Protocolos INSS Osteomuscular

13.
DOENÇAS OSTEOMUSCULARES E DO TECIDO CONJUNTIVO

QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO
I. Artrite Reumatóide Associada a Pneumoconiose dos Trabalhadores do

Carvão (M05.3/J60.-)
II. Gota Induzida Pelo Chumbo (M10.1)
III. Outras Artroses (M19.-)
IV. Dor Articular (M25.5)
V. Síndrome Cervicobraquial (M53.1)
VI. Dorsalgia (M54.-)
VII. Sinovite e Tenossinovite (M65.-)
VIII. Transtornos dos Tecidos Moles (M70.-)
IX. Fibromatose de Fáscia Palmar (M72.0)
X. Lesões do Ombro (M75.-)
XI. Outras Entesopatias (M77.-)
XII. Mialgia (M79.1)
XIII. Osteomalácia do Adulto (M83.5)
XIV. Fluorose do Esqueleto (M85.1)
XV. Osteonecrose (M87.-)
XVI. Osteólise ou Acro-osteólise de Falanges Distais de Quirodáctilos (M89.5)
XVII. Osteonecrose no “Mal dos Caixões” (M90.3)
XVIII. Doença de Kienböck do Adulto (M93. e M93.8)
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 13.I
Doença: “ARTRITE REUMATÓIDE ASSOCIADA A

PNEUMOCONIOSE DOS TRABALHADORES DO CARVÃO”:
“SÍNDROME DE CAPLAN”
Código CID-10: J60.- (M05.3) Versão de 6/99
I – DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU

DIAGNÓSTICO
Ver Protocolo 10. XXX
1
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 13.II
Doença: “GOTA INDUZIDA PELO CHUMBO” (Relacionada com o

Trabalho)
Código CID-10: M10.1 Versão de 6/99
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU

DIAGNÓSTICO
O termo gota unduzida pelo chumbo refere-se à artrite aguda recorrente das articulações periféricas,
que resulta de um distúrbio metabólico provocado pela intoxicação pelo chumbo, caracterizada por
hiperuricemia com uma ou mais de uma das seguintes manifestações: a)artrite associada com a
presença de cristais de urato monossódico; b)depósitos de cristais de urato monossódico,
principalmente nas articulações das extremidades; c)urolitíase por ácido úrico, com comprometimento
renal freqüente.
O quadro clínico é semelhante ao de outras manifestações de gota, caracterizando-se por início

súbito que pode ser desencadeado por um pequeno trauma, ou excessos alimentares ou alcoólicos,
fadiga ou mesmo stress. Manifesta-se por dor mono ou poliarticular, geralmente noturna, envolvendo
mais freqüentemente a primeira articulação metatarsofalangeana. A dor pode agravar-se e tornar-se
quase insuportável. Ao exame podem ser observados sinais de uma infecção aguda como edema,
calor, rubor e alterações de sensibilidade. As manifestações podem ceder espontaneamente, porém
as recidivas são freqüentes e a intervalos cada vez mais curtos, se não houver tratamento. Com a
cronicidade, depósitos de urato (tofos) poderão ser sentidos ou observados no tecido subcutâneo,
osso, cartilagem e outros tecidos.
Critérios Diagnósticos:
 História clínica e exame físico

 Achados laboratoriais de hiperuricemia (ácido úrico > 7,5 mg/dL), em exames repetidos
 Imagens radiológicas em sacabocados no osso (tofos radiolucentes de urato)
 Anamnese ocupacional detalhada explorando a exposição ao chumbo
 Propedêutica complementar para verificação de intoxicação por chumbo (Ver Protocolo 3.II)
II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS

PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A gota (primária) é uma doença metabólica de natureza heterogênea, freqüentemente familial, e
mesmo endêmica em habitantes de ilhas do Pacífico. A hiperuricemia primária pode ser causada por
aumento da produção de purinas (idiopática ou por defeitos enzimáticos específicos), ou por
depuração renal de ácido úrico diminuída (idiopática)
A gota secundária, que pode apresentar um componente hereditário, está relacionada a causas
adquiridas de hiperuricemia, que podem ser por aumento do catabolismo e conversão de purinas
(doenças mieloproliferativas, doenças linfoproliferativas, carcinoma e sarcoma disseminados,
anemias hemolíticas crônicas, doenças citotóxicas e psoríase), ou por diminuição da depuração renal
de ácido úrico, causada por doença renal intrínseca ou por alteração funcional do transporte tubular:
a)induzida por drogas(por exemplo tiazídicos); b)hiperacetoacidemia (por exemplo, por cetaoacidose
diabética ou jejum); c)hiperlactacidemia (por exemplo, acidose láctica, alcoolismo); d)diabete insípido
(resistente à vasopressina); e)Síndrome de Bartter; f)intoxicação por chumbo.
2
Cerca de 90% dos pacientes com gota secundária são homens, usualmente acima de 30 anos de
idade. Em mulheres o início ocorre geralmente após a menopausa.
Em trabalhadores expostos ocupacionalmente ao chumbo, em que as outras causas de gota

secundária, não ocupacionais, foram excluídas, a doença pode ser classificada como “doença
relacionada com o trabalho”, do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a
“ocupação” podem ser considerados como causas necessárias. Outras doenças causadas pelo
chumbo deverão ser investigadas e provavelmente estarão associadas.
III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O

“RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
 A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
causal;
 O estudo do local de trabalho;
 O estudo da organização do trabalho;
 Os dados epidemiológicos;
 A literatura atualizada;
 A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
 A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
 O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
 Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
o
área de saúde.” (Artigo 2 da Resolução CFM 1488/98).
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez

questões essenciais, a saber:
 Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
ambiente ou local de trabalho do Segurado?
 “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
“fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
 Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
doença pré-existente (Tipo III)?
 No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
inferior às causas de natureza ocupacional?
 Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
 Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
 Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
 Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
 O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
atual” e o trabalho?
 Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
3
IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,
SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.
A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que
o diagnóstico de “gota induzida pelo chumbo”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da
gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.
Olhada pela perspectiva da intoxicação pelo chumbo, há que se levar em conta os níveis de
plumbemia, porém, muito especialmente a possibilidade de que estes níveis sangüíneos possam,
também, estar causando dano e eventual deficiência ou disfunção, em outros órgãos, aparelhos,
sistemas ou tipos de células. A função renal deverá ser especialmente explorada. A Lista A do Anexo
II do Decreto 3.048/99 relaciona as doenças mais conhecidas (15 doenças).
Frente a caso de gota induzida pelo chumbo, sem outras manifestações clínicas relacionadas ao
chumbo - o que é muito raro -, a disfunção ou deficiência será avaliada em função da dor ou limitação
de movimentos do segmento afetado, mais freqüentemente dedos da mão. Se presente, a disfunção
deverá estar limitada no tempo, não se esperando que ocorram seqüelas permanentes que produzam
disfunções permanentes no paciente/trabalhador.
V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO

MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
“INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.
Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o

trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade

laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
 Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
4
ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
 Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
a etiologia da doença
 Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
 Idade e escolaridade do segurado
 Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
 Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”
Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:

 Total ou parcial
 Temporária ou indefinida
 Uniprofissional
 Multiprofissional
 Oniprofissional
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
3048/99.
 A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
do Decreto 3048/99.
 A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS

PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Bibliografia e Leituras Recomendadas:
BRASIL.MINISTÉRIO DA SAÚDE – Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das

Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília, MS, 1999 (mimeo)
th
HATHAWAY, G.J.; PROCTOR, N.H. & HUGHES, J.P. - Chemical Hazards of the Workplace. 4 ed.
New York, Van Nostrand Reinhold, 1996. p. 371-5.
5
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 13.III
Doença: “OUTRAS ARTROSES” (Relacionadas com o Trabalho)

