Você está na página 1de 30

18/11/2019

TEPT Transtorno de Estresse P ó s - t r a u m á t

TEPT

Transtorno de Estresse Pós-traumático

18/11/2019 TEPT Transtorno de Estresse P ó s - t r a u m á t

18/11/2019

18/11/2019 2
18/11/2019 2

18/11/2019

18/11/2019 3
18/11/2019 3

18/11/2019

18/11/2019 Revivência Evitação Excitabilidade Alterações na cognição e no humor 4
Revivência Evitação Excitabilidade Alterações na cognição e no humor

Revivência

Evitação

Excitabilidade

Alterações na cognição e no humor

18/11/2019

 

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA O TEPT – DSM 5

 

A.

Exposição a episódio concreto ou ameaça de morte, lesão grave ou violência sexual em uma (ou mais) das seguintes formas: 1. vivenciar diretamente; 2. testemunhar; 3. saber que um evento traumático violento ou acidental ocorreu com familiar ou amigo próximo; 4. ser exposto de forma repetida ou extrema a detalhes aversivos do evento traumático (ex. profissionais).

B. Sintomas intrusivos (revivescência)

C. Evitação

D. Alterações negativas de cognições e humor

E. Excitabilidade / Reatividade

Lembranças intrusivas

Evitação ou

Incapacidade de recordar algum aspecto importante do evento (amnésia dissociativa)

Comportamento irritadiço / surtos de raiva

angustiantes, recorrentes e involuntárias (crianças: brincadeiras repetitivas / reencenação)

esforços para

evitar

 

recordações,

Crenças negativas a respeito de si, dos outros e do futuro

 

pensamentos ou

Comportamento

sentimentos

 

imprudente /

 

angustiantes

Cognições distorcidas sobre a causa e

autodestrutivo

Pesadelos

relacionadas ao

consequências do evento (culpabilização)

(crianças: sem conteúdo

trauma

Hipervigilância

identificável)

Estado emocional negativo (medo, raiva,

Evitação ou

vergonha)

Resposta de

Flashbacks

esforços para

sobressalto

(crianças: reencenação na

evitar gatilhos

Perda do interesse/ participação em atividades (crianças: redução do brincar)

exagerada

brincadeira)

externos

(pessoas,

Problemas de

Sofrimento psicológico e reações fisiológicas evocado por estímulos relacionados ao trauma

lugares, objetos,

 

concentração

situações) que

Sentimento de distanciamento/alienação (crianças: comportamento retraído)

despertem

Perturbações do

memórias,

 

sono

pensamentos,

Incapacidade de sentir emoções positivas

 

emoções

(crianças: redução na expressão de emoções positivas)

Transtorno de Estresse Pós-Traumático (DSM-

IV)

TEPT NÃO É DIAGNOSTICÁVEL NOS 30 DIAS INICIAIS

Duração sintomas > 1 mês

Duração sintomas > 1 mês Sofrimento ou prejuízo social / ocupacional Agudo: >1; <3 Crônico: >3

Sofrimento ou prejuízo social / ocupacional

Agudo: >1; <3

Crônico: >3

Início tardio: >6

Revivência persistente do evento traumático Evento estressor traumático Esquiva de estímulos e entorpecimento
Revivência persistente
do evento traumático
Evento estressor
traumático
Esquiva de estímulos e
entorpecimento
Pessoa vivenciou,
testemunhou, ou foi
confrontada com um
ou mais eventos
Resposta: intenso
medo, impotência ou
horror
Excitabilidade
fisiológica aumentada

18/11/2019

18/11/2019 6
18/11/2019 6

18/11/2019

A MAIORIA DAS PESSOAS EXPOSTAS A UM EVENTO TRAUMÁTICO NÃO desenvolve Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT), Transtorno de Estresse Agudo (TEA), depressão, dependência de substância ou qualquer outro transtorno mental

