Disciplina: Odonto Social 1 Psicologia -- 732 Professor Responsvel: Antonio Bento Alves de Moraes MORAES,A.B.A.

. Psicologia e Sade Bucal: circunscrevendo o campo. In KERBAUY, R.R.

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Comportamento e Sade: explorando alternativas. Editora ARBytes, Santo Andr, 1999. Seo II, Cap. 5:61-83.

Captulo: Psicologia e Sade Bucal: circunscrevendo o campo* Antonio Bento Aves de Moraes**

Compreender a insero da Psicologia em Odontologia implica em destacar algumas relaes entre sade bucal e comportamento, descrever a contribuio da Psicologia para a identificao dos eventos da situao odontolgica, a evoluo da educao em Odontologia e algumas mudanas histricas que ocorreram no ensino de Psicologia em Odontologia. O presente trabalho pretende discutir essas questes, designando-as amplamente como circunscrevendo o campo.

Sade Geral e Sade Bucal

Uma das contribuies da OMS (1960) foi conceituar sade como um estado de bem estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de enfermidade. De acrdo com essa conceituao a sade seria um estado do organismo suscetvel de gradaes, podendo haver muitos estados intermediarios entre a sade ideal e o grau mximo de desequilbrio. Assim, possivel ter mais ou menos sade sem estar necessriamente doente. Essa concepo permite quantificar diferentes estados de equilbrio do indivduo com o meio em que vive. O conceito de sade bucal decorre do conceito abrangente de sade geral e serve para identificar objetivos parciais de programas de sade desde que no se perca de vista sua limitao. Na verdade, sade um estado geral do indviduo que no se mantem como sades parciais de orgos ou sistemas. A sade bucal - um estado de harmonia, normalidade ou higidez da boca - s tem significado quando acompanhada, em certo grau, da sade geral do indivduo (Chaves,1986).

Este texto parte de uma conferncia proferida durante o VII Encontro de Psiclogos da rea Hospitalar realizado em Braslia de 22a26 de Agosto de 1997. ** Professor Titular do Departamento de Odontologia Social, rea de Psicologia Aplicada FOP/UNICAMP

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As gradaes no estado de sade aparecem em decorrncia de condies biolgicas e comportamentais que permitem ao indivduo sentir-se bem, isto , estar livre de dor e desconforto, ou sentir um corpo que foi positivamente reforado (Skinner, 1988). Produzir bem estar atribuio das reas de sade e a Psicologia tem um papel especfico quando subsidia programas que promovam o conhecimento e a aquisio de comportamentos de sade. O que as pessoas fazem tem bvias consequncias sobre seu bem estar fsico e psicolgico: o que comem, como cuidam dos dentes, os hbitos (cigarro, bebidas alcolicas ou drogas), quais medicamentos consomem, de que maneira seguem as instrues profissionais. Comportamentos so portanto agentes que produzem nveis de sade ou doena. A concepo de que sade tambm um problema comportamental amplia as possibilidades de interveno e compreenso do fenmeno, uma vez que solicita o conhecimento produzido por outras reas no mdicas. Comportamentos de sade so importantes no s porque esto relacionados com a doena mas porque podem se tornar hbitos. Os comportamentos de sade desenvolvem-se inicialmente atravs de reforamento especfico mas podem se tornar independentes desse processo quando passam a ser mantidos por eventos ambientais aos quais se associam (Taylor, 1986). Os comportamentos de sade podem depender ou no do acesso do indivduo ao sistema de sade. Por exemplo, realizar um exame de identificao da aids ou tuberculose ou ainda receber vacinas para imunizao de crianas so circunstncias que requerem a ajuda de um profissional de sade. Submeter-se a um tratamento odontolgico depende tambm de um local acessvel e de um profissional habilitado. Para outros comportamentos de sade entretanto, as pessoas podem no precisar da ajuda de um profissional embora a busquem de maneira freqente. Assim com a prtica de exerccios, o controle da alimentao, a reduo do consumo de lcool e a interrupo do hbito de fumar. H alguns comportamentos, como a escovao dos dentes, recomendados pelos

profissionais, que so realizados em casa e no necessitam de acesso a servios. Finalmente as pessoas praticam alguns comportamentos de sade, como utilizar cintos de segurana em automveis, sem treino ou acesso ao sistema de sade. Quaisquer que sejam esses comportamentos, sua ocorrncia produz efeitos importantes sobre o indivduo que no so claramente percebidos e nem identificados (Taylor, 1986). Alm disso, muitos comportamentos inadequados de sade