Código CID-10: M19.- Versão de 6/99

DIAGNÓSTICO
Artrose é a afecção que atinge principalmente a cartilagem hialina e o osso subcondral, ainda que todos
os tecidos intra- e periarticulares possam estar envolvidos num remanejamento hipertrófico. Trata-se
sobretudo de alteração destrutiva das cartilagens ou fibrocartilagens articulares, de natureza
degenerativa.
Na CID-10, no agrupamento das artroses (M15-M19), o termo osteoartrite é utilizado como sinônimo de
artrose ou osteoartrose. O termo primário vem sido utilizado com o seu significado usual em clínica,
quando não se identifica a afecção subjacente ou determinante.
A osteoartrite ou artropatia degenerativa caracteriza-se por alterações bioquímicas e anatômicas,

progressivas nas articulações, que resultam no compormetimento de sua estrutura e função. As
articulações mais comumente afetadas são as interfalângicas distais e proximais das mãos, e as que
suportam peso (como as do quadril e joelhos) e as da coluna cervical e lombar.
O termo osteoartrite leva freqüentemente a confusão, por sugerir inflamação da articulação, porém não
há resposta inflamatória, sendo mais correto usar o termo osteoartrose.
O quadro clínico é caracterizado por sintomas e sinais inflamatórios discretos, como dor, e rubor nos
tendões e/ou articulações acometidos. Em casos graves pode ocorrer deformidade da articulação. Na
artrite carpo-metacarpal o principal risco ocupacional envolve os trabalhos de repetição do movimento de
pinça. Ao exame clínico os sintomas podem ser facilmente reproduzidos ao se repetir o movimento.
 História clínica e exame físico;

 Exames complementares, incluindo radiografia da articulação comprometida (a correlação clínico-
radiológica costuma ser pobre)
 História ocupacional;
 Estudo do gesto e dos movimentos realizados na profissão.

A artrose é a mais freqüente das afecções articulares, em ambos os sexos, instalando-se por volta
dos 20-30 anos, de forma assintomática, e muito freqüente na velhice. A prevalência em adultos da
população geral é de cerca de 12% (Estados Unidos). Ainda que depois dos 40 anos, quase todos
apresentem algumas modificações patológicas das articulações, apenas poucos acusam algum
sintoma. Suas principais localizações encontram-se: na articulação coxo-femoral (coxartrose), no
joelho (gonartrose), na coluna vertebral (cervicartrose, dorsaltrose, lombartrose, discartrose), nas
mãos (rizartrose do polegar), nos pés (hallux vulgus).
Entre as causas da artrose são considerados fatores gerais, constitucionais, ligados ao metabolismo e
problemas endócrinos, e fatores locais, agindo direta e indiretamente e afetando o indivíduo em
6
qualquer idade, tais como luxação ou sub-luxação articular, osteocondrites, epifiolise, pioartrite, artrite
reumatóide, osteocondrite dissecante, necrose asséptica, etc. Em certos casos de acometimento de
trabalhadores, jovens, a patogênese parece estar associada a movimentos ou impactos repetitivos sobre
determinadas articulações.
A literatura de Medicina do Trabalho é rica em descrições de artroses relacionadas com determinadas

profissões, gestos, ou movimentos, destacando-se, como exemplos, a osteoartrose da coluna, dos
carregadores de peso, principalmente estivadores, que pode se apresentar como “espondilite”; a
osteoartrose das articulações interfalangeanas do indicador (ou do dedo médio) e do polegar dos
alfaiates, das costureiras e dos tecelões; a osteoartrose do punho e cotovelo dos que lidam com
ferramentas giratórias (chave de fenda) e/ou vibratórias (marteletes pneumáticos); a osteoartrose do
joelho de pedreiros, ladrilheiros e mineradores que trabalham agachados ou de joelhos; a osteoartrose
das articulações metatarsofalangeanas dos bailarinos, com a deformação profissional do hallux valgus,
etc.
A suscetibilidade individual ou fatores ligados ao hospedeiro parecem desempenhar um papel importante

no desencadeamento da doença, uma vez que os achados variam muito, em uma mesma população de
trabalhadores expostos.
As artroses, em determinados grupos ocupacionais (como os exemplificados acima, mas não a eles
restritos), onde ocorre excesso de movimentos ou impactos repetitivos sobre determinadas
articulações, podem, portanto, ser classificadas como “doenças relacionadas com o trabalho”, do
Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” podem ser
considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia
multicausal destas afecções articulares. “Trabalho” ou “ocupação” podem ser consideradas como
concausas.