(TEPT), Transtorno de Estresse Agudo (TEA), depressão, dependência de substância ou qualquer outro transtorno mental
(TEPT), Transtorno de Estresse Agudo (TEA), depressão, dependência de substância ou qualquer outro transtorno mental
(TEPT), Transtorno de Estresse Agudo (TEA), depressão, dependência de substância ou qualquer outro transtorno mental
(TEPT), Transtorno de Estresse Agudo (TEA), depressão, dependência de substância ou qualquer outro transtorno mental
(TEPT), Transtorno de Estresse Agudo (TEA), depressão, dependência de substância ou qualquer outro transtorno mental 7

18/11/2019

Reações Pós-Traumáticas

Revisão de 160 estudos

2/3 vítimas não desenvolverão nenhum transtorno crônico clinicamente significativo

Maioria das reações são transitórias, com sintomas dissipando em:

Em até um mês: 42% das pessoas

Em até um ano: 23% das pessoas

Somente 30% apresentaram sintomas crônicos por mais de um ano

Norris et al. (2002)

Reações Pós-Traumáticas

Reações comuns (dias a semanas)

Reações emocionais

Choque, medo, luto, raiva, ressentimento, culpa, vergonha, desesperança, desamparo, entorpecimento

Reações cognitivas

Confusão, desorientação, indecisão, dificuldade concentração, diminuição memória, auto- responsabilização, memórias indesejáveis

Friedman (2006); NCPTSD (2009)

18/11/2019

Reações Pós-Traumáticas

Reações comuns (dias a semanas)

Reações físicas

Tensão, fadiga, insônia, reação sobressalto, náusea, perda apetite, alterações desejo sexual, frequência cardíaca aumentada

Reações interpessoais

Irritabilidade, isolamento, reclusão, desconfiança, sentir-se rejeitado ou abandonado, distanciamento, necessidade de controle exagerado

Friedman (2006); NCPTSD (2009)

Reações Pós-Traumáticas Intervenções Precoces 100 90 80 70 60 % de 50 casos com prejuízos
Reações Pós-Traumáticas
Intervenções Precoces
100
90
80
70
60
% de
50
casos com
prejuízos
40
e grave
30
estresse
20
10
0
0h-48h imediatamente
após
Agudo: 2 dias à 1 mês
após
Crônico: prejuízos ao
longo da vida
Figura: O curso “típico” de ajustamento a trauma severo
Litz & Maguen (2007)
Prejuízo no funcionamento normal
← leve
moderado
severo→

18/11/2019

Reações Pós-Traumáticas

CRÔNICO TARDIO RECUPERAÇÃO RESILIÊNCIA Evento 1 ano 2 anos Prejuízo no funcionamento normal ← leve
CRÔNICO
TARDIO
RECUPERAÇÃO
RESILIÊNCIA
Evento
1 ano
2 anos
Prejuízo no funcionamento normal
← leve
moderado
severo→

Litz & Maguen (2007)

O paciente exposto a traumas

18/11/2019

Eu não consigo me aproximar de ninguém TRAUMA
Eu não consigo me
aproximar de ninguém
TRAUMA

O mundo é totalmente perigoso

Eu mereço isso Eu sabia que eu não deveria ter confiado TRAUMA
Eu mereço isso
Eu sabia que eu
não deveria
ter confiado
TRAUMA

Está vendo, eu não tenho controle

Eu devo ter feito algo errado para merecer isso

TRAUMA
TRAUMA
eu não tenho controle Eu devo ter feito algo errado para merecer isso TRAUMA É minha

É minha culpa

Eu poderia ter prevenido isso

O paciente exposto a traumas

O paciente exposto a traumas • Evitação vs. Revivência Indivíduos que apresentam reatividade mais intensa ao

Evitação vs.

