Premissas da educação em saúde:

(a) uma valorização da interação profissional-paciente, como um processo de disponibilização, ou

transposição, de informação de um indivíduo habilitado para cuidar da saúde de quem necessita de cuidados;
(b) um incentivo à participação ativa de pacientes e familiares em todas as etapas do tratamento;
(c) uma perspectiva filosófica e ética de atenção integral às necessidades de pacientes e familiares, sem
priorização de necessidades biológicas em detrimentos de demandas psicossociais ou contextuais.

Conceitos de Adesão:
“Processo comportamental complexo, fortemente influenciado pelo meio ambiente, pelos profissionais da
saúde e pelos cuidados de assistência médica. A não-adesão seria um impedimento para o alcance dos
objetivos terapêuticos podendo constituir fonte de frustração para os profissionais da saúde” (Pierin et al.,
2004).

“A adesão NÃO se reduz a um ato de volição pessoal. É um processo intimamente associado à vida, que
depende de uma série de intermediações que envolvem o cotidiano da pessoa, a organização dos processos
de trabalho em saúde e a acessibilidade em sentido amplo, que inclui os processos que levam - ou não - ao
desenvolvimento da vida com dignidade” (Bertolozzi, 2001).

Grau de adesão se refere aos comportamentos individuais em direção à Ingestão de medicação, ao

seguimento das orientações terapêuticas e às Mudanças no estilo de vida, entre outras atitudes essenciais
para a melhora do paciente.

Entretanto, NÃO se trata de apenas uma correspondência/ concordância/ ou cumprimento das orientações
médicas e sim de uma participação ativa do paciente, visando reduzir os sinais e sintomas de uma doença.

ADESÃO DIFERE DE OBEDIÊNCIA

ADESÃO terapêutica é um processo multideterminado: fatores relacionados à doença, fatores relacionados
ou tratamento, fatores relacionados ao paciente, fatores socioeconômicos, sistema e equipe de saúde.

Organização Mundial de Saúde (OMS), a adesão é caracterizada pelo conjunto de ações que podem incluir:
tomar medicamentos, obter imunização, comparecer às consultas agendadas e adotar hábitos saudáveis de
vida; a OMS destaca que a adesão envolve, necessariamente, a participação de uma equipe multiprofissional
como estabelecedora e mantenedora de acordos com o paciente para realização do tratamento (WHO, 2003).

Fatores influentes à adesão:

Paciente: sexo, idade, etnia, estado civil, escolaridade e nível socioeconômico;
Doença: cronicidade, ausência de sintomas e consequências tardias;
Tratamento: custo, efeitos indesejáveis, esquemas terapêuticos complexos;
Instituição: política de saúde, acesso ao serviço de saúde, tempo de espera versus tempo de atendimento;
Crenças de saúde, hábitos de vida e culturais: percepção da seriedade do problema, desconhecimento e
experiência com a doença;
Relacionamento com a equipe de saúde.

Bertolozzi (2009): Três planos relacionados à adesão.

1. Concepção de saúde e doença apresentada pela pessoa enferma: a forma como entende saúde-doença
conduzirá seu cotidiano de forma mais ativa ou passiva. Compreender o processo saúde-doença do paciente
aumenta pró-atividade, responsabilidade e compromisso junto à equipe de saúde, tornando o sujeito em parte
do processo e não cumpridor do projeto terapêutico.

2. Lugar social ocupado pela pessoa doente: a forma de inserção na sociedade determina o acesso à vida
com dignidade e as potencialidades para o enfrentamento de processos que conduzem ao desgaste na vida. O
acesso a necessidades de manutenção à vida (trabalho, moradia, educação, serviços de saúde, alimentação,
vestuário, informação, transporte, lazer, etc.) devem modular a compreensão das dificuldades de adesão –
dificuldades afetivas ou cognitivas devem ser contextualizadas socioeconomicamente. Caso não consiga
transporte até o medicamento, o sujeito não apresenta resistência e sim impossibilidade real.

3. Processo de produção dos serviços de saúde: saúde como processo complexo, requer a atuação de
profissionais com competências e habilidades para compartilhar os saberes de forma a possibilitar o
entendimento da realidade de vida das pessoas sob sua responsabilidade. Assim, são fundamentais
tecnologias relacionais que possibilitem a captação das necessidades de saúde. A escuta qualificada, o
vínculo, a relação simétrica e a valorização da autonomia na construção dos projetos terapêuticos aumentam
a adesão ao processo de cura. Busca-se: a) alívio de sintomas e sofrimento; b) busca de melhora na
qualidade de vida reconhecendo modos de vida.

Características que dificultam ou facilitam as respostas de Adesão

a) as ações do paciente - que envolvem seu nível de conhecimento e habilidades;
b) a comunicação, pelo profissional, das ações que se espera que o paciente apresente em determinada
condição ou contexto;
c) as características da doença, crônica ou aguda, que relaciona tempo e investimento dispensado a
tratamentos específicos;
d) as questões relacionadas à família, à rede de apoio social na qual o paciente está inserido, a estrutura dos
serviços de saúde e políticas públicas de promoção e prevenção, que podem facilitar, ou dificultar, as
respostas de adesão.

Do ponto de vista epidemiológico a ação de adesão do indivíduo pode basear-se em: informações sobre o
perfil de morbidade e mortalidade de grupos populacionais em determinados contextos.

Por outro lado, a psicologia valoriza: o conhecimento do desenvolvimento do próprio indivíduo em um dado
contexto.

Adesão pode variar de 7% a 85% em relação às recomendações efetuadas pelos profissionais de saúde.

Dados apontam que de 50 a 60% dos pacientes tendem a não seguir as orientações quando estas estão
relacionadas a modificações em hábitos de saúde.

Mais de 80% dos pacientes que receberam recomendações voltadas à mudança de hábitos de fumar não
seguiam as orientações.

Mesmo pacientes com problemas cardíacos, que passaram por cirurgia, apresentam taxa de adesão de 65 a
75% das orientações.

Uma análise da adesão deve identificar:

- Os possíveis resultados de saúde, baseando-se nos dados epidemiológicos e no histórico do paciente
- As condições sob as quais o comportamento de não adesão ou adesão ocorre
- Um planejamento e implementação de estratégias realistas para a modificação do comportamento
É necessário investigar de maneira aprofundada possibilidades de reações emocionais, suporte social, riscos
psíquicos, ferramentas de enfretamento, adoecimentos prévios, entre outros.

Ou seja, cabe a pergunta - entre o dito (pelo profissional) e o feito (pelo paciente) qual foi o resultado?
Como o indivíduo avalia e lida com o objetivo de sentir-se saudável? O indivíduo tem motivação para cuidar
de sua saúde? Qual o custo para obtenção desta meta?

Estimular a aquisição de comportamentos de AUTOCUIDADOS entre seus pacientes, especificando regras

e/ou contingências ambientais que ajudem o paciente a manter tais respostas.

Algumas possíveis intervenções:

(a) intervenções informacionais; ações destinadas a orientações e recomendações que devem ser oferecidas
pessoalmente, por telefone, pelo correio, em grupos educativos de pacientes e familiares, ou por meio de
jornal ou televisão
(b) intervenções de treinamento; o uso de técnicas como modelagem, modelação, uso de lembretes,
diários, cartas, gráficos de ocorrência da adesão e contrato comportamental (Ferreira, 2006)
(c) intervenções afetivas.

Tratamento diretamente observado??????????

Consiste na supervisão da ingestão diária do medicamento por um profissional de saúde treinado.

O psicólogo pode desenvolver várias intervenções para apoiar a adesão, entre elas: consulta ou atendimento
individual com foco em adesão, interconsulta e consulta conjunta, tratamento diretamente observado (TDO),
grupos (homogêneos que compartilhem dificuldades similares relacionada à enfermidade), grupos
informativos e de discussão, atividades de sala de espera, utilização de dispositivos e técnicas para a adesão
(porta-pílulas, diários, alarmes, tabela de medicamentos) e a realização de grupos voltados para a equipe
multiprofissional.

ADESÃO, PERSPECTIVAS COGNITIVOS-COMPORTAMENTAIS

The cognitive perspective on health behaviour is based upon the assumption that our thoughts and beliefs
influence our emotions and behaviour. It focuses attention on ways in which patients conceptualise health
threats and appraises factors that facilitate adherence or serve as barriers to treatment.

