1.

O EXAME NEUROPSICOLÓGICO E OS DIFERENTES CONTEXTOS DE APLICAÇÃO

A avaliação não mais concentra seu interesse na localização, mas no estabelecimento da extensão, do
impacto e das consequências cognitivas, comportamentais e na adaptação emocional e social que lesões
ou disfunções cerebrais podem promover nas pessoas.

Avaliar o grau de inaptidão ou limitação e de competência para a vida profissional e legal vem sendo
cada vez mais pedido das avaliações neuropsicológicas.

Algumas doenças tem efeito potencialmente adverso no funcionamento neurológico, tais como infecções,
traumas, exposição a agentes tóxicos, problemas renais, cardíacos, de fígado e outros. Esses efeitos
neurológicos secundários podem afetar a cognição e, consequentemente, a capacidade adaptativa do
indivíduo.

Há manifestações cognitivo-comportamentais que podem surgir em indivíduos com doenças que atingem
primária ou secundariamente o cérebro, como é o caso de afasias, agnosias, assomatognosias (loss of
recognition or awareness of part of the body. The failure to acknowledge, for example, a limb, may be
expressed verbally or as a pattern of neglect), delirium, delírios e apatias.
Essas manifestações dependem das patologias ou disfunções de base, das condições individuais
de saúde prévia e dos recursos intelectuais e de personalidade de cada sujeito.

A identificação precisa dos componentes deficitários, das forças cognitivas e da personalidade, bem como da
forma como se articulam, auxilia as tomadas de decisão e o manejo a curto e longo prazo. Esses aspectos
requerem, portanto, a investigação do funcionamento e dos sintomas por meio de uma ampla avaliação que
integre dados de várias áreas do conhecimento.

OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

De maneira geral, seja no contexto prático de consultório, hospital ou outro, o que norteia os pedidos de
exame neuropsicológico são:

1. Auxílio diagnóstico: Quando o exame é solicitado para fornecer subsídios para a identificação e a
delimitação do quadro, a avaliação visa responder uma pergunta que tem a ver com a origem, a natureza
ou a dinâmica da condição em estudo.
Em boa parte das vezes, esse tipo de solicitação indica que há uma dúvida quanto ao diagnóstico ou
quanto à extensão dos problemas.

Isso implica que seja feito um diagnóstico diferencial entre quadros que têm manifestações muito
semelhantes ou passíveis de serem confundidas.
 A questão subsequente é o nível de disfunção, o que implica que as medidas do exame sejam
tomadas a partir de um parâmetro, seja ele o funcionamento prévio, a idade ou o nível sociocultural.

A área de diagnóstico exige amplos conhecimentos sobre o desenvolvimento normal em todas as

faixas etárias, bem como sobre as doenças e os transtornos e seus efeitos sobre a cognição e o
comportamento, além do conhecimento sobre efeitos de substâncias e testes neuropsicológicos.

2. Prognóstico: A solicitação de subsídios que auxiliem o estabelecimento de prognóstico geralmente ocorre

dentro da prática hospitalar, mas também pode dar-se após a alta em condições cronificadas. Deseja-se
estabelecer o curso da evolução e o impacto que a patologia em questão terá a longo prazo.
Tem a ver com a própria doença ou condição de base da doença ou transtorno; e, quando há lesão,
com o lugar, o tamanho e lado no qual se encontra, devendo, nesse caso, ser considerados os efeitos
a distância que ela provoca. A idade e a educação do sujeito, o suporte e a compreensão familiar, os
recursos pessoais e físicos para reabilitação influem muito na evolução de um caso.

Em algumas situações, as técnicas de neuroimagem não são adequadas para estabelecer qual será a
evolução de um caso. Lesões mais extensas em áreas menos “ruidosas” podem ter impacto menos
significativo do que pequenas lesões em áreas cruciais.

Em determinadas condições, como, por exemplo, epilepsia, a avaliação neuropsicológica pré-

operatória permite não só selecionar os casos passíveis de apresentar boa evolução cognitiva e
cessação ou diminuição de crises após lobectomia temporal, como também antecipar maus
resultados.

Quando a avaliação neuropsicológica dá indícios de que as alterações cognitivas são

bilaterais, ou quando a integridade funcional do hemisfério contralateral ao foco é baixa, a
evolução será negativa.

O mesmo ocorre quando há indícios de quociente de inteligência (QI) abaixo de 70,

sinalizando comprometimento difuso mais do que focal.

A avaliação neuropsicológica pode ser útil na predição de resultados após tratamentos como
eletroconvulsoterapia (ECT). Há estudos mostrando que a probabilidade de desenvolvimento de
delirium ou confusão prolongada após o tratamento pode estar relacionada à presença de lesões na
substância branca.
 Essas alterações podem ser detectadas antes do tratamento como um padrão
neuropsicológico lesional de tipo frontal.

3. Orientação para o tratamento: Entre os empregos e objetivos da investigação neuropsicológica, este é

um dos mais importantes. Ao estabelecer a relação entre o comportamento e o substrato cerebral ou a
patologia, a avaliação neuropsicológica não só delimita áreas de disfunção, mas também estabelece as
hierarquias e a dinâmica dos transtornos em estudo.
Tal delineamento pode contribuir para a escolha ou para mudanças no tratamento medicamentoso
ou outros. A orientação para o tipo de psicoterapia também pode ser estabelecida a partir da
avaliação neuropsicológica.

Por exemplo, nos quadros de déficit de atenção, o tratamento pode ser mais eficaz quando se
estabelece qual é o distúrbio principal (se é impulsividade, quadro afetivo ou outro), já que as
manifestações comportamentais podem ser semelhantes.

4. Auxílio para planejamento da reabilitação: A avaliação neuropsicológica estabelece quais são as forças
e as fraquezas cognitivas, provendo, assim, um “mapa” para orientar quais funções devem ser reforçadas ou
substituídas por outras.

5. Seleção de paciente para técnicas especiais: Alguns tipos de tratamentos requerem indicações precisas
quanto aos sujeitos que se beneficiariam pelo fato de envolverem riscos cognitivos potenciais. Esse é o caso
quando se cogita a indicação de tratamento cirúrgico para indivíduos epiléticos.

Pacientes com lateralização da linguagem no hemisfério esquerdo sem déficits cognitivos pré-
cirúrgicos, que funcionam em alto nível e são submetidos à lobectomia temporal esquerda,
têm grande risco de desenvolver dificuldades significativas de linguagem e memória após a
cirurgia, mesmo quando ficam livres das crises.

6. Perícia: Diferentemente de uma avaliação no contexto clínico, o objetivo da avaliação neuropsicológica

no contexto forense é auxiliar a tomada de decisão dos profissionais da área do direito em determinada
questão legal.

De modo geral, a neuropsicologia oferece um instrumental valioso em pesquisa, formulando ou testando

hipóteses, aferindo tratamentos ou medindo mudanças comportamentais.

Ao estabelecer a linha de base pré-tratamento e a evolução após intervenções por meio de medidas objetivas,
a avaliação neuropsicológica fornece parâmetros para o julgamento da eficácia terapêutica. Além
disso, se presta a correlações com outros métodos de estudo do funcionamento e constituição humanos, tais
como os métodos de imagem estrutural ou funcional.
A abordagem idiográfica fundamenta-se em comparações intra-sujeito.

A abordagem nomotética fundamenta-se em comparações intragrupo, pois depende de critérios de validade

desenvolvidos fora do contexto do indivíduo, pela padronização baseada em amostras representativas,
médias, desvios, correlações.

PRINCIPAIS INDICAÇÕES DA AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

Pela própria natureza das patologias e do impacto que elas podem causar, as condições nas quais ocorreram
prejuízos ou modificações cognitivas, afetivas e sociais, devido a eventos que atingiram primária ou
secundariamente o SNC, são as que demandam avaliação neuropsicológica (ANP) com mais frequência.

Nessa categoria estão incluídos traumatismos craniencefálicos (TCEs), tumores cerebrais (Tus), epilepsias,
acidentes vasculares cerebrais (AVCs), demências, distúrbios tóxicos, doenças endócrinas ou distúrbios
metabólicos, deficiências vitamínicas e outros.

Em TCEs, há os casos em que as sequelas não são aparentes, mas o indivíduo não consegue mais retomar a
escola, o trabalho ou a vida social no nível prévio. Em vários desses casos, os exames neurorradiológicos
podem não mostrar anormalidades significativas, presentes, entretanto, nas avaliações neuropsicológicas.

Outra indicação em TCE ocorre quando as sequelas são visíveis, mas há necessidade de que sejam
estabelecidas mudanças na vida da pessoa (acadêmicas ou ocupacionais), tendo em vista que ela não
poderá mais se desincumbir no nível prévio, seja no período imediato após o evento ou em longo prazo.

A avaliação neuropsicológica também é indicada quando há deterioração mental ou comportamental

após um período de estabilidade, ou quando há mudanças no comportamento e aparecimento de quadro
psicótico.

Por exemplo, tomemos o caso de um jovem de 17 anos encaminhado pela escola devido a mudanças
no comportamento há três meses. Ele sofrera TCE há seis anos, ficando em coma por três meses,
recobrando a consciência com déficits graves. Esteve em reabilitação contínua, mas jamais recobrou
movimentação independente (em parte devido à ataxia grave), nem a memória para novas
informações. Porém, seu comportamento social e afetivo continuou apropriado, mantendo as
características prévias ao acidente de ser bem-humorado, piadista, um “ator”. Ele ficou estável até
dois meses antes do referimento, quando os professores notaram que, quando não falavam
diretamente com ele, gesticulava, tinha solilóquios, ria sem motivo, tinha reações agressivas e
 sarcásticas, e masturbava-se em público. Nesse caso, o diagnóstico diferencial entre demência,
psicose ou outros se impunha, além de se fazer necessária uma orientação para a família e para a
escola quanto aos passos seguintes a serem tomados, bem como o fornecimento de um plano para o
tratamento. O exame mostrou comprometimento grave do nível de alerta e da atenção como déficits
primários, comprometendo o comportamento e as funções remanescentes, sendo levantada hipótese
de possível hidrocefalia, tendo em vista os indícios de alterações na neurodinâmica
corticossubcortical.

