DEMOCRTICA" - ANOS 80 * MADEL THEREZINHA LUZ ** INTRODUO Do nosso ponto de vista, no de outros autores que realizaram estudos similares, as polticas e instituies de sade desempenharam um papel histrico inegvel para constituio e estabilizao da ordem scio-poltica brasileira.! Ajudaram mesmo a modelar certos traos estruturais dessa ordem, entre os quais * Traduo revista, ampliada e adaptada do texto francs da autora intitulado KNotes sur les politiques recentes de sant dans le Brsil la transition dmocratique (annes 80)". Universidade de Paris VIII, 1988. ** Sociloga, professora do Departamento de Planejamento do IMSfUERJ; professora do Departamento de Cincias Sociais do IFCSfUFRJ. 1. Ver, entre outros trabalhos, LUZ M.T., instituies mdicas 110 Brasil, Ed. Graal, de Janeiro, 1979; Medicilla e ordem polltica brasileira, Ed. Graal, Rio de Janeiro, 1982; MACHADO et ai, da Norma: medicina social e constituio da psiquiatria 110 Brasil. Bd. Graal, Rio de Janeiro, 1978; COSTA J. F., Ordem mdica e normafamiliar. Bd. Graal, Rio de Janeiro, 1980; OLIVEIRA J.A. TEIXEIRA S.M.F., (Im)Previdncia Social: 60 allos de histria da Previdllcia 110 Brasil, Ed. Vozes Abrasco, PetIpolis, 1986; 78 PHYSIS - Revista de Sade Coletiva Vol. I, Nmero I, 1991 a tendncia concentrao do poder e excluso das classes-populares dos circuitos de deciso econrnica, poltica e cultural do pas. 2 Esse papel continuado das polticas e instituies de sade pode ser percebido e analisado ao longo dos perodos que marcam as principais conjunturas de nossa histria, desde a Proclamao da Repblica, em novembro de 1889, at a restau rao dos direitos polticos e civis cassados no ps-64, a partir de 1982, passando pela conjuntura de transio democrtica da Nova Repblica, encerrada em maro de 1990, um sculo aps a Proclamao. Nas notas que se seguem, tentaremos esclarecer temas e tendncias dominan tes nas polticas de sade no Brasil da dcada de 1980, bem como analisar o papel que pode desempenhar tal poltica na constituio, na dcada de 1990, de uma nova ordem institucional, economicamente mais justa, social e politicamente mais democrtica, como os discursos eleitorais e governamentais no cessam de elevar condio de "prioridade mxima" nos ltimos cinco anos. Antes, tentaremos fazer uma breve comparao, referenciada nas polticas de sade, entre a conjuntura dos anos 80 e as que a precederam, desde a Primeira Repblica (1890-1930), aos dias atuais, passando pelos perodos populista, desenvolvimentista e do Estado mili tarista. No temos inteno de fazer uma anlise substantiva ou aprofundada desses perodos, pois tratamos deles em trabalhos anteriores. 3 A PRIMEIRA REPBLICA (1889 - 1930) Nesse perodo, foram criados e implementados os servios e programas de sade pblica em nvel nacional (central). frente da Diretoria Geral de Sade Pblica, Oswaldo Cruz, ex-aluno e pesquisador do Instituto Pasteur, organizou e implementou, progressivamente, instituies pblicas de higiene e sade no Brasil. Em paralelo, adotou o modelo das 'campanhas sanitrias', destinado a combater as epidemias urbanas e, mais tarde, as endemias rurais. Este modelo, de TEIXEIRA S.M.F., ~ C i d a d a n i a , Direitos Sociais e Estado", in Anais da VIII Conferncia Nacional de Sade, Braslia, Centro de Documentao do Ministrio da Sade, pp. 91 -112, 1987; ROSARIO N.A., Lutas urbanas e controle social, Vozes, Abrasco, Petrpolis, Rio de Janeiro, 1 a. ed./85, 2a. ed./86. 2. Ver LUZ M.T., Notes sur l'histoire des pratiques de sant publique au Brsil (1890-1930), artigo escrito para os cursos Mdecine Sociale et Politique Sociale et Politique et Institutions du Social au Brsil,lecionados no Departamento de Sociologia da Universidade de Paris VIII, Saint Denis, 2" semestre do ano 87/88. 3. Ver LUZ M.T., As Instituies Mdicas no Brasil, Medicina e Ordem Politica Brasileira, e Notes sur I'Histoire des Pratiques de Sant PubliQue au Brsil (1890-1930). "iu.dO<' nAsnot".. 1e 2. Notas sobre as Polticas de Sade no Brasil de KTransio Democrtica" -Anos 80 79 inspirao americana mas importado de Cuba, tomou-se um dos pilares das polticas de sade no Brasil e no continente americano em geral. Em termos de poder, o prprio nome sugere que o modelo campanhista de inspirao blica, concentra fortemente as decises, em geral tecnocrticas, e adota um estilo repressivo de interveno mdica nos corpos individual e social. Na Primeira Repblica, em torno desse modelo se estruturou o discurso dominante na poltica de sade, simultaneamente s polticas de urbanizao e de habitao. Consolidou-se uma estrutura administrativa de sade centralista, tecnobu rocrtica e corporativista, isto , ligada a um corpo mdico em geral proveniente da oligarquia de origem agrria que dominou a Repblica Velha. Esses traos configuraram o perfil autoritrio que ainda hoje caracteriza, em grande parte, o conjunto das instituies de sade pblica e dos sistemas de decises em poltica de sade no Brasil. Por outro lado, a eficcia social do combate s doenas coletivas decresceu, ao longo do tempo, comparativamente ao perodo da Primeira Repblica, quando esse modelo atingiu seu auge em termos de autoridade. o PERODO POPULISTA (DOS ANOS 30 AOS ANOS 50) No perodo que se segue, compreendendo a conjuntura de ascendncia e hegemonia do Estado populista, observamos a criao dos institutos de seguridade social (Institutos de Aposentadorias e Penses, IAPs), organizados por categorias profissionais. Tais institutos foram criados por Getlio Vargas ao longo dos anos 30, favorecendo as camadas de trabalhadores urbanos mais aguerridas em seus sindicatos e mais fundamentais para a economia agroexportadora at ento dominante. Ferrovirios, empregados do comrcio, bancrios, martimos, estiva dores e funcionrios pblicos foram algumas categorias assalariadas favorecidas pela criao de institutos. Todas constituam pontes com o mundo urbano industrial em ascenso na economia e na sociedade brasileiras de ento. Desde o incio, a implantao dos programas e servios de auxlios e de ateno mdica foi impregnada de prticas clientelistas, tpicas do regime populista que caracterizou a Era Vargas. Tais prticas se ancoraram tambm nos sindicatos de trabalhadores, nos quais ajudaram a criar normas administrativas e polticas de pessoal adequadas a estratgias de cooptao das elites sindicais 'simpatizantes' e de excluso das