Mianserina: Sedação, discrasias sanguíneas
Trazodona: Sedação, hipotensão
Sertralina: Alterações plaquetárias
Citalopram: convulsão
UTILIZAÇÃO CLÍNICA
Classificação diagnóstica (caráter endógeno)
- Utilização de doses crescentes
- Drogas mais recentes: dose total
- IMAO clássicos: controle medicamentoso
- Úteis na síndrome do pânico, compulsão, fobias e bulimia
FÁRMACOS ANTICONVULSIVANTES
EPILEPSIA 0,5-1% da população Não existe causa reconhecida Após lesão: traumatismo, infecção, tumor Evento
EPILEPSIA
0,5-1% da população
Não existe causa reconhecida
Após lesão: traumatismo, infecção, tumor
Evento característico: CONVULSÃO
Descarga episódica de alta freqüência de impulsos por um grupo de neurônios
Local da descarga e extensão da propagação: sintomas
Breve lapso até crise convulsiva completa
Tipos de epilepsia:
Crises convulsivas parciais: descarga local, sintomas + simples, s/ perda da consciência
Dura minutos, paciente se recupera s/ lembrança
Convulsões generalizadas: envolve todo o cérebro, perda da consciência.
tônico-clônicas: (grande mal) vigorosa contração inicial de toda a musculatura, espasmo extensor rígido.
Defecação, micção e salivação. Recupera-se gradualmente, sentindo-se mal e confuso
Ausência: (pequeno mal) crianças, paciente interrompe bruscamente o que está fazendo e demonstra um
olhar fixo e vazio. Sem consciência do que aconteceu.
Terapia farmacológica: controle de 75%
Descarga epiléptica repetida: morte neuronal
Base neuroquímica: déficit inibitória mediada por GABA ou excesso de aminoácidos excitatórios (aumento de
glutamato)
Mecanismo de ação
Potencialização da ação do GABA
Inibição da função dos canais de sódio
inibição de canais de Ca e receptores de glutamato
Potencialização da ação do GABA
Fenobarbital e BDZ: GABAa, facilita abertura de canais de cloreto
Vigabatrina: inibe GABA transaminase
Tiagabina: inibe captação de GABA
Gabapentina: agonista de receptor de GABA
Alteração da função de canais de sódio
Fenitoína, carbamazepina, valproato, lamotrigina
Afetam excitabilidade de membranas: canais de sódio voltagem-dependentes (potencial de ação)
FENITOÍNA
Grupo da hidantoína
 intensidade e duração das convulsões
Vertigem, cefaléia, s/ sedação
Hiperplasia de gengivas e hirsutismo
Anemia (folatos)
Malformações fetais
CARBAMAZEPINA
Derivada de ADT
Crises parciais
Útil em dor neuropática
T1/2 = 30 h
Sonolência, tontura, retenção de água
Neutropenia
Indutor de enzimas hepáticas: fenitoína, anticoncepcionais, varfarina e corticóides Valproato Epilepsia infantil
Indutor de enzimas hepáticas: fenitoína, anticoncepcionais, varfarina e corticóides
Valproato
Epilepsia infantil
Baixa toxicidade e sonolência
Adolescentes com grande mal
Teratogênico
Etossuximida : crises de ausência
FENOBARBITAL
 DURAÇÃO E INTENSIDADE
T1/2 = 50-140 h
Reduz concentração plasmática de outros fármacos
Sedação e
desempenho motor
Anemia
superdosagem