Outra condição de impacto primário em que há demanda expressiva para exame é a presença de Tu, porque
ele pode ter, como início ou no decorrer da evolução, apenas sintomas mentais, não sendo incomum que os
pacientes procurem primeiro uma avaliação psiquiátrica ou tratamento psicológico.

Os aspectos que podem suscitar o referimento são aparecimento de déficits cognitivos em indivíduos sem
fatores de risco ou antecedentes que os justifiquem; aparecimento de quadro psiquiátrico florido em
personalidade prévia normal; intensificação de um quadro psiquiátrico sem resposta à medicação; e
oscilações bruscas de humor e comportamento (Lishman, 1997).

Outros aspectos importantes para referimento em Tus dizem respeito a questões relacionadas ao impacto
cognitivo pós-operatório, à necessidade de se estabelecer um plano para a intervenção cirúrgica ou,
ainda, à necessidade de se conhecer a dominância cerebral para linguagem – essa informação pode ser
utilizada tanto para conduzir a intervenção em hemisfério dominante como para esclarecer o paciente quanto
ao possível impacto cognitivo dela no pós-operatório.

Esse foi o caso de um senhor de 61 anos, canhoto, que dois meses antes apresentara episódios súbitos
e leves de arrepio pelo corpo, piloereção, sudorese e desconforto abdominal, que se repetiram
algumas vezes. A ressonância magnética (RMN) mostrou processo expansivo temporomesial direito
e sinais discretos de anomalias atribuíveis a doenças de pequenos vasos. Previamente ele fora uma
pessoa hiperativa, bem-humorada, infatigável e, desde o início do quadro, não saía mais da cama e
exigia continuamente a presença da esposa. Ele também piorou quanto a pequenas falhas na
orientação espacial, na memória topográfica e para achar palavras. As questões levantadas pelo
médico eram se a dominância cerebral para a linguagem se situava em hemisfério esquerdo ou direito
e se os déficits estavam circunscritos à área temporal direita. Além disso, o próprio paciente desejava
saber também que tipos de problemas poderiam ocorrer após a cirurgia. O exame mostrou alto grau
de preservação nas provas verbais, em contraposição a importante redução nas não verbais, sendo
compatível com a RMN, sugerindo a dominância da linguagem no hemisfério esquerdo. O paciente
foi orientado quanto aos déficits de memória visual e percepção espacial que poderiam persistir após
a cirurgia, sendo encaminhado para reabilitação neuropsicológica após a intervenção. Em epilepsia, a
 avaliação neuropsicológica é um método consagrado de auxílio ao diagnóstico localizatório e é
mandatória na avaliação pré-cirúrgica. Mais de meio século de pesquisa correlacionando achados
neuropsicológicos com áreas específicas de lesão ou disfunção atestam a eficácia desse exame. Além
do papel localizatório contribuindo para resolver casos em que há contradição entre os achados da
RMN e do eletrencefalograma (EEG), a avaliação diferencia entre déficits cognitivos funcionais ou
lesionais, identifica a causa subjacente às falhas de memória, se decorrentes de descargas subclínicas,
lesão ou medicação (Camargo, Riva, Radvany, & Marino, 1979), além de monitorar benefícios ou
efeitos de medicamentos. Em cirurgia de epilepsia temporal, alguns dos aspectos decisivos para a
indicação e consideração dos possíveis benefícios se referem à lateralidade da linguagem e à
integridade da memória contralateral à área que vai ser operada. Esses aspectos são identificados em
avanço pelo exame neuropsicológico e confirmados pela realização de provas específicas durante o
teste do Amital ou prova de Wada (Jones-Gotman, 1996).

A avaliação neuropsicológica também tem um papel de destaque em demência, não apenas pelo fato de os
critérios diagnósticos exigirem comprovação de déficits cognitivos por testes (Caramelli & Nitrini, 1997),
mas para fornecer parâmetros para comparações evolutivas e de resposta a medicamentos.

Em demência, é extremamente importante oferecer orientação à família sobre a doença e o

funcionamento cognitivo ao longo da evolução (Scazufca, 2000), e a testagem em intervalos
sucessivos pode prover essas informações.

Outra questão importante reside na avaliação do status cognitivo para fins práticos e legais. Muitos
idosos vivem sozinhos, sendo necessário, em alguns casos, definir a competência funcional para
manejo da vida diária e legal, como, por exemplo, lidar com operações bancárias ou de outra ordem.

Condições em que os recursos cognitivos e adaptativos não são suficientes para o manejo da vida prática
acadêmica, profissional ou social, pelo fato de os indivíduos apresentarem formas de organização de suas
funções mentais diferentes ou discrepantes do habitual.

Nessa categoria estão incluídos, entre outros, os transtornos específicos do desenvolvimento, os transtornos
globais do desenvolvimento, o retardo mental e até mesmo quadros de transtornos da personalidade, em
que pode haver uma contribuição significativa de déficits cognitivos em áreas fundamentais para a
adaptação social.

De modo particular, os transtornos específicos do desenvolvimento são responsáveis pelo referimento de

inúmeros casos devido aos problemas de adaptação acadêmica, ocupacional e social que eles causam tanto
na infância como na adolescência e na vida adulta.
O déficit da motivação como problema central no TDAH leva à impersistência da atenção, enquanto no TB
o problema de atenção é secundário à aceleração do pensamento.

Um exemplo de diagnóstico diferencial deu-se com um menino de 7 anos, referido para avaliação por
dificuldades comportamentais e no rendimento escolar. Tinha dificuldade para ficar atento às
atividades, brincava durante as aulas e sempre quebrava regras. Não parava quieto mesmo em casa,
provocava os colegas e o irmão, e sua mãe o descrevia como “um turbilhão”. Em contrapartida,
quando era cobrado sobre seu desempenho, dizia que era “burro”, que nunca ia melhorar e que queria
morrer. Na avaliação, tinha frequentes erros por dificuldades de modular a atenção e conter a
agitação psicomotora. Esquivava-se sistematicamente das tarefas dependentes de habilidades
visuomotoras e visuoespaciais, pois encontrava dificuldades nessa esfera, em contraponto ao
excelente desempenho verbal. Mostrou, ainda, facilidade na explicitação de regras e condutas sociais
apropriadas quando deveria falar sobre elas, mas teve dificuldades para organizar cartões temáticos
que formavam histórias envolvendo contextos e relações sociais implícitas e não verbais. A avaliação
dos aspectos afetivo-emocionais revelou insegurança com relação ao ambiente, percebido como
hostil, em especial ante seu fracasso. Este, na vida real, relacionava-se principalmente a atividades
escolares fundamentais, tais como cópia do quadro-negro e escrita. Concluiu-se que a excitação
mental e física, na presença de elevação do humor, contribuía para a falta de inibição e atitudes
inadequadas, apesar de seu conhecimento das regras. Diante dos achados, o diagnóstico de TB
associado a quadro de transtorno do desenvolvimento não verbal orientou a conduta médica para
escolha do medicamento e tipo de reabilitação.

A ANP pode ser extremamente útil no diagnóstico diferencial entre síndrome de Landau-Kleffner,
afasia ou psicose, tendo em vista que esta é uma condição que ocorre em crianças de idade escolar ou
menores, em que os sintomas iniciais de hiperatividade ou agitação ainda não se acompanham de déficits tão
contundentes na esfera da linguagem.

Até o ponto de a linguagem desaparecer completamente ou quase, o quadro dá ensejo a muita confusão
diagnóstica. O diagnóstico diferencial é, portanto, extremamente importante, pois permite evidenciar o
quadro afásico sem que haja comprometimento proporcional em outras esferas da cognição.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR NO PERÍODO CRÍTICO DE UMA DOENÇA As internações

hospitalares ocorrem em situações de crise e representam, em algumas circunstâncias, um momento de
perigo. Porém, também oferecem a oportunidade de prover aos indivíduos e famílias uma abertura para lidar
de forma apropriada com os aspectos e fardos que certas doenças acarretam.
Em alguns casos, nesse período, a intervenção de uma equipe de reabilitação pode ser crucial na adesão ao
tratamento agudo e pós-agudo, promovendo:
• informações para os clínicos, a enfermagem e outros profissionais sobre as condições
cognitivas/emocionais e as necessidades dos pacientes.
• informações educativas para o paciente e sua família.
• suporte psicológico.
No período que se segue à alta hospitalar, a equipe pode auxiliar na transição do hospital ao domicílio,
oferecendo desde as primeiras orientações de manejo do paciente a possíveis alterações no ambiente
domiciliar, e estender o atendimento, em um programa de reabilitação neuropsicológica orientada em
sistema ambulatorial ou domiciliar.

AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA PARA PROGRAMAR A REABILITAÇÃO E

HABILITAÇÃO COGNITIVA E FUNCIONAL
Hoje em dia, milhares de pessoas são afetadas por ocorrências que atingem o cérebro primária ou
secundariamente e, em consequência, podem ter sua vida afetada.

Nos Estados Unidos, a cada ano, 2 milhões de indivíduos são vítimas de acidentes que causam lesões
cerebrais (Stein, Brailowsky, & Will, 1995), com os sobreviventes apresentando problemas que constituem
uma “epidemia silenciosa”.