discordantes, alando aquelas direo das instituies e gesto dos programas governamentais. O clientelismo tambm se baseou no atrelamento dos sindicatos e dos insti tutos ao Estado, atravs do controle da seleo, eleio e formao dos seus dirigentes, bem como da participao e gesto nesses dois tipos de organizao social. Sobretudo no Estado Novo (1937-1945), Var2as pde dominar politicamente 80 PHYSIS - Revista de Sade Coletiva VoL 1, Nmero 1,1991 os IAPs, cujas direes, que reuniam representantes de patres e empregados, eram formadas sob controle estatal. Mais tarde, no penodo ps-45, o atrelamento estatal dos sindicatos e institutos e s t e n d e u ~ s e ao Partido Trabalhista Brasileiro (PTB). Dessa fomla, na primeira metade deste sculo podemos observar: centralismo, verticalismo e autoritarismo corporativo, do lado da sade pblica; clientelismo, populismo e paternalismo, do lado de instituies de previdncia social, incluindo as de ateno mdica. Estes traos, modelados durante cerca de cinqenta anos, ainda so caractensticos das instituies e polticas de sade brasileiras e integram a prpri a ordem poltica que se constituiu nesse penodo. o prprio rosto de nossa estrutura social que se desenha sobre essa dupla face, ao menos no que esse rosto tem de mais atroz e recorrente ern termos de poder. o PERODO DO DESENVOLVIMENTISMO (ANOS 50 E 60) Esse penodo ficou conhecido pela tentativa de implantar-se um projeto nacional de desenvolvimento econmico 'moderno', integrado ordem capitalista industrial, e pela crise do regime populista e nacionalista dos anos 60. As polticas de sade da poca exprimiam essa dupla realidade, atravs de uma dicotomia institucional progressivamente acentuada. O lI1odelo campanhista, que chegara a um estgio burocrtico rotineiro, ainda predominava largamente nos rgos de sade pblica do ento Ministrio da Educao e Sade. Opunha-se ao modelo curativsta dominante nos servios previdencirios de ateno mdica, tambm burocratizados e ineficazes face aos crescentes problemas de sade das populaes urbana nual. Uma tecnoburoctacia mdica formada no exterior em administrao de servios de sade instalou-se na gesto dos Institutos de Previdncia, por oposio tecnocracia sanitarista, tambm mdica, de tendncia nacionalista e desenvolvimentista, predominante nos rgos de sade pblica. Justaposio, repetio, incompetncia e ineficincia, reinantes nos pro gramas e servios de sade, foram combatidas com mais programas, servios e campanhas, que finalmente redundaram no aumento e na reproduo da dicotomia sade pblica versus ateno mdica individual. Se as condies de vida da maior parte da populao no pioraram, a con scincia da dureza dessas condies foi-se tornando cada vez mais clara no penodo. Mas, em presena da impossibilidade de solues reais por parte das instituies, essa conscincia originou um impasse nas polticas de sade. Ele foi percebido, alis, como impa.<;se estrutural, envolvendo conjunto das polticas sociais e a prpria ordem institucional e poltica. Uma sada histrica para esse impasse foi proposta pelo grande movimento social do inicio dos anos 60 no pas, liderado e conduzido pelas dites progressis 81 Notas sobre as Polticas de Sade no Brasil de Democrtica" -Anos 80 tas que reivindicavam ' reformas de base' imediatas, entre as quais uma reforma sanitria consistente e conseqente. Mas a reao poltica das foras sociais conservadoras levou ao golpe militar de 1964. o PERODO DO ESTADO MILITARISTA E O 'MILAGRE BRASILEIRO' (1964 - 1984) o perodo a seguir, que compreende os vinte anos de ditadura militar, foi cortado por algumas conjunturas especficas, sobretudo no que concerne s polticas de sade. Nesta breve sntese introdutria, necessariamente superficial, nos interessa pr em relevo a conjuntura do ' milagre brasileiro' , compreendendo de 1968 a 1974 (para alguns, 1967 a 1973), depois da grande limpeza que sacudiu os aparellios de Estado, inclusive os da sade, entre 1964 e 1967. Nesse ltimo perodo, se operou uma grande reorientao institucional na administrao estatal, inclusive no setor de sade. Durante o perodo do ' milagre' se estabeleceu no Brasil uma poltica de sade diferente dos dois modelos anteriores. Realizando uma sntese nova e perversa, ela reorganizou os traos institucionais do sanitari smo campanhista, oriundo da Primeira Repblica, e os do modelo curativo da ateno mdica previdenciria do perodo populista. A centralizao e a concentrao do poder institucional deram a tnica dessa sntese, que aliou campanhismo e curativismo numa estratgia de medicalizao social sem precedentes na histria do pas. Um elemento favoreceu essa sntese criada pelo autoritarismo tpico da fase do 'milagre' . que, no nvel poltico, essa conj untura foi de fato a mais dura vivida pela nao em tempos de Repblica. Ela foi marcada pelos atos institucionais e por outros decretos presidenciais que modifi caram a Constituio no tocante aos direi tos de cidadania, informao e comunicao social , bem como ao controle do exer ccio dos poderes Legislativo e Judicirio. Essa conjuntura se caracterizou tambm por uma vontade poltica arbitrria, concentrada num Poder Executivo avesso a medidas ou polticas sociais que favorecessem a participao da sociedade civil. Nesse contexto se produziu a poltica de sade do 'milagre', coerente com a poltica econmica de ento, que preconizava um crescimento acelerado com uma elevada taxa de produtividade, conjugada a baixos salrios para grande parte da massa traballiadora. Esta poltica desfavoreceu a maioria das categorias, mas favoreceu os traballiadores especializados, os tcnicos e os quadros superiores empregados nos setores de ponta da economia. Esses grupos foram ben::r1ciados por altos salrios (> incentivos, o 'iue possibilitou o aumento do VIlswno desses 82 PHYSIS - Revista de Sade Coletiva Vol. I, Nmero I, 1991 setores privilegiados, assim como a difuso da ideologia do consumo no conjunto da sociedade. A sade passou ento a ser vista como um bem de consumo. Especificamente, um bem de consumo mdico. No perodo de 1968 a 1975, generalizou-se a demanda social por consultas mdicas como resposta s graves condies de sade; o elogio da medicina como sinnimo de cura e de restabelecimento da sade individual e coletiva; a construo ou refonna de inmeras clnicas e hospitais privados, com fmanciamento da Previdncia Social; a