Revivência

Indivíduos que apresentam reatividade mais intensa ao trauma, apresentam maior evitação

(Pineles, et al., 2011)

18/11/2019

Ciclo de manutenção do TEPT

Ciclo de manutenção do TEPT Reação ao evento traumático (medo/sofrimento, crenças distorcidas e emoções
Ciclo de manutenção do TEPT Reação ao evento traumático (medo/sofrimento, crenças distorcidas e emoções

Reação ao evento traumático (medo/sofrimento, crenças distorcidas e emoções congruentes a isso)

crenças distorcidas e emoções congruentes a isso) Abuso sexual Gatilhos internos e/ou externos que evocam

Abuso sexual

distorcidas e emoções congruentes a isso) Abuso sexual Gatilhos internos e/ou externos que evocam memória
Gatilhos internos e/ou externos que evocam memória traumática
Gatilhos internos
e/ou externos que
evocam memória
traumática
Alívio momentâneo (por reforço negativo de retirada do sofrimento/medo)
Alívio momentâneo
(por reforço negativo de
retirada do
sofrimento/medo)

Evitação

Resposta fisiológica, cognitiva e emocional à lembrança
Resposta
fisiológica, cognitiva
e emocional à
lembrança

Bouchard et al., 2005; Foa & McNally, 1996.

O paciente exposto a traumas

Alta (controle de estados emocionais – restringir experiências emocionais indesejadas – evitação e dissociação)
Alta (controle de estados emocionais –
restringir experiências emocionais
indesejadas – evitação e dissociação)
Baixa (falta de controle ou desinibição de
repostas emocionais – revivência e
excitabilidade)

Reatividade emocional vs. Anestesia emocional

A modulação emocional no de indivíduos expostos a traumas transaciona entre alta e baixa.

(Lanius, Frewen, Vermetten, & Yehuda, 2010)

18/11/2019

O paciente exposto a traumas

Auto-

recriminação, culpa , raiva e vergonha

“Eu sou muito idiota / burro (a) / irresponsável”

Eu deveria

/ Eu não deveria

“Se eu tivesse

/ Se eu não tivesse

“Eu poderia ter evitado”

“Isso só aconteceu porque eu sou descuidado / irresponsável”

“Eu não sou forte o suficiente”

“Eu estou sujo / Jamais serei o mesmo”

“Não consigo aceitar que isso aconteceu comigo / Não é justo”

Eu não consigo me aproximar de ninguém TRAUMA O mundo é totalmente perigoso Eu mereço
Eu não consigo me aproximar de ninguém TRAUMA
Eu não consigo me
aproximar de ninguém
TRAUMA

O mundo é totalmente perigoso

Eu mereço isso Eu sabia que eu não deveria ter confiado TRAUMA
Eu mereço isso
Eu sabia que eu
não deveria
ter confiado
TRAUMA

Está vendo, eu não tenho controle

Eu devo ter feito algo errado para merecer isso

TRAUMA
TRAUMA
eu não tenho controle Eu devo ter feito algo errado para merecer isso TRAUMA É minha

É minha culpa

Eu poderia ter prevenido isso

18/11/2019

O paciente exposto a traumas

Comorbidades

Em média, 83% de pessoas com TEPT também satisfazem critérios para pelo menos um outro diagnóstico.

Mais comuns:

Abuso de substâncias (43%) Depressão maior (15% e 53%) Transtorno Bipolar (16%) Agorafobia (22%)

(Holtzheimer, Russo, Zatzick, Bundy, & Roy-Byrne, 2005; Otto, Perlman, Wernicke, Reese, Bauer, & Pollack, 2004).

O paciente exposto a traumas

Abuso de substâncias

Dados epidemiológicos de indivíduos com TEPT e abuso de substâncias:

27.9% de mulheres 51.9% de homens

Mulheres com TEPT: 2.48 mais chances de abuso e dependência de álcool e 4.46 mais chances de abuso e dependência de drogas que mulheres sem TEPT

Homens com TEPT: 2.06 mais chances de abuso e dependência de álcool e 2.97 mais chances de abuso e dependência de drogas que homens sem TEPT.