Some of the theories frequently used in behavioural interventions are Social Cognitive Theory (SCT), the
Health Belief Model (HBM), the Beliefs about Medicine (BAM), the Trans-Theoretical Model, the
Theory of Planned Behaviour (TPB), and the Precaution Adoption Process Model (PAPM).
SOCIAL COGNITIVE THEORY (SCT)
This theory focuses on the concept of behavioural capability, which states that before an individual acts in a
given circumstance the person needs to know what to do and how to do it.

Bandura’s conceptual model of reciprocal determinism addresses the personal determinants of health; he
postulates that a person engages in cognitive, vicarious, self-reflective, and self-regulatory processes to
achieve a set goal.

He goes further to say people effect change in themselves through their actions in anticipatory and proactive
ways by exercising control over their behaviour through their thought processes, motivations, and actions.

He further states that individuals who engage in health promoting behaviour possess self-belief, enabling
them to exercise control over their thoughts, feelings, and actions. Therefore, people who engage in self-
management of health habits reduce major health risks and live healthier and more productive lives.

The two cognitive processes that influence health behaviour in SCT are called Self-Efficacy and Outcome
Expectation.

Self-efficacy, a concept first articulated by Bandura, describes one’s belief in one’s own ability to execute a
particular behaviour and the confidence that one can perform a specific task to achieve a desired outcome.
Central to Bandura’s work is the Self-Efficacy Model, a process whereby a person engages in a particular
behaviour with a desired consequent outcome.

The Self-Efficacy Model begins with a perception of the existence of a problem followed by the belief that
the desired result could be achieved with one’s actions, thus creating an incentive to persevere. Self-efficacy
has become a major focus area in the process of assessing patient performance of certain skills that are
required to manage their disease condition with the aim of improving their quality of life.

Individuals with high self-efficacy to perform certain health behaviour (such as adhering to medication) are
more likely to carry out such behaviour. Furthermore, self-efficacy affects a person’s choice of setting, the
effort expended on a particular task, and their emotional reactions to situations.

Self-efficacy in terms of behavioural change regarding health and disease describes an individual’s
belief that he or she can alter a behaviour or action required to achieve positive health outcomes in managing
a specific disease condition. Self-efficacy is a known predictor of health behaviour in patients with chronic
medical conditions, and has also been shown to influence adherence to ART.
Bandura describes four sources of information that influence self-efficacy in health contexts; these are
performance mastery, vicarious experience, verbal persuasion, and physiological symptoms.
Integration of information from one or more different sources forms a self-efficacy judgment.

Performance mastery This refers to knowledge and skill gained through experience and perseverance. This
strategy is applicable in ART adherence, as it entails teaching patients how to avoid negative self-talk, as
well as how to monitor self-defeating thoughts and how to replace them with task-focused ones, so that
hopelessness associated with non-adherence can be avoided.

Vicarious experience Vicarious experience occurs when a person observes other people completing a task
successfully. This serves as a way of modelling self-efficacy for the observer. This will be in the form of
vicarious reinforcement where a desired behaviour such as adherence is being reinforced by seeing someone
else being rewarded for it.

Verbal persuasion This strategy usually takes the form of encouragement or discouragement from another
person and is the most commonly used self-efficacy approach used by healthcare professionals. It is used to
attempt to convince someone that they can succeed at a particular task. Verbal or social persuasion serves to
reinforce feelings of self-efficacy when facing the minor failures associated with adherence. Since self-
efficacy develops over time, continuous positive reinforcement would be most likely to enhance adherence
among patients.

Physiological symptoms Also serve as sources of information regarding an individual’s self-evaluation of

competence. A person’s physical reaction to difficult situations can influence how prepared that person feels
to handle the situation effectively.

Becoming ‘overwhelmed’ when faced with some challenges associated with chronic medical conditions
(such as adverse reactions to medications) could be interpreted by someone with low self-efficacy as a
sign of their inability to adhere to treatment, thus further decreasing self-efficacy. On the other hand, a
person with high self-efficacy may interpret such physiological symptoms as normal and unrelated to their
ability to adhere to therapy.

It has been shown that it is a person’s belief in the implications of physiological symptoms that alters self-
efficacy, and not the physiological response itself.

Outcome expectation An outcome expectation is the belief that a particular behaviour will result in a
specified outcome or effect, and outcomes can be either positive or negative. The SCT postulates that an
individual will choose an action that he or she believes will maximise positive outcomes and minimise
negative outcomes.

Observational learning or modelling Other influences that are recognised by SCT are observational
learning or modelling which describes how a person acquires skills and information through the actions of
other people. Through observation, a person can learn from another’s actions and go further to develop an
understanding of such actions and be prepared for the consequences of performing them.

An applicable scenario in the context of ART adherence would be to find a highly adherent ART patient to
serve as ‘role models’ for other patients who are not adherent. Support groups for HIV-infected patients may
also provide good opportunities for modelling as people can learn how to do certain things by observing
others within the group.

THE HEALTH BELIEF MODEL

This psychosocial approach to explaining health behaviour was introduced by psychologists Rosenstock,
Hockbaum, Leventhal and Kegels in the 1950s and deals with value expectancies related to health.

It is a cognitive interpersonal approach that views humans as rational beings who behave in certain ways
to minimise what they perceive as threats (e.g. disease symptoms) and enhance what are perceived as
benefits (e.g. adherence to treatment).

The HBM is comprised of several interactive states of belief, which collectively affect adherence. These are
referred to as perceived susceptibility, perceived seriousness, perceived benefits and perceived barriers.

Perceived susceptibility of a disease brings to light the fact that an individual could actually contract the
disease. This means that a person will seek preventive medical care if the individual believes he or she is at
risk of developing a disease. A person who has engaged in an activity that made him or her prone to
contracting HIV infection is likely to seek medical intervention to confirm the suspicion.

Perceived seriousness implies that people tend to be more proactive in prevention of serious diseases than
in preventing those perceived to be less serious. In other words, susceptibility and seriousness combine to
form what an individual perceives as a threat of a disease.

Perceived benefits derived from health behaviour describes how effective an individual thinks the health
behaviour will be. Health behaviours that result in an immediate benefit may be perceived as very effective
since the effect is rapid and noticeable.
The immediate benefit of antibiotics in treating an opportunistic disease in HIV/AIDS may create belief that
choosing to adhere to the medication (behaviour) has instant rewards. Long-term treatment with ART might
not provide such instant benefits, and thus there is a chance that a patient may not be as strongly motivated
to adhere to ART as they would be to antibiotics.

Perceived barriers include factors which an individual perceives as obstacles to the health action. An
individual may feel that treatment takes too much time, requires too much effort or is too difficult to obtain.

When the perceived threat of contracting a disease is very high and perceived benefits of taking action
that would prevent one from contracting such disease outweigh the perceived barriers, patients are more
likely to take action regarding their health.

The HBM model also recognises other factors that could influence health behaviour. These include
predisposing factors such as the individual’s values, beliefs, attitudes and perception of the disease.
Enabling factors such as issues around availability and accessibility of health resources also play a role.
Lastly, reinforcing factors relate to peer-support, feedback and assurance given by healthcare workers to
patients to ensure treatment compliance.

Factors influencing health-promoting behavior are divided into three categories: “individual characteristics
and experiences,” “behavior-specific cognitions and affect,” and “behavioral outcome.”

Medication-use behaviour among patients has been shown to be influenced by experience of previous
adverse effects to medication. Following an adverse reaction to medication, it is likely that the patient will
make a causal attribution of the event to one or more of their prescribed medications.

Patients’ perception of their relationship with their healthcare provider is also postulated to influence
their medication-use behaviour. Healthcare providers potentially have substantial influence over patients’
levels of knowledge about the target condition, the adverse health consequences of that condition and the
treatments required.

BELIEFS ABOUT MEDICINES

The HBM has been used for a long time in explaining variation in adherence to treatment of chronic medical
conditions. More recently, researchers have postulated that BAMs which consist of questions that have some
resemblance to the concepts of the HBM is an important factor influencing medication-use behaviour.

According to self-regulatory theory, a cognitive-behavioural theory, patients’ treatment perceptions and

illness representations influence their adherence to medication. Therefore, patients on chronic treatment
often undertake a cost–benefit analysis, considering whether their beliefs about the necessity of using
medications to maintain their health outweigh their concerns about the potential adverse effects of taking the
medicines.

This perspective led to the development of the Beliefs about Medicines Questionnaire (BMQ), whose
authors reasoned that a separate, specific measure to gauge patients’ beliefs about medicines would add to
the explanatory power of the HBM.