Muitos pacientes podem melhorar sem tratamento especial. Entretanto, benefícios de intervenções
reabilitativas precoces vêm sendo apontados com base nos cuidados necessários quanto aos aspectos físicos,
funcionais, de linguagem, entre outros, até treino e educação dos familiares e outras pessoas que lidam com
o paciente (Mackay, Bernstein, Chapman, & Morgan, 1992).

A equipe de reabilitação pode prover uma avaliação funcional que auxilie o paciente em seus déficits,
treinando-o e engajando-o em atividades práticas no próprio leito ou aposento, contribuindo para reduzir
os sentimentos de impotência e incerteza.

A ANP vai mapear os déficits, os recursos e as estratégias que o paciente está utilizando ou poderá
desenvolver. Dessa forma, os dados obtidos possibilitarão a escolha das metas, como, por exemplo, reparar
os danos ou contornar os déficits.

Ela também vai propiciar a escolha dos métodos que serão utilizados. Dependendo do mapeamento, opta-se
por restaurar a função perdida por meio de prática e retreino, ou compensá-la com a utilização de suportes
externos, tais como agendas e alarmes, ou, ainda, otimizando funções residuais do hemisfério mais
preservado.
Pacientes que iniciaram o programa de reabilitação imediatamente após sofrer dano cerebral mostraram um
melhor desempenho em áreas cognitivas específicas no momento da alta do que indivíduos semelhantes que
ingressaram em programa de reabilitação três semanas após sofrer dano cerebral (Mackay, Calogero, &
Morgan, 1997).

São diversos os relatos da eficácia de um programa de reabilitação neuropsicológica estruturado, entre os

quais podemos destacar o trabalho de Johnston (1991), que, em um estudo realizado com 82 pacientes,
comprovou que 50% da melhora dos déficits foi devida não à remissão espontânea, mas ao tratamento
orientado.

Conforme dito, o crescimento da população de indivíduos com déficits coloca uma demanda de atendimento
para os serviços de saúde. Essa demanda inclui desde o mapeamento dos problemas e sequelas, dando
suporte às equipes médicas e auxiliares, o esclarecimento a ser prestado ao paciente e à família, até as
orientações e os tratamentos de reabilitação a serem oferecidos.

2. O EXAME NEUROPSICOLÓGICO: O QUE É E PARA QUE SERVE?

O exame neuropsicológico é um procedimento de investigação clínica cujo objetivo é esclarecer questões

sobre os funcionamentos cognitivo, comportamental e – em menor grau – emocional de um paciente.
Diferentemente de outras modalidades de avaliação cognitiva, o exame neuropsicológico parte
necessariamente de um pressuposto monista materialista segundo o qual todo comportamento, processo
cognitivo ou reação emocional tem como base a atividade de sistemas neurais específicos.

Lamberty (2005) propõe que o principal objetivo de um neuropsicólgo clínico é sempre o mesmo:
compreender como determinada condição patológica afeta o comportamento observável do paciente
(entendido aqui como cognição, comportamento propriamente dito e emoção).

De acordo com Benton (1994), o exame neuropsicológico permite traçar inferências sobre a estrutura e a
função do sistema nervoso a partir da avaliação do comportamento do paciente em uma situação bem
controlada de estímulo-resposta.

Nela, tarefas cuidadosamente desenvolvidas para acessar diferentes domínios cognitivos são usadas para
eliciar comportamentos de um paciente. Tais respostas são, então, interpretadas como normais ou
patológicas pelo expert.

Este, por sua vez, usará não apenas a interpretação de parâmetros quantitativos (comparação com
parâmetros populacionais de desempenho), mas, principalmente, a análise dos fenômenos observados e sua
relação com a queixa principal, a história clínica, a evolução de sintomas, os modelos neuropsicológicos
sobre o funcionamento mental e o conhecimento de psicopatologia.

Embora os neuropsicólogos usem com grande frequência os testes cognitivos, estes são apenas um dos
quatro pilares da avaliação neuropsicológica. Os demais são a entrevista, a observação comportamental e
as escalas de avaliação de sintomas.

Os testes geralmente são supervalorizados em diversos programas de formação em neuropsicologia e por

profissionais em início de formação. A formação bem-sucedida de um neuropsicólogo certamente o levará a
dar a devida dimensão aos testes cognitivos, encarando-os como meio, jamais como fim.

Obviamente, os testes são indispensáveis na prática do neuropsicólogo, porém devem ser corretamente
escolhidos de acordo com hipóteses aventadas na entrevista e coerentes com a observação comportamental.

O conhecimento sobre a validade de construto, a validade de critério e a validade ecológica, bem como
sobre parâmetros normativos e fidedignidade, é algo necessário na prática clínica do neuropsicólogo.

Mattos (2014) define o exame neuropsicológico como um exame clínico armado. Como qualquer exame
clínico, compreende anamnese abrangente e observação clínica do paciente. Seu diferencial está na seleção
das “armas” (geralmente, testes e escalas) que poderão auxiliar na investigação de hipóteses específicas e
no esclarecimento de déficits sutis.

De modo geral, o exame é realizado com baterias de testes neuropsicológicos que envolvem uma
variedade de funções, tais como memória, atenção, velocidade de processamento, raciocínio, julgamento,
funções da linguagem e funções espaciais (Harvey, 2012).

Para avaliação dessas funções, boas armas são aquelas capazes de reproduzir, no contexto do consultório,
em situação controlada, vários dos processos presentes na rotina natural de quem está sendo avaliado.

A análise fenomenológica e psicométrica do que se observa nessa etapa da avaliação ajuda a inferir não
apenas sobre a funcionalidade do paciente em seu dia a dia como também sobre a integridade ou os danos
em diferentes sistemas neurais, bem como sobre a presença de neuropatologias.

CORRELAÇÕES ESTRUTURA-FUNÇÃO E O EXAME NEUROPSICOLÓGICO: O QUE O

NEUROPSICÓLOGO DEVE SABER?
Correlacionar a atividade de centros cerebrais e funções mentais específicas (dissociação simples) propiciou
gradualmente o surgimento da avaliação neuropsicológica. A comparação entre diversas dissociações
simples impulsionou o desenvolvimento de uma concepção modular de cognição, segundo a qual cada
processo cognitivo é relativamente independente dos demais e apresenta sua própria base orgânica.

Essa evolução conceitual e clínica levou ao desenvolvimento das duplas-dissociações, como proposto por
Teuber (1955), de modo que passaram a ser consideradas o principal recurso para compreender a relação
entre estrutura e função, tornando-se o padrão-ouro para o estabelecimento de associações entre a atividade
neural e suas consequências funcionais.

O exemplo abaixo mostra uma dupla-dissociação clássica, ligada ao processamento da linguagem. Nela,
vemos duas regiões distintas relacionadas à expressão (área de Broca) e à compreensão (área de Wernicke)
da linguagem.
Enquanto lesões na área de Broca comprometiam a fluência e a capacidade de expressão por meio da
linguagem, preservando relativamente a compreensão, lesões na área de Wernicke comprometiam a
compreensão, preservando de forma relativa à fluência verbal.

EXAME NEUROPSICOLÓGICO EM UM MUNDO COM TÉCNICAS MODERNAS DE

NEUROIMAGEM: O PAPEL DO CONHECIMENTO SOBRE ASSOCIAÇÕES ESTRUTURA-
FUNÇÃO NA PRÁTICA CLÍNICA DO NEUROPSICÓLOGO
A ideia de que não é objetivo do exame a identificação de centros funcionais lesionados, tampouco a de
casos de organicidade, é praticamente um consenso entre os neuropsicólogos clínicos. Esses objetivos
iniciais foram sendo reformulados ao longo do tempo. O surgimento das técnicas de neuroimagem pode ser
considerado um marco nessa reformulação.

No entanto, uma conclusão precipitada é a de que o neuropsicólogo não deve se preocupar com a correlação
entre os sistemas neurais e as funções que avalia, o que descaracteriza completamente a prática
neuropsicológica.

Uma prerrogativa da neuropsicologia é a de que os diferentes módulos cognitivos são descritos e

delimitados em associação a sua base neural. Essa prerrogativa não é necessariamente verdadeira se
pensarmos em outras áreas do conhecimento, como a avaliação psicológica (na qual, muitas vezes, os
diferentes domínios da cognição e da personalidade são definidos a partir de procedimentos estatísticos,
como análise fatorial dos resultados de testes) ou a psicologia cognitiva (na qual, geralmente, o
processamento de informação é descrito com base em modelos abstratos testados experimentalmente).
Considerando que o neuropsicólogo compreende o desenvolvimento dos diferentes módulos da cognição
como reflexo do desenvolvimento dos sistemas neurais subjacentes, tal raciocínio é ponto fundamental
para questões de diagnóstico em neuropsicologia do desenvolvimento.

Em vez de simplesmente considerar tabelas normativas por faixa etária, cabe ao neuropsicólgo raciocinar se
o resultado de um teste reflete um déficit verdadeiro ou simplesmente a imaturidade/envelhecimento
natural dos sistemas neurais relacionados à demanda em questão.

Nem sempre haverá correspondência entre achados de imagem e consequências funcionais observadas;
mais que isso: um grande número de síndromes é parcial na prática clínica.

O exame neuropsicológico é peça chave para a identificação das síndromes neurológicas clássicas (afasias,
amnésias, apraxias, agnosias, negligência unilateral e síndromes frontais) e para o estabelecimento de
hipóteses sobre sistemas neurais comprometidos ou preservados.