multiplicao de faculdades particulares de medicina por todo o pas; a organizao e a complementao da poltica de convnios entre o INPS e os hospitais, clnicas e empresas de prestao de servios mdicos, em detrimento dos recursos - j parcos - tradicionalmente destinados aos servios pblicos. Tais foram as orientaes principais da poltica sanitria da conjuntura do 'milagre brasileiro'. Esta poltica teve, evidentemente, uma srie de efeitos e conseqncias insti tucionais e sociais, entre as quais a progressiva predominncia de um sistema de ateno mdica 'de massa' (no sentido de 'massificado') sobre uma proposta de medicina social e preventiva, que chegou a ser o discurso dominante na conjuntura anterior ao golpe de Estado; o surgimento e o rpido crescimento de um setor empresarial de servios mdicos, constitudo por proprietrios de empresas mdi cas centradas mais na lgica do lucro do que na da sade ou da cura de sua clientela (este setor era, alis, subsidiado em grande parte pelo Estado, ou seja, indiretamente pelos trabalhadores, na condio de contribuintes do fisco e da previdncia social, atravs do desconto em folha). Assistimos tambm ao desenvolvimento de um ensino mdico desvinculado da realidade sanitria da populao, voltado para a especializao e a sofisticao tecnolgica e dependente das indstrias fannacuti cas e de equipamentos mdico-hospitalares. Assistimos, fmalmente, consoli dao de uma relao autoritria, mercantilizada e tecnificada entre mdico e paciente e entre servios de sade e populao. Como era de se esperar, todos esses efeitos e conseqncias fizeram emergir uma grande insatisfao popular em relao 'poltica de sade da ditadura', perceptvel j no fim do 'milagre' (1974-1975). Os quebra-quebras de ambulatrios e os conflitos nas filas de espera dos servios de sade exprimiram essa insatisfao desde o incio dos anos 70. A situao se tomou mais explosiva no fim da conjuntura do 'milagre', constituindo se em sintoma de sua derrota e em preldio da morte das polticas de sade desse perodo. Despencaram as verbas de sade pblica, e a ateno mdica da Previ dncia Social caminhou para a falncia. A imagem da medicina como soluo miraculosa para as ms condies de vida comeou a ser socialmente percebida como lniragt:m, a ser publicamente denunciada e desmascarada. Notas sobre as Polticas de Sade no Brasil de Democrtica" -Anos 80 83 Nessa poca, movimentos sociais de internos e residentes mdicos buscaram alianas e articulaes com outros movimentos sociais, procurando estabelecer estratgias comuns de questionamento e mudana das polticas sociais do regime. A corporao mdica, por sua vez, descontente com o que qualificava como um processo de massificao da consulta nas instituies pblicas, comeou a denun ciar a m qualidade dos servios mdicos prestados populao. Os movimentos de contestao em sade cresceram em nmero e intensidade, de tal modo que, entre o fmal dos anos 70 e o incio dos anos 80, sindicatos e partidos iniciaram uma fase de agitao, centrada na questo da sade e da poltica de sade. Nesses anos, os estudantes de medicina, sobretudo residentes, fizeram vrias greves de importncia nacional, acusando a "poltica de sade da ditadura" de tentar repor com uma mo (a da poltica de ateno mdica) o que subtraa dos trabalhadores com outra (a da poltica econmica). Cientistas, acadmicos e tecnocratas progressistas discutiam em congressos e seminrios nacionais e internacionais a degradao das condies de vida da populao, conseqncia da poltica econmica que levara ao 'milagre brasileiro', trazendo para essa discusso o testemunho de cifras e taxas dramticas sobre o acmulo das doenas endemias e epidemias. Finalmente, movimentos sociais comunitrios - compreendendo associaes de moradores de bairros e favelas, movimentos de mulheres, sindicatos, Igreja e partidos polticos progressistas - denunciavam s autoridades e sociedade civil a situao catica da poltica de sade pblica e dos servios previdencirios de ateno mdica, exigindo solues para os problemas criados pelo modelo de sade do regime autoritrio. Novamente assistimos, como no incio dos anos 60, a um intenso movimento popular pela reforma das polticas sociais e de sade. Em 1982, quando ocorreram as primeiras eleies livres para o Congresso e Assemblias Legislativas em vinte anos, muitos deputados estaduais ou federais se elegeram com programas centra dos nas questes de sade, tema obrigatrio dos programas dos candidatos aos governados estaduais naquele mesmo ano. Os servios de sade se tornaram o foco da crise do modelo de poltica social vigente entre 1975 e 1982. No era para menos: as condies de sade da populao tornaram-se crticas, por causa de uma poltica concentradora, centralizadora, pri vatizante e ineficaz, expresso do regime poltico autoritrio. No incio dos anos 80 a crise das polticas sociais (sade, habitao, educao) era identificada com a crise do regime. A partir de 1983, a sociedade civil organizada desceu s ruas para pedir,junto com um Congresso firme e atuante, novas polticas sociais que pudessem assegurar plenos direitos de cidadania aos brasileiros, inclusive o direito sade, visto Vol. I, Nmero 1,1 99 1 84 PHYSIS - Revista de Sade Coletiva tambm como dever do Estado. Pela primeira vez na histria do pas, a sade era vista socialmente como direito universal e dever do Estado, isto , como dimenso social da cidadania. o PERODO DA NOVA REPBLICA E A LUTA PELA RE FORMA SANITRIA (1985-1989) A reorganizao do pas em direo a um Estado de direito desenvolveu-se lentamente e de maneira conflituosa. A partir das eleies de 1982, as negociaes entre as foras polticas mais conservadoras e moderadas se sucederam, na busca da ampliao da 'abertura democrtica'. Essas negoci aes col ocaram em pl ano secundrio - na verdade quase excluram - os sindicatos e partidos de esquerda, recm-sados da clandestinidade, apesar de seu sucesso eleitoral nos anos de 1982 e 1984. Os resultados das eleies de 1986 favoreceram as foras conservadoras, graas a procedimentos de corrupo eleitoral (clientelismo, curralismo eleitoral, financiamento de candidatos fa vorveis a lobbies etc) empregados desde a Primeira Repblica. Apesar disso, grande massa de votos foi para os setores e partidos polticos progressistas e de esquerda. No Brasil, as polticas pblicas desempenharam um papel mui to importante na consolidao da ordem