18/11/2019

18/11/2019 15
18/11/2019 15

18/11/2019

18/11/2019 16
18/11/2019 16

18/11/2019

Situações especiais

Sonhar acordado; olhar para o nada

Situações especiais Sonhar acordado; olhar para o nada Dissociação
Situações especiais Sonhar acordado; olhar para o nada Dissociação

Dissociação

Situações especiais Sonhar acordado; olhar para o nada Dissociação

Situações especiais

Situações especiais Dissociação Mente ficar em branco Desconexão do que está ao redor Ver a si

Dissociação

Mente ficar em branco

Desconexão do que está ao redor

Mente ficar em branco Desconexão do que está ao redor Ver a si mesmo de fora
Mente ficar em branco Desconexão do que está ao redor Ver a si mesmo de fora

Ver a si mesmo de fora

Sensação do mundo não ser real

Mente ficar em branco Desconexão do que está ao redor Ver a si mesmo de fora
Mente ficar em branco Desconexão do que está ao redor Ver a si mesmo de fora

18/11/2019

Situações especiais Dissociação Mente ficar em branco Desconexão do que está ao redor Ver a
Situações especiais
Dissociação
Mente ficar em branco
Desconexão do que está
ao redor
Ver a si mesmo de fora
Sensação do mundo não
ser real
Situações especiais
Dissociação
Mente ficar em branco
Desconexão do que está
ao redor
Desconexão da própria
identidade
Ver a si mesmo de fora
Sensação do mundo não
ser real

18/11/2019

Situações especiais Dissociação Mente ficar em branco Desconexão do que está ao redor Ver a
Situações especiais
Dissociação
Mente ficar em branco
Desconexão do que está
ao redor
Ver a si mesmo de fora
Sensação do mundo não
ser real
Situações especiais
Dissociação
Mente ficar em branco
Desconexão do que está
ao redor
Ver a si mesmo de fora
Sensação do mundo não
ser real

18/11/2019

18/11/2019 20
18/11/2019 20

18/11/2019

18/11/2019 21
18/11/2019 21

18/11/2019

18/11/2019 22
18/11/2019 22

18/11/2019

18/11/2019 23
18/11/2019 23

18/11/2019

18/11/2019 Implicações de tratamentos focados no trauma Implicações em tratamentos focados no trauma SEVERIDADE

Implicações de tratamentos focados no trauma

Implicações em tratamentos focados no trauma

SEVERIDADE
SEVERIDADE

Natureza do traumaImplicações em tratamentos focados no trauma SEVERIDADE Período de exposição Frequência de exposição TRAUMA

Período de exposição Frequência de exposição TRAUMA Duração da exposição
Período de exposição
Frequência de exposição
TRAUMA
Duração da exposição

Proximidade da exposiçãoFrequência de exposição TRAUMA Duração da exposição Suicidabilidade Condições médicas Aspectos legais 1) 2)

Suicidabilidade

Condições médicas

Aspectos legais

1) 2) 3)
1)
2)
3)

O paciente precisa estar fora de risco O paciente precisa estar com qualquer condição de saúde tratada O paciente precisa estar protegido

18/11/2019

Tratamento baseado em evidência

Tratamento baseado em evidência
Protocolo adaptado pelo Núcleo de Estudos e Pesquisa em Trauma e Estresse (PUCRS)

Protocolo adaptado pelo Núcleo de Estudos e Pesquisa em Trauma e Estresse (PUCRS)