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(comportamentos de risco) desenvolvem-se na infncia e adolescncia quando a maior parte das pessoas ainda so saudveis. Fumar, beber, comer excessivamente gorduras e acares, no escovar os dentes, no procurar assistncia odontolgica, aparentemente no tem efeito sobre a sade. Os efeitos cumulativos demoram anos para aparecer e eventualmente no aparecem. As relaes entre comportamentos de sade e sade so muito variveis e em muitos casos necessitam de demonstrao emprica clara. H uma concepo de senso comum, subjacente aos esforos profissionais para mudar o comportamento dos pacientes de que, se houver mudana no comportamento, ento haver modificao no estado de sade do paciente. Do ponto de vista cientfico, essa relao ainda est para ser explicada (Zannon,1997). Uma concepo comportamental da sade abrange tambm uma ateno aos comportamentos

dos profissionais. Uma anlise do desempenho profissional permite visualizar em que medida ou extenso os profissionais que atuam em sade esto promovendo sade ou doena. Os exemplos de iatrogenias so mltiplos e diversos e em muitos casos escapam da identificao do paciente, do sistema de prestao de servios e do controle social necessrio. Como ponto de partida para o estudo das iatrogenias vale a pena observar como se d o processo (individual ou coletivo) de comunicao entre profissional e paciente, isto , qual compreenso que o paciente tem sobre seu problema, os riscos e benefcios do tratamento, a evoluo do processo teraputico etc.

A Influncia do Modelo Mdico e do Modelo Comportamental

Uma concepo comportamental de sade no pode ignorar os pressupostos do modelo mdico e a influncia que exerce sobre o ensino e as prticas odontolgicas. Trata-se de uma concepo calcada na autoridade do profissional que pressupe uma relao profissional-paciente como a que ocorre entre um especialista e uma pessoa desinformada. O paciente apresenta uma queixa que reflete um processo de doena e o profissional prescreve um tratamento farmacolgico ou cirrgico. Cabe ao paciente seguir o tratamento e a no adeso sugere preguia, ignorncia ou negligncia. Estimulase a rotulao do paciente e busca-se caractersticas da personalidade que diferenciem o paciente colaborador do no-colaborador. Tal modelo define que o objetivo mdico e odontolgico a

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destruio do agente da doena atravs de uma ao profissional. O ponto de vista do paciente e sua compreenso do processo da doena e da cura so irrelevantes. As crenas e expectativas do paciente, suas habilidades de enfrentamento e as variveis psicossociais que afetam o adoecer e a recuperao no so objeto de preocupao mdica. Esse modelo influencia as prticas odontolgicas e serve como forte argumento a postura conservadora em Odontologia que resiste concepo comportamental voltada para as questes da sade bucal. Em contrapartida o modelo comportamental prope uma redefinio da questo da colaborao propondo que seja vista como reaes do indivduo a variveis ambientais e no como

caractersticas de personalidade. Prefere-se o termo adeso que designa o que as pessoas fazem em relao ao que foi proposto pelo profissional. Esta mudana de perspectiva levou muitos investigadores e clnicos a mudarem seu foco de ateno: ao invs de estudarem atributos ou estruturas de carter, transferiram o seu interesse para o comportamento do indivduo. O comportamento do paciente e do profissional da sade visto como produto de condies

ambientais. O processo de adoecer e recuperar-se envolve um complexo conjunto de variveis biolgicas e psicossociais relacionadas ao paciente, ao profissional e ao sistema de sade ( DiMatteo e DiNicola, 1982).

Problemas de Sade Bucal

A Organizao Mundial da Sade (1955) indicou as seguintes doenas como riscos para a sade bucal: crie dentria, periodontopatias, malocluses, labio-leporino e cncer de boca. Inmeras outras patologias atingem a cavidade bucal, entretanto, dada a importncia epidemiolgica da crie e a possibilidade de demonstrar atravs dela a relao entre comportamento e sade bucal, este texto se detm no exame dessa doena.