republicana que, desde a origem, manteve traos antide mocrticos cujas razes penetram profundamente nas estruturas existentes, fundindo se a interesses sociais objetivos e contraditrios entre si. Tais condies no podem ser modificadas em poucos anos, na passagem de uma conjuntura a outra, o que favoreceu, no perodo que analisamos, a perpetuao dessa situao de excluso. Os interesses contraditrios, enraizados no solo poltico brasileiro, se manifes tam com muita intensidade nas polticas de sade, na medida mesma da im portncia histrica destas polticas. As proposies de uma mudana estrutural atravs de uma reforma sanitria, por exemplo, tm sido impedidas por obstrues, boicotes, desentendimentos e distores colocadas por tais interesses, internos e externos s instituies de sade. Isso dificulta que, para alm dos discursos e das normas, a prtica institucional experimente transformaes consistentes. Ora, a transio de um regime ditatorial para uma situao de estabilidade democrtica deveria supor a capacidade de superar problemas sociais e polticos herdados de um passado secular. No caso particular das proposies para uma nova poltica de sade, em debate no cenrio nacional desde a primeira metade dos anos 80, necessrio sublinhar a divergncia, e s vezes o antagonismo, entre os discursos institucionais a propsito de temas fundamentais. Apesar disso, devem ser -sublinhaebs nesse perodo a llUV idade e a originalidade de certas prticas Notas sobre as Polticas de Sade no Brasil de "Transio Democrtica" -Anos 80 85 institucionais e a oportunidade do surgimento de outras, nos domnios da partici pao popular em servios de sade e da descentralizao institucional. Queremos assinalar, alm disso, caractersticas especficas dessa conjuntura. Entre elas, destaca-se o confronto de interesses econmicos e polticos no interior do campo da sade e a conseqente luta pela ocupao dos diferentes espaos institucionais por representantes desses interesses. Esses confronto e luta se desenvolvem seja no campo macroanaltico, seja no microanaltico, do poder, isto , tanto nos ministrios e no Congresso como nos hospitais, ambulatrios e unidades municipais de sade. Os discursos e os saberes das diversas corporaes profissionais envolvidas na questo da sade (mdicos, enfermeiros, assistentes sociais, psiclogos) tambm tm sido um foco de luta poltica no cruzamento dos nveis macro e microanaltico de disputa pelo poder de traar diretrizes, impor posies e conquistar hegemonia. Deve ser observado, tambm, o debate havido nos anos 80 entre profissionais da rea de sade e entre estes e a clientela das polticas mdicas (principalmente, populaes urbanas de baixa renda), representada, por exemplo, por organizaes comunitrias. Nos ltimos anos da dcada, nesse contexto de lutas no nvel dos discursos, das prt icas e das estratgias polticas pela reforma das instiluies de sade, manifestaram-se os impasses de nossas polticas sociais. Tais polticas - car actersticas, em vrios aspectos, dos pases do Terceiro Mundo - se revestem, nQ Brasil , de uma importncia proporcional ao papel do pas ("oitava economia do mundo") na Amrica Latina e no conjunto das naes, apesar dos repetidos reveses polticos de sua histria, especialmente no que diz respeito construo de uma ordem democrtica no Estado e nas instituies em geral. A atuao de grandes interesses sociais e econmicos, externos e internos, perpetuou uma ordem social . extremamente concentrada, em termos polticos e econmicos, desde o incio da Repblica. No que concerne s oposies sociais que afetam a prpria base de organi zao do setor, deve-se mencionar, primeiramente, os interesses de uma 'burguesia da sade', opostos aos da clientela de trabalhadores urbanos e rurais. A 'burguesia da sade' pode ser caracterizada, quanto sua composio, por proprietrios de empresas, grandes hospitais e clnicas mdicas privadas; grupos ligados aos servios mdicos destinados s empresas; grandes indstrias de equipamentos mdicos, nacionais e internacionais; empresas multinacionais de produtos farmacuticos; e, fmalmente, grandes mdicos liberais, defensores de uma ideologia privatista. A clientela formada por trabalhadores (urbanos e rurais) e seus dependentes (sua famlilt) e por uma camada crescente de classe mdia, impossibilitada de pagar Vol. I, Nmero 1,1991 86 PHYSIS - Revista de Sade Coletiva custos mdicos hospitalares e clnicas especializadas. Nos anos 80, com o retomo do processo inflacionrio, esses custos ti veram uma alta vertiginosa. Essa oposio de interesses de base encontra sua expresso mais acabada na alternncia de orientao e de proposies para o setor: a uma orientao privati zante e internacionalizante contrape-se uma orientao estatizante e nacionali zante. necessrio acentuar, entretanto, as nuances presentes no interior de ambas as orientaes, que experimentam conflitos internos entre tendncias. A defesa do que deve ser ou no ' nacionalizado' - isto , estatizado -levanta discusses e divergncias profundas entre os que apiam esse caminho. Este apenas um dos pontos de confli to no interior de uma das tendncias de base. Se se colocarem em jogo as divergncias das duas tendncias de base, pode-se ter uma idia da intensidade do debate havido na conj untura que analisamos. A gesto, a distribuio, o fmanciamento e a avaliao dos servios de sade; a natureza e a oportunidade dos atos mdicos, isto , a maior ou menor intensidade da medicalizao do social; a integrao e a hierarquizao dos servios por nvel de complexidade, desde as unidades de cuidados primrios at os hospitais mais complexos e especializados, so outros pontos em tomo dos quais discusses e conflitos so igualmente intensos. No discutiremos as di vergncias que os di versos grupos polticos presentes na cena brasileira-mantm entre si, em relao a pontos especficos da reforma sanitria. Nosso objetivo aqui explicitar, na medida do possvel, a poltica de sade recente em relao histria das polticas de sade no Brasil. Interessa-nos sublinhar, nesse sentido, o que estrutural (isto , o que h de comum, ou recorrente, em vrias conj unturas) e, ao contrrio, o que conjuntural (o que mudou, o que indito) nos discursos e nas prticas institucionais de sade. O debate privado x estatal, ou nacional x internacional, a que nos referimos, recorrente no discurso da poltica de sade desde os anos 50. Nos anos 80, uma