18/11/2019

Princípios em Intervenção

Níveis de intervenção

Intervenção sequencial, baseada em avaliação criteriosa, tipo e quantidade de demanda, disponibilidade de recursos, nível de capacitação técnica

prevenção

tratamento

qualidade

Intervenção Imediata após Desastre

Intervenção Imediata após Desastre Imediato < 48h Agudo 3d-30d TEPT > 30d

Imediato < 48h

Agudo 3d-30d

TEPT > 30d

Imediato < 48h Agudo 3d-30d TEPT > 30d

http://www.ptsd.va.gov/professional/manuals/psych-first-aid.asp

18/11/2019

O terapeuta

O terapeuta clínico no trabalho com trauma

O terapeuta clínico no trabalho com trauma

Postura não julgadora

P o s t u r a n ã o j u l g a d

Validação

u r a n ã o j u l g a d o r a Validação

Comportamentos verbais e não verbais

g a d o r a Validação Comportamentos verbais e não verbais Trauma vicário Confrontação empática

Trauma vicário

g a d o r a Validação Comportamentos verbais e não verbais Trauma vicário Confrontação empática

Confrontação empática

g a d o r a Validação Comportamentos verbais e não verbais Trauma vicário Confrontação empática

Auto cuidado

g a d o r a Validação Comportamentos verbais e não verbais Trauma vicário Confrontação empática

18/11/2019

Como seríamos empáticos “Todos nós tínhamos bebido muito aquela noite. Mas se eu não tivesse

Como seríamos empáticos

“Todos nós tínhamos bebido muito aquela noite. Mas se eu não tivesse bebido, isso não teria acontecido. Boa parte da culpa é minha.”

“Minha irmã já não vinha bem há algum tempo. Dói muito saber que eu estava em casa e não fui capaz de impedí-la de cometer suicídio.”

“Eu tinha prazer enquanto os abusos aconteciam. Eu procurava por ele, sentia falta dele. ”

Provavelmente eu queria que os abusos acontecessem. Não era culpa só dele

Introdução: desafios da prática “Eu deveria ter tomado mais cuidado, se eu não tivesse bebido,
Introdução: desafios da prática
“Eu deveria ter tomado mais cuidado, se eu não tivesse bebido, nada disso teria
acontecido.” – Ana (20 anos).
Ana procurou tratamento após ter sido estuprada por um conhecido dos seus amigos no
carnaval de 2015. Por ter começado a passar mal após ter bebido além da conta, seus amigos
a colocaram em um carro com um conhecido para mandá-la para casa. Relata ter flashes do
momento do estupro, recordando-se de não conseguir se mexer e sentir muita dor. Após
essa experiência, Ana passou a ter sonhos recorrentes com o evento, não conseguir parar de
pensar nele e se assustar toda vez que vê carros pretos e homens com barba. Além
disso, chora constantemente, sente-se extremamente cansada, e evita seus amigos e ingerir
bebida alcóolica (mesmo em casa). Ao iniciar o tratamento, Ana verbaliza saber que poderia
ter evitado o corrido se não fosse tão irresponsável e que as poucas pessoas para quem
contou o ocorrido lhe disseram a mesma coisa. Diz não querer pensar, nem falar do que lhe
aconteceu. De que tudo o que quer é que a terapia lhe ajude a ficar em paz e ter sua vida de
volta.
A evitação, a culpa e a moral
Falar sobre o evento traumático pode evocar uma variedade de respostas aversivas.
Paradoxo: falar sobre o trauma ajuda a superá-lo.
Auto-responsabilização e responsabilização social pela exposição ao evento