The use of medication is strongly influenced by the patient’s perception of the benefits of taking such
medication. However, variables such as medication cost and level of trust in the prescriber may also
influence adherence, even in persons with favourable attitudes towards their medications. Patients often
conceptualise the use of medication as necessary to achieve a specific health goal.

The perceived necessity of medication is also driven by interaction of two variables in patients, namely the
perception that they are susceptible to the target condition, and the perceived severity of the condition
should it occur. Each of the two variables is considered to be necessary but insufficient for an individual to
perceive that a medication is necessary for their health, and hence the model postulates that the interaction
between the two is associated by patients with the necessity for adhering to medicines.

In terms of patients’ beliefs, the perceived effectiveness of the medication to treat the target condition is a
predictor of medication-use behaviour. Perceived necessity for medication is also influenced by concerns
about the longterm safety of that medication.

Patients’ beliefs about medicines are dynamic, and these beliefs are often due to patients’ misunderstanding
of the role of medications in chronic illnesses. Various studies across a range of chronic medical conditions
have identified similarities in beliefs that influence medication adherence; these studies have found low rates
of adherence to be consistently related to doubts about personal need for medications.

TRANS-THEORETICAL MODEL (STAGES OF CHANGE)

This theory was developed by Prochaska and DiClemente, and is also called the Stages Of Change Theory.
The basic premise of the model is that behaviour change is not a once-off event but a process in which an
individual attempting to change a specific behaviour moves along a series of motivational changes, namely:
pre-contemplation, contemplation, determination, action, maintenance and relapse.

The Stages of Change Model is not linear but circular in nature; a person does not progress automatically
from one stage to the next, but rather enters the change process at any stage, and can progress or relapse to
earlier stages.
In the pre-contemplation stage, the person has not thought about the particular health behaviour to be
taken and therefore has no intention of adopting such behaviour. At the contemplation stage, the person is
said to be seriously considering taking the health behaviour but has not taken any action about it. The person
proceeds to make a plan to adopt the health behaviour at the determination stage.
During the action phase, the person makes an initial behavioural change; this phase usually covers the first
six months of adopting the health behaviour. After a period of six months, the individual enters the
maintenance phase and this is sustained for a period of time, say more than six months.

The relapse stage describes the reversion to an earlier stage after failing to maintain adherence to
medication, dietary instructions and other life style modifications; this is often referred to as a secondary
stage of change. The relapse may occur at any time after action is taken to adopt the specified behaviour.

THE PRECAUTION ADOPTION PROCESS MODEL

This model comprises seven stages, beginning from lack of awareness and progressing to adoption and
maintenance of desired health behaviour.

At the first stage, a person is unaware of the health risk; the individual may become aware in Stage 2 but
remained unengaged. In Stage 3 the individual is faced with the decision to act, and may decide to act
(Stage 4), or decide not to (Stage 5). Stage 6 is an action stage, and Stage 7 is maintenance of the action
taken in earlier stage.

In the Precaution Adoption Process Model (PAPM), an individual moves sequentially through all the stages,
and although it is possible to move backwards from some later stages to earlier ones, people do not return
to the first two stages once completed.

This model recognises that the barriers faced by people who are unaware of health risks or hazards differ
from the barriers faced by those who are aware of such risks but decide not to take action. In the PAPM,
interventions which target stages that precede active decision making have been asserted to address
adherence in medical conditions.

In the context of adherence to ART, in the first stage of the PAPM a person might be unaware of the link
between non-adherence to ART and the development of viral resistance. The individual may then become
aware through a medium like health education but decide not to engage in strict adherence to ART (Stage 2).
Next, the person faces a decision about strict adherence to ART (Stage 3); may decide not to adhere strictly
(Stage 4), or to strictly adhere (Stage 5). The stages of strict adherence (Stage 6) and maintenance of strict
adherence (Stage 7) follow.
As it is impossible to move backwards to Stages 1 and 2 once completed, a person cannot move from being
aware of the consequences of non-adherence to ART to being unaware of such implications.

THE THEORY OF REASONED ACTION OR PLANNED BEHAVIOUR

The Theory of Planned Behaviour (TPB) and the associated Theory of Reasoned Action (TRA) stipulate
that behavioural intention is the determinant of behaviour. The TRA predicts behaviour from intention and
explores the relationship between beliefs, attitudes, intentions and behaviour.

The modified version of the TRA is the TPB which includes one additional construct, perceived behavioural
control; this construct relates to people’s beliefs that they can control a specific behaviour. The perceived
control construct was added to the TRA to gain better understanding of situations where behaviour or
behavioural intention is influenced by factors which are beyond a person’s control.

In the TRA, intention is influenced by three factors: subjective norms, attitudes and self-efficacy.
According to the TRA, behavioural intention is influenced by an individual’s attitude towards such
behaviour and by the individual’s beliefs about whether people who are significant to them approve or
disapprove of the behaviour (subjective norms).

Self-efficacy is the confidence a person has that certain behaviour can be performed. Two beliefs in the
TRA that influence behavioural intentions are normative and behavioural beliefs. Normative beliefs are
based on social expectations which are often considered as rules (they influence subjective norms), while
beliefs about the behaviour influence attitudes. A person’s attitudes towards health behaviour are said to be
determined by the outcome expectations of performing such behaviour and the extent to which the
individual values the outcome.

According to the TRA, an individual will perform a certain health behaviour to reduce health risks if
convinced that such a behaviour will prevent the risks. It is also influenced by the extent to which the
individual perceives that the benefit of performing the behaviour will outweigh the cost.
ENFRENTAMENTO E COPING

Coping is defined as the thoughts and behaviors mobilized to manage internal and external stressful
situations. It is a term used distinctively for conscious and voluntary mobilization of acts, different from
'defense mechanisms' that are subconscious or unconscious adaptive responses, both of which aim to reduce
or tolerate stress.

When individuals are subjected to a stressor, the varying ways of dealing with it are termed 'coping styles,'
which are a set of relatively stable traits that determine the individual's behavior in response to stress. They
are consistent over time and across situations. 

Generally, coping is divided into reactive coping (a reaction following the stressor) and proactive coping
(aiming to neutralize future stressors). Proactive individuals excel in stable environments because they are
more routinized, rigid, and are less reactive to stressors, while reactive individuals perform better in a more
variable environment.
Escalas de enfretamento: COPE (Coping Orientation to Problems Experienced), Ways of Coping
Questionnaire, Coping Strategies Questionnaire, Coping Inventory for Stressful Situations, Religious-COPE,
and Coping Response Inventory.

Four major types of coping:

1. Problem-focused, which addresses the problem causing the distress: Examples of this style include
active coping, planning, restraint coping, and suppression of competing activities.
2. Emotion-focused, which aims to reduce the negative emotions associated with the
problem: Examples of this style include positive reframing, acceptance, turning to religion, and
humor.
3. Meaning-focused, in which an individual uses cognitive strategies to derive and manage the
meaning of the situation
4. Social coping (support-seeking) in which an individual reduces stress by seeking emotional or
instrumental support from their community.

Some studies suggest that a problem-focused approach can be the most beneficial; other studies have
consistent data that some coping mechanisms are associated with worse outcomes.

Maladaptive coping refers to coping mechanisms that are associated with poor mental health outcomes and
higher levels of psychopathology symptoms. These include disengagement, avoidance, and emotional
suppression.
The physiology behind different coping styles is related to the serotonergic and dopaminergic input of the
medial prefrontal cortex and the nucleus accumbens. The neuropeptides vasopressin and oxytocin also have
an important implication relative to coping styles. On the other hand, neuroendocrinology involving the
level of activity of the hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis, corticosteroids, and plasma
catecholamines were unlikely to have a direct causal relationship with an individual's coping style.

Patients using maladaptive coping mechanisms are more likely to engage in health-risk behaviors than
those with appropriate mechanisms. They are also more non-adherent and more likely to use cigarettes or
alcohol.

The importance of coping styles does not only affect the patients alone but also their physicians and nurses.
Healthcare workers are more likely to choose a problem-oriented coping mechanism while the tendency to
choose avoidance decreases with age and employment duration.

The incidence of burnout syndrome decreases with the use of problem-oriented coping mechanisms, social
integration, and the use of religion.
Understanding coping mechanisms is a cornerstone in choosing the best approach to the patient to build an
effective doctor-patient relationship. The need to monitor the patient's level of distress and coping
mechanisms arise because patients who adopt maladaptive mechanisms are more likely to perceive their
doctors as being disengaged and less supportive.