As técnicas de neuroimagem apresentam importantes limitações que podem ser minimizadas pelo uso
complementar do exame neuropsicológico. Às vezes, alterações cognitivas precedem achados visíveis ao
exame de neuroimagem, e, em comparação a outros achados de imagem e marcadores biológicos, o exame
neuropsicológico apresenta acurácia superior, como no diagnóstico diferencial entre doença de Alzheimer e
comprometimento cognitivo leve (Schmand, Eikelenboom, van Gool, & Alzheimer’s Disease Neuroimaging
Initiative, 2012).

Há também casos de alterações sutis em transtornos neuropsiquiátricos, para os quais os marcadores

biológicos ainda não estão claramente definidos ou não apresentam aplicabilidade clínica. Nesses casos, as
informações obtidas pelo exame neuropsicológico podem ser de grande valia para traçar inferências clínicas
e formular hipóteses sobre sistemas neurais comprometidos ou preservados.

A PRÁTICA DO EXAME NEUROPSICOLÓGICO: ÀS ARMAS, CIDADÃOS!

Considerando os quatro pilares da avaliação neuropsicológica (entrevista, observação, testes e escalas), uma
sequência apropriada de passos envolve uma primeira etapa de conceitualização clínica, que é sucedida
pela etapa de testagem de hipóteses.

A primeira etapa é composta pela entrevista abrangente (com o paciente e seus familiares) e pela
observação do comportamento do paciente no consultório e, se possível, por meio de outros contextos
naturalísticos.

No fim da entrevista, devem ficar claras as seguintes questões:

 Por que o paciente foi encaminhado/qual o objetivo do exame?
Qual a caracterização sociodemográfica do paciente? (Desempenho em testes variam de acordo com
a cultura, a escolaridade e o gênero.)
Como os sintomas surgiram e evoluíram até o momento do exame?
Como era o funcionamento do paciente antes do surgimento dos sintomas?
Como o paciente desenvolveu a cognição e o comportamento ao longo da vida?
Como foi o desenvolvimento do paciente no contexto acadêmico/profissional?
Quais foram os principais cargos ou posições ocupados?
O paciente foi estável nos empregos que teve?
Quais os motivos pelos quais mudou de emprego?
Há algum diagnóstico neurológico/psiquiátrico prévio?
Atualmente, como é a saúde geral do paciente?
Quais as doenças que tem ou já teve?
O paciente apresenta alguma limitação sensorial ou motora?
O paciente usa drogas lícitas ou ilícitas?
Quais as medicações usadas durante o exame?
Quem observa os prejuízos do paciente e em quais contextos?
Quais são as principais consequências dos sintomas para o paciente nas diferentes áreas de sua vida?
Há ganhos secundários relacionados ao quadro atual? Quais?
Quem são os demais profissionais que atendem o paciente?
Quais são as hipóteses diagnósticas de outros profissionais que atendem o caso e quais são seus alvos
terapêuticos?
Que exames já foram realizados e quais são seus resultados?
Há história de doenças psiquiátricas ou neurológicas (e outras) na família?
Atualmente, qual é a rotina do paciente?
No que ela mudou em relação à rotina anterior ao adoecimento?
Qual a motivação do paciente para a realização do exame?

Muitas vezes, a observação comportamental pode ser prejudicada pelo contexto artificializado do exame.
Assim, esse processo deve ser iniciado já na sala de espera, onde o paciente interage com outras pessoas
(pacientes e funcionários) de forma mais próxima ao seu modo natural.

Fatos relatados por funcionários/assistentes muitas vezes são úteis para que sejam obtidas amostras de
comportamentos relevantes ao processo de diagnóstico.
Por exemplo, em casos de simulação, muitas informações importantes são coletadas em conversas
informais durante os intervalos (coffee breaks) ou, até mesmo, podem ser coletadas por outras pessoas,
como a secretária do serviço.

Nessas situações, não é raro que um simulador com queixas dismnésicas converse com o neuropsicólogo
sobre o resultado do jogo de futebol da véspera, por exemplo, ou dirija-se à secretária informando o horário
de sua consulta e o nome do profissional, sem recorrer a qualquer anotação.

Muitas vezes, o simulador lembra-se de orientações fornecidas no primeiro dia de avaliação, como, por
exemplo, em quantos dias o laudo ficará pronto.

Quando possível, a observação do paciente em contextos naturais – como escola, domicílio ou outras
situações cotidianas – traz informações importantes sobre a relação entre queixas cognitivas e prejuízos
funcionais.

A observação do paciente é um aspecto qualitativo do exame e depende dos conhecimentos clínicos do

neuropsicólogo. Heben e Milberg (2002) destacam alguns pontos importantes para a observação na prática
geral do exame neuropsicológico: nível de alerta, aparência, habilidades verbais, funcionamento sensorial e
motor, habilidades sociais, nível de ansiedade, padrão da fala, expressão emocional, conteúdo do
pensamento e memória.

A entrevista e a observação permitem uma boa formulação de hipóteses que serão testadas em seguida. A
etapa seguinte inclui seleção, aplicação e interpretação de testes e escalas de auto e heterorrelato.

Sugere-se a utilização de mais de um teste ao avaliar cada função, para uma maior fidedignidade das
conclusões neuropsicológicas.
1. Testes não devem ser aplicados de forma aleatória. É preciso selecionar tarefas que sejam relevantes
para as hipóteses a serem testadas. Deve ser considerada, entre os objetivos, a identificação de déficits e de
áreas de potencialidades (isso será importante na formulação de planos de intervenção). Não se trata apenas
de testar aqueles módulos em que déficits são mais evidentes, mas de incluir no plano de avaliação
instrumentos para os quais haja uma boa justificativa de uso.

2. Ao escolher os instrumentos, o nível global do paciente deve ser considerado. A escolha de

instrumentos com potencial efeito teto (fáceis o suficiente para mascarar déficits em sujeitos com melhor
nível cognitivo) pode minimizar a eficiência da avaliação.

O mesmo ocorre em relação ao uso de testes difíceis demais, considerando-se as variáveis

sociodemográficas e a inteligência pré-mórbida do sujeito. Nesse segundo caso, temos o efeito chão (os
testes serão difíceis demais, considerando-se as características do paciente, mesmo as pré-mórbidas).

3. A avaliação da cognição geral do paciente pode ser útil para ajudar na seleção de outros
instrumentos, mas isso não é consenso em neuropsicologia. Por exemplo, Lezak, Howieson, Bigler e
Tranel (2013) consideram tal procedimento desnecessário e, de certa forma, incompatível com uma
concepção modular de cognição.

Outros, porém, como McKenna e Warrington (2009), sugerem que, a despeito das limitações de testes de
inteligência, como as escalas Wechsler, medidas globais de cognição podem fornecer um pano de fundo
para o planejamento e a seleção de outros instrumentos. Por exemplo, em casos de manutenção de um
nível intelectual médio superior no início da doença, a escolha de instrumentos com maior nível de
exigência poderá evidenciar com maior precisão déficits cognitivos potenciais.

4. Nem sempre os testes apresentam validade ecológica satisfatória. Complementar dados obtidos com
escalas de avaliação de sintomas podem ser bastante úteis. Entretanto, escalas de autorrelato podem ter
resultados comprometidos por:
a) falta de insight;
b) influência da necessidade de aceitação social;
c) ganhos secundários potenciais na existência de déficits.
Muitas vezes, o uso de escalas preenchidas por familiares ou outras pessoas que convivem com o paciente
pode ser de extrema utilidade.

5. Nunca se deve fornecer diagnósticos com base em resultados isolados de testes. Diversos fatores
podem explicar um resultado deficitário. Além disso, um teste que mede determinada função cognitiva pode
ser fortemente influenciado por outras funções, e isso deve ser considerado na interpretação de resultados.
Na terceira e última etapa do exame neuropsicológico, há a integração das informações coletadas na parte
inicial com os resultados da testagem/rastreio de processos cognitivos, emocionais e comportamentais, o que
permite traçar inferências nosológicas, topográficas e funcionais.

Na maioria das vezes, o exame neuropsicológico é um exame complementar, assim, deve ser considerado
à luz de outros exames clínicos para nortear o raciocínio médico no fechamento de diagnósticos.

Por fim, cumpre ressaltar que os procedimentos usados na avaliação neuropsicológica apresentam
limitações, como em qualquer modalidade de exame. Considerar a diferença entre traço e estado na
avaliação é uma delas e, possivelmente, a primeira a ser considerada.

Variáveis como cansaço, fome, sono, falta de compreensão da tarefa, falta de empatia com o examinador,
má cooperação, entre outras, podem mascarar o resultado dos testes. Assim, o neuropsicólogo deve estar
atento ao efeito desses potenciais confundidores durante a avaliação cognitiva.
QUANDO O EXAME NEUROPSICOLÓGICO É INDICADO?
Como visto anteriormente, as duas aplicações do exame neuropsicológico – localização de centros
funcionais lesionados e detecção de organicidade – perderam sentido com o avançar do conhecimento sobre
a estrutura e a função do sistema nervoso (Lezak et al., 2012). As aplicações do exame neuropsicológico
passaram a abranger novos objetivos. Do ponto de vista clínico, pode-se destacar seis condições principais
relacionadas à indicação do exame neuropsicológico:

1. Situações em que a avaliação da cognição é imprescindível para definição diagnóstica (p. ex.,
avaliação das demências, deficiência intelectual, transtornos da aprendizagem).

2. Situações em que a avaliação neuropsicológica é complementar ao diagnóstico, podendo ser

importante na identificação de comorbidades e de questões relacionadas ao prognóstico e no
acompanhamento da evolução clínica (p. ex., existência de síndrome disexecutiva agravando o
prognóstico de traumatismo craniencefálico; existência de déficit de memória operacional agravando
o comprometimento associado ao transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, etc).