BENZODIAZEPÍNICOS DIAZEPAM: iv = mal epiléptico potencialmente fatal Crises s/ interrupção Efeito sedativo pronunciado NOVAS DROGAS Vigabatrina: inibe GABA transaminase. Pode levar a depressão e distúrbios psicóticos Lamotrigina: canais de sódio. Crises de ausência Felbamato: canais de sódio, anemia aplástica ou hepatite. Epilepsia intratável Gabapentina: pacientes resistentes Topiramato: canal de sódio, aumenta ação de GABA. Teratogênico. Avaliação em Dependência Química Avaliação Psiquiátrica Tem como objetivo o estabelecimento do diagnóstico, dos riscos , encaminhamentos e abordagem terapêutica adequados, bem como inicio do vínculo com o paciente, o que pode ser determinante para a continuidade do tratamento. Avaliação psiquiátrica de dependentes químicos é o fato de o paciente reconhecer suas dificuldades com o uso da substância. Avaliação deve constar Avaliação do risco (suicídio, auto-agressão,prejuízo severo da crítica) História do paciente (dados de identificação,queixa principal, historia da doença atual, historia pregressa,história familiar , exame do estado mental) Avaliar Aparência :tremores (abstinencia de alcool);rubor facial;marcar de punções ,(uso EV) escoriações (possíveis quedas/traumatismos em intoxicações e convulsões); Atenção hipovigilância, hipervigilância (intoxicação por estimulantes); Afeto embotamento,incongruência com humor; Humor depressivo, ansioso , irritabilidade; Sensopercepção alucinações auditivas (transtornos psicóticos induzido por álcool) alucinações visuais (comum no delirium por abstinência de álcool);táteis (intoxicação por cocaína)alucinações hipnagógicas, hipnopômpicas; ilusões. Despersonalização; desrealização; flashback (alucinógenos); Memória confabulação, blackout; Orientação desorientação nos quadros de delirium; Pensamento mágico, com fuga de idéias , delirantes(transtorno delirante induzido por substância), idéias obsessivas; Consciência obnubilação,sonolência,estupor, coma (alterado nas intoxicações/abstinência);

Linguagem taquilalia, bradilalia,fala pastosa(intoxicação por álcool) loquacidade (intoxicação por estimulantes), trocadilhos, salada de palavras, neologismo; Julgamento prejudicado nas intoxicações, delirium, transtorno psicóticos induzido por substância; Comportamento hiperatividade, estereotipias(intoxicação por estimulantes), lentificação psicomotora, maneirismo, tiques, ataxia(intoxicação por álcool), impulsividade(nas intoxicações e transtorno psicótico induzido por substância). PSICOFÁRMACOS ANSIOLÍTICOS, HIPNÓTICOS ANTIPSICÓTICOS INTRODUÇÃO

O uso de psicofármacos no tratamento dos transtornos mentais, provocou uma ampla reformulação das

concepções e práticas vigentes. Na atualidade, conhecer os medicamentos existentes, as evidências que embasam seu uso, são essenciais para um efetivo trabalho. ANSIOLÍTICOS Aspectos gerais: A ansiedade e a insônia são sintomas muito comuns na vida das pessoas. Podem representar respostas normais ou manifestações de transtornos psiquiátricos que exigem tratamento específico. São classificados como ansiolíticos, sedativos ou hipnóticos: benzodiazepínicos, a buspirona, o zolpidem e o zaleplon. ANSIOLÍTICOS Efeitos no Cérebro: Os ansiolíticos produzem uma depressão da atividade do nosso cérebro que se caracteriza por: diminuição de ansiedade; indução de sono; relaxamento muscular; redução do estado de alerta. Efeitos tóxicos: Se o indivíduo, além de ter tomado o benzodiazepínico, ingeriu bebida alcoólica. Nesses

casos, a intoxicação torna-se séria, pois há grande diminuição da atividade cerebral, podendo levar ao estado

de coma.

ANSIOLÍTICOS Benzodiazepínicos Os BENZODIAZEPÍNICOS constituem um grande grupo de drogas, cujos primeiros representantes foram o

clordiazepóxido (Librium®) e o diazepam (Valium®), lançados no início da década de 60.

Os benzodiazepínicos, quando usados durante alguns meses seguidos, podem levar as pessoas a um estado

de dependência.