Psychiatric disorders such as PTSD, anxiety, and major depression, and somatic symptoms were all
correlated with coping styles related to avoidance. Disorders such as hypertension and heart diseases are
also associated to maladaptive coping strategies since they were used by patients who had more severe
symptoms.

Ways of coping questionnaire has eight empirically constructed scales divided into emotion-focused coping
and problem-focused coping (confrontive, distancing, self-controlling, seeking social support, accepting
responsibility, escape-avoidance, planful problem-solving, and positive reappraisal).

THEORETICAL APPROACHES TO COPING

Coping is defined as "ongoing cognitive and behavioral efforts to manage specific (external and/or internal)
demands that are appraised as taxing or exceeding the resources of the individual. This definition describes
the term as a process rather than a stable characteristic or behavioral style; the process is described in a more
functional manner, but can also become an object of intervention. It also refers to an individual's attempts to
assessment/evaluation (and not to control) negative stimuli.

Lazarus and Folkman's transactional model (1984). Lazarus and Folkman (1984) define stress as a
specific relationship between the individual and his environment, which is expressed through his evaluation
that the situation he is faced with significantly burdens or even exceeds his mental resources thus
endangering his mental balance.

According to the interactive model, the individual goes through two different processes. The first is
cognitive assessment which refers to the extent and the way the situation relates to the individual. Two
more stages are identified within the cognitive assessment process.

The first stage is the primary assessment, in other words it is when the individual assesses the
significance of the event and attributes a meaning to it (i.e. insignificant, positive, emotionally
depressing, and so on).
 The second stage is the secondary assessment, when the individual assesses his/her available
resources for dealing with the event (i.e. perception of control of stressful conditions, in other words,
to what extent the problem is controllable).

The second refers to how the problem is dealt with. Dealing with a problem is defined as the attempt to
find a solution, tolerate and/or reduce the external and internal pressures caused by the situation.

The interactive model is not linear. Dealing with stress is a dynamic process during which revision of the
assessment leads to changes in the way it is dealt with and vice versa.

The theoretical model of Lazarus and Folkman was suggested for the description and interpretation of
relevant behaviour in adults. It is, however, evident that it may also be valid, and it is valid, in the case of
children and adolescents.

The first review and addition to the model (Boakaerts, 1996) introduces the whole “stress-coping”
procedure as a series of successive elements which interact with one another from the moment a stressful
stimulus arises until it is dealt with.

Such elements are: (1) the negative situation in itself, (2) the coping skills, (3) the aims of coping, (4)
the evaluation of the situation, (5) the intent to cope, and (6) the particular strategies adopted. Two
more component parts of the whole process are added to this group of elements, and are
characteristic of the model: the modification of coping skills and the evaluation of the aims of
coping.

These two parts are a continuation and consequence of the application of the specific strategies (element 6)
in dealing with a stress-inducing stimulus. Finally, it should be noted that the writer considers the role of
working memory, which is linked to (and is influenced by) the first four elements, namely the stimulus, the
skills and the reason for coping, as well as the evaluation of the situation, to be significant.

The second alternative review of the "stress-coping" process is extended by the Lazarus and Folkman
theoretical model to include the individual's social circle (Berg et al., 1998). According to these reviewers,
coping with a stressful stimulus is not down to the individual, but depends on the social group to which
the individual belongs.

The "others" do not merely support the individual's decisions/actions, but are involved in a group
effort to cope with the stress. Not even the stress-inducing stimulus is considered to be a feature of
the individual, but is acknowledged as a feature of the group. This model evolves in response to
 constant changes in the relationship between an individual and the group during successive stages of
its development.

Functions which are part of coping with stressful situations: (a) "it reduces the harmful environmental
conditions and improves the individual's perspectives for "recovery: (b) it steels the individual and enables
him/her to endure or adapt to negative circumstances and situations (c) it helps maintain a positive self-
image (d) and emotional stability and (e) makes the individual able to maintain satisfactory relationships
with other individuals".

Thus, there are coping strategies which are aimed at the source of the stress, which they attempt to reduce or
alter (problem focused strategies). On the other hand, there are strategies which are aimed at the emotion,
attempting to regulate it. This can be achieved, for example, by avoiding the source of the stress, with
cognitive restructuring or deliberately choosing to turn towards the positive aspects sides of one's self or the
situation.

In brief, the most significant conclusion which arises is that the strategies which focus on the problem have a
positive effect on the individual's ability to adapt, while those which focus on the emotion are considered to
impede this ability.

The theory of goodness of fit, as suggested by Folkman and her partners in the field of coping, is relevant to
this (Folkmanet al.,1979; Roussi et al., 2000). According to this theory, the functionality/effectiveness of a
strategy depends on how well matched the coping strategy is with the characteristics of the stress-inducing
stimulus (especially regarding its controllability).

So, a problem focused strategy is functionally-adaptive when adopted in order to deal with a stressful
stimulus which is perceived to be controllable. On the other hand, an emotion focused strategy is
functional/adaptive when the event/stimulus is considered impossible to control/modify.

Lazarus and Folkman (1984), using an individual's direction of actions as classification criteria, have
suggested the known discrimination. Between problem focused strategies and emotion focused strategies. A
similar classification discriminates between approach strategies and avoidance strategies (Herman and
McHale, 1993). Both types of strategy have been called both engagement strategies and disengagement
strategies, respectively (Tobin et al., 1989). In a similar vein, Bilings and Moos (1981) speak of active
strategies and avoidance strategies.
Using an individual's aims as criteria, Weisz, McCabe and Dennig (1994) classify strategies as primary or
secondary control strategies. Another criterion which has been used in classification is the method of coping.
So, the methods have been classified as cognitive and behavioral strategies (Ebata and Moos, 1991). As far
as functionality/effectiveness are concerned, the coping strategies have been classified as neurodegenerative
and mature (McCrae and Costa, 1986).

Finally, Westman and Shirom (1995) suggest an interesting classification for coping strategies. Based on
existing bibliography, the writers distinguish two dimensions in stress coping: (a) the content of the
strategy, and (b) its surroundings. Based on the content, Westman and Shirom (1995) distinguish
immediate and energetic strategies (as opposed to indirect and passive ones) and strategies which are
adequate (with regard to environmental requirements). Based on surroundings and environmental
requirements, these same authors consider diversity of the stock of available strategies to be important
(necessary for diverse environmental requirements) and flexibility (that is an individual's ability to modify
his/her strategies depending on the stressinducing stimulus).

ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA SOBRE

INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO NO CONTEXTO BRASILEIRO

Segundo a teoria transacional, o enfrentamento é um processo que decorre da interação entre o indivíduo e
o ambiente, influenciado pelos traços de personalidade desta pessoa e experiências prévias que possa ter
constituído para a aquisição de recursos emocionais, comportamentais, cognitivos e sociais para lidar com
situações adversas.

Tais estratégias de enfrentamento deverão acontecer, portanto no sentido de minimizar a pressão física,
emocional e psicológica relacionada a acontecimentos desencadeantes de estresse, resultando no
ajustamento psicossocial do indivíduo e consequentemente na melhoria da qualidade de vida e do equilíbrio
mental.

O primeiro instrumento encontrado foi a “Escala Modo de Enfrentamento de Problemas” (EMEP)

construída em 1985 por Vitaliano et al, foi idealizada com base no modelo interacional do estresse, que
permite mensurar estratégias de enfrentamento em relação a estressores específicos. A versão original é
composta por 57 itens, distribuídos em 5 fatores.

A escala validada no brasil é composta por 45 itens, distribuídos em 4 fatores: fator 1- enfrentamento
focalizado no problema (18 itens, α=0,84); fator 2- enfrentamento focalizado na emoção (15 itens, α=0,81);
fator 3- busca de suporte social (5 itens, α=0,70; e fator 4- busca de práticas religiosas (7 itens, α=0,74). As
alternativas de respostas estão dispostas em escala do tipo Likert de cinco pontos.

O segundo instrumento localizado foi o “Inventário de Estratégias de Coping’’(IEC), adaptado para o

Brasil por Savóia et al, que investiga as estratégias de enfrentamento utilizadas pelos participantes em uma
situação de desconforto com o próprio corpo. Cada aplicação do inventário centraliza-se no processo de
coping de uma situação particular e não no coping como estilos ou traços de personalidade.