3. Situações em que não há contribuição para questões de diagnóstico diferencial (p. ex., diagnóstico
diferencial de transtornos como transtorno bipolar e esquizofrenia), mas em que o exame pode ser
fundamental na identificação de disfunções cognitivas que serão alvos terapêuticos (p. ex.,
identificação de alvos para reabilitação ou remediação cognitiva).

4. Situações em que ocorreram prejuízos ou modificações cognitivas, afetivas e/ou sociais, em

decorrência de eventos que atingiram primária ou secundariamente o sistema nervoso central (p. ex.,
traumatismo craniencefálico, tumor cerebral, epilepsia, acidente vascular cerebral, distúrbios tóxicos,
doenças endócrinas ou metabólicas e deficiências vitamínicas).

5. Situações em que a eficiência neuropsicológica não é suficiente para o desenvolvimento pleno das
atividades da vida diária, acadêmica, profissional ou social (p. ex., transtornos específicos do
desenvolvimento, transtornos globais do desenvolvimento, deficiência intelectual).

6. Situações geradas ou associadas a uma desregulação no balanço bioquímico ou elétrico do cérebro,

decorrendo disso modificações ou prejuízos cognitivos ou afetivos (p. ex., epilepsias sem causas
conhecidas, transtornos psiquiátricos, afasias).

Ao descrever a escola Iowa-Benton1 de Avaliação Neuropsicológica, Tranel (2009) afirma que, nesse
importante centro de atendimento neuropsicológico nos Estados Unidos, as principais indicações para
exame neuropsicológico são:
 1. caracterização geral do comportamento e da cognição de um paciente monitoramento da cognição
e do comportamento de um paciente que será submetido a um tratamento médico (p. ex.,
neurocirurgia ou farmacoterapia)
2. questões médico-legais em neuropsicologia forense
3. identificação de transtornos do desenvolvimento na infância
4. diagnóstico de quadros neurológicos quando os exames de neuroimagem não são suficientemente
sensíveis
5. monitoramento de alterações cognitivas ao longo do tempo (p. ex., acompanhamento longitudinal
de pacientes com comprometimento cognitivo leve)
6. avaliação da relação estrutura-função durante o teste de Wada, geralmente realizado antes de
cirurgias para tratamento de epilepsia refratária à medicação
7. avaliação de pacientes que sofreram intoxicação por monóxido de carbono e auxílio na decisão
pelo tratamento 8. em câmara hiperbárica
9. questões relacionadas à determinação das condições do paciente para conduzir veículos
automotores
10. avaliação das condições de um paciente para gerir sua própria vida de forma independente,
mesmo fora do contexto médico-legal
11. avaliação do impacto da dor em processos cognitivos
12. avaliação do impacto da apneia do sono em processos cognitivos
13. psicoeducação para pacientes e familiares.

Tranel (2009) também sugere que uma das indicações frequentes para esse centro é a que busca separar
pacientes orgânicos de funcionais. NO ENTANTO, como já mencionado, o conceito de organicidade tem
sido cada vez menos usado em neuropsicologia, em virtude da compreensão de que não existem alterações
comportamentais ou cognitivas apenas funcionais (ou seja, sem base orgânica).

Outra aplicação frequente dos exames está na estruturação de rotinas de intervenção neuropsicológica
com base na identificação de forças e fraquezas cognitivas e comportamentais do paciente.

O exame neuropsicológico que precede intervenções fornece informações ao profissional da reabilitação

sobre funções que devem ser estimuladas, bem como sobre aquelas que estão preservadas e podem ser úteis
em processos de compensação funcional.

Por fim, o exame neuropsicológico tem sido empregado também como rotina no seguimento de pessoas que
atuam em determinados ramos profissionais que envolvem risco de comprometimento cognitivo. Um
exemplo é o de praticantes de diversas modalidades esportivas que apresentam risco elevado pra concussões.
O exame neuropsicológico tem sido cada vez mais empregado como avaliação de rotina, fornecendo uma
linha de base para comparação com avaliação após casos de concussão cerebral em atletas.
3. NEUROPSYCHOLOGY OF ACUTE STROKE

Behavioural neurology is discipline which was revived in the 1960s by Norman Geschwind with his
description of the disconnection syndromes (Geschwind 1965, Cummings & Mega 2003). This discipline is
cornerstone of neuropsychiatry or clinical neuropsychology which includes both the psychiatric
manifestations of neurological illness (primary brainbased disorders) and neurobiology of «idiopathic»
psychiatric disorders.

Speech disorders of aphasic type, unilateral neglect, anosognosia (deficit disorders), and delirium and mood
disorders (productive disorders) in acute phase of stroke, are more frequent disorders then when verified in
routine exam.

Speech disorders.
According to most accepted neurological or/and neuropsychological definition, aphasia is loss or
impairment of linguistic communication produced by brain dysfunction.

It can be manifested by impairment of all language modalities – abnormalities of spontaneous

verbal output, disturbances of comprehension of spoken or written language, repetition, naming,
reading and writing.

It can be classified according to fluency, comprehension and abilities of naming.

Nonfluent aphasias: Broca’s, transcoritcal motor, global and mixed transcortical aphasia; Fluent
aphasias: anomic, conduction, Wernicke’s, transcortical sensory, subcortical aphasia.

Aphasia is common consequence of left hemispheric lesion and most common neuropsychological
consequence of stroke, with prevalence of one third of all stroke patients in acute phase although
exist reports on greater frequency. Spontaneous recovery is most remarkable in first three months
after stoke onset.

Unilateral neglect.
Unilateral neglect refers to inattention to half the universe, with hemineglect contralateral to the
brain lesion. Hemineglect means the neglect of sensor stimuli (visual, auditive, tactile and olfactory)
coming from the contralateral side in relation to cerebral lesion.
 Which means the loss of attention or responses to objects or people that are situated on the opposite
side to the cerebral lesion, i.e. it implies the neglect of the half of the visual field on the
contralateral side in relation to the cerebral lesion.
It is a disorder that mostly effects the patient after the lesion of the right hemisphere, and in general
the left-side neglect is the most widespread neuropsychological deficit after the lesion of the right
cerebral hemisphere

Visual neglect is more noticeable and lasting after the lesion of the right hemisphere than the lesion
of the left hemisphere, and it is mostly caused by a cerebrovascular insult (infarct or haemorrhage
affecting a large area – up to two thirds of the right hemisphere).

Neglect is characterized by the loss of orientation, perception or reaction to the stimuli which are
located predominantly on the opposite side to the cerebral lesion, and the developed disorder cannot
be explained by a senor or motoric deficit.

Different aspects of space may be neglected without the inclusion of any other: the space of the
figure of the patient; the space directly around the body of the patient; distant space or the
representation of the space as such (Stone et al. 1993).

Anosognosia.
Anosognosia is defined as the loss of awareness of motoric visual or cognitive inability of patients
with neurological disorders.

It may occur independently, at verbal and non-verbal behavioural level, which, for example,
means that the patient, who verbally reacts to his or her hemiplegia (alteração neurológica em que
ocorre paralisia em um dos lados do corpo), may accept to stay in bed, but another patient who
verbally accepts the existing hemiplegia may try to walk, thus clearly showing inconsistent
behaviour.

Anosognosia is the second most common neuropsychological syndrome of stroke in right

hemisphere, characterized by the denial of the motor, visual or cognitive deficit.

According to different reports, in case of brain stroke in the right hemisphere anosognosia ranges
from 28 to 85%, while in case of brain stroke in the left hemisphere from 0 to 17%.

This syndrome, defined as denial of hemiparesis (Fraqueza muscular ou paralisia parcial de um

lado do corpo que pode afetar os braços, as pernas e os músculos faciais) or hemianopsia (Perda
 parcial ou completa da visão em uma das metades do campo visual de um ou ambos os olhos), is a
common disorder verified in 17-28% of all patents with acute brain stoke.

Often, is present alongside unilateral neglect. The disorder varies in severity from mild
underestimation of the degree of weakness to complete denial of ownership of paralyzed limbs.
Anosognosia has been observed in patients with lesions of the right or left parietal and frontal lobes
(more frequent of the right then of the left side).

The most common expression of anosognosia is denial or minimization of the disease (stroke, for
example) or existing neurological deficit, for example hemiparesis or hemianopsia. Anosognosia
may occur with hemiplegia, cortical blindness (Antonov syndrome), hemianopsia, dementia
and aphasia.

It may occur without generalized intellectual damage, confusion or diffusional cerebral damage
(Berti et al. 1996; Meador et al. 2000). Visual neglect and anosognosia are often combined in the
acute phase of brain stroke; however, they can be clearly separated by the use of some diagnostic
methods.

Anosognosia may be selective – the patient with more than one neurological problem may by
anosognostic to one problem but not to the others. Some patients with hemineglect in the acute phase
of CVI (Cerebral visual impairment) are not “aware” of this disorder, this being the reason why it is
sometimes difficult to make distinction between anosognosia and neglect in some cases.

However, most of the chronic patients with neglect syndrome have certain insight in their deficit and
its consequences (Meador et al. 2000).

Delirium.
Delirium, synonymous with the acute confusional state, is a condition of relatively abrupt onset and
short duration whose major behavioural characteristics is altered attention. It is an acute reversible
mental disorder characterized by a state of confusion with disorientation for time or place.

Other behavioural abnormalities frequently coexist including mood and emotional alterations,
illusions, hallucinations with increased or decreased psychomotor activity.