caracterstica nova e, talvez, original na discusso desses temas foi a entrada em cena do empresrio da sade como um ator poltico que defende publicamente seus interesses, com lobbies no Congresso e nas assemblias legislativas, nos minis trios da Sade e da Previdncia Social, nas instituies formadoras de recursos humanos (faculdades e hospitais universitrios) e nos servios pblicos estaduais e municipais da rea. Outra novidade, expressa nos movimentos sociais dos ltimos dez anos, foi a tomada de conscincia, por parte da sociedade civil, do papel da sade e das instituies mdicas na vida coletiva. Embora restrita aos movimentos de van guarda (associaes de moradores, di versos movimentos' civis' , sindicatos etc), a compreenso desse papel foi muito importante, pois tomou claro que so os prprios trabalhadores que fmanciam, atravs de descontos em folha e impostos, Notas sobre as Polticas de Sade no Brasil de MTransio Democrtica" -Anos 80 87 os servios mdicos da Previdncia Social e do Ministrio da Sade, que deveriam, antes de tudo, servi-los. Essa tomada de conscincia evidenciou as oposies ideolgicas subentendi das em diversos temas de debate. Por outro lado, os interessados tiveram a oportunidade de perceber que tais oposies no so recentes. Em ltima instncia, fazem parte da histria das polticas sociais do pas. Todos os grupos envolvidos no debate das polticas de sade dos anos 80 estiveram de acordo quanto ao papel do Estado como coordenador e gestor dos planos, programas e servios de sade. Os setores progressistas reivindicaram mesmo uma ampliao desse papel, fazendo desse ponto uma ' questo fechada' da refonna sanitria. Essa reivindicao encontrou, entretanto, um obstculo na estrutura privada de ateno mdica, solidamente construda durante os anos 70. Apesar disso, foram dados alguns passos rumo conteno da poltica de convnios com o setor privado. A rede privada chegara a ser fmanciada em mais de 80% pelo Estado. Durante curtos perodos conjunturais, entretanto, novos programas e servios pblicos foram criados e mantidos, em oposio ao estado de quase abandono em que haviam sido relegadas instituies e servios pblicos no fmal dos anos 70. Algumas medidas foram tomadas no sentido de facilitar o acesso da popu lao aos servios de sade. O governo da Nova Repblica favoreceu a descentrali zao dos servios em nveis municipal e distrital, por meio de programas pilotos, e procurou institucionalizar a 'participao popular' nos mesmos servios, ratifi cando uma tendncia que j vinha do incio dos anos 80, com as Aes Integradas de Sade (AIS). A concepo da sade como um 'direito civil' - ou seja, um direito do cidado e um dever do Estado - a segunda grande oposio de base em relao aos temas especficos de poltica para o setor. Essa questo suscitou acaloradas discusses at outubro de 1988, quando a nova Constituio reconheceu fonnalmente este direito social de cidadania, tanto tempo postergado pela Repblica. Entretanto, para certos setores da sociedade - principalmente empresrios, mas tambm alguns setores sindicalistas - a sade um direito que se adquire pelo trabalho. Trata-se da viso tradicional nas polticas sociais brasileiras, que rela ciona a aquisio de direitos sociais ao exerccio do trabalho, sobretudo o trabalho urbano. Trata-se, portanto, em ltima instncia, do exerccio do emprego. Essa proposta pode tomar os servios mdicos inacessveis maior parte da populao brasileira: crianas, donas de casa, jovens no empregados, velhos sem aposenta doria, subempregados da economia infonnal, desempregados. A percepo social da sade como direito de cidadania um dado novo na histria das polticas sociais brasileiras. Cremos que essa percepo fruto dos 88 PHYSIS - Revista de Sade Coletiva Vol. 1, Nmero 1, 1991 movimentos sociais de participao em sade da segunda metade dos anos 70 e do incio dos anos 80. 4 Nesse sentido, a prpria refonna sanitria pode ser vista como um elemento novo no cenrio poltico do pas, um elemento instaurador de uma polti ca de sade institucionalmente indita. Em outro sentido, o lema "Sade, direito de cidadania, dever do Estado", implica uma viso desmedicalizada da sade, na medida em que subentende uma defmio afirmativa (positiva), diferente da viso tradicional, tpica das instituies mdicas, que identifica sade com ausncia relativa de doena. No contexto dessa nova defmio, a noo de sade tende a ser socialmente percebida como efeito real de um conjunto de condies coletivas de existncia, como expresso ativa - e participativa - do exerccio de direitos de cidadania, entre os quais o direito ao trabalho, ao salrio justo, participao nas decises e gestes de polticas institucionais etc. Assim, a sociedade tem a possibilidade de superar politicamente a compreenso, at ento vigente ou social mente dominante, da sade como um estado biolgico abstrato de normalidade (ou de ausncia de patologia). Datada dos anos 80, a nova noo de sade muito recente na sociedade brasileira e ainda se restringe a grupos partidrios e movimentos sociais de vanguarda. Mas a nova Constituio j incorporou uma defmio prxima dessa noo. Alm desse avano, as lutas pelo acesso aos cuidados mdicos, pela participao na gesto e na coordenao dos servios pela no-privatizao das instituies de sade so, entre outras, importantes pontos que ultrapassam os marcos institucionais da poltica de sade, atingindo os da poltica social como um todo. Resta-nos examinar agora alguns desses pontos, no contexto do regime poltico dos ltimos cinco anos, ditos de 'transio democrtica'. Entre esses pontos, convm ressaltar aqueles que, apesar de serem temas recorrentes na histria das polticas de sade do Brasil, foram redefinidos na conjuntura atual, num sentido 'flue poderamos qualificar de original e ou mesmo de indito. Dentre eles, comentemos os mais importantes: 1 - A reforma sanitria A questo da refonna sanitria e de seu papel no estabelecimento de uma ordem social democrtica contribuiu para transfonnar a poltica de sade em 4. Ver MA TIOS A.M. , popular ou cidadarua regulada - movimentos populares pela sade no Rio de Janeiro, (1 980-1988)". Dissertao de mestrado em Cincias Sociais, UFRJ,199O. Notas sobre as Polticas de Sade no Brasil de Democrtica" -Anos 80 89 elemento fundamental na conjuntura de estabilizao da ordem poltica. Possvel elemento inaugural de um novo contexto