18/11/2019

Introdução: desafios da prática “Uma coisa é certa: em algum momento, as pessoas vão te
Introdução: desafios da prática
“Uma coisa é certa: em algum momento, as pessoas vão te machucar. É melhor não
acreditar em ninguém, muito menos em quem diz que quer o teu bem.” – Fernando (19
anos).
Fernando mora com a mãe, que sofre com Transtorno de Humor Bipolar, e com o pai, que abusa de
substâncias químicas (álcool e cocaína). Durante toda sua infância, Fernando presenciou agressões
físicas entre os pais, além de, também, ter sido agredido por ambos. Conta que
era, constantemente, chamado de “fracote” pelo pai, pois sempre foi preocupado com estudos e
nunca apresentou uma menina à família. Atualmente, seu pai adquiriu uma arma e já o ameaçou
com ela diversas vezes por motivos, considerados pelo paciente, “bobos” (ex. assistir TV de
madrugada na sala). Fernando conta que vive com medo de que seu pai irá fazer algo com ele e sua
mãe e que não confia em ninguém, nem mesmo na terapeuta. Fernando conta que evita voltar
para casa e que não vê sentido algum em viver desse jeito, sempre com medo e “vendo” seu pai
em todos os lugares. Quando se sente muito “anestesiado e no automático” faz pequenos cortes
nas pernas. Fernando conta que não sabe o que fazer, pois não tem para onde ir.
A desconfiança, autolesão e exposição atual
Impacto na visão de si, do mundo e do futuro que pode afetar a aliança e relação terapêutica.
Autolesão: alívio de estados emocionais negativos, ou evitação de sentimento de anestesia emocional.
Não é possível tratar os efeitos do trauma se a exposição a eventos traumáticos é atual.
Introdução: desafios da prática “Eu perdi tudo de mais importante que eu tinha. Só consigo
Introdução: desafios da prática
“Eu perdi tudo de mais importante que eu tinha. Só consigo tirar aquelas cenas da minha
cabeça quando eu bebo.” – Carla (45 anos)
Carla é mãe de dois adolescentes vítimas de um acidente de carro. No dia do ocorrido, após ter sido
avisada por telefone sobre o acidente, foi até o local ver sua filha e filho (15 e 20 anos) com a esperança
de que ainda estivessem vivos. Ambos faleceram no local do acidente e, fisicamente, estavam bem
machucados. Carla relata o dia, o local e a posição em que os corpos estavam de uma maneira
detalhada, porém fragmentada, pois na hora, sentia como se nada daquilo estivesse
acontecendo, “como se estivesse em um filme”. Durante um ano após o ocorrido, as cenas de ambos os
corpos dos seus filhos vinha, recorrentemente, a sua mente de maneira intrusiva, levando Carla a
sentir-se em um filme e passar a beber. Atualmente, Carla ainda apresenta flashes desses
momentos, retira-se de ambientes com muitos jovens, experiencia momentos em que sente como se
não estivesse presente, faz uso de bebida alcóolica quase diariamente e apresenta sinais de
irritabilidade frequentes. Em tratamento, quando Carla começa a falar sobre as cenas das quais se
recorda, a terapeuta sente-se nauseada e muito emotiva e passa a comportar-se de maneira mais
diretiva, sinalizando mudanças que Carla deveria fazer na sua rotina.
A dissociação, o uso de substâncias e a evitação do terapeuta
Dissociação peritraumática: resposta aguda a exposição a um evento traumático. Preditor de TEPT.
Uso associado de substâncias: muitas vezes mecanismo de evitação.
Reações do terapeuta frente a descrições de eventos traumáticos (trauma vicário).

18/11/2019

Tudo começou quando meu pai começou a entrar no meu quarto quando estava com a minha prima. Nós duas saímos do banheiro e íamos para o quarto colocar minha roupa. Ele entrava como se não tivesse ninguém dentro do quarto. Também quando ia dormir, ele tirava a calça na minha frente e ficava só de cueca. Me lembro quando ele pegou e tirou a minha calcinha e disse para mim se eu colocasse a mão no pênis dele e eu disse não e ele puxou minha mão e colocou. E eu me lembro também quando ele disse para mim se eu tivesse vontade de transar com ele era para mim subir em cima dele e abrir as pernas para ele penetrar o pênis na vagina. Também ele pegou a minha irmã e disse na frente do meu irmão que era mentira o que ele tinha feito com ela. E disse na minha frente que eu menti só para não precisar apanhar dele e também disse que eu tava com muito medo porque eu apanhava e ele disse que eu queria sair dali, porque ele não deixava brincar com meninos