There are different reports on frequency of delirium in acute stroke, from 24 to 48%, and it is more
frequent in hemorrhagic then ischemic stoke. Delirium is not stabile state. The level of
 consciousness may be reduced or may fluctuate between drowsiness and hypervigilance, but the
patient is unable to maintain attention for any substantial period of time.

There are two types of clinical picture – hyperactive and hypoactive type (Gustafson et al. 1993;
Henon et al. 1999). The principal effort in the management of the patient in delirium is directed at
identifying and treating the underlying disease process.

Depression.
Depression following a stroke is also referred as post stroke depression (PSD). It is one of the most
frequent consequences on the stroke, and has negative consequences on the recovery of motor and
cognitive deficits, as well as the mortality risks associated with stroke

The prevalence of PSD has ranged from 5 to 63% of patients in several cross-sectional studies,
peaking three to six months after a stroke. Frequencies of depression varies considerably, but the
pooled estimate is 33% (95% confidence interval, 29% to 36%) of all stroke survivors experiencing
depression.

Depression is usually a consequence of stroke from the acute phase to at least 2 to 3 years after
stroke. It has been accepted that DS is most common in disorders producing dysfunction of the left
frontal lobe, the temporal lobes, or the left caudate nucleus.

The presence of cortical atrophy and enlarged ventricles has been suggested as a potential risk
factor for PSD.

Major and minor depression are the most frequently recognized expressions of PSD, but various
investigators have proposed the existence of another type of depression in stroke patients, referred to
as vascular depression (VD).

This is a late onset (after 65 years) depressive disorder identified in patients that may have had overt
or silent stroke(s) or sub cortical bilateral white matter ischemic disease (Kanner 2005). The
symptoms of VD consist of mood abnormalities, neuropsychological disturbances with impairment
of executive functions, a greater tendency to psychomotor retardation, poor insight and impaired
activities of daily living.

In general, the clinical manifestations of PSD are similar to those of idiosyncratic late onset
depression, but psychomotor retardation may be more frequently identified.
3. AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DA CRIANÇA

A neuropsicologia é a ciência que estuda a relação entre o cérebro e o comportamento humano. Como área
específica de estudo, tem um desenvolvimento relativamente recente, embora sua fundamentação científica
seja resultante de várias décadas de conhecimento e investigação.

Segundo Cunha, inicialmente, a avaliação neuropsicológica pretendia chegar à identificação e localização de

lesões cerebrais focais. Atualmente, baseia-se na localização dinâmica de funções, tendo por objetivo a
investigação das funções corticais superiores, como, por exemplo, a atenção, a memória, a linguagem,
entre outras.

A neuropsicologia entende a participação do cérebro como um todo no qual as áreas são interdependentes e
inter-relacionadas, funcionando comparativamente a uma orquestra, que depende da integração de seus
componentes para realizar um concerto. Isso se denomina sistema funcional.

A neuropsicologia infantil, que tem por objetivo identificar precocemente alterações no desenvolvimento
cognitivo e comportamental, tornou-se um dos componentes essenciais das consultas periódicas de saúde
infantil, sendo necessária a utilização de instrumentos adequados a esta finalidade (testes neuropsicológicos
e escalas para a avaliação do desenvolvimento).

Os resultados dessas escalas e testes refletem os principais ganhos ao longo do desenvolvimento e têm o
objetivo de determinar o nível evolutivo específico da criança.

A importância desses instrumentos reside principalmente na prevenção e detecção precoce de distúrbios do

desenvolvimento/aprendizado, indicando de forma minuciosa o ritmo e a qualidade do processo e
possibilitando um mapeamento qualitativo e quantitativo das áreas cerebrais e suas interligações (sistema
funcional), visando intervenções terapêuticas precoces e precisas.

AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA NA CRIANÇA - INDICAÇÕES E CONTRIBUIÇÕES

A avaliação neuropsicológica pode auxiliar no diagnóstico e tratamento de diversas enfermidades
neurológicas, problemas de desenvolvimento infantil, comprometimentos psiquiátricos, alterações de
conduta, entre outros.
A contribuição deste exame na criança é extensiva ao processo de ensino-aprendizagem, pois nos permite
estabelecer algumas relações entre as funções corticais superiores, como a linguagem, a atenção e a
memória, e a aprendizagem simbólica (conceitos, escrita, leitura, etc.).

Quanto à avaliação em crianças, torna-se importante salientar algumas questões, entre elas o fato de o
desenvolvimento cerebral ter características próprias a cada faixa etária. Portanto, dentro desse padrão
de funcionamento cerebral, é importante a elaboração de provas de acordo com o processo maturacional do
cérebro.

Segundo Antunha, as baterias de testes neuropsicológicos adaptados para crianças devem contemplar: a
organização e o desenvolvimento do sistema nervoso da criança; a variabilidade dos parâmetros de
desenvolvimento entre crianças da mesma idade; a estreita ligação entre o desenvolvimento físico,
neurológico e a emergência progressiva de funções corticais superiores.

TESTES UTILIZADOS
Estão relacionados a seguir alguns testes utilizados na avaliação neuropsicológica, descrevendo-se, de
maneira sucinta, as potencialidades de cada teste ou bateria como instrumento de ajuda na investigação
neuropsicológica.

Inteligência
Os testes de inteligência para crianças medem primariamente habilidades essenciais ao desempenho
acadêmico. Entre eles, o de Stanford-Binet foi o primeiro nos Estados Unidos. Adaptado das escalas
originais de Binet-Simon, baseia-se maciçamente no desempenho verbal e cobre desde os 2 anos até a idade
adulta (23 anos), fornecendo uma idade mental e um quociente de inteligência (QI).

O padrão-ouro internacional para a quantificação das capacidades intelectuais são as escalas Wechsler de
inteligência, subdivididas pela faixa de idade. Essas escalas consistem em uma série de perguntas e
respostas padronizadas que medem o potencial do indivíduo em áreas intelectuais diferentes, como o nível
de informação sobre assuntos gerais, a interação com o meio ambiente e a capacidade de solucionar
problemas cotidianos.

O teste WPPSI5 (do inglês Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence - Escala de Inteligência
Wechsler para Pré-Escolares e Primário) é uma versão para crianças menores das escalas Wechsler,
permitindo avaliar a inteligência de crianças entre 4 e 6,5 anos.

É constituída por seis subtestes verbais e cinco de natureza manipulativa. Normalmente, a aplicação de cinco
subtestes de cada uma das subescalas (verbal e de execução) é suficiente para uma análise fidedigna.
O WISC-III6 (Wechsler Intelligence Scale for ChildrenIII - Escala de Inteligência Wechsler para Crianças-
III) é a escala mais usada para avaliar a inteligência de crianças cobrindo as idades de 6 anos a 16 anos, 11
meses e 30 dias. Fornece escores nas escalas verbal e de execução, bem como um QI de escala total.
É importante salientar que crianças com dificuldades motoras em geral são penalizadas neste teste, que não
deve ser usado quando tal deficiência estiver presente. O subteste Cubos do WISC-III (Figura 1) visa
averiguar a capacidade de análise, síntese e planejamento de coordenadas vísuo-espaciais e a praxia
construtiva.

Pede-se ao sujeito que reproduza, com cubos de faces coloridas, desenhos que lhe são mostrados.
Para cada modelo é estipulado um prazo limite para execução.

Quando o paciente não apresenta condições de expressar-se verbalmente, usam-se os testes Matrizes
Progressivas de Raven e Escala de Maturidade Mental Colúmbia, que avaliam a inteligência geral e estimam
a capacidade de raciocínio geral de crianças de uma forma não-verbal.

O objetivo é descobrir as relações que existem entre as figuras e imaginar qual das oito figuras apresentadas
completaria o sistema. Tradicionalmente, a inteligência está relacionada com as habilidades acadêmicas,
porém existem outros tipos de inteligência (como, por exemplo, a caracterizada pela capacidade de
relacionar idéias complexas, formar conceitos abstratos, derivar implicações lógicas através de regras
gerais).

A este respeito, Primi, salienta que, nas abordagens da inteligência, duas são tratadas como fundamentais: a
inteligência cristalizada (que prioriza o conhecimento) e a inteligência fluida (que prioriza o
raciocínio).

A primeira se refere à profundidade das informações adquiridas via escolarização e geralmente é usada na
resolução de problemas semelhantes ao que se aprendeu no passado (como nos testes tradicionais de
inteligência).

A segunda se refere à capacidade de processamento cognitivo, ou seja, a capacidade geral de processar

informações ou as operações mentais realizadas quando se resolvem problemas relativamente novos.

Com o propósito de avaliar a inteligência de uma forma global, foi padronizada para a população brasileira a
bateria de provas de raciocínio (BPR-5), a qual oferece estimativas do funcionamento cognitivo geral e das
habilidades do indivíduo em cinco áreas específicas: raciocínio abstrato, verbal, espacial, numérico e
mecânico.
Este instrumento auxilia os examinadores a tomarem decisões sustentadas na avaliação das aptidões e
raciocínio geral, tais como, por exemplo, na avaliação das dificuldades de aprendizagem. É organizado em
duas formas: A) para estudantes da 6ª à 8ª série do ensino fundamental; B) para alunos da 1ª à 3ª série do
ensino médio.
ALGUNS TESTES NEUROPSICOLÓGICOS
O TEPIC-M – Teste Pictórico de Memória é um teste pictórico de memória visual que avalia a memória de
curto prazo, definida como a capacidade de o indivíduo recuperar uma informação em um curto período. Os
estímulos do TEPIC-M são figurais, compostos por substantivos concretos. A tarefa do candidato consiste
em, após um período diante das figuras dispersas no cartão, escrever o maior número de desenhos e detalhes
que se lembrar, pode ser aplicado em jovens e adultos, entre 17 e 97 anos, de forma individual ou coletiva. A
correção é feita de acordo com o número de figuras memorizadas.