ANSIOLÍTICOS Benzodiazepínicos Alguns dos medicamentos são: Alprazolam (Aprax, Frontal), Clonazepam (Rivotril), Diazepam (Valium), Lorazepam(Lorax), Cloxazolam (Olcadil), entre outros. Indicações e Contra-indicações: São utilizados nos transtornos de ansiedade e não indicados em pacientes com hipersensibilidade ou que apresentem problemas físicos. ANSIOLÍTICOS Benzodiazepínicos Efeitos colaterais: causam sedação, fadiga, perdas de memória, sonolência, aumentando o risco para acidentes de carro ou no trabalho. Mecanismos de ação: Os benzodiazepínicos potencializam o efeito inibitório do ácido –aminobutírico (GABA) que é o principal neurotransmissor inibitório do SNC. ANSIOLÍTICOS Buspirona BUSPIRONA: uma droga do grupo das azapironas, foi lançada com a expectativa de não apresentar os

inconvenientes dos BDZ: sedação e dependência. Indicações e contra-indicações: é utilizada como segunda escolha no transtorno de ansiedade generalizada quando existem contra-indicações para o uso de antidepressivos ou BDZs. ANSIOLÍTICOS Buspirona Efeitos colaterais: Mais comuns são tonturas, cefaléia, náusea, fadiga, etc. Mecanismos de ação: Não interage com o GABA e nem de forma direta com o canal de cloro e por este motivo não produz sedação, interação com o álcool, não interfere na performance motora, e não apresenta potencial de abuso. HIPNÓTICOS

e

Fármaco para tratar de insônia. ZOLPIDEM (Lioram, Stilnox) e o ZALEPLON (Sonata): São hipnóticos que atuam no subtipo Omega-1 do receptor central de benzodiazepínicos, e acredita-se que esta seletividade esteja associada a um risco mais baixo de dependência. Efeitos colaterais: amnésia, diarréia, fadiga, sonolência, tonturas HIPNÓTICOS Indicações e contra-indicações: Utilizados na indução e manutenção do sono. Devem ser contra-indicados em pacientes com historia de abuso de álcool, abuso de substâncias, mulheres grávidas, entre outros. Efeitos dos hipnóticos sobre o sono: tendem a normalizar a arquitetura anormal do sono de pacientes com insônia, produzindo uma diminuição do número e duração dos despertares. HIPNÓTICOS Utilizado para o tratamento da Insônia transitória ou aguda, Insônia do trabalhador em turnos, Insônia por mudança de fuso horário, Insônia psicofisiológica, Insônia por transtornos do humor, Insônia e bruxismo durante o sono, Epilepsia. Efeitos adversos: Sedação, sonolência, déficits cognitivos e sintomas motores. HIPNÓTICOS Tolerância e Dependência: Tolerância ou taquifilaxia é definida como perda do efeito farmacológico em uma dose fixa do fármaco. A dependência pode se desenvolver dentro de 2 a 20 semanas de acordo com da meia- vida do benzodiazepínico usado e a dose utilizada. ANTIPSICÓTICOS Conhecidos como tranquilizantes maiores ou neurolépticos, são eficazes para o tratamento de diversos sintomas psicóticos, tais como alucinações e delírios. São classificados em antipsicóticos típicos (clássicos ou convencionais) e atípicos que apresentam menos efeitos extrapiramidais. ANTIPSICÓTICOS Uso Clínico: esquizofrenia, episódios de mania, estados mistos maníaco-depressivos, depressões psicóticas, psicoses orgânicas. A ação antipsicótica é produzida pela capacidade das drogas de bloquear a dopamina nos sistemas mesolímbico e meso-cortical. ANTIPSICÓTICOS Mecanismo de ação: Todas as drogas antipsicóticas típicas são antagonistas ao nível dos receptores D2 pós- sinápticos da dopamina. Os antipisicóticos atípicos também bloqueiam outros receptores de monoaminas. Os antipsicóticos levam dias ou semanas para exercer seus efeitos. Isto se dá devido ao fato de possuírem uma meia-vida longa, e pelo fato de que um fármaco alcança níveis estáveis somente após aproximadamente 5 tomadas. ANTIPSICÓTICOS Efeitos colaterais: Os efeitos colaterais comuns à maioria das drogas antipsicóticas consistem em distúrbios motores extrapiramidais e os distúrbios endócrinos. Indicações e contra-indicações: Os antipsicóticos são indicados na esquizofrenia, nos transtornos delirantes. Deve ser evitado quando há hipersensibilidade à droga. CONSIDERAÇÕES FINAIS Conclui-se que é importante compreender sobre os psicofármacos, bem como a utilização no tratamento de pessoas com sofrimento mental, pois a decisão de utilizar ou não um psicofármaco depende antes de tudo do diagnóstico que o paciente apresenta. As medicações são consideradas promotoras da reinserção social, pois sem sua administração, os sintomas dos transtornos mentais limitam o convívio social e familiar dos usuários. Resiliência Como aplicamos esta propriedade no âmbito humano e psicológico? Podemos voltar ao nosso estado original apesar das perdas, traições, ou fracassos? A verdade é que não. Jamais voltaremos a esse estado, a essa época em que éramos imunes a tudo e ainda não tínhamos conhecidos riscos da vida. No entanto, resiliência pode nos ensinar não só a aprender com esses efeitos, mas a enfrentá- los e superar a rejeição, a humilhação ou qualquer situação negativa, que, certamente, todos nós tivemos que assumir.