causal;
o

7

“incapacidade”.
o diagnóstico de “artrose”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões
sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.
Salientando a complexidade da tarefa de avaliar a natureza e o grau da deficiência ou disfunção em

a
doenças músculo-esqueléticas, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4 . edição,
1995), da Associação Médica Americana, destacam dois critérios básicos. O primeiro é o sintoma dor,
com sua inegável importância, mas também dificuldade para uma avaliação objetiva, do examinador
ou entrevistador. O segundo critério básico é a amplitude do movimento (ou, pelo seu oposto,
limitação do movimento).
Para o sintoma dor, os Guides reconhecem que “sua avaliação não chega a padrões de sensibilidade
estritamente científicos. A dor crônica não é mensurável ou detectável pelo modelo de doença
clássico, baseado no enfoque de tecido ou órgão. A avaliação da dor requer o reconhecimento e a
compreensão do modelo multifacético, biopsicossocial, que transcende o modelo de doença limitado
e usual. A avaliação da disfunção por dor é baseada no treinamento do médico, na experiência, na
capacidade e habilidade. Como em outras áreas, o julgamento profissional do médico requer uma
mistura de arte e ciência”.
Para a avaliação da amplitude do movimento, ou da limitação do movimento, os Guides recomendam

sua mensuração minuciosa, e a comparação com um elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de
80 figuras esquemáticas.
O dossiê completo de avaliação da disfunção ou deficiência deveria conter as seguintes informações

básicas: avaliação médica completa da natureza do processo, seu diagnóstico, e seu prognóstico, em
termos de suscetibilidade a tratamento clínico, cirúrgico e/ou fisioterápico; o impacto da doença sobre
o indivíduo como um todo, incluindo as atividades diárias; o grau de estabilidade do quadro
(disfunção temporária ou permanente? irreversível?) e no caso específico dos esquemas de Workers’
Compensation, o resultado do estudo de movimentos (com alguns equipamentos para medir
amplitude de movimentos, por ângulos e direções), para o enquadramento quantitativo da deficiência
8
ou disfunção em alguma ou algumas das inúmeras tabelas que acompanham os Guides.
Outra referência internacional freqüentemente citada para a complexa tarefa de avaliar a natureza e o
grau da disfunção ou deficiência produzidos pelas doenças músculo-esqueléticas é o Baremo
Internacional de Invalideces (Valoración de las Discapacidades y del Daño Corporal, organizado por
Louis Mélennec, na França, e traduzido ao espanhol e publicado pela Masson S.A., 1997). No
Baremo Internacional, os seguintes critérios são utilizados para o estagiamento das disfunções de
apreensão e do membro superior:
 Grupo 1 (Transtornos Funcionais Leves): os sintomas causam muito pouco incômodo. A dor,
se existe, é pouco intensa e intermitente, e a função das extremidades superiores é normal ou
quase normal; a exploração é normal ou evidencia anomalias que carecem de importância
funcional; a capacidade de esforço é normal: o paciente pode realizar com as extremidades
superiores esforços importantes ou muito importantes; a autonomia é total: não existem
dificuldades para levar a cabo as tarefas usuais da vida cotidiana.
 Grupo 2 (Transtornos Funcionais Moderados): os incômodos experimentados (diminuição da

força, adormecimento, dor, etc.) são mais importantes do que no grupo anterior, porém não são
graves no conjunto, a função das extremidades superiores continua sendo satisfatória; a
exploração evidencia anomalias verdadeiras porém não graves: moderada limitação dos
movimentos articulares, dor à mobilização, desvios dos eixos ósseos, transtornos circulatórios; a
capacidade de esforço continua sendo excelente: com as extremidades superiores o paciente
pode efetuar esforços importantes, ainda que não necessariamente durante muito tempo; a
autonomia é total: para efeitos práticos, quase não existem dificuldades para levar a cabo os atos
usuais da vida cotidiana.
 Grupo 3 (Transtornos Funcionais Médios): os sintomas (diminuição da força muscular, dor,

etc.) são definidos, causam incômodo e incapacidade, porém a função global das extremidades
continua sendo correta; a exploração descobre anomalias evidentes: deformações, desvios,
perda de massa muscular, limitação da mobilidade articular, ou amputações, etc.; o paciente
pode efetuar esforços de mediana intensidade; a autonomia é total: é completamente factível
levar a cabo os atos usuais da vida cotidiana.
 Grupo 4 (Transtornos Funcionais Importantes): a perturbação funcional (diminuição da força e