O Teste RAVLT ou Teste de Aprendizagem Auditivo-verbal de REY é uma das medidas mais tradicionais
na avaliação neuropsicológica mundial. É possível avaliar a memória declarativa episódica e fornecer
informações sobre as medidas de aprendizagem auditivo-verbal, índices de interferência e de retenção de
informações e memória de reconhecimento. Útil para detectar dificuldades relacionadas à memória em
transtornos mentais e síndromes neurológicas, incluindo: epilepsia, transtorno bipolar, demência, depressão
maior, entre outros. Indicado para crianças, adolescentes, adultos e idosos, com faixa etária entre 6 e 92
anos. A aplicação é individual e sem limite de tempo, sendo que a maioria das aplicações levam em média
40 minutos.
O Teste G-36 surgiu de uma demanda identificada na prática do exercício profissional. Objetiva medir a
capacidade intelectual por meio do fator geral de inteligência – fator G, proposto por Charles Spearman.
Com relação à aplicação, pode ser utilizado de forma individual ou coletiva, em pessoas com idade a partir
de 17 anos, com escolaridade a partir do ensino médio. O R-1 aplicado a partir dos 18 anos em diante.

A Escala de Avaliação de Disfunções Executivas de Barkley (BDEFS) se propõe a avaliar os possíveis

déficits das funções executivas nas atividades cotidianas. Entre as funções avaliadas estão: Gerenciamento
de tempo; organização e resolução de problemas; autocontrole; automotivação; autorregulação de emoções.
Com uma forte base teórica, o material se classifica padrão ouro, sendo um grande aliado para estudos e
trabalhos acadêmicos. A escala de autorrelato é destinada a adultos entre 18 e 70 anos, sendo não restrita e
podendo ser aplicada de forma individual ou coletiva.

O Teste de Cancelamento dos Sinos (TCS) é um instrumento neuropsicológico de cancelamento de alvos

(sinos) entre distratores. Avalia, por meio de duas versões, atenção concentrada e seletiva, assim como
percepção visual, praxia, velocidade de processamento e alguns componentes das funções executivas
(planejamento e eficiência cognitiva). Aplicado a adultos, com idade entre 19 e 75 anos, de forma Individual
sem limite de tempo (em média 5 minutos cada versão).

A Bateria Psicológica para Avaliação da Atenção (BPA) tem como objetivo realizar uma avaliação da
capacidade geral de atenção, assim como uma avaliação individualizada de tipos de atenção específicos,
quais sejam, Atenção Concentrada, Atenção Dividida e Atenção Alternada. Pessoas com idades variando
entre 6 e 82 anos, de ambos os sexos e com diferentes níveis de escolaridade. Aplicação pode ser individual
ou coletiva. Há um tempo específico para cada teste que compõe a BPA, mas no geral, o tempo total de
aplicação da bateria não excede os 20 minutos, sendo 2 minutos para responder o teste de Atenção
Concentrada, 4 minutos para o de Atenção Dividida e 2 minutos e 30 segundos para o Atenção Alternada. A
sequência de aplicação deve seguir a ordem utilizada para a construção da BPA, ou seja, primeiro deve ser
aplicado o Atenção Concentrada, depois o Atenção Dividida e, por fim, o Atenção Alternada.

Memória Para esta função, são utilizados instrumentos que avaliam a capacidade de aprendizado de funções
de memória, como, por exemplo, o Teste de Aprendizado Auditivo Verbal de Rey (Rey Auditory Verbal
Learning Test - RAVLT) e o Teste de Aprendizado Visual de Desenhos de Rey (Rey Visual Design
Learning Test - RVDLT).

Os testes que envolvem aprendizado, isto é, a repetida exposição ao material a ser recordado, são mais
sensíveis para detectar prejuízos de memória. No teste de Aprendizado Auditivo Verbal de Rey, lê-se a lista
de palavras para o examinando cinco vezes consecutivas. Após cada uma das vezes em que são apresentadas
as 15 palavras, o sujeito deve fazer a evocação do material, sem precisar seguir a mesma ordem de
apresentação.

O WRAML (do inglês Wide Range Assessment of Memory and Learning-Short Form) é um instrumento
psicométrico destinado a avaliar a capacidade de aprender e memorizar ativamente vários tipos de
informação em pacientes na faixa etária de 5 a 17 anos (memória visual, aprendizado verbal, memória
para histórias).

Linguagem
Um dos testes mais utilizados para a avaliação da linguagem é o Boston Naming Test, que utiliza figuras de
objetos para avaliar a capacidade de reconhecimento e nomeação. É empregado em crianças com
dificuldades de compreensão ou produção de palavras ou material verbal escrito. Pode ser usado a partir dos
6 anos de idade.

Também são utilizados o Teste de Fluência verbal (FAS, do inglês Verbal Fluency), testes de
compreensão, como o Teste de Token, compreensão de textos, escrita e leitura. A avaliação inclui, ainda, os
seguintes tópicos: órgãos fonoarticulatórios, hábitos orais e desenvolvimento da linguagem.

Em muitas das crianças com lesão cerebral, encontram-se alterados os canais formais de expressão e
comunicação com o meio. Sendo assim, o profissional por vezes precisa criar estratégias a fim de que a
criança possa se comunicar e, então, interagir e melhor entender o que se passa com ela.

Lobos frontais
É nessa parte do cérebro que se encontram as maiores diferenças entre os seres humanos e seus antepassados
na evolução.

É no lobo frontal que se situam as habilidades humanas mais complexas, como o planejamento de ações
seqüenciais, a padronização de comportamentos sociais e motores, parte do comportamento automático
emocional e da memória (funções executivas).

Entre as diversas funções dos lobos frontais ainda estão a plasticidade do pensamento, a capacidade de
julgamento, a habilidade de produzir idéias diferentes, a organização da informação, a capacidade de dar
respostas adequadas aos estímulos, de estabelecer e trocar estratégias e de planejar uma ação.

Essas habilidades podem ser avaliadas através do teste de fluência verbal, fluência para desenhos, Wisconsin
Card Sort Test (WCST), Trail Making Test e Stroop Test, que avaliam a capacidade de manter a atenção
concentrada e de não sofrer interferências de respostas não-exigidas no momento.
No teste Trail, a tarefa do sujeito na parte A (Figura 4) é ligar, com o lápis, círculos consecutivamente
numerados, distribuídos aleatoriamente em uma folha de papel; na parte B (Figura 5), existem, além dos
números, também letras impressas na folha de resposta, e a seqüência a ser ligada deve intercalar as duas
séries, números e letras (1-A, 2-B, 3-C). A tarefa deve ser realizada o mais rapidamente possível.

O WCST avalia a função executiva do lobo frontal. Mede a modulação de respostas impulsivas, a direção
do comportamento, as habilidades em desenvolver e manter uma estratégia na solução de um problema,
apesar das mudanças de contingência, a flexibilidade, o planejamento, a organização, a ineficiência de
conceitualização inicial e a dificuldade em encontrar soluções para problemas cotidianos, bem como o nível
de perseveração.

Lobos parieto-occipitais
As funções relacionadas às habilidades vísuo-espaciais, organização vísuo-espacial (percepção) e
planejamento são avaliados pelo teste de cópia da Figura Complexa de Rey-Osterrieth, enquanto que
habilidades percepto-vísuo-espaciais são avaliadas pelo teste de Hooper Visual Organization.

As figuras de Rey objetivam avaliar a atividade perceptiva e a memória, verificando o modo como o sujeito
apreende os dados perceptivos que lhe são apresentados e o que foi conservado espontaneamente pela
memória.

A testagem é composta de duas etapas: a primeira é a cópia da figura, e a segunda é a recordação da mesma
após 30 minutos. A avaliação também pode ser realizada através do subteste Cubos das escalas Wechsler.

Escala do Desenvolvimento Infantil de Bayley (Bayley Scale of Infant Development Bayley II-Bsid-II)
O Bayley II é um teste destinado à avaliação do desenvolvimento de crianças nas idades de 1 a 42 meses. O
teste é dividido em três escalas: motora, mental e de comportamento, com quociente de desempenho para
cada área.

As três escalas são consideradas complementares, tendo cada uma sua importância na avaliação da criança.
A escala mental avalia aspectos relacionados com o desenvolvimento cognitivo e com a capacidade
de comunicação (capacidade de discriminar formas, atenção, habilidade motora fina, compreensão de
instruções, nomeação, resolução de problemas e habilidades sociais).
A escala motora avalia o grau de coordenação corporal (aspectos como sentar, levantar, caminhar,
subir e descer escadas) e motricidade fina das mãos e dedos.
 A escala comportamental permite avaliar aspectos qualitativos do comportamento da criança
durante o teste, tais como atenção, compreensão de orientações, engajamento frente às tarefas,
regulação emocional, entre outros.

O material do teste é atraente e de fácil utilização. Também existe o Bayley Infant Neurodevelopment
Screener BINS, que é uma versão simplificada, usada para triagem de desenvolvimento em crianças de 3 a
24 meses, assim como o Denver II.

4. NEUROPSYCHOLOGY OF ALZHEIMER’S DISEASE

Every neurodegenerative disease involves a loss of specific populations of neurons. The particular
population or system affected determines the clinical presentation of the disease, being the anatomical
distribution of the pathology more predictive of the clinical expression than its molecular nature.

The expression of neurodegenerative diseases can be categorized in three main symptomatic domains:
neurological, cognitive and, neuropsychiatric (the so-called behavioral and psychological symptoms of
dementia, BPSD).