A crie dentria uma doena infecciosa, transmissvel, de origem bacteriana. Os micro-organismos causadores da crie formam colnias que aderem superfcie dentria atravs da placa bacteriana. Os micro-organismos cariognicos podem fermentar os acares que produzem cidos com

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capacidade de desmineralizar o esmalte dentrio (Gomes Pinto, 1992). H uma relao de causa e efeito entre o consumo de acar e a crie: os micro-organismos presentes na cavidade bucal, especialmente o Streptococus mutans, transformam os hidratos de carbono da dieta em cidos que provocam desmineralizao do esmalte. Em um pas como o Brasil, com notvel economia aucareira desde a poca do descobrimento , as camadas populacionais de baixa renda consomem grande quantidade de produtos base de hidrato de carbono, fonte de energia mais acessvel a seus salrios do que os alimentos proticos. A populao rica tambm consome o acar por causa do costume e da tradio cultural. O doce associa-se a situaes de prazer e alegria, serve para premiar comportamentos e eventualmente sua retirada atua como punio. O consumo freqente do acar aliado higiene bucal insuficiente produz, alm da crie, dores seguidas das primeiras experincias de medo que funcionam como motivadoras de aproximaes e fugas do tratamento odontolgico. As pessoas no nascem com medo do dentista: a associao de medo e Odontologia desenvolve-se ao longo do processo de socializao e das experincias de aprendizagem. Algumas decorrem do contato direto com o tratamento odontolgico e outras so aprendidas indiretamente atravs de outras pessoas e dos meios de comunicao. O tratamento das cries pode ser uma dessas situaes de aprendizagem e representa um prottipo para se estudar a aquisio do medo assim como para ensinar a profissionais as habilidades adequadas de relacionamento profissional-paciente. As primeiras experincias de sofrimento e medo da criana aparecem com a crie do beb uma doena bucal que atinge a dentio primria durante a primeira infncia. A crie do beb (nursing caries) uma forma especfica de crie especialmente virulenta por causa da rapidez em que as leses se desenvolvem na presena de hbitos inadequados de suco e alimentao. Nas

sociedades ocidentais, a situao mais comum que expe crianas a esse fator de risco o uso da mamadeira, durante os perodos de sono diurno ou noturno, contendo leite, suco de frutas,

achocolatados ou quaisquer outras solues adoadas (Ripa,1988). Por essa razo o termo crie de mamadeira (baby bottle tooth decay) tem sido o mais usado nos meios acadmico e clnico. Em pelo menos uma sociedade africana , permitir que a criana durma com o bico do peito da me na boca foi identificado como a forma predominante de exposio. A crie de mamadeira tem recebido pouca ateno dos profissionais da sade com exceo dos odontopediatras.

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O declnio na incidncia de cries em crianas que vivem no mundo industrializado esta bem documentado, entretanto os pesquisadores tem focalizado sua ateno em crianas em idade escolar e em dentes permanentes (Holm, 1990). A sade bucal de pr-escolares nos quais a crie de mamadeira evidente tem sido amplamente ignorada. Em alguns pazes em desenvolvimento, os dentes primrios no so considerados importantes por causa da falta de profissionais habilitados e a necessidade de priorizar as necessidades de tratamento. Parece que os dentes primrios, porque provisrios, no recebem o mesmo tipo de ateno. A relativa inacessibilidade de crianas prescolares, em relao quelas que esto na escola e porisso podem ser facilmente includas nos levantamentos de sade bucal, a razo prtica que explica porque a sade bucal de crianas prescolares no tem sido extensivamente estudada. Para determinar um perfil da criana portadora de crie de mamadeira procurou-se suas caractersticas em diferentes contextos levando-se em conta variveis comportamentais, nutricionais, familiares e socio-economicas. A determinao de um perfil pode ser til para identificar crianas de alto risco de tal maneira que medidas preventivas possam ser planejadas para aquelas que se ajustem a esse perfil. Nesse sentido verificou-se que a grande maioria das crianas com crie de mamadeira dormem com a mamadeira na boca ou permanecem com ela at adormecer