O Inventário é composto por 66 itens, em que a resposta a cada item é registrada a partir de uma escala
Likert de zero (“não usei esta estratégia”) a 3 (“usei em grande quantidade”). As estratégias de
enfrentamento são: confronto, afastamento, autocontrole, suporte social, aceitação de responsabilidade, fuga
e esquiva, resolução de problemas e reavaliação positiva.

Os autores também propuseram a divisão dos fatores de coping em outras duas subescalas, da seguinte
forma: enfrentamento focado no problema (confronto e resolução de problemas) e enfrentamento focado na
emoção (afastamento, autocontrole, aceitação de responsabilidade, reavaliação positiva, fuga e esquiva). O
fator suporte social engloba ambos.

Entre as estratégias mais utilizadas nos estudos, observou-se que a grande parte dos artigos apontaram a
estratégia de resolução de problemas como a mais utilizada, sendo a de confronto como a menos utilizada.

O MODELO DE COPING DE FOLKMAN E LAZARUS: ASPECTOS HISTÓRICOS E

CONCEITUAIS

Numa perspectiva cognitiva e comportamental, os autores definem coping, sinteticamente, como as

estratégias que as pessoas utilizam para se adaptar às circunstâncias adversas decorridas ao longo da vida.

Os resultados mais consistentes dessas pesquisas encontrados na literatura evidenciam o efeito e a correlação
entre as estratégias de coping com o estresse e a saúde mental, demonstrando que o coping pode estar
associado fortemente a resultados psicológicos positivos.

O modelo transacional do coping de Folkman e Lazarus é um dos mais utilizados pelos pesquisadores na
atualidade. Nele, o coping é defendido como um processo ativo que resulta da avaliação que o indivíduo faz
da relação entre si e o ambiente.
Enfatiza a natureza transacional ou interacional do processo de enfrentamento e sugere que, quando as
pessoas estão expostas a fatores de estresse, é desencadeado um processo de pensamento avaliativo, no qual
o indivíduo passa a avaliar se o fator estressor é ou não uma ameaça ao seu bem-estar. Após essa fase, são
feitas as escolhas das opções para enfrentar o estresse percebido, resultando, dessa forma, no
comportamento de enfrentamento, na tentativa de controlar o evento estressor.

Montovani, Leite, & Spire (2000) comentam que o efeito desse fenômeno pode interferir mais sobre o
desenvolvimento da doença física e psicológica do que propriamente a presença ou não dos principais
fatores de estresse.

Holroyd e Lazarus (1982) complementam que a capacidade e a maneira como o indivíduo utiliza as
estratégias de coping podem alterar o funcionamento biológico e, portanto, afetar os resultados de saúde
através de uma variedade de mecanismos. Por exemplo, podem influenciar as respostas ao estresse
neuroendócrino, contribuindo assim para mudanças na saúde, nos comportamentos de risco ou nas
alterações a respostas cognitivas ou comportamentais da pessoa.

O termo coping emerge da investigação da psicologia sobre o estresse, ao concluir que este não é
simplesmente um processo automático de estímulo-resposta, mas sim influenciado por fatores mediadores
que podem ser internos e externos. A partir desse momento, os estudos sobre esses fatores psicológicos do
estresse (percepção da ameaça, avaliação, estratégias de enfrentamento e adaptação) levaram à formulação
do coping como elemento integrante do processo de estresse

A Primeira Geração é representada pelos pesquisadores psicanalistas vinculados à psicologia do ego, que
conceberam o coping como o uso dos mecanismos de defesa, motivados interna e inconscientemente como
forma de lidar com conflitos sexuais e agressivos (Vaillant, 1994).

Entretanto, hoje, os comportamentos associados ao coping foram classificados como mais flexíveis e
propositais, adequados à realidade e orientados para o futuro, com derivações conscientes (Haan, 1963,
1977).

Já a Segunda Geração do coping foi caracterizada principalmente pelo trabalho de Richard Lazarus e seus
associados. Os pesquisadores dessa linha passaram a conceituar o fenômeno como um processo transacional
entre a pessoa e o ambiente, dando ênfase no processo tanto quanto nos traços de personalidade, com
destaque para o comportamento e seus determinantes cognitivos e situacionais.

Para os autores dessa linha, o coping é centrado no processo, e não no traço, e distingue-se dos
comportamentos automáticos adaptativos. Nesse sentido, usam o termo esforços para salientar o processo
em vez do resultado e o termo gerir para evitar a ligação entre coping e sucesso, pois, em outras palavras, o
esforço de coping pode não ser bem-sucedido e, então, não se pode defini-lo com base no sucesso do
processo.

Lazarus (1993) explica que essa perspectiva se caracteriza por ser microanalítica, contextual e
orientada para o processo e que possui nomeadamente quatro características:
1- Descrição de pensamentos e ações que ocorrem numa dada situação estressante ou em vários
estádios dessa situação;
2- Avaliação do coping não questiona o que a pessoa devia ou podia fazer ou pensar, ou o que costuma
fazer numa dada situação, mas sim o que se passou num contexto particular, assumindo que o que
aconteceu muda com o tempo ou com a alteração da situação ou contexto (é um processo);
3- Avaliação do coping implica que se avalie o mesmo indivíduo em vários contextos e momentos para
identificar a estabilidade e a mudança nas ações e pensamentos relacionados ao coping;
4- Deve haver prudência na avaliação se um processo de coping é bom ou mau, pois isto dependente da
pessoa, dos seus objetivos, dos resultados procurados e das suas preocupações.

A Terceira Geração, por sua vez, foca no estudo das convergências entre coping e personalidade (Suls et
al., 1996). Essa tendência tem sido motivada, em parte, pelo corpo cumulativo de evidências que indicam
que fatores situacionais não são capazes de explicar toda a variação das estratégias de coping utilizadas
pelos indivíduos.

As abordagens disposicionais aproximam-se da teoria do traço e focam nas estratégias de coping, que
tendem a ser utilizadas pelas pessoas em situações estressantes variadas. São avaliadas como medidas de
autorresposta, pois questionam o respondente acerca do modo habitual de agir perante situações estressantes.

Carver, Scheier e Weintraub (1989) reconhecem que é “provavelmente óbvio” que existam estilos de
coping, dado que as pessoas abordam cada contexto com um repertório de estratégias relativamente
fixas através do tempo e das circunstâncias.

A favor dessa perspectiva, defendem ainda que, provavelmente, há modos preferidos de coping em
função das dimensões de personalidade. Esses autores referem-se a estilos de coping ou coping
natural (disposition) para designar modos estáveis de enfrentamento que as pessoas utilizam nas
situações estressantes que confrontam.

No contexto atual, podem-se observar duas grandes correntes conceituais de coping. A primeira linha aborda
o coping segundo o ponto de vista disposicional, caracterizando-o como um traço ou estilo. Essa
abordagem considera os diferentes estilos como disposições de personalidade, que transcendem a influência
de contextos situacionais ou do tempo (Carver et al., 1989; Endler & Packer, 1990; Holahan, Moos, &
Schaefer, 1996).

Já a segunda corrente, denominada situacional, caracteriza o coping como um processo cognitivo, ativo e
consciente de avaliação e resposta a situações de estresse. Essa abordagem pressupõe que as reações
constituem um conjunto de pensamentos e comportamentos que ocorrem em resposta a eventos
problemáticos específicos, sujeitos a se modificar tanto em função das particularidades da situação quanto
através do tempo.

Comumente, as duas abordagens são tratadas como representantes de teorias opostas, porém é importante
dizer que elas não são mutuamente excludentes, e sim que interagem de forma frequente, explicando
diferenças individuais em termos de coping e reação a situações de estresse.

O MODELO DE COPING DE FOLKMAN E LAZARUS

Folkman e Lazarus postulam que a teoria do estresse e coping é uma estrutura para estudar o estresse
psicológico. O modelo sustenta que o estresse é contextual, o que significa que se trata de um processo de
relação entre a pessoa e o ambiente e que se transforma ao longo do tempo. Desse modo, ele é definido
como uma situação avaliada pelo indivíduo como significativa e com demandas que excedem seus recursos
para lidar com o respectivo evento (Folkman & Lazarus, 1980; Folkman, 2010).

Refere-se aos esforços cognitivos e comportamentais, ou seja, aos pensamentos e comportamentos que as
pessoas usam para gerenciar, dominar, reduzir ou tolerar as demandas internas e externas criadas diante de
uma situação estressora.