There is a complex interplay between loss of cognitive abilities, neuropsychiatric symptoms and loss of
functional autonomy. And, the ability of the person to perform the activities of daily living (ADL), a key
player in the definition of the dementia syndrome, largely depends on the degree of cognitive impairment.
In AD a characteristic progression of neuropathology, mainly neurofibrillary tangles, has been described as
follows: first, limbic (entorhinal); second, paralimbic (fusiform inferotemporal); third, prefrontal-parietal
posterior (homotypical cortex); and fourth, primary sensory and motor areas (idiotypic cortex).

Memory and Memory Assessment

As already mentioned, the anatomic distribution of neuropathological changes in AD determines its
cognitive profile. The signature of early AD involves lesions in areas of the medial temporal lobe such as
atrophy of the hippocampus and amygdala and thinning of the entorhinal cortex.

Because these structures are essential for the acquisition and recall of previously learned material, amnestic
symptoms predominate as the most common presentation of AD.

In many cases the first expression of a decrease in memory capacities are memory complaints, either
reported by the patient or the patient’s relatives.

First, it has been described that subjects with memory complaints have an increased risk to progress to
either mild cognitive impairment (MCI), which is considered the transitional state between aging and
dementia, or overt dementia.

In fact, a consecutive three-stage clinical manifestation of AD, from subjective memory complaints, a
subsequent MCI stage and a final dementia stage, have been suggested.

Secondly, memory complaints also predict the future pathological diagnosis of AD in the postmortem
analysis.

Third, most of the subjects reporting memory complaints do not show objective memory impairment in
formal neuropsychological testing, but longitudinal studies have reported subtle cognitive decline, not yet
exceeding gender, age, and education-adjusted normal ranges, before fulfilling MCI criteria.

Due to the increased risk to progress to dementia of people with memory complaints, an intra-subject
longitudinal comparison, rather than comparisons to general population norms, would be of more interest
to predict the progression of cognitive decline.

Interestingly, those complaints observed in predementia stages of AD frequently disappear when the disease
progresses to dementia, a stage in which a lack of insight about the deficits, the so-called anosognosia, is
very common.
The new recommendations for the diagnosis of dementia due to AD state that cognitive impairment should
be confirmed by either bedside mental status examination using screening tools such as the Mini Mental
Status Examination or neuropsychological testing when the screening test cannot provide a confident
diagnosis.

In predementia stages, comprehensive neuropsychological testing that could provide a cognitive profile is
mandatory.

Memory Assessment Tools

Ideally, memory assessment should consist of episodic memory tasks emphasizing information acquisition
and recall.

Episodic memory refers to the capacity for recollecting happenings from the past. In other words, it is the
capacity for remembering information and events that occurred in particular spatial and temporal contexts.

There are many different tasks to assess episodic memory (e.g., word lists, paragraph recall, visual
memory), but the use of supra-span lists of words in multiple learning trials and the delayed recall of these
material have shown very high sensitivity to detect early memory changes related to AD.

Examples of classical supra-span word list learning tasks are the Rey Auditory Verbal Learning Test, the
California Verbal Learning Test, and the Free and Cued Selective Reminding Test (FCSRT).

A poor final outcome in a memory task can be the result of deficits in several memory processes. Low
scores can be the expression of genuine memory deficits but can be also affected by other conditions such as
the attentional problems observed, for example, in depressed patients or the difficulties in retrieval that
are usually found in other entities such as frontotemporal dementia.

The FCSRT overcomes this limitation by applying the concept of encoding specificity during learning and
recall, which ensures that subjects pay attention to the material and, at the same time, facilitates the posterior
retrieval.

Encoding specificity implies that information is processed in a precise manner (i.e., semantically) during
the process of learning. This explicit processing also enhances the posterior recall when the semantic cue is
given. Encoding specificity is a technique that in normal subjects produces efficient learning and memory.
Interestingly, AD subjects do not seem to benefit from the facilitation produced by this technique due to the
genuine deficit in encoding and storage processes that they show. Thus, the use of encoding specificity
technique maximizes the sensitivity of the memory task to detect AD.

Patients with Alzheimer's disease (AD) are unable to effectively process the semantic relationship between
two words at encoding to assist in the retrieval process. The general population benefits equally from a
weakly related cue word as from a strongly related cue word during a recall task, provided the weakly
related word was present at encoding.

Patients with AD, however, were unable to benefit from the weakly related cue even if it was present at both
encoding and retrieval. Instead of relying upon semantic encoding, those with AD presented their most
dominant associations to the cue words during recall test.

This explains why all AD patients performed well when two strong words were matched together but very
poorly when a strong and weak pairs were presented during recall. 

Most studies report a positive relationship between medial temporal lobe volumes and memory performance
in MCI and AD subjects and also in healthy elders, although not all the evidence concurs.

Specifically, the FCSRT scores correlated moderately to hippocampal and entorhinal cortex volumes,
and even the brief version of the test, the Memory Impairment Screen (MIS), correlated to both medial
temporal lobes volumes and neuropathological burden.

Memory and Prodromal AD

A specific predementia symptomatic stage of AD has been described, the so-called prodromal AD. This
concept overlaps to some extent with the concept of MCI.

Prodromal AD is characterized by a certain degree of neuropsychological impairment without reaching the

threshold of dementia in patients who show evidence of AD pathological changes, either from imaging
or CSF.

The pattern of cognitive performance in prodromal AD is characterized by the specific above-mentioned

episodic memory deficit. Nevertheless, there is some evidence of further minimal impairment in patients
with positive biomarkers in other cognitive domains such as semantic memory and executive function.
This fact is in agreement with previous studies in which executive deficits, described as a set of cognitive
abilities that control and regulate other abilities and behaviors, have been proposed as a cognitive risk factor
of progression from MCI to dementia.

Similarly, longitudinal intra-subject evidence has shown a decline in executive and speeded psychomotor
skills in the preclinical stage of otherwise healthy subjects who finally develop AD.

Assessment of Other Cognitive Domains Beyond Memory

Despite the prominence of amnestic symptoms, neuropsychological assessment of AD cannot be limited to
memory evaluation for at least three main reasons.

First, even in the amnestic presentation of the disease there should be evidence of cognitive dysfunction in
one or more other cognitive domains for meeting diagnostic criteria for AD dementia.

Second, despite the high frequency of the amnestic presentation, other nonamnestic presentations of AD
have been described.

The last diagnostic recommendations recognize three atypical presentations: 1) language

presentation in which the most prominent deficit is word-finding; 2) visuospatial presentation in
which the most prominent deficits are observed in spatial cognition including object agnosia,
impaired face recognition, simultagnosia, and alexia; and 3) the dysexecutive presentation in which
the main deficits are impaired reasoning, judgment, and problem solving.

As defined earlier in the text, deficits in at least one other domain should be present to fulfill the
diagnostic criteria of AD dementia.
Likewise, it is worth mentioning the existence of several MCI subtypes according to the pattern of
deficits observed. Amnestic vs. nonamnestic MCI and single domain vs. multiple domain MCI
have been described.

Third, in some cases the cognitive profile may be very helpful for the differential diagnosis because the
well-known different pattern of deficits associated with the typical presentations of different diseases.

Dementia with Lewy bodies can be distinguished from AD on the basis of the relative preservation
of confrontation naming, recall, and recognition memory, and greater impairment on verbal
fluency, visual perception and performance tasks.
In early stages, (e.g., prodromal AD), the observed deficits are usually only psychometrically defined. In
other words, the subject can perform the cognitive task but his/her performance is lower than expected when
results are compared to a reference population.

In contrast, in advanced stages of dementia, the classical syndrome constituted by severe amnesia, aphasia,
apraxia and agnosia may not need a formal evaluation for being detected because these are obvious not only
for the clinician but also for a nonexpert observer.

In intermediate stages, i.e., mild and moderate dementia, a comprehensive neuropsychological assessment
can monitor the evolution of the different domains and aid in the management of demented subjects.

Comprehensive and Multimodal Approaches

The progression of cognitive deficits concurs with the spread of cortical areas involved in the course of the
disease. Initial medial temporal lobe alterations, which are related to memory deficits, are followed by a
spreading of atrophy in the brain cortex.
Bilateral parietal and frontal lobes are subsequently compromised and the atrophy of temporal lobes
becomes more prominent.

A comprehensive neuropsychological assessment should include tasks focusing on orientation, attention,

language, praxis, memory, visuospatial function, gnosis and executive functions. To ensure the proper
evaluation of cognitive status, we would first choose those neuropsychological tests that have appropriate
norms from the cultural environment in which they are used.

Due to the extended lack of norms and keeping in mind the limitations of such approach, the norms obtained
from a particular population could be cautiously used in other populations with similar cultural or linguistic
backgrounds.
Cognitive Performances and the Retrogenesis Model
In late stages of AD, the magnitude of overall impairment makes a formal assessment unfeasible. Simple
language and motor skills are usually the last abilities affected in severe stages of dementia.

The progression of cognitive deterioration has been attempted to be modelled by theoretical approaches such
as the retrogenesis model. Although controversial, this model provides a frame to understand the
progressive loss of cognitive and functional abilities in AD.

The retrogenesis model states that the progression of brain aging and AD deterioration proceeds inversely
to human ontogenic acquisition patterns.

Some studies reported that AD patients experience a regression in cognitive and functional domains to the
level of kindergarten students that is between 4 and 5 years of childhood age in severe stages of dementia.

As recently suggested, the retrogenetic model probably explains the correspondence in the pattern of
acquisition/loss only for neocortical-related cognitive functions.