(Weinstein, Domoto, Wohlers & Koday, 1992). Quando essas crianas so comparadas com outras no afetadas pela crie de mamadeira verifica-se que as crianas afetadas so desmamadas mais tarde da mamadeira e esto mais sujeitas a problemas de sade do que as crianas no afetadas pela crie de mamadeira. Alm disso, as crianas afetadas tem genio mais forte, perturbam mais a babs e auxiliares do que as crianas no afetadas e tm mais problemas de sono (Marino, Bomze, Scholl & Anhalt, 1989). Em relao aos pais de crianas com crie de mamadeira verificou-se que tem menor nvel educacional, esto mais sujeitos a obesidade, so mais pessimistas em relao a prpria sade bucal e em geral desconhecem o potencial cariognico dos liquidos aucarados quando oferecidos na mamadeira a noite para as crianas (Dilley, Dilley & Machen, 1980; Marino et al. 1989). Tais pais, em geral, mas no necessariamente em todos os casos, pertencem a um nvel scioeconomico mais baixo, cuidam sozinhos de seus filhos ou tem menos ajuda de outras pessoas para o cuidado de rotina da criana (Weinstein et al. 1992).

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Essa caractersticas ainda esto abertas ao debate, uma vez que nem todos estudos as identificaram como variveis significativas. Como visto, trata-se de estudos correlacionais que possibilitam a indagao sobre a natureza da causalidade entre tais caractersticas e a crie de mamadeira. Em alguns casos essas caractersticas podem ser consequncias da dor que as crianas sofrem gerando da comportamentos atpicos que podem desaparecer com o tratamento adequado. Johnsen (1982) verificou que 68% dos pais que entrevistou tinham tentado sem sucesso substituir o liquido

cariognico usado por agua. Esse dado sugere algumas possibilidades: muitos pais tem dificuldade em dizer no a seus filhos, so superindulgentes, no conseguem exercer controle e negar a mamadeira noturna. Outros pais, incapazes de tolerar o estresse do choro da criana a noite, tomam uma deciso consciente. Preferem continuar dando a mamadeira a noite apesar do alto risco de crie e terem a companhia de uma criana feliz e um clima domstico calmo e silencioso. Nesse caso necessrio levar em conta algumas evidncias preliminares que sugerem que o comportamento de crianas e de pais que permitem o desenvolvimento de padres de alimentao associados crie de mamadeira estabelece um outro risco de cries futuras nas denties decidua e permanente depois que a criana para de usar a mamadeira. Desse modo a crie de mamadeira um fator de risco para outras cries, outros tratamentos, outros desconfortos (Milnes, 1996). A escovao dentria a mais importante medida para impedir a crie e a doena periodontal. As pessoas que escovam seus dentes frequentemente tm menos doenas de gengivas (bolsas periodontais) do que aquelas que o fazem ocasionalmente. A escovao regular e frequente usando pasta fluoretada recomendada para a preveno da crie dental (Sheiman,1970; Sutcliffe,1989). Um levantamento extensivo (Sheiman,1970) sobre higiene bucal de adultos e escolares, encontrou uma severa doena periodontal nos indivduos que escovavam seus dentes menos do que uma vez ao dia. Por outro lado, encontrou-se pequena diferena na gravidade da doena entre aqueles que escovavam duas e trs vezes ao dia. No se sabe com certeza qual a frequncia ideal de escovao, mas as pesquisas sugerem que duas vezes por dia apropriado e parece haver pouco aumento do benefcio quando se escova mais frequentemente. Estudos controlados tem indicado que a instruo seguida de reforamento pode se til para a aquisio de habilidades de escovao em crianas normais e deficientes (Horner & Keilitz, 1975; Moraes & Cesar, 1981), mas fornecer simplesmente instrues no suficiente para motivar mudanas duradouras nos comportamentos de sade bucal