Lazarus e Folkman (1984) propõem ainda que as respostas ao estresse podem ser de formas acomodativas
ou manipulativas. Na resposta manipulativa, o indivíduo tenta alterar sua relação com o acontecimento
estressante, o que poderia consistir em modificar o contexto, afastar-se ou, de qualquer outro modo, deixar
de estar na presença do estressor; ou ainda procurar informações acerca da situação de tal forma que a possa
compreender e prever acontecimentos relacionados a ela.

Já na resposta acomodativa, ocorre uma inibição da ação diante do evento, impedindo o indivíduo de
superar a adversidade ao acomodar-se à situação estressante através de sua reavaliação, alterando o ambiente
interno por meio de medicamentos, álcool, relaxamento, mecanismos de defesa, meditação etc.
Na interação com o ambiente, inicialmente o indivíduo faz uma avaliação da situação estressora de forma
cognitiva. Tal avalição diz respeito ao processo cognitivo por meio do qual um evento é avaliado em relação
ao que se está em jogo (avaliação primária) e é moldada por crenças pessoais, valores e objetivos.

Além disso, que recursos e opções de enfrentamento estão disponíveis para lidar com o fator de estresse
(avaliação secundária), essas opções são determinadas tanto pela situação, por exemplo, se há
oportunidades de controlar o resultado, quanto pelos recursos físicos, psicológicos, materiais e espirituais de
enfrentamento do indivíduo.

Na avaliação primária, é analisado se a circunstância é potencialmente prejudicial e ameaçadora, revelando

quão importante esse evento é para o seu bem-estar. Se for compreendido como algo nocivo, o indivíduo
inicia a avaliação secundária, na qual examina os recursos disponíveis para lidar com o respectivo evento.

Caso o acontecimento seja considerado um evento estressante, inicia-se então um processo cognitivo de
avaliação do agente estressor. Nesse caso, existem três tipos principais de avaliações realizadas: 1. Perda ou
danos, que se refere ao dano que já ocorreu; 2. Ameaça, que se refere ao dano ou perda que ainda não
ocorreu, mas é antecipado; e 3. Desafio, que se refere a uma oportunidade antecipada de domínio ou ganho.

Sendo assim, o indivíduo pode avaliar uma situação estressora como causadora de dano, se esta for
contra seus valores pessoais ou o impedir de atingir seus objetivos, resultando em prejuízo
psicológico. Já a ameaça é uma situação que antecipa o dano, ou seja, que ainda não ocorreu, mas é
previsível. Contudo, ao contrário do dano, a ameaça permite organizar-se e preparar-se para o futuro.
Nas situações de desafio, apesar de também serem estressantes, o indivíduo sente-se capaz de
superá-las utilizando suas estratégias de enfrentamento de maneira eficaz.

A ameaça e o desafio têm em comum a mobilização de estratégias de enfrentamento, mas, enquanto na

ameaça o indivíduo foca no potencial lesivo da situação, gerando emoções negativas como ansiedade e
medo, no desafio ele tenta pensar em estratégias para vencer o acontecimento, sendo acompanhado de
sentimentos positivos.

Lazarus e Folkman ressaltam também que os acontecimentos no decorrer da vida podem ser considerados
benignos ou irrelevantes, não sendo necessária, nesses casos, uma resposta adaptativa especial.

A teoria proposta envolve quatro conceitos principais: (1) Coping como um processo ou interação entre o
indivíduo e o ambiente; (2) Com função de administrar a situação estressora, em vez de controlá-la ou
dominá-la; (3) Processos de coping pressupondo a noção de avaliação, ou seja, como o fenômeno é
percebido, interpretado e cognitivamente representado de forma mental pelo indivíduo; (4) Processo de
coping constituído como uma mobilização de esforço, através da qual as pessoas irão empreender
esforços cognitivos e comportamentais para administrar (reduzir, minimizar ou tolerar) as demandas internas
ou externas que surgem da sua interação com o ambiente.

O coping centrado no problema diz respeito às estratégias que são tomadas com referência no problema,
ou seja, um plano de resolução dos eventos estressantes utilizando uma coleta de informações sobre a
situação estressora para a tomada de decisão (Folkman, 2010).

São consideradas estratégias de adaptação, uma vez que permitem a mudança da situação, seja pela tentativa
de remover o problema, seja pela diminuição da capacidade de impacto da fonte estressora (Lazarus &
Folkman, 1984). No coping focado no problema, a pessoa iria engajar-se no manejo ou na alteração do
problema ou situação causadora de estresse, visando manejar ou lidar com a ameaça, o dano ou o desafio.

A ação de coping pode ser direcionada interna ou externamente. Quando o coping focalizado no problema
é dirigido para uma fonte externa de estresse, inclui estratégias tais como negociar para resolver um
conflito interpessoal ou solicitar ajuda prática de outras pessoas. Quando dirigido internamente, costuma
incluir reestruturação cognitiva, como a redefinição do elemento estressor (Antoniazzi et al., 1998).

O segundo estilo de coping é aquele em que a estratégia é focada na emoção e tem como característica o
distanciamento, a fuga do problema e a busca por apoio emocional (Folkman, 2010). Descreve a tentativa de
substituir ou regular o impacto emocional do estresse, resultado principalmente de processos defensivos que
faz com que a pessoa evite confrontar, de forma realista, a ameaça estressora.

Esses esforços de coping são dirigidos a um nível somático e/ou de sentimentos, tendo por objetivo alterar o
estado emocional. Fumar um cigarro, tomar um tranquilizante, assistir a uma comédia na TV e sair para
correr são exemplos de estratégias dirigidas a um nível somático de tensão emocional. Sua função é reduzir
a sensação física desagradável de um estado de estresse.

Na atualidade, um terceiro tipo de estratégia de coping vem sendo mencionado na literatura. Trata-se do
coping focado (no significado, ou sentido), que se baseia em valores e crenças mais profundas e permite a
revisão dos objetivos existenciais e a reordenação de prioridades por meio da experiência de vida, com o
propósito de motivar e sustentar o enfrentamento e o bem-estar durante o tempo de dificuldades.

Este estilo de coping regula as emoções positivas que desempenham funções importantes no processo de
recuperação dos recursos para o enfrentamento do estresse, o que ajuda a transformar as avaliações de
ameaças em avaliações de desafio e levar a esforços de motivação e de sustentação de enfrentamento a
longo prazo.

O coping focado se baseia em valores e crenças mais profundas na forma de estratégias como a revisão do
objetivo, com ênfase nos pontos fortes ganhos com a experiência de vida e na reordenação de prioridades
(restores resources).
Os vários tipos de enfrentamento muitas vezes trabalham em conjunto, de forma que a regulação da
ansiedade (coping focado na emoção) irá permitir que a pessoa se concentre em tomar uma decisão (coping
focado no problema). Isto, por sua vez, é informado por meio de uma revisão dos valores subjacentes e os
objetivos (coping focalizado).

O CONCEITO DE COPING: UMA REVISÃO TEÓRICA

O coping é concebido como o conjunto das estratégias utiliza das pelas pessoas para adaptarem-se a
circunstâncias adversas.

Terceira Geração, grandes fatores da personalidade. Os traços de personalidade mais amplamente

estudados, que se relacionam às estratégias de coping, são otimismo, rigidez, auto-estima e locus de
controle.

Numa perspectiva cognitivista, Folkman e Lazarus (1980) propõem um modelo que divide o coping em
duas categorias funcionais: coping focalizado no problema e coping focalizado na emoção. Esta construção
baseou-se em análises fatoriais que geraram dois fatores principais utilizados pelos pesquisadores para
definir os dois tipos de estratégias de coping.

Nesta perspectiva, coping é definido como um conjunto de esforços, cognitivos e comportamentais,

utilizado pelos indivíduos com o objetivo de lidar com demandas específicas, internas ou externas, que
surgem em situações de stress e são avaliadas como sobrecarregando ou excedendo seus recursos
pessoais (Lazarus & Folkman, 1984).

Esta definição implica que as estratégias de coping são ações deliberadas que podem ser aprendidas, usadas
e descartadas. Além disso, somatização, dominação e competência são vistos como resultados dos
esforços de coping e não como estratégias.