da eficácia dos movimentos de pegar ou soltar, dor, adormecimento, etc.) é grave, permanente e
claramente incapacitante no que diz respeito à realização de gestos e trabalhos com as
extremidades superiores e com as mãos; a exploração mostra graves anomalias: amputações,
anquilose ou intensa rigidez de uma ou de várias grandes articulações (por exemplo: cotovelo e
ombro, ao mesmo tempo), defeituosa estruturação de uma seqüência gestual, transtornos
tróficos, etc.; com suas extremidades superiores, o paciente pode efetuar esforços moderados;
quanto à autonomia, é completamente factível levar a cabo os atos da vida cotidiana
considerados como fundamentais. Os pacientes deste grupo podem, se necessário, realizar
compras, cozinhar e limpar, etc.
 Grupo 5 (Transtornos Funcionais Muito Importantes): a perturbação (déficit muscular,

alteração da precisão ou da estruturação dos gestos, dor, etc.) é grave e permanente: a força
global das extremidades superiores está muito diminuída; as anomalias observadas na
exploração são muito importantes: amputações, múltiplas limitações articulares, sinais
inflamatórios, perda de força, etc.; a capacidade de esforço está muito diminuída. No melhor dos
casos, o paciente pode realizar esforços leves com as mãos e com as extremidades superiores
(atos essenciais da vida cotidiana, atividades domésticas de escassa complexidade,
eventualmente); a autonomia está reduzida em diversos graus: o paciente, sem força, pode
efetuar por sí próprio todos os atos que se consideram essenciais à vida cotidiana; o paciente
somente pode levar a cabo uma parte dos atos da vida cotidiana, e deve ser ajudado por outras
pessoas; o paciente depende muito ou completamente de seu entorno.
Do mesmo modo, no Baremo Internacional, os seguintes critérios são utilizados para o estagiamento
das disfunções do aparelho locomotor: extremidades inferiores:
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 Grupo 1 (Transtornos Funcionais Leves): os sintomas causam muito pouco incômodo e não
são incapacitantes: para o paciente constituem apenas um simples incômodo (dores leves e
intermitentes, parestesias, etc.); a exploração é normal ou quase normal. Se existem anomalias,
estas são de escassa importância ou não significativas de um déficit funcional: cicatrizes,
dilatações venosas, reduzida ou muito reduzida limitação dos movimentos articulares, etc.; a
capacidade de esforço e o rendimento das extremidades inferiores é normal: o paciente pode
deambular, praticamente sem limitação de perímetro, realiza com normalidade atos como andar
depressa ou muito depressa, correr e subir escadas, e é factível a realização de atividades
desportivas; a autonomia no que diz respeito aos atos essenciais da vida cotidiana, os
deslocamentos e as atividades domésticas, é total.
 Grupo 2 (Transtornos Funcionais Moderados): os sintomas são mais acentuados que no

grupo precedente, porém, sem dúvida, não chegam a ser graves. Constituem algo mais que um
incômodo para o paciente e são pouco ou nada incapacitantes; a exploração clínica descobre
anomalias, porém não são importantes: reduzidas limitações articulares, desvios ósseos pouco
importantes, transtornos tróficos, amputações distais, etc.; a capacidade de esforço e o
rendimento das extremidades inferiores são bons, ainda que não normais: a deambulação
realiza-se de maneira satisfatória e durante bastante tempo (vários quilômetros, por exemplo); a
subida ou descida de escadas efetua-se sem problemas; é possível correr curtas distâncias; é
possível realizar muitas atividades desportivas; a autonomia no que diz respeito a deslocamentos
e a atividades domésticas é total.
 Grupo 3 (Transtornos Funcionais Médios): os sintomas são incômodos e incapacitantes, ainda