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(Albino, 1978; Gil & Moraes, 1992). O comportamento de seguir intrues em outros ambientes precisa ser mantido por consequncias planejadas para produzir padres estveis de comportamento. Alm disso, o treinamento de escovao dentria deve ser associado a medidas de higiene bucal para avaliar a eficcia do comportamento em relao a eliminao ou reduo da placa bacteriana. Se por um lado, tem-se demonstrado que at crianas bem pequenas podem adquirir habilidades de escovao, a manuteno e eficcia dessas habilidades requerem esforos adicionais que nem sempre o cirurgio-dentista est disposto a assumir. No se pode ignorar que o comportamento de dentista tambm controlado por contingncias ambientais.Trabalhar com treinamento de hbitos de higiene bucal assim como aprender a utilizar estratgias de manejo de comportamentos no-colaboradores requer um tempo substancial para aprender e implementar. Em Odontologia no se costuma aceitar que faa parte do papel profissional do dentista instalar comportamentos de sade em seus pacientes apesar da importncia que se d s medidas preventivas para a sade bucal. Consequentemente, solicita-se dos cientistas comportamentais a proposio de procedimentos que requeiram um tempo mnimo para preparar e aplicar. interessante salientar que a diminuio nos ndices de crie observados recentemente nos pases do primeiro mundo e mesmo no Brasil, so atribuidos exclusivamente a fluoretao da agua de abastecimento pblico e das pastas de dentes, sendo que pouca importncia dada aos programas que investem na mudana de hbitos de higiene bucal e de conhecimento como fatores promotores de sade bucal. A escovao dentria parece ser influenciada por alguns aspectos do estilo de vida do indivduo como fumar, beber, comer, horrios de dormir e acordar e ver televiso. A experincia clnica tem revelado que para a grande maioria dos adolescentes a razo mais importante para o cuidado com a boca assegurar boa aparncia pessoal; poucos esto interessados em manter os dentes saudveis para assegurarar sade bucal. A escovao est firmemente associada limpeza pessoal e ao aumento da frequncia de banhos, lavagem dos cabelos e outras prticas de higiene. As pessoas parecem escovar seus dentes mais por razes cosmticas do que pela sade bucal. Em adolescentes a frequncia da escovao parece aumentar com o aumento da auto-estima (Regis, Macgregor & Balding, 1994) .

Caractersticas especficas da situao odontolgica

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Tradicionalmente a pesquisa psicolgica na rea de cincias comportamentais tem se interessado em estudar os padres de comportamento do paciente odontolgico, especialmente crianas que impedem ou dificultam a realizao do tratamento odontolgico. Essa pesquisa, de orientao terica predominantemente cognitiva-comportamental tem partido de trs suposies:

1. O tratamento odontolgico uma situao produtora de medo e ansiedade para as crianas. 2. As crianas constituem um problema de manejo para o dentista. 3. As crianas devem ser preparadas para tolerar o tratamento odontolgico como um evento que
ocorre repetidamente ao longo de suas vidas. Os esforos de pesquisa tem sido justificados com base em uma ou mais dessas suposies. Por essa razo elas necessitam de uma maior explicitao.Os problemas com o manejo de pacientes representam uma das maiores dificuldades encontradas na clnica odontolgica (Corah, OShea, & Ayer, 1985). Estes investigadores, em um survey realizado com dentistas, informam que 75% consideram a ansiedade do paciente a maior barreira 0que impede os pacientes de receberem cuidados odontolgicos. Dados no muito recentes mas aparentemente atuais, mostram que as estratgias para impedir e reduzir medos no tem sido ensinadas a dentistas nas escolas de Odontologia e nem nos cursos de educao continuada (Milgrom,1986), embora a literatura venha mostrando um crescente reconhecimento de cientistas comportamentais sobre a importncia de estudos a respeito do medo e fobia relacionados ao tratamento odontolgico. Milgrom et al. (1988) realizaram, atravs do telefone e correio, um amplo levantamento na rea da cidade de Seattle (EUA) para determinar a prevalncia de medos odontolgicos e os fatores a ele relacionados. Um total de 1019 sujeitos completaram as entrevistas sendo que 50% relataram um certo medo do dentista, 29.8%, um pouco de medo, 13.1% um medo razovel, 4.3% muito medo e 3.0% um medo terrivel. A prevalncia estimada de alto medo em Seattle durante o ano de 1986 foi de 204 pessoas para cada 1000 indivduos da populao. A proporo de individuos temerosos consistente com intervalos mais longos entre visitas ao dentista, atrasos para marcar a consulta e cancelamentos frequentes dos compromissos. Os procedimentos odontolgicos mais temidos foram as injees e os motores. De maneira consistente com outros achados dos prprios autores, os dados fortalecem a concluso de que a maior parte dos medos aprendida na infncia e adolescncia embora alguns sujeitos tenham informado que comearam a ter medo na idade adulta. Moraes, Milgrom, Taik & 9