O modelo de Folkman e Lazarus (1980) envolve quatro conceitos principais:

(a) coping é um processo ou uma interação que se dá entre o indivíduo e o ambiente;
(b) sua função é de administração da situação estressora, ao invés de controle ou domínio da mesma;
(c) os processos de coping pressupõem a noção de avaliação, ou seja, como o fenômeno é percebido,
interpretado e cognitivamente representado na mente do indivíduo;
(d) o processo de coping constitui-se em uma mobilização de esforço, através da qual os indivíduos irão
empreender esforços cognitivos e comportamentais para administrar (reduzir, minimizar ou tolerar) as
demandas internas ou externas que surgem na interação com o ambiente.
Este modelo tem sido referido como o mais compreensivo dos modelos existentes.

Rudolph, Denning e Weisz (1995) apontaram contradições nas definições de coping realizadas por
diferentes autores. Por definição, coping é visto como um mediador entre um estressor e o resultado
advindo desse estressor (Folkman & Lazarus, 1980; Peterson, 1989). Contudo, há uma relação intrínseca
entre as estratégias de coping e seus resultados. Este fato tem provocado confusão acerca do que seriam
tentativas de coping e resultados de coping (Peterson, 1989), ou recursos de coping e resultados de
coping.

Estas dificuldades levaram Rudolph e colaboradores (1995) a propor que o coping deveria ser entendido
como um episódio (Figura 2), no qual há uma tentativa de separação entre três aspectos fundamentais: uma
resposta de coping, um objetivo subjacente a essa resposta e um resultado. Tal resposta deve ser
diferenciada de uma resposta de stress, que é não intencional e sem objetivo.
Nesta perspectiva, considera-se que a resposta de coping é uma ação intencional, física ou mental, iniciada
em resposta a um estressor percebido, dirigida para circunstâncias externas ou estados internos (Lazarus
& Folkman, 1984). A resposta de stress, por sua vez, é qualquer resposta envolvendo uma reação
emocional ou comportamental espontânea.

Ao propor este esquema, os autores salientam a diferença entre resultados de coping, que são as
conseqüências específicas da resposta de coping e os resultados de stress, ou seja, as conseqüências
imediatas da resposta de stress. Ambos podem promover, ou não, a adaptação do indivíduo.

Os moderadores são caracterizados como variáveis que afetam a direção ou a intensidade da relação entre
uma variável independente e uma variável dependente. Em termos de coping, essa variável seria aquela pré-
existente que influenciaria o resultado de coping, mas que não seria influenciada pela natureza do estressor
ou pela resposta de coping.
Mais especificamente, os moderadores refletiriam as características da pessoa (nível de desenvolvimento,
gênero, experiência prévia, temperamento), do estressor (tipo, nível de controlabilidade), do contexto
(influência paterna, suporte social) bem como a interação entre esses fatores.

Os mediadores, por sua vez, são definidos como mecanismos através dos quais a variável independente é
capaz de influenciar a variável dependente. Especificamente no coping, estes mecanismos seriam, por
exemplo, a avaliação cognitiva e o desenvolvimento da atenção. Sua característica principal é que eles
seriam acionados durante o episódio de coping, em oposição aos moderadores, que seriam préexistentes
(Rudolph, Denning & Weisz ,1995).

O que Rudolph e colaboradores (1995) têm descrito como moderadores pode ser relacionado ao conceito de
recursos pessoais e sócio-ecológicos de coping, descritos por Beresford (1994).

Os recursos pessoais de coping são constituídos por variáveis físicas e psicológicas que incluem saúde
física, moral, crenças ideológicas, experiências prévias de coping, inteligência e outras características
pessoais. Os recursos sócio-ecológicos, encontrados no ambiente do indivíduo ou em seu contexto social,
incluem relacionamento conjugal, características familiares, redes sociais, recursos funcionais ou práticos e
circunstâncias econômicas.

Segundo Beresford (1994) a vulnerabilidade aos efeitos do stress é mediada por recursos de coping.
Dependendo da qualidade e da disponibilidade destes recursos, o sujeito torna-se mais vulnerável ou mais
resistente aos efeitos adversos do stress. Stress e vulnerabilidade podem ser um círculo vicioso, em que o
stress afeta os recursos de coping e incrementa a vulnerabilidade.

ESTILOS X ESTRATÉGIAS
Em geral, os estilos de coping têm sido mais relacionados a características de personalidade ou a resultados
de coping, enquanto as estratégias se referem a ações cognitivas ou de comportamento tomadas no curso
de um episódio particular de stress.

ESTILOS DE COPING
Segundo Carver e Scheier (1994), as pessoas desenvolvem formas habituais de lidar com stress e estes
hábitos ou estilos de coping podem influenciar suas reações em novas situações. Estes autores definem o
estilo de coping não em termos de preferência de um aspecto de coping sobre outros, mas em termos de
tendência a usar uma reação de coping em maior ou menor grau, frente a situações de stress.

No entanto, os estilos de coping não necessariamente implicam a presença de traços subjacentes de

personalidade que predispõem a pessoa a responder de determinada forma. Ao invés disso, os estilos de
coping podem refletir a tendência a responder de uma forma particular quando confrontados com uma série
específica de circunstâncias.

Destacam-se o estudo dos modelos de personalidade de coping tipo A e tipo B, monitorador e desatento,
repressor e sensível, primário e secundário, passivo e ativo, aproximação e evitação, direto e indireto,
prósocial e anti-social.

O comportamento tipo A é conceitualizado por Mathews (1982) como um estilo distinto de coping com
eventos potencialmente incontroláveis. A ênfase é colocada em três componentes do comportamento do
padrão A: luta competitiva, um senso de urgência e impaciência e agressividade-hostilidade. Tem sido
observado que o padrão de comportamento do tipo A faz mais esforços para controlar uma situação do que o
padrão do tipo B.

Altos níveis de comportamento tipo A são inversamente relacionados com o nível de empatia, sugerindo que
a competitividade, impaciência e os sentimentos hostis a ele relacionados podem desviar o indivíduo da
preocupação com o bem-estar dos outros (não tem relação com idade, mas tem com o sexo = menino).

Miller apresenta o coping monitorador e desatento. O indivíduo representante do estilo monitorador

utiliza estratégias que envolvem estar alerta e sensibilizado a aspectos negativos de uma experiência,
apresentando uma atenção vigilante, procurando informações e visualizando a situação para controlá-la. O
estilo desatento envolve distração e proteção cognitiva de fontes de perigo. O indivídio apresenta um
comportamento de desatenção, tendendo a se afastar da ameaça, distrair-se e evitar informações,
postergando uma ação.

A tipologia de coping primário e secundário é apresentada por Band & Weisz (1988), segundo a qual
primário significa o coping utilizado com o objetivo de lidar com situações ou condições objetivas, e o
secundário envolve a capacidade de adaptação da pessoa às condições de stress.

O estilo de coping passivo versus ativo (Billings & Moss, 1984; Holahan & Moss, 1985) considera ativo o
coping no qual há esforços de aproximação do foco de stress, enquanto o estilo passivo evitaria o foco de
stress. Estes estilos também são paralelos ao da tipologia aproximação versus evitação, que inclui vários
tipos de estratégias de coping relacionadas aos comportamentos de aproximação e evitação da situação
estressante, busca de informação e evitação de informação, focalização da atenção e distração e, ainda,
passividade e atividade (Rudolph et al., 1995).

Outras pesquisas (Altshuler & Ruble, 1989; Berg, 1989; Compas et al., 1991) também apresentam o
comportamento de coping em crianças através da dimensão de atividade (direta ou indireta) e de
sociabilidade (pró-social ou anti-social). No estilo de atividade direta, as estratégias utilizadas objetivam
especificamente ao estressor, enquanto que no estilo de atividade indireta, as estratégias procuram evitar
ou remediar as conseqüências do estressor. No estilo de coping prósocial, o sujeito procura a ajuda de
outros, enquanto que no estilo anti-social há uma ação agressiva contra outros.

ESTRATÉGIAS DE COPING
Ao contrário dos estilos de coping, ligados a fatores disposicionais do indivíduo, as estratégias de coping
têm sido vinculadas a fatores situacionais. Folkman e Lazarus (1980) enfatizam o papel assumido pelas
estratégias de coping, apontando que estas estratégias podem mudar de momento para momento, durante os
estágios de uma situação estressante.

Dada esta variabilidade nas reações individuais, estes autores defendem a impossibilidade de se tentar
predizer respostas situacionais a partir do estilo típico de coping de uma pessoa.