Todos Como é possível?

Temos que aprender a separar os contextos de nossa própria realidade interior. Você merece um futuro de desespero e sofrimento? Não vale tanto ou mais do que qualquer um? Por que não aprender a ser feliz deixando de lado o passado? Depois de viver na solidão no desespero na escuridão, já conhecemos as sombras para poder encontrar forças e enfrentá-las.

adversidade?

podem

vencer

a

AS pessoas que puderam desenvolver a

resiliência de forma adequada são emocionalmente competentes,

mas o que isso significa? Significa que elas têm autonomia para decidir o que é bom e ruim para elas. Significa que elas têm boa

autoestima e sabem o que querem. As pessoas resilientes sabem o que é passar por um evento traumático ou complexo, onde é preciso ser forte para sobreviver, para permitir que os dias passem e não temer o futuro. Saiba que todos temos capacidade suficiente para enfrentar as adversidades e superá-las. Por acaso você não merece? Como podemos obter acesso a esse caminho para sairmos fortalecidos? Primeiro temos que ter clara uma coisa. A resiliência é ordinária, não extraordinária.

Isto é, todos podemos desenvolvê-la. Ser resiliente não significa ser “imune” à dor, às angústias ou às preocupações, pelo contrário. A dor emocional deve ser assumida e compreendida. Temos que ser realistas sobre o que nos acontece, tendo uma visão positiva de nós mesmos. Saber gerir as emoções, aceitando a dor, mas definindo metas e objetivos para o dia seguinte. Nunca perca a esperança. A mudança é parte da nossa vida e devemos aceitá-la, pois tudo isso nos fará crescer como pessoas e nos ensinará a ser mais fortes. DIRETRIZES SOBRE COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS EM DEPENDÊNCIA AO ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS DEPENDÊNCIA AO ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS E COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS

GERAL

DEFINIÇÃO Feinstein, 1970 --Presença de um transtorno mental decorrente do uso de substâncias psicoativas, coexistindo com outro transtorno mental

Kaplan e Feinstein, 1974: classes =Patogênica: etiologia relacionada =Diagnóstica: critérios diagnósticos com sintomas não específicos =Prognóstica: facilitam o aparecimento de um terceiro quadro ----Transtornos mais comumente associados ao uso de substâncias:

=humor: depressão, uni e bipolar =ansiedade =déficit de atenção e hiperatividade =esquizofrenia =transtornos de personalidade =alimentares Efeitos negativos:

=uso infreqüente e de pequenas doses pode levar a conseqüências mais sérias que as vistas na população sem comorbidade =hostilidade, ansiedade, depressão e alucinações, abandono das medicações =emergência psiquiátrica e internação =maior tempo no hospital =taxas de detenção por atos ilegais =falta de moradia =impacto financeiro e na saúde do cuidador

UMA

VISÃO

EPIDEMIOLOGIA =Prevalências: 0,5% a 75% =variações dependem:

=amostra investigada =tipos de estudo =métodos de avaliação =definições adotadas =características sócio-demográficas, disponibilidade de substâncias na comunidade EPIDEMIOLOGIA =População heterogênea =Sub-Tipos =combinações entre os trantornos mentais e as subtâncias utilizadas =idade de início do transtorno =gravidade do quadro =duração do uso da substância e do transtorno mental EPIDEMIOLOGIA =Incidência está aumentando? =disponibilidade de álcool e drogas =desinstitucionalização =priorização de cuidados de saúde na comunidade DIAGNÓSTICO DIFICULDADES =diagnóstico primário X induzidos =sintomas comuns ou inespecíficos

=critérios diagnósticos utilizados: CID-10 e DSM-IV =método de detecção do uso de substâncias =questionários: objetivos (triagem, acompanhamento clínico, diagnóstico, complicações clínicas não psiquiátricas) =dados de prontuário e entrevistas familiares =análise de amostras de urina e cabelo DIAGNÓSTICO Diagnóstico adequado Visa: facilitar a abordagem terapêutica e estratégias de prevenção de recaída

1. História familiar e questões específicas sobre possíveis distúrbios psiquiátricos. As informações devem ser

colhidas junto ao paciente e também a familiares e amigos. DIAGNÓSTICO Diagnóstico adequado

2. Exames laboratoriais: Incluindo alterações típicas de consumo crônico de álcool, alterações metabólicas e

hormonais, doenças infecto-contagiosas, exames neurológicos e detecção de drogas na urina. A escolha e seleção dos exames deve levar em consideração a história do indivíduo e o perfil de consumo de drogas

3. Questionários ou testes direcionacionados, gerais ou específicos

4. Testes psicológicos. O mais utilizado é o Inventário de Beck para depressão. Outros testes específicos: de

acordo com a necessidade de diagnóstico diferencial. DIAGNÓSTICO

Diagnóstico adequado

5. Observação clínica. Uma vez que o diagnóstico diferencial pode ser dificultado durante o período de

consumo da substância, é de grande valia a observação durante o período de desintoxicação. A persistência

ou não de sintomas psiquiátricos após este período pode facilitar o correto diagnóstico.

6. Conhecimento adequado e aplicação dos critérios diagnósticos da CID-10 e do DSM IV, para detecção

das principais comorbidades associadas a dependência química. TRATAMENTO ORGANIZAÇÃO DE SERVIÇOS Psiquiatria geral x Dependência química necessidade de abordagem integrada; usar estratégias de manejo biopsicossocial

sinergismo: melhorando o quadro psiquiátrico em conjunto com o abuso de susbtâncias; redução do risco de recaídas e melhor qualidade de vida sequencial (iniciando pelo quadro mais agudo) ou paralelo (dois diferentes settings) parecem ser menos eficazes TRATAMENTO Estratégia de manejo biopsicossocial

1. Considerar a combinação específica da co-morbidade e o estágio de motivação ao escolher o melhor

método de tratamento.

2. Considerar o uso de farmacoterapia para o tratamento do transtorno psiquiátrico, desintoxicação e fase

inicial de recuperação e prevenção de recaída.

3. Uso de técnicas psicossociais para aumentar a motivação, auxiliar na resolução de problemas

ambientais e no manejo de situações difíceis. TRATAMENTO

Estratégia de manejo biopsicossocial

4. Fornecer apoio familiar e informação sobre tratamento adicional de apoio, como grupos baseados nos

12 passos de Alcoólicos anônimos e outros grupos de auto-ajuda.

5. Apoio psiquiátrico para o controle de sintomas psicóticos, mania e depressivos com ou sem risco de

suicídio.