27/02/2023, 14:03 SOC - [cad011r.

jsp] [Pedido de Exames]

Pedido de Exames  

  UNIDOCKS ASSESSORIA E LOGISTICA DE MATERIAIS LTDA 27/02/2023

Prestador Clinica Ibiapaba S/C Ltda  Telefone: (16) 3625-9521  

Endereço: Rua João Penteado , 1615 Bairro: Jardim América 
Complemento:  Cidade: Ribeirão Preto
Atendente: Lucilene  Fax:  
Seqüência 219509797 
 Funcionário  Matricula RG Tipo de Exame
  459382 -  Samuel Candido Rodrigues   589795260 Admissional
Unidade
 Empresa UNIDOCKS ASSES CNPJ
  24 -  UNIDOCK´S Assess e Logist de Materiais Ltda LOG MAT LTDA - 00.233.065/0050-65
RIBEIRAO PRETO
Data de Nascimento  Idade Data Ficha
05/05/2002  20  27/02/2023
Nome do Setor Centro de Custo Nome do Cargo
OPERAÇÃO   AUXILIAR LOGISTICO I

Informações de Atendimento do Prestador

Tipo de atendimento Faixa de Horário de Atendimento Comentários
Ordem de Chegada 07:00 até 11:45

Exames
Código Exame TUSS Nome do Exame Recomendação Data Hora
CLINICO 10101012 Exame Clínico .. 28/02/2023 07:00

Riscos do Funcionário
Inespecífico: Ausência de Fator de Risco.

Exames Realizados por Outras Prestadoras

Exames Prestador

 
____________________________________
____________________________________
Carimbo e Assinatura   Samuel Candido Rodrigues
RG: 589795260
Médico Examinador com CRM
 

https://sistema.soc.com.br/WebSoc/cad011.do 1/9
27/02/2023, 14:03 SOC - [cad011r.jsp] [Pedido de Exames]

Ficha Clínica  

  UNIDOCKS ASSESSORIA E LOGISTICA DE MATERIAIS LTDA 27/02/2023

 Funcionário (Código / Nome)  RG
 459382 / Samuel Candido Rodrigues 589795260
 Empresa  CNPJ
 UNIDOCK´S Assess e Logist de Materiais Ltda  00.233.065/0050-65
 Unidade  Setor
 UNIDOCKS ASSES LOG MAT LTDA - RIBEIRAO PRETO  OPERAÇÃO
 Cargo  Sexo  Idade
 AUXILIAR LOGISTICO I  Masculino  20
 Nascimento  Entrada  Saída
 05/05/2002  00:00  00:00
 Tipo de Exame  Data Ficha
 Admissional  27/02/2023
 Médico(a)/
 
 Exames
 Exame Clínico,
 Parecer do ASO
 
 Anamnese
 
SINAIS VITAIS
 Temperatura  Frequência Respiratória (IPM)  Pressão Arterial (mmHg)  Frequência de Pulso (BPM)
       
 Altura  Biotipo  Peso (Kg)  Índice de Massa Corpórea
       
 Perímetro Cintura (cm)  Perímetro Quadril (cm)
   
 Texto Livre
 
Ficha Clínica
ESTILO DE VIDA E SAÚDE
Fuma: Bebidas Alcoólicas:
___ Sim. ___ Não ___ Não ___ 3x por semana
___ Parei de Fumar ___ Diariamente ___ Fins de Semana

Atividade física: Antecedentes Pessoais

___ 3x ou mais por semana ___ Fins de semana ___ 302 Transtorno Psicológico ___ 303 cardiorrespiratório
___ Não ___ 304 gastrointestinal ___ 305 Osteomuscular
Qual atividade? ___ 306 endócrino ___ 307 cirurgias anteriores
___________________________________________________ 308 Qual?:
___________________________________________________
309 Outros:
___________________________________________________

310 Tratamento / Medicamento Frequentemente se sente:

___ 232 Sim ___ 233 Não ___ Calmo ___ Ansioso
___ Tenso ___ Estressado
___ Deprimido ___ Irritado

Portador de: Doenças anteriores/Cirurgias:

___ Hipertensão arterial ___ Diabetes
Asma/Bronquite Câncer ___________________________________________________
___ ___
___________________________________________________
___ Depressão ___ Convulsão / Epilepsia ___________________________________________________
___ Nenhuma das anteriores ___________________________________________________

Uso de medicação? Qual? Doenças na familia (pai, mãe, irmão, avós e tios):
___ Hipertensão ___ Infarto
___________________________________________________ Câncer Derrame
___ ___
___________________________________________________
___________________________________________________ ___ Diabetes ___ Não há antecedentes familiares
___________________________________________________

Quantos empregos / serviços tem? Quantas horas de trabalho por dia?

___________________________________________________ ___________________________________________________

Historia/Antecedente de reação de hipersensibilidade - Alergia? 326 - Possibilidade de enquadramento para PCD

___ Sim ___ Não ___ 327 - Físico ___ 328 - Auditivo
___ Alimento ___ Medicamento ___ 329 - Motor ___ 330 - Visual
___ Picada de inseto ___ Outros ___ 331 - Mental ___ 332 - Múltipla
Especificar ___ 333 - Reabilitado (CRP)
___________________________________________________

Pratica Regularmente:

https://sistema.soc.com.br/WebSoc/cad011.do 2/9
27/02/2023, 14:03 SOC - [cad011r.jsp] [Pedido de Exames]
___ 312 tênis / squash ___ 313 instrumentos musicais / canto
___ 314 lutas marciais ___ 315 trabalhos manuais
___ 316 Outros:

Exame Médico
Há queixa? Pele e mucosas:
___ Não ___ Sim ___ Normal ___ Descoradas
Obs: ___ Ictéricas ___ Cianóticas
___________________________________________________ Dermatoses
___
___________________________________________________
___________________________________________________ Tipo:
___________________________________________________ ___________________________________________________

Olhos: Cabeça e Pescoço:

___ Normal ___ Com correção ___ Normal ___ Tiróide alterada
___ Sem correção ___ Senso cromático alterado ___ Dente alterado ___ Garganta alterada
___ Ac. visual alterada ___ Não realizado ___ Gânglio alterado ___ Ouvido alterado
Obs: ___ 334 olhos alterados
___________________________________________________ Obs:
___________________________________________________

Inspeção Bucal: Respiratório:

___ 335 Dentes: ___ 336 normal ___ Normal ___ M.V. alterado
___ 337 Alterado ___ 338 Língua ___ Presença de ruídos adventícios
___ 339 normal ___ 340 alterado Obs:
299 Obs.: ___________________________________________________
___________________________________________________

Cardiovascular Abdome:
___ Normal ___ Arritmias ___ Normal ___ Dor à palpação
___ Sopros ___ Outros ___ Hepatoesplenomegalia ___ Massas palpáveis
Obs: Obs:
___________________________________________________ ___________________________________________________

Membros Inferiores: Extremidades:

___ Normal ___ Edema ___ Normal ___ Pulsos periféricos ausentes
___ Limitação à rotação interna ___ Limitação à rotação externa ___ Edemas ___ Varizes discretas
___ 93 limitação articular ___ Varizes intensas
342 Obs.:
___________________________________________________

Ombros: Mãos e punhos:

___ Normal ___ Edema ___ Normal ___ Edema (D)
___ Dor à rotação externa com ___ Dor à rotação externa com ___ Edema (E) ___ Crepitação (D)
abdução (D) abdução (E) Crepitação (E) Nódulos/cistos (D)
___ ___
___ Dor à rotação interna com ___ Dor à rotação interna com
___ Nódulos/cistos (E) ___ Teste de Tinel (D)
abdução (D) abdução (E)
___ Dor à palpação do bíceps (D) ___ Dor à palpação do bíceps (E) ___ Teste de Tinel (E) ___ Perda da capacidade de preensão
(D)
___ Dor à palpação sub-acromial (D) ___ Dor à palpação sub-acromial (E)
___ Perda da capacidade de preensão ___ Teste de Finkelstein (D)
(E)
___ Teste de Finkelstein (E) ___ Manobra de Phalen (D)
___ Manobra de Phalen (E)
344 Obs.:
___________________________________________________

Cotovelos: Coluna:
___ Normal ___ Parestesias (D) ___ Normal ___ Lordose
___ Parestesias (E) ___ Choque (D) ___ Escoliose ___ Cifose
___ Choque (E) ___ Edema (D) ___ Lasègue ___ Limitação de flexão
___ Edema (E) ___ Dor epicôndilo lateral (D) ___ Limitação de lateralização (D) ___ Limitação de lateralização (E)
___ Dor epicôndilo lateral (E) ___ Dor epicôndilo medial (D) ___ 348 Obs.:
___ Dor epicôndilo medial (E)
347 Obs.:
___________________________________________________

Prontuário Clínico - Exames Complementares:

DIGITE OS RESULTADOS DOS EXAMES: DIGITE OS RESULTADOS DOS EXAMES:
__/__/__Ácido úrico Contagem:_______________Normal:( ) / Alterado: ( ) _____________________________________ Normal:( ) / Alterado: ( )
__/__/__Acuidade Visual:____________________Normal:( ) / Alterado: ( ) _____________________________________ Normal:( ) / Alterado: ( )
__/__/__Audiometria Tonal:__________________Normal:( ) / Alterado: ( ) _____________________________________ Normal:( ) / Alterado: ( )
__/__/__Colesterol (HDL):___________________Normal:( ) / Alterado: ( ) _____________________________________ Normal:( ) / Alterado: ( )
__/__/__Colesterol (LDL):___________________Normal:( ) / Alterado: ( )
__/__/__Colesterol total:____________________Normal:( ) / Alterado: ( )
__/__/__Coprocultura:______________________Normal:( ) / Alterado: ( )
__/__/__Creatinina:________________________Normal:( ) / Alterado: ( )
__/__/__ECG/Eletrocardiograma:_____________Normal:( ) / Alterado: ( )
__/__/__EEG/Eletroencefalograma em Vigilia:___Normal:( ) / Alterado: ( )
__/__/__Espirometria:______________________Normal:( ) / Alterado: ( )
__/__/__Glicose:__________________________Normal:( ) / Alterado: ( )
__/__/__Hemograma Completo:______________Normal:( ) / Alterado: ( )
__/__/__Parasitológico - nas fezes (PPF):______Normal:( ) / Alterado: ( )
__/__/__TGO/Transaminase Oxalacética:______Normal:( ) / Alterado: ( )
__/__/__TGP/Transaminase Pirúvica:_________Normal:( ) / Alterado: ( )

https://sistema.soc.com.br/WebSoc/cad011.do 3/9
27/02/2023, 14:03 SOC - [cad011r.jsp] [Pedido de Exames]
__/__/__Triglicerídeos:_____________________Normal:( ) / Alterado: ( )
__/__/__GAMA:___________________________Normal:( ) / Alterado: ( )

Conclusão
Atividades anteriores: Possui CAT anterior?
___ Não ___ Sim
___________________________________________________ Quando e motivo:
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

É reabilitado pelo INSS (CRP/Reabilita)? Antecedentes Ocupacionais

___ Sim ___ Não 324 - Funções anteriores
___________________________________________________
___ 220 - Afastamento pelo INSS : Sim
___ 221 - Afastamento pelo INSS : Não
222 Qual Motivo?
___________________________________________________
218 - Quanto Tempo?
___________________________________________________

No exame realizado: Existem queixas/alterações de exame físico que necessitam de Situação atual: Em tratamento?
investigação? ___ Sim ___ Não
___ Sim ___ Não Qual?
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

Encaminhado? Diagnósticos prováveis:

___ Sim ___ Não ___ Higidez ___ Cefaléia
Qual especialidade: ___ Enxaqueca ___ Doença odontológica
___ Rinite ___ Déficit visual
___ Perda auditiva ___ HAS
___ Cardiopatia ___ Alteração vocal
___ Asma ___ DPOC
___ Pneumopatias ___ Gastrite/úlcera
___ Hepatopatia ___ Constipação intestinal
___ Hérnia ___ Gestação
___ Cálculo renal

Diagnósticos prováveis: Há patologia comprovadamente ocupacional?

___ Alteração gastrointestinal ___ Nefropatia ___ Sim ___ Não
___ Alterações hematológicas ___ Dor articular
___ Dor em membro ___ Alterações em coluna
___ Deficiência física ___ Doença reumática
___ Diabetes ___ Dislipidemia
___ Obesidade ___ Tireopatia
___ Convulsão ___ Epilepsia
___ Neuropatia ___ Doença psiquiátrica
___ Dermatoses ___ Varizes
___ Neoplasias

Há necessidade de afastamento das atividades? Há necessidade de restrição de atividades?

___ Sim ___ Não ___ Sim ___ Não
Por quantos dias: Por quanto tempo?
___________________________________________________ ___________________________________________________
Tipo de restrição:
___________________________________________________

Classificação:
___ Apto para a função ___ Inapto para a função
___ Pendente ___ Não Concluido
Observações gerais:
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

Assinaturas
ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO CARIMBO E ASSINATURADO DO MÉDICO EXAMINADOR

___________________________________________________ ___________________________________________________
Telefone:
___________________________________________________
Data: ____/____/________

Avaliação de Fatores Psicossociais (NR35, NR33,NR10)

Trabalho será em NR 35.2.1 f e NR10.14.1, 35.2.2
Altura Você foi orientado sobre os riscos do serviços que vai fazer?
   
   Sim     Não     Sim     Não 
Confinamento Sabe do direito de recusar, se constatar risco para a sua segurança, saúde?

https://sistema.soc.com.br/WebSoc/cad011.do 4/9
27/02/2023, 14:03 SOC - [cad011r.jsp] [Pedido de Exames]
   
   Sim     Não     Sim     Não 
Alta Tensão
 
   Sim     Não 
Se for outro risco especificar
___________________________________________________

Histórioco de morbilidade, queixas e hábitos Orientações para trabalho sob condições adiversas (rubricar)
Você é Diabético? Você não deve trabalhar sem comer a mais de 6 horas
  ___________________________________________________
   Sim     Não 
Você não deve trabalhar sob bebida alcoólica na últimas 12 horas
Você tem ou teve desmaios ou convulsões? ___________________________________________________
 
   Sim     Não  Você deve comunicar problemas de saúde no dia de trabalho
Você tem medo de lugares altos e fechados? ___________________________________________________
  Você deve comunicar se esta sob efeito de medicamentos controlados
   Sim     Não  ___________________________________________________
Você já teve problemas de equilíbrio ou de tonturas? Você tem o direito de recusar o trabalho caso não se sinta em condições de executa-lo
  ou caso avalie que as condições de segurança não sejam o suficiente.
   Sim     Não 
___________________________________________________
Você tem Labirintite?
  Você deve comunicar caso esteja com medo pi muito preocupado com algo
   Sim     Não  ___________________________________________________
Você tem medo de ficar sozinho? Você deve Comunicar caso esteja com algum problema muito grave mesmo que fora
  do ambiente de trabalho
   Sim     Não 
___________________________________________________
Costuma ouvir vozes de pessoas não presentes?
 
   Sim     Não 
Enxerga vultos imaginários, tem visões?
 
   Sim     Não 
Sente-se perseguido?
 
   Sim     Não 
Sente-se obrigado a agir contrario da sua vontade?
 
   Sim     Não 
Entra constantemente em conflito agressivo com familiares, amigos ou desconhecidos?

 
   Sim     Não 
Você já tomou remédios para ansiedade, tristeza ou para controlar o nervosismo?
 
   Sim     Não 
Tem ídeias fixas, ou permanente sobre algo ou alguém?
 
   Sim     Não 
Tem comportamento compulsivo, coisas que não consiga deixar de fazer
continuamente ou de repetir?
 
   Sim     Não 
Tem tristeza ou desanimo crônico, depressão?
 
   Sim     Não 
Tem problemas de sono, insônia ou terror noturno?
 
   Sim     Não 
Esta com problemas de sono neste momento?
 
   Sim     Não 
Tem crise de choro, sensação de abandono?
 
   Sim     Não 
Você dúvida muito da sua própria capacidade ?
 
   Sim     Não 
Tem falta de apetite ou apetite excessivo?
 
   Sim     Não 
Tem forte desejo de morrer ou de matar?
 
   Sim     Não 
Tem falta de concentração?
 
   Sim     Não 
Você fez ou faz tratamento com psiquiatra ou neurologista?
 
   Sim     Não 
Você tem ou já teve problemas do coração ou pressão ?
 
   Sim     Não 
Você tem ou já teve algum problema crônico de saúde?
 
   Sim     Não 
Faz uso de droga?
 
   Sim     Não 
É fumante?
 
   Sim     Não 
Faz uso de bebida alcoólica?
 
   +de 2x por semana     1 x por semana     Esporadicamente 
Quais Problemas de saúde você tem?
___________________________________________________

ASSINATURAS Avaliação Médica

Trabalhador O paciente consegue se localizar no tempo e espaço? Sabe onde esta . dia da semana
___________________________________________________ etc?
https://sistema.soc.com.br/WebSoc/cad011.do 5/9
27/02/2023, 14:03
Serviço de saúde Ocupacional
___________________________________________________
SOC - [cad011r.jsp] [Pedido de Exames]
 
   Sim     Não 
O paciente esta vestido de maneira adequada, com asseio aparente, postura
adequada?
   Sim     Não 
O paciente apresenta gesticulação normal ( sem exagero, ou excessivamente imóvel),
apresenta sinais de compulsão ou TOC, mimica facial pertinente?
   Sim     Não 
Percebe-se alguma alteração do ritmo da fala (aceleração, lentidão, interrupção)?
   Sim     Não 
Existe a necessidade de encaminhamento do paciente para avaliação psicológica pu
psiquiátrica para definição de sua aptidão para trabalhos em condições especiais?
   Sim     Não 

Teste de Roomberg Assinatura do Médico

Normal
  ___________________________________________________
   Sim     Não 
Alterações
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Demais anotações médicas
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

Medicamentos

CID
CID
Texto Livre
 Texto Livre ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 

https://sistema.soc.com.br/WebSoc/cad011.do 6/9
27/02/2023, 14:03 SOC - [cad011r.jsp] [Pedido de Exames]

A S O - Atestado de Saúde
Ocupacional

DHL - UNIDOCK'S
Empresa:
Razão Social:UNIDOCK´S Assess e Logist de Materiais Ltda Endereço,UF,Cidade:Anhangüera,0,
CNPJ:00.233.065/0050-65 Cidade / UF:Ribeirão Preto,SP
Funcionário
Nome:Samuel Candido Rodrigues CPF:487.671.018-01/RG:589795260
Código/Matricula:459382/  Órgão Emissor: :Sexo:Masculino
Setor:OPERAÇÃO Cargo:AUXILIAR LOGISTICO I
Nascimento/Idade:05/05/2002 - 20 Unidade:UNIDOCKS ASSES LOG MAT LTDA - RIBEIRAO PRETO
Médico Responsável pelo PCMSO
Nome:VITOR CASTAGNOLI ZILLI BAPTISTA Endereço/Cidade/Estado: , , 
CRM:183801 UF:SP Telefone: 
Riscos
Inespecíficos:Ausência de Fator de Risco.
Em cumprimento às portarias nºs 3214/78, 3164/82, 12/83, 24/94 e 08/96 nr7 do ministério do trabalho e emprego
para fins de exame:
Tipo:Admissional Código Sequencial:219509797 Data Ficha:27/02/2023
Avaliação Clínica e Exames Realizados
____/____/______Exame Clínico   

Parecer
 [   ] Apto para função       [   ] Inapto para função
Observações
Trabalho Espaço Confinado: Apto |_| Inapto |_| Não Aplicável |_|
Trabalho em Altura: Apto |_| Inapto |_| Não Aplicável |_|
Trabalho com Eletricidade: Apto |_| Inapto |_| Não Aplicável |_|
Trabalho com Equipamentos Móveis: Apto |_| Inapto |_| Não Aplicável |_|
No exame clinico contempla a avalição psicossocial
Dados da Clínica
Nome:Clinica Ibiapaba S/C Ltda Endereço:Rua João Penteado,1615
Telefone:(16) 3625-9521 UF/Cidade:SP,Ribeirão Preto
___/___/____ Declaro que recebi 2ª via cópia deste documento:
___/___/____
__________________________
Carimbo e Assinatura Médico Examinador com CRM __________________________
  Samuel Candido Rodrigues
 / 

https://sistema.soc.com.br/WebSoc/cad011.do 7/9
27/02/2023, 14:03 SOC - [cad011r.jsp] [Pedido de Exames]

A S O - Atestado de Saúde
Ocupacional

DHL - UNIDOCK'S
Empresa:
Razão Social:UNIDOCK´S Assess e Logist de Materiais Ltda Endereço,UF,Cidade:Anhangüera,0,
CNPJ:00.233.065/0050-65 Cidade / UF:Ribeirão Preto,SP
Funcionário
Nome:Samuel Candido Rodrigues CPF:487.671.018-01/RG:589795260
Código/Matricula:459382/  Órgão Emissor: :Sexo:Masculino
Setor:OPERAÇÃO Cargo:AUXILIAR LOGISTICO I
Nascimento/Idade:05/05/2002 - 20 Unidade:UNIDOCKS ASSES LOG MAT LTDA - RIBEIRAO PRETO
Médico Responsável pelo PCMSO
Nome:VITOR CASTAGNOLI ZILLI BAPTISTA Endereço/Cidade/Estado: , , 
CRM:183801 UF:SP Telefone: 
Riscos
Inespecíficos:Ausência de Fator de Risco.
Em cumprimento às portarias nºs 3214/78, 3164/82, 12/83, 24/94 e 08/96 nr7 do ministério do trabalho e emprego
para fins de exame:
Tipo:Admissional Código Sequencial:219509797 Data Ficha:27/02/2023
Avaliação Clínica e Exames Realizados
____/____/______Exame Clínico   

Parecer
 [   ] Apto para função       [   ] Inapto para função
Observações
Trabalho Espaço Confinado: Apto |_| Inapto |_| Não Aplicável |_|
Trabalho em Altura: Apto |_| Inapto |_| Não Aplicável |_|
Trabalho com Eletricidade: Apto |_| Inapto |_| Não Aplicável |_|
Trabalho com Equipamentos Móveis: Apto |_| Inapto |_| Não Aplicável |_|
No exame clinico contempla a avalição psicossocial
Dados da Clínica
Nome:Clinica Ibiapaba S/C Ltda Endereço:Rua João Penteado,1615
Telefone:(16) 3625-9521 UF/Cidade:SP,Ribeirão Preto
___/___/____ Declaro que recebi 2ª via cópia deste documento:
___/___/____
__________________________
Carimbo e Assinatura Médico Examinador com CRM __________________________
  Samuel Candido Rodrigues
 / 

https://sistema.soc.com.br/WebSoc/cad011.do 8/9
27/02/2023, 14:03 SOC - [cad011r.jsp] [Pedido de Exames]

A S O - Atestado de Saúde
Ocupacional

DHL - UNIDOCK'S
Empresa:
Razão Social:UNIDOCK´S Assess e Logist de Materiais Ltda Endereço,UF,Cidade:Anhangüera,0,
CNPJ:00.233.065/0050-65 Cidade / UF:Ribeirão Preto,SP
Funcionário
Nome:Samuel Candido Rodrigues CPF:487.671.018-01/RG:589795260
Código/Matricula:459382/  Órgão Emissor: :Sexo:Masculino
Setor:OPERAÇÃO Cargo:AUXILIAR LOGISTICO I
Nascimento/Idade:05/05/2002 - 20 Unidade:UNIDOCKS ASSES LOG MAT LTDA - RIBEIRAO PRETO
Médico Responsável pelo PCMSO
Nome:VITOR CASTAGNOLI ZILLI BAPTISTA Endereço/Cidade/Estado: , , 
CRM:183801 UF:SP Telefone: 
Riscos
Inespecíficos:Ausência de Fator de Risco.
Em cumprimento às portarias nºs 3214/78, 3164/82, 12/83, 24/94 e 08/96 nr7 do ministério do trabalho e emprego
para fins de exame:
Tipo:Admissional Código Sequencial:219509797 Data Ficha:27/02/2023
Avaliação Clínica e Exames Realizados
____/____/______Exame Clínico   

Parecer
 [   ] Apto para função       [   ] Inapto para função
Observações
Trabalho Espaço Confinado: Apto |_| Inapto |_| Não Aplicável |_|
Trabalho em Altura: Apto |_| Inapto |_| Não Aplicável |_|
Trabalho com Eletricidade: Apto |_| Inapto |_| Não Aplicável |_|
Trabalho com Equipamentos Móveis: Apto |_| Inapto |_| Não Aplicável |_|
No exame clinico contempla a avalição psicossocial
Dados da Clínica
Nome:Clinica Ibiapaba S/C Ltda Endereço:Rua João Penteado,1615
Telefone:(16) 3625-9521 UF/Cidade:SP,Ribeirão Preto
___/___/____ Declaro que recebi 2ª via cópia deste documento:
___/___/____
__________________________
Carimbo e Assinatura Médico Examinador com CRM __________________________
  Samuel Candido Rodrigues
 / 

https://sistema.soc.com.br/WebSoc/cad011.do 9/9