institucional, a refonna sanitria se tomou um tema original face histria das polticas sociais no Brasil. Neste sentido, ela representou uma exigncia de mudana estrutural, determinada pelo conjunto da sociedade civil, mais do que uma simples reivindicao de vanguardas polticas. O prprio movimento social a apoiou, e vrios atores polticos a consideraram como tema prioritrio de discuSSo das polticas pblicas. Opor-se refonna ou negar a necessidade de implant-la era opor-se realizao da transio poltica, pois um regime democrtico estvel no poderia institucionalizar-se, ou durar, sem implantar polticas sociais capazes de liquidar a famosa 'dvida social histrica', freqentemente mencionada nos discursos dos polticos brasileiros. No entanto, tanto no mbito do Executivo, quanto no Legislativo, as oposies e os bloqueios a essas pOlticlS sociais, inclusive as de sade, permaneceram reais e atuantes, com tentativas de diluio e mesmo de rejeio de suas propostas. Alguns pretenderam identificar lderes polticos e quadros intelectuais liga dos defesa das novas polticas a anarquistas, comunistas ou populistas, sinni mos, na tradicional linguagem conservadora brasileira, de elementos perniciosos, interessados na destruio da ordem estabelecida. Essa tendncia exprimia uma estratgia de negao das mudanas reais, propostas nas transformaes das polticas sociais em geral e de sade em particular. Apesar dessas estratgias de resistncia s transfonnaes, podemos assi nalar, nos ltimos cinco anos, dois eventos institucionais muito importantes durante o perodo da chamada Nova Repblicaa realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade, em Braslia em 1986, reunindo cerca de quatro mil pessoas para discutir a reforma sanitria a ser implantada pelo governo, e a instalao da Assemblia Nacional Constituinte, um ano aps, que deveria incluir os princpios fundamentais da reforma sanitria na nova Constituio brasileira, fmalmente sancionada em 1988. Durante esses eventos, foram praticamente unnimes os posicionamentos a favor de uma refonna sanitria em carter de urgncia. A discusso dos caminhos e diretrizes da reforma continuou ao longo dos anos 1987 e 1988, envolvendo diversos grupos de esquerda, contra conservadores neoliberais. As divergncias eram ntidas, no apenas entre esses grandes setores de base, mas tambm entre os grupos de esquerda, que competiram muitas vezes por posies e situaes de controle dentro do aparelho de Estado, numa aparente 'guerra de posies' autofgica, sempre em nome de projetas ou princpios discordantes. Repetindo a histria das polticas sociais, nessa conjuntura os setores da esquerda brasileira raramente conduziram estratgias ou polticas de aliana que sistematicamente preservassem um projeto comWll, ou que superassem rivalidades Vol. 1, Nmero 1, 1991 90 PHYSIS - Revista de Sade Coletiva e competies que, s vezes, no expressavam nada alm de interesses de grupos ou ambies pessoais. As discusses se acirraram sobretudo em tomo de questes fundamentais, como fmalidades, diretrizes e mtodos da reforma sanitria, e estratgias e tticas necessrias para assegurar a irreversibilidade de suas conquistas. Grande parte das divergncias aparecem no tratamento desses pontos mais gerais, mas tambm houve casos mais especficos, concernentes a contedos dos programas, diretrizes e prioridades a atingir com a reforma. Daqui por diante, trabalharemos com esses pontos mais especficos. 2 - A unificao institucional dos servios de sade Este um dos pontos especficos que sempre esteve no centro das discusses dos ltimos anos, desde o incio da dcada de 1980. Trata da unificao das instituies e servios de cuidados mdicos em um s Ministrio da Sade, que deveria ser o responsvel, o condutor, o gestor e o principal executor da reforma sanitria e de toda poltica de sade. Aqui, tambm encontramos um tema recorrente no debate das polticas de sade, em diversas conjunturas institucionais. Trata-se do delicado problema da distribuio - ou da concentrao - do poder institucional, pois nesse nvel que se discutem as competncias, as responsabilidades, as direes e os encargos conseqentemente, os cargos - polticos no setor. Essa repartio do poder institucional levanta questes j tradicionais no Brasil, relativas ao poder e sua natureza - grau de personalizao, concentrao, centralizao etc - na ordem poltica brasileira. O tema da unificao institucional de servios de sade reapareceu, mas trouxe dados novos que podem situ-lo como um elemento interessante para a compreenso da conjuntura de 'transio democrtica'. Entre eles necessrio sublinhar a possibilidade de superao da dicotomia, presente no modelo atual, entre sade pblica e ateno mdica curativa, e a construo de um modelo integrado de medicina preventiva e cuidados mdicos individuais previdencirios. Essa superao, indita e possvel, dependeria de uma real integrao das instituies ligadas aos ministrios ligados questo da sade (basicamente os ministrios da Sade e da Previdncia Social). Evidentemente, um simples decreto no supera mais de cinqenta anos de dicotomia de modelos e instituies mdicos. Deve-se sublinhar tambm que a unificao institucional do setor abriria a possibilidade de superar a justaposio, repetio, ineficcia e competio de programas e servios de sade, bem como de controlar fmanceiramente servios e programas de sade, ainda que no simples nvel da contabilidade. Tudo isso depende da existncia de comando real e vontade poltica. Notas sobre as Polticas de Sade no Brasil de Democrtica" -Anos 80 91 Finalmente, deve-se assinalar a possibilidade da retomada, pelo Estado, da direo da poltica de ateno mdica previdenciria. verdade que somente uma gesto democrtica das instituies e dos programas - o que no se confunde com uma gesto simplesmente estatal - pode resistir s presses dos lobbies, das ' clientelas' e dos grupos populistas, ainda muito fortes em nossa estrutura institucional, na sade como em outros setores das polticas sociais. Todas as possibilidades de mudana institucional se chocam, portanto, contra velhas resistncias instaladas nos aparelhos estatais. No se deve esquecer, tampouco, os grandes interesses econmicos e sociais j mencionados neste trabalho, tanto internos quanto externos rea. Apesar de todos os obstculos, em 1987 venceu a tendncia para a unificao dos servios institucionais de sade, com o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS) na Previdncia Social. Com a nova Constituio, isso foi confirmado, atravs da proposio do Sistema U'nico de Sade (SUS). Mas, ainda assim, permanece probl emtica, at hoje, a efetiva distribuio do poder insti tucional , sej a do Estado em relao sociedade civil, seja dos grupos polticos historicamente di vergentes, presentes nas instituies, que rei vindicam sua parcela de poder nas decises e orientaes fundamentais da poltica de sade no novo regime democrtico. 3 - A descentralizao dos servios de sade Apesar da recorrncia histrica do tema da descentralizao, que desde o fmal do ltimo governo Vargas, nos anos 50, aparece freqentemente nos discursos reformistas da poltica de sade, pode-se destacar fatos novos que contribuem para uma redefmio desse tema na atual conjuntura. Entre eles, citemos em primeiro lugar o de uma nova viso da descentralizao institucional como desconcentrao efetiva de poder, ao menos entre setores mais avanados politicamente nas instituies de sade e na sociedade civil organizada (associaes comunitrias e profissionais, sindicatos e movimentos sociais referentes sade). Como con seqncia dessa viso, cresceu a percepo social da necessidade de transparncia nas decises do setor pblico. Deve ser citado ainda que profissionais da rea de sade reivindicam uma transferncia efetiva de responsabilidade, com poder de deciso, para estados, municpios e distritos, contrariando a tendncia centralizadora, historicamente dominante desde o incio do sculo. Com essas novas viso e percepo sociais da descentralizao institucional em sade, tem-se a possibilidade de superar a concepo puramente geopoltica do processo e a tendncia a limitar a descentralizao aos aspectos meramente executivo:. ua poltica institUCIOnal. Tratava-se, no entanto, de um grande desafio Vol. I, Nmero I, 1991 92 PHYSIS - Revista de Sade Coletiva poltico. Para evitar esses limites, o projeto de reforma sanitria propunha, em 1986, baseado na experincia das Aes Integradas de Sade, de 1983, a criao de "conselhos municipais" e "interinstitucionais" de gesto dos servios de ateno mdica. Esses conselhos supunham participao popular, atravs de representantes da "comunidade organizada", no planejamento, gesto e avaliao dos servios de sade. Em termos de discurso institucional, pode-se dizer que se trata de um fato novo, original na histria das polticas de sade.Esses fatos, aliados orientao prevista de tomar como base experincias-piloto locais (em vez de partir de uma norma central niveladora e imperativa, como habitual nas p olticas sociais brasileiras) recolocaram, a nosso ver, o tema da descentrali zao no contexto da atual conjuntura de transformaes polticas no Brasil. Eles supem, de fato, um lugar realmente importante para a poltica de sade no projeto de democratizao de nossas polticas sociais e, indiretamente, no processo de democratizao da ordem poltica brasileira como um todo. 4 - A hierarquizao dos atos e servios de cuidados mdicos A hierarquizao dos atos mdicos segundo sua complexidade e especiali zao e a priori dade a ser dada a cada um, desde os mais simples e gerais aos mais complexos e especializados, tambm constitui um tema recorrente na histri a das polticas brasileiras de sade. De fato, a priorizao dos cuidados mdicos ditos primri os, mais necessrios maiori a da populao-alvo das instituies pblicas de sade, por oposio aos cuidados mais sofi sticados, ditos tercirios, mobilizou o debate institucional a partir dos anos 60. Conduzido sobretudo pelos mdicos ligados sade pblica e medicina social, esse debate tocou tambm os clnicos dos hospitais gerais pblicos e alguns liberais ligados Previdncia Social. Todos eles reivindicavam prioridade para os cuidados primrios, integrados aos se cundrios e mesmo, no caso de certas patologias crnicas e das emergncias, aos cuidados hospitalares tercirios. Ahierarquizao dos cuidados mdicos dispensados pelos grandes hospitais, altamente especializados, tem duas significaes institucionais que convm distin guir. A primeira relativa ao estabelecimento da prioridade aos atos mdicos generalistas, levando-se em considerao as necessidades mais imediatas de ateno mdica da maioria absoluta da populao. Essa orientao se ope tendncia historicamente dominante na medicina cientfica modema, que privilegia a sofisticao tcnica desde o incio da interveno mdica, que se toma altamente especializada e voltada para a novidade (ou a raridade) das patologias, em detrimento das doenas banais da populao, dos doentes como seres humanos que sofrem e dos tipos de patologia mais comuns. Notas sobre as Polticas de Sade no Brasil de Democrtica" -Anos 80 93 A segunda significao relativa reestruturao dos servios mdicos e organizao de um sistema unificado e integrado de cuidados institucionais, coerentes com a nosologia da populao, sobretudo desse setor majoritrio da populao atingido por condies de vida muito desfavorveis. Na conjuntura que prevalece nos ltimos cinco anos, o tema da hierar quizao levanta tambm a discusso do problema da qualidade dos cuidados mdicos institucionais voltados para a populo designada como 'debaixa renda'. Compreendendo as diferentes corporaes profissionais envolvidas (mdi cos, enfermeiros, assistentes sociais, psiclogos, nutricionistas), associaes de moradores, sindicatos e setores de partidos polticos progressistas, o movimento social centrado na questo de sade colocou em questo, desde o advento da Nova Repblica, em 1985, qualquer projeto de organizao de uma rede de cuidados baseada em ' ateno primria', supondo uma medicina primria que se limitasse a ser uma medicina pobre destinada aos pobres. Alm disso, o tema da hierarquizao dos cuidados mdicos coloca o delicado problema da relao mdico/paciente e, por extenso, o problema - atualmente crtico - da relao instituio mdica/clientela, debatido desde o fmal dos anos 70. Na segunda metade dos anos 80, na conjuntura de transio do regime poltico, sindicatos, associaes e profissionais ligados questo da sade, bem como partidos polticos, discutiram seriamente as relaes entre instituies e profi ssionais de sade, de um lado, e profi ssionais de sade e populao-alvo de outro. A conscincia da necessidade de democratizar essas relaes cresceu em vrios fruns de discusso (seminrios, encontros, congressos e na prpria VIII Conferncia Nacional de Sade). Se avanar, esta conscincia pode tomar-se uma das alavancas da democratizao das polticas de sade. 5 - A participao popular nos servios de sade Um quinto tema historicamente recorrente nas polticas de sade do Brasil o da participao popular (ou comunitria) nos servios pblicos. Esse tema est presente em todas as discusses referentes reforma institucional da sade a partir da dcada de 1960, emboraj se fal asse em ' participao comunitria' nos anos 50. A discusso atual, entretanto, apresenta um aspecto indito, quando busca superar a categoria 'participao comunitria', herdada dos discursos desen volvimentista e populista, que tinham como objetivo conseguir a adeso da populao-alvo aos programas a ela destinados. Esses programas eram geralmente elaborados por uma tecnoburocracia que, s vezes, pretendia ser de 'esquerda', mas que tinha uma prtica institucional to autoritria quanto a burocracia de 'direita'. A participao popular reivindicada pelo movimento o;;ocialligado sade nos ltimos cinco anos prope medidas a serem tomadas pelo Estado, no sentido 94 PHYSIS - Revista de Sade Coletiva Vol. I, Nmero I, 1991 de garantir a democratizao das decises nos nveis do planejamento, gesto, execuo e avaliao dos servios e programas de sade. Os conselhos integrados de sade, compostos por representantes das instituies pblicas e privadas, assim como por delegados de sindicatos e das associaes comunitrias, deveriam ser, em princpio, a base da pirmide institucional, a partir da qual se organizaria a poltica de sade, e qual deveria se submeter o alto da pirmide. Apesar de questionado pelos setores de vanguarda do movimento popular em sade 5 , esse projeto de participao defrontou-se com obstculos praticamente insuperveis. Alm dos inevitveis interesses e orientaes polticas divergentes - alguns antagnicos - h a secular tendncia centralizao e concentrao do poder institucional. Alm disso, permanece sempre o poderoso obstculo dos ncleos de clientelismo e populismo incrustados nas instituies de sade h mais de meio sculo. Apesar de tudo, algumas experincias locali zadas desenvolveram-se e se mantiveram, a partir da 'abertura democrtica', nos anos 80, quando governadores eleitos por partidos progressistas encorajaram a discusso e a inovao insti tucional por parte dos atores polticos em presena. Nessas experincias reside, talvez, um dos pontos de esperana para a transformao das polticas de sade no Brasil, que pode originar resultados positivos para a transformao da ordem brasileira numa verdadeira ordem institucional democrtica, na qual os direitos sociais de cidadania sejam fmalmente respeitados. Esse ponto suscita, como alis todos os outros examinados, muitas con trovrsias e resistncias institucionais, ainda que seja pela inrcia secular da mquina burocrtica republicana. Esta continua a seguir uma lgica social bastante conservadora, avessa a mudanas, que pouco se preocupa com a necessidade de transformao das polticas de sade exigidas por um 'regime' de democratizao social e de afirmao dos direitos de cidadania. Entretanto, para no cair no logro da escolha de um bode expiatrio, preciso lembrar que a 'mquina burocrtica' apenas um dos entraves transformao da ordem poltica brasileira. A complexidade e a diversidade desses entraves, bem como a continuidade e a recorrncia de seus traos, constituram o ncleo central das preocupaes dessas "Notas sobre as polticas de sade dos anos 80". No momento atual, em que um novo governo, eleito pela primeira vez em trinta anos, parece querer apagar os traos e temas da poltica de sade, passando por cima da histria, essas Notas tomam-se mais que um rescaldo da dcada passada. Elas podem ser um lembrete: pretende apagar as pegadas da histria est condenado a repeti-la, como farsa ou como tragdia. 5. Ver MATOS M. A., op. cito Notas sobre as Polticas de Sade no Brasil de Democrtica" -Anos 80 95 RESUMO Notas sobre as Polticas de Sade no Brasil de "Transio Democrtica" anos 80 As polticas de sade dos anos 80 constituem o ncleo temtico do artigo, analisando-se nelas os traos emergentes, conjunturais, e os traos repetidos, continuados, estruturais. Para apreender as continuidades nos discursos e nas prticas de sade, analisam-se diversas conjunturas que precedem a dos anos 80, desde a Primeira Repblica at a conjuntura da 'abertura democrtica', no fmal dos anos 70 e incio de 80. Entre esses temas devem ser salientados a refonna sanitria, a unificao de servios de sade, a descentralizao e desconcentrao insti tucional, a hierarquizao de atos e servios mdicos e a participao popular em servios de sade. ABSTRACT Notes on Health Policies in Brazil under Democratic Transition The 1980s Brazilian health policies in the 1980s fonn the central theme of this article, which analyzes the policies emergent traits (conjunctural) and repeated, constant traits (structural). With the purpose of disceming continuities in health discourses and practices, a number ofhistorical moments leading up to the 1980s are analyzed, from the First Republic through the democratic abertura (opening) that occured at the end ofthe seventies and beginning of the eighties. The topics ofsanitary reform, the unification ofhea1th services, institucional decentralization, the organizational ranking of medical acts and services, and popular participation in health services are highlighted. RESUME Notes sur les Politiques Sanitaires Bresiliennes de la "Transition Democratique" des Annes 80. Les politiques de la sant des anes 80 constituent le noyau thmatique de cet article. L'auteur en analyse les traits passagers, conjoncturels et les traits itratifs, habitueIs, struclurels. Dans le but d'apprhender les constantes des discours et des pratiques lis la sant, elle analyse plusieurs conjonctures antrieures aux annes 80, depuis la Premiere Rpublique jusqu' "1'Ouverture Dmocratique" la fm des annes 70 et au dbut des annes 80. Parmi les themes soulevs, iI faut souligner ceux de la rforme sanitaire, de 1 'unificatian des services de sant, de la dcentrali 96 PHYSIS - Revista de Sade Coletiva Vol. 1, Nmero 1, 1991 sation, de la dconcentration des institutions, de la distribution hirarchise des actes et des services mdicaux, et de la participation "populaire la gestion des services de sant.