Segundo Folkman e Lazarus (1980), estas estratégias podem ser classificadas em dois tipos, dependendo de
sua função. O coping focalizado na emoção é definido como um esforço para regular o estado emocional
que é associado ao stress, ou é o resultado de eventos estressantes.

Estes esforços de coping são dirigidos a um nível somático e/ou a um nível de sentimentos, tendo por
objetivo alterar o estado emocional do indivíduo. Por exemplo, fumar um cigarro, tomar um tranqüilizante,
assistir a uma comédia na TV, sair para correr, são exemplos de estratégias dirigidas a um nível somático de
tensão emocional.

O coping focalizado no problema constitui-se em um esforço para atuar na situação que deu origem ao
stress, tentando mudá-la. A função desta estratégia é alterar o problema existente na relação entre a pessoa e
o ambiente que está causando a tensão.

A ação de coping pode ser direcionada internamente ou externamente. Quando o coping focalizado no
problema é dirigido para uma fonte externa de stress, inclui estratégias tais como negociar para resolver um
conflito interpessoal ou solicitar ajuda prática de outras pessoas. O coping focalizado no problema, e
dirigido internamente, geralmente inclui reestruturação cognitiva como, por exemplo, a redefinição do
elemento estressor.

Para Folkman e Lazarus (1980), o uso de estratégias de coping focalizando o problema ou a emoção
depende de uma avaliação da situação estressora na qual o sujeito encontra-se envolvido. Existem dois tipos
de avaliação de acordo com esta teorização. A avaliação primária é um processo cognitivo através do qual
os indivíduos checam qual o risco envolvido em uma determinada situação de stress. Na avaliação
secundária as pessoas analisam quais são os recursos disponíveis e as opções para lidar com o problema.

Em situações avaliadas como modificáveis, o coping focalizado no problema tende a ser empregado,
enquanto o coping focalizado na emoção tende a ser mais utilizado nas situações avaliadas como inalteráveis
(Folkman & Lazarus, 1980).

Os estudos indicam que ambas as estratégias de coping são usadas durante praticamente todos os episódios
estressantes, e que o uso de uma ou de outra pode variar em eficácia, dependendo dos diferentes tipos de
estressores envolvidos (Compas, 1987).

Mais recentemente, foi apresentada uma terceira estratégia de coping focalizada nas relações interpessoais,
na qual o sujeito busca apoio nas pessoas do seu círculo social para a resolução da situação estressante.

EFICÁCIA DAS ESTRATÉGIAS DE COPING

No modelo de coping e stress proposto por Lazarus e Folkman (1984), qualquer tentativa de administrar o
estressor é considerado coping, tenha ela ou não sucesso no resultado. Desta forma, uma estratégia de
coping não pode ser considerada como intrinsecamente boa ou má, adaptativa ou mal adaptativa.
Torna-se então necessário considerar a natureza do estressor, a disponibilidade de recursos de coping e o
resultado do esforço de coping. Para Compas (1987), ambas as estratégias de coping, focalizada no
problema e focalizada na emoção são importantes, mas a sua eficácia é caracterizada por flexibilidade e
mudança. Novas demandas requerem novas formas de coping, pois uma estratégia não é eficaz para todos os
tipos de stress.

O resultado de uma estratégia de coping é difícil de avaliar porque pode mudar com o tempo. Além disso,
uma estratégia de coping que alivia imediatamente o stress pode ser a causa de dificuldades posteriores.

Beresford (1994) salienta que o processo de coping não pode ser simplificado pois, quando um indivíduo
lida com um estressor, as estratégias de coping são utilizadas individualmente, consecutivamente e em
combinação. Assim, o impacto de uma estratégia de coping pode ser confundida pelo efeito de outras
estratégias.

COPING E DESENVOLVIMENTO
Lazarus e DeLongis (1983) indicam claramente que os processos de coping variam com o
desenvolvimento da pessoa. Essa variabilidade ocorre devido a grandes modificações que se processam nas
condições de vida, através das experiências vivenciadas pelos indivíduos.

Segundo este ponto de vista, não somente o envelhecimento é levado em consideração, mas também o
significado dos eventos estressantes nos diversos momentos da vida dos indivíduos. Devido a essa
variabilidade, os autores defendem a ideia de que o coping seja estudado longitudinalmente.

A maioria dos trabalhos sobre processos de coping na criança tem usado a teoria de stress de Lazarus e
Folkman (1984), que descreve um processo recíproco de avaliação cognitiva de recursos de coping e de
estressores.

No entanto, Compas (1987) aponta a necessidade de alterações para aplicar as noções de stress e coping às
ações de crianças e adolescentes. Para entender os recursos, estilos e esforços de coping na infância é
necessário compreender melhor seu contexto social, tendo em vista a dependência da criança em relação ao
adulto para sua sobrevivência. Além disso, os esforços de coping da criança são delimitados por sua
preparação biológica e psicológica para responder ao stress.

Por outro lado, as características básicas do desenvolvimento cognitivo e social tendem a afetar o que as
crianças experimentam como stress e como elas lidam com situações estressantes. Estão incluídas nessas
características as crenças sobre a auto-percepção e auto-eficácia, mecanismos inibitórios e de auto-
controle, atribuição de causalidade, relacionamento com pais e amigos, entre outras.
Ryan-Wenger (1992) salienta a necessidade de uma teoria de stress-coping específica para a criança,
considerando que os estressores da criança não são os mesmos do adulto. Os estressores da criança se
referem a situações com os pais, com outros membros da família, professores ou condições sócio-
econômicas que estão fora de seu controle direto. Muitos estressores são mais difíceis de serem
modificados pela própria criança do que pelos adultos.

O nível de desenvolvimento cognitivo também influencia a utilização de determinadas estratégias, pois a

avaliação de um estressor envolve vários processos simultâneos: a criança precisa relacionar o evento
estressante com a lembrança de eventos semelhantes enfrentados em outros momentos, necessita definir os
parâmetros do evento estressante, tais como a intensidade potencial e a duração e, ainda, avaliar a
probabilidade de ocorrência do evento além de sua durabilidade (Peterson, 1989).

Estudos de coping em crianças têm investigado eventos de vida considerados estressantes, tais como
situações envolvendo o divórcio dos pais, situações de hospitalização da criança, consultas médicas e
odontológicas e situações relacionadas a resultados escolares.

Nestas pesquisas têm sido descritas potenciais diferenças relacionadas à gênero e idade no uso das
estratégias de coping. Tem sido verificado que o gênero pode influenciar a escolha das estratégias de coping
porque meninos e meninas são socializados de forma diferente.

As meninas podem ser socializadas para o uso de estratégias pró-sociais enquanto que os meninos podem ser
socializados para serem independentes e utilizar estratégias de coping competitivas (Lopez & Little, 1996).
Quanto à idade, Heckhausen e Schulz (1995) sugerem que as habilidades necessárias para usar coping
focalizado no problema ou focalizado na emoção emergem em diferentes pontos do desenvolvimento.

Para Compas e colaboradores (1991), as habilidades para coping focalizado no problema parecem ser
adquiridas mais cedo, nos anos pré-escolares, desenvolvendo-se até aproximadamente 8 a 10 anos de idade.
As habilidades de coping focalizado na emoção tendem a aparecer mais tarde na infância e se
desenvolvem durante a adolescência, já que as crianças muito pequenas ainda não têm consciência de seus
próprios estados emocionais.

Além disto, aprender as habilidades relacionadas ao coping focalizado na emoção através de processos de
modelagem é mais difícil do que aprender as habilidades de coping focalizadas no problema, mais
facilmente observadas pelas crianças no comportamento dos adultos.
Os adolescentes utilizam mais coping focalizado na emoção do que as crianças, mas não diferem de jovens
adultos, sugerindo que estas mudanças no desenvolvimento de coping ocorrem até o final da adolescência
(Compas et al, 1991).

Prevenção:
Primária (promoção da saúde e proteção específica): voltada a limitar a incidência de doença mediante o
controle de suas causas e fatores de risco.

Secundária (diagnóstico e tratamento precoce; limitação da invalidez): voltada à cura das pessoas enfermas
e à redução das consequências mais graves da doença mediante a detecção prévia e tratamento precoce dos
casos.

Terciária (reabilitação): voltada a redução do progresso e das complicações de uma doença já estabelecida
mediante a aplicação de medidas orientadas a reduzir sequelas e deficiências, minimizar o sofrimento e
facilitar a adaptação dos pacientes ao seu ambiente.