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Costa (1994) examinaram a prevalncia do medo odontolgico em estudantes de 2 grau, na faixa etria de 15 a 20 anos, atravs de um instrumento denominado Dental Fear Survey. Participaram do estudo 480 alunos de uma escola militar, 302 alunos de uma escola pblica e 263 de uma escola particular. Os resultados mostraram que 1,87% dos alunos da escola militar, 7,8% da escola particular e 13,6% da escola pblica foram avaliados como indviduos de alto medo. Os estmulos mais fortemente produtores de medo foram a agulha anestsica e o motor. Cancelamentos, adiamentos e faltas relacionadas ao tratamento foram correlacionadas presena de alto medo. Estudos voltados etiologia do medo odontolgico tem mostrado que so as experincias negativas no consultrio odontolgico que mais frequentemente levam ao medo e esquiva do tratamento. Em geral nessas experincias ocorre dor intensa, uma situao alarmante inesperada ou uma relao interpessoal negativa com o dentista. Em qualquer caso parece que se estabelece uma associao entre a Odontologia ou algum aspecto dela e experincias desagradveis. Muitas pessoas relatam medo do dentista mesmo na ausncia de experincias odontolgicas e interpessoais negativas. A pesquisa tem mostrado que muitas crianas temerosas tm pais igualmente temerosos. Ouvindo pais relatarem sobre seu desagrado em relao ao tratamento ou observando-os reagir com medo s suas experincias odontolgicas as crianas adquirem um certo tipo de informao assim como aprendem uma maneira de reagir emocionalmente s situaes odontolgicas. Esse processo de aprendizagem vicariante de natureza emocional parece ser particularmente forte quando conhecemos ou gostamos da pessoa que estamos observando. Outro veculo atravs do qual uma aprendizagem de medo pode ocorrer a mdia escrita ou eletrnica. Imagens carregadas de contedo ameaador so transmitidas pelos veculos de comunicao atingindo fortemente o indivduo formando opinies e reaes emocionais no geradas pela experincia direta. O processo de aprendizagem via tv, jornais, radio e computador precisa de uma fina identificao das variveis e dos processos psicolgicos e sociais envolvidos para que a extenso de seus efeitos sobre o individuo e o grupo social possa ser avaliada. Em relao a aprendizagem do medo do tratamento, a informao emprica indica que ela realmente ocorre mas no oferece explicao consistente de como se desenvolve, exceto os trabalhos de natureza

cognitiva da rea de aprendizagem social.

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Diversas intervenes comportamentais destinadas a reduzir o estresse das crianas durante o tratamento odontolgico tem sido investigadas. Essas intervenes tem procurado reduzir os comportamentos ansiosos e disruptivos e ao mesmo tempo ensinar crianas a se adaptarem s

situaes odontolgicas. Siegel e Peterson (1980) investigaram o papel da informao; Klingman, Melamed, Cuthbert & Hermetcz (1984) e Williams, Hurst & Stokes (1983) estudaram a funo de modelos filmados e ao vivo; Allen, Stark, Rigney, Nash & Stokes (1988) e Allen e Stokes, (1987) estudaram o reforamento de comportamentos apropriados; Stark, Allen, Hurst, Nash & Stokes

(1989) investigaram a eficcia da distrao para reduzir comportamentos ansiosos e disruptivose Allen, Loiben, Allen & Stanley (1992) avaliaram a eficcia da fuga contingente a colaborao para manejar o comportamento da criana durante o tratamento odontolgico restaurador. De uma maneira geral os resultados obtidos revelam uma tendncia decrescente dos comportamentos disruptivos das crianas que participaram dos estudos. No entanto, nenhum procedimento utilizado revelou uma grande e estavel mudana nos padres de comportamento das crianas. Trata-se uma condio de investigao na qual ocorrem outros fatores que competem com a condio experimental investigada. Um deles o fato de que, muitas vezes, no-colaborar um padro de desempenho funcionalmente eficaz porque resulta em pausas, explicaes e at cancelamentos do tratamento (reforamento negativo). Tambm no se pode desconsiderar os diferentes estilos de interao que os dentistas estabelecem com seus pacientes assim como as grandes variaes na intensidade da resistncia que as crianas apresentam na situao.Os estudos sobre as histrias de aprendizagem de condutas em tratamentos de sade pode lanar alguma luz para a compreenso de como medos e ansiedades so adquiridos e se desenvolvem. A adequao das habilidades de manejo do comportamento de odontopediatras tem se tornado cada vez mais um tpico de intenso debate. Um survey realizado com odontopediatras revelou que 60% deles expressaram preocupao e interesse com os aspectos ticos e legais relacionados com o uso de procedimentos invasivos como restrio fsica, sedao e hand-over-mouth. Encontrou-se tambm que quase 25% das crianas apresentam problemas de manejo moderados ou severos e que os profissionais solicitam alternativas de manejo que sejam seguras e que guardem uma relao custo-benefcio apropriada para a situao de tratamento odontolgico (American Academy of Pediatric Dentistry,1988). Apesar da necessidade de tcnicas alternativas de manejo os dentistas de

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maneira geral tem sido muito reticentes (e lentos) em aceitar procedimentos de manejo que requerem grande investimento de tempo para aprender, preparar e implementar.

Alguns aspectos histricos

No difcil vislumbrar trs dimenses distintas e superpostas na evoluo da educao odontolgica.( Dworkin, 1981) O foco da primeira dimenso foi uma educao odontolgica baseada no desenvolvimento de instrumentos e tcnicas de interveno sobre a boca que produzissem rpido alvio da dor. O dentista era um arteso, com habilidades para extrair dentes e exercer outras atividades profissionais. As dificuldades tcnicas do trabalho e a necessidade identificada de

consertar e substituir dentes ao invs de simplesmente extra-los determinou a criao de inmeras estratgias e instrumentos cirrgicos e restauradores que produziram sensvel

desenvolvimento tecnolgico da rea. Esta dimenso um movimento constante que leva a uma necessidade, por vezes artificial, do profissional atualizar seus conhecimentos de modo permanente, uma vez que as tcnicas mudam e o profissional que no acompanha as mudanas visto como conservador e antiquado por seus pares da comunidade profissional. A segunda dimenso da educao odontolgica pode ser designada como biolgica. Verificou-se que o ensino odontolgico no estaria completo se no inclusse o estudo da anatomia, fisiologia, patologia, etc. Nesse momento reconheceu-se que dentes e tecidos de sustentao relacionavam-se com a fisiologia e a patofisiologia do organismo inteiro. A Odontologia passou a ser compreendida como uma parte da Biologia sendo assim mais do que uma tcnica ou um servio, mas uma rea integrada ao conhecimento cientfico. A terceira dimenso da educao odontolgica pode ser chamada de psicossocial, na medida em que reconhece que o dentista deve ser capaz de cuidar da pessoa como um todo. A atuao do cirurgio dentista passou a ser caracterizada por uma preocupao com o indivduo como sendo um organismo no qual a boca uma das partes. O estudante de Odontologia deve ser ensinado que, independentemente de qual seja sua especialidade, os pacientes so seres humanos e no objetos sobre os quais ele deve demonstrar suas habilidades. necessrio que o estudante no pense em termos de orgos ou sistemas de orgos mas no organismo inteiro que reage a um ambiente fsico e

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social em contnuo processo de mudana. Os estudantes precizam adquirir concepo de que atuam com uma personalidade viva ao mesmo tempo em que estudam os aspectos anatmicos e

fisiolgicos do corpo humano. exatamente nesse momento que se criam as possibilidades reais de insero das cincias comportamentais em Odontologia e certamente em outras reas de sade. Todavia, essa concepo nem sempre vista como desejvel e indicadora de amadurecimento da rea. A emergncia das cincias comportamentais como uma presso sobre a educao odontolgica tem produzido reaes contrrias em alguns ncleos da Odontologia. Aqueles que aderem essa postura reacionria argumentam que as mudanas representam uma diluio indesejvel da tarefa mais importante do ensino de Odontologia que treinar alunos a resolverem problemas bucodentais. Afinal, argumenta-se o que o dentista deve fazer tratar os dentes de seus pacientes.

O ensino de cincias comportamentais em Odontologia

O ensino de cincias comportamentais em Odontologia iniciou-se a partir de preocupaes bem prticas. Era necessrio saber controlar a dor e o medo do paciente porque esses eventos interferiam na realizao do tratamento odontolgico. Esse ensino fazia-se atravs da apresentao de exemplos extrados da vivncia clnica do professor ou por meio da persuaso, do carisma e da autoridade. No havia nenhuma preocupao com objetivos educacionais e muito menos com uma anlise comportamental da interao profissional-paciente no contexto da situao odontolgica. Os primeiros passos do ensino de cincias comportamentais foram dados mais ou menos dessa maneira e assim parecem continuar em diversas escolas de Odontologia. Mais recentemente entretanto, a pesquisa na rea, tem tido um grande desenvolvimento embora em muitas escolas ainda se veja a Psicologia como um conjunto de estratgias destinadas soluo imediatista de problemas comportamentais que pacientes odontolgicos, principalmente crianas, apresentam no consultrio. No possvel afirmar quando exatamente comearam a ocorrer as primeiras aulas formais de cincias comportamentais no curriculum odontolgico. No entanto sabe-se que nos Estados Unidos, na dcada de 30, algumas escolas ofereciam aos alunos de graduao conferncias usualmente proferidas por psiquiatras, sobre aspectos psicanalticos relacionados cavidade bucal. De acordo

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com essa perspectiva as palestras abordavam temas como manifestaes emocionais que utilizavam a boca como rgo de expresso, significados inconscientes dos medos e fobias do dentista, ansiedade de castrao, relao transferencial etc. Nos anos 40, alguns dentistas interessados no atendimento de crianas e que ainda no se denominavam especificamente odontopediatras, comearam desenvolver algumas formas para o manejo do comportamento do paciente infantil a partir da suas habilidades pessoais e experincias clnicas. Nessas circunstncias, o prprio dentista ensinava aos seus alunos como controlar o comportamento da criana durante o tratamento odontolgico. Esse tipo de ensino prtico era complementado por algumas aulas expositivas ( Dworkin, 1981). As primeiras abordagens de manejo do comportamento da criana utilizavam estratgias positivas amplamente designadas como Contar, Mostrar e Fazer acrescentando como aspecto adicional o reforamento positivo dos comportamentos que representavam o seguimento do treino instrucional e imitativo. Estes termos no se referiam a procedimentos tericamente definidos e a noo de reforamento igualava-se a definio de recompensa. Outros profissionais defendiam o condicionamento aversivo ou punio como formas de conter e disciplinar a criana at que ela se tornasse obediente s instrues do dentista. De maneira semelhante a terminologia adotada tinha uma relao muito distante dos principios comportamentais experimentalmente estudados. A conteno fisica da criana uma estratgia coerente com esse raciocinio. Outra estratgia, mais recente, designada como HOME (hand over mouth exercise), consiste em colocar firmemente a mo sobre a boca da criana quando suas manifestaes de birra e rebeldia no permitem a realizao do tratamento nem a comunicao entre o profissional e a criana. Em sntese o condicionamento aversivo implica estabelecer condies nas quais s possivel a ocorrncia de uma resposta: obedecer as instrues do dentista. A anlise funcional do comportamento pode contribuir para a produo do conhecimento sobre o papel das cincias comportamentais em Odontologia em diversas frentes de atuao. Em primeiro lugar, necessario ampliar o conhecimento sobre as inter-relaes entre comportamento e sade bucal. Grande parte dos esforos tm sido empregados na busca de estratgias para influenciar o comportamento dos pacientes odontolgicos ao invs de se procurar identificar as variveis que naturalmente ou culturalmente os influenciam. Por outro lado, o comportamento de dentista precisa

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ser melhor estudado nos diferentes nveis de sua atuao profissional. Alm disso, falta ainda aos grandes planejadores do ensino em Odontologia maior conhecimento e sensibilidade sobre a importncia das cincias comportamentais e finalmente dos prprios cientistas comportamentais espera-se uma atuao que realmente demonstre a contribuio da rea para a compreenso dos processos comportamentais que ocorrem na Odontologia.

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