que não cheguem a ser demasiadamente importantes; a exploração clínica revela anomalias
evidentes: limitações articulares manifestas ou muito manifestas, transtornos tróficos,
amputações distais, etc.; o rendimento e a capacidade para o esforço das extremidades estão
perceptivelmente diminuídos, porém: a marcha é possível de uma maneira satisfatória, em
distâncias relativamente longas (de 1 a 3 km); sempre é possível subir ou descer escadas em
condições relativamente satisfatórias, apoiando-se em corrimãos ou não; correr é impossível;
também, é impossível realizar atividades desportivas que exigem a integridade das extremidades
inferiores; a autonomia, no que diz respeito a atos fundamentais da vida cotidiana e a atividades
domésticas é total, e no que diz respeito a deslocamentos continua sendo boa, apesar do
transtorno que se experimenta; conforme o caso, o paciente tem que utilizar um apoio (por
exmplo, bengala) ou uma prótese (calçado ortopédico, órtese em caso de paralisia do nervo
ciático-poplíteo externo, etc.).
 Grupo 4 (Transtornos Funcionais Importantes): os sintomas são graves, produzem grande

sofrimento e são claramente incapacitantes; a exploração funcional revela anomalias
substanciais, limitações articulares múltiplas e importantes, encurtamentos, desvios ósseos,
transtornos tróficos, amputações, diversas alterações neurológicas, etc.; o rendimento e a
capacidade para o esforço das extremidades inferiores estão reduzidos ou muito reduzidos: o
paciente pode andar a uma distância aproximada que varia entre 100 metros e um quilômetro; em
muitos casos, deve utilizar para deambular, diferentes apoios: uma bengala, uma muleta, duas
bengalas, duas muletas, etc.; continua sendo possível subir escadas, porém com diversos graus
de dificuldade (obrigação de apoiar-se em corrimãos, de parar após alguns degraus, de subir
degrau por degrau, etc.); conforme o caso, o paciente deve utilizar diversos artifícios: bengala,
órtese, prótese, etc.; nesta fase, apesar dos impedimentos, o paciente conserva ainda autonomia
para deslocamentos.
 Grupo 5 (Transtornos Funcionais Muito Importantes): os sintomas e a impotência funcional

são muito consideráveis: dores intensas, permanentes, com profunda limitação do perímetro da
marcha ou anulação da função locomotora; a exploração revela anomalias extensas e muito
importantes: limitações articulares múltiplas e dolorosas (artroses muito evoluídas), transtornos
tróficos amplos, paralisias extensas, amputações proximais, etc.; a autonomia para o
deslocamento é muito escassa (no máximo, o paciente pode deslocar-se apenas algumas
dezenas de metros, ou na melhor das hipóteses, algumas centenas de metros), e é
imprescindível o uso de diversos apoios: bengalas, muletas, móveis, paredes, etc.; quanto à
autonomia para os atos da vida habitual, pode ser: total, sozinho e sem ajuda: o paciente pode ir
para a cama ou levantar-se, vestir-se ou despir-se, realizar suas atividades de higiene (todas),
deambular nas condições já comentadas, sentar-se em uma cadeira e levantar-se, cortar pão ou
10
carne, alimentar-se, servir-se de bebidas, ir ao banheiro, evacuar e limpar-se; autonomia
reduzida: o paciente, sozinho e sem ajuda, pode realizar 75% ou 50% ou 25%, etc. dos atos
essenciais da vida cotidiana, o que significa que precisa a ajuda de outra pessoa para realizar os
25%, 50%, 75% etc. restantes, na sua vida habitual. No casos mais graves, está acamado e
dependente por completo do seu entorno.
Outrossim, no Baremo Internacional, os seguintes critérios são utilizados para o estagiamento das
disfunções da coluna vertebral::
 Grupo 1 (Transtornos Funcionais Leves): os sintomas são pouco importantes e intermitentes

(dor, rigidez, etc.) e para o paciente constituem um simples incômodo, sem verdadeira
desvantagem ou menosvalia; a exploração é normal ou quase normal (escassa limitação dos
movimentos, leve contratura muscular, ponto doloroso, etc.), a força muscular está inalterada e
não existem transtornos neurológicos; as radiografias são normais ou mostram anomalias
carentes de significado, do ponto de vista funcional (osteofitos, desarmonias de curvatura,
pinçamentos discais, anomalias de transição, etc.); a dependência terapêutica, se existe, é de
pequena quantia (ingestão de medicamentos, especialmente analgésicos, ginástica reabilitadora,
etc.); a capacidade de esforço é normal; a autonomia é completa; e a vida em sociedade pode ser
normal.

grupo precedente, constituem algo mais que um simples incômodo para o paciente e podem ser
incapacitantes (dores, radiculoalgias, etc.); a exploração clínica mostra transtornos pouco
importantes: pontos dolorosos articulares posteriores e ao mobilizar as apófises espinhosas,
manifestações à distância nos dermátomos ou miótomos correspondentes, limitação moderada
dos movimentos em uma direção ou em duas, contraturas musculares, leve atitude antiálgica, etc.
A força muscular é praticamente normal, e em princípio, não se observa nenhuma anomalia
neurológica; a capacidade de esforço pode estar reduzida (transporte de pesos, etc.); existe
dependência terapêutica: medicamentos, sessões de massagens e de reabilitação, faltas
episódicas ao trabalho, etc.; a autonomia é total; e a vida em sociedade pode ser cumprida de
forma normal ou satisfatória, ainda que a realização de certas atividades específicas pode ser
difícil ou impossível.
 Grupo 3 (Transtornos Funcionais Médios): os sintomas (dores, rigidez e dificuldade para a

manutenção de posturas) são intensos, molestos e incapacitantes, ainda que não sejam graves;
em todos os casos, a exploração clínica revela anomalias: diminuição variável da mobilidade,
atitude viciosa, sinais objetivos locais e à distância, às vezes anomalias neurológicas (alterações
sensitivas objetivas, abolição dos reflexos, etc.) e diminuição da força dos músculos
paravertebrais e da cintura abdominal; a capacidade para realizar esforços (levantamento de
objetos, em especial, etc.) está alterada variavelmente; a dependência terapêutica é importante
(tratamento contínuo, faltas freqüentes ao trabalho, etc.); a autonomia é total; a repercussão na
vida privada, pessoal e social é clara: não podem ser desempenhadas atividades que exigem
uma prolongada permanência de pé e os esforços físicos são impossíveis.
 Grupo 4 (Transtornos Funcionais Importantes): a alteração funcional (dor, rigidez,

manutenção de posturas) é permanente, incapacitante ou muito incapacitante; a exploração
revela a presença de anomalias em geral importantes: transtornos da estática, importante rigidez,
possíveis alterações neurológicas, repercussões respiratórias e/ou cardíacas; a capacidade para
o esforço está reduzida ou muito reduzida. Contudo, habitualmente o paciente pode realizar
esforços moderados, ainda que não lhe seja possível desempenhar atividades que exigem
prolongada permanência de pé, transporte de cargas, etc.; a autonomia é completa (o paciente
pode realizar por si e sem ajuda, os denominados atos da vida diária); a dependência terapêutica
é muito importante (ingestão contínua de medicação, ginástica, fisioterapia, etc.).
 Grupo 5 (Transtornos Funcionais Muito Importantes): as afecções da coluna, por graves que
sejam, quase nunca dão lugar, por si só, a graus muito elevados de disfunção. São as
complicações secundárias (respiratórias, cardíacas, neurológicas, etc.) as que produzem
disfunções mais significativas. Os sintomas são muito importantes, penosos e incapacitantes:
dores intensas, rigidez, possível impotência das extremidades superiores e inferiores, dificuldade
11
respiratória, etc. O paciente é um grande inválido. A exploração clínica descobre graves
transtornos raquídeos e viscerais (pulmões, coração, sistema nervoso, etc.). O estado geral pode
ser normal, porém também pode estar mais ou menos gravemente alterado (fadiga,
emagrecimento, anorexia, etc.). A autonomia está comprometida em diversos graus:
possibilidade, no melhor dos casos, de que o paciente possa realizar, por si só e sem ajuda,
todos os atos que se consideram fundamentais da vida diária, com exceção dos demais;
possibilidade de levar a cabo a maioria dos atos da vida cotidiana, porém com necessidade da
ajuda de outra pessoa, para realizar algumas destas atividades; possibilidade de efetuar uma
parte dos atos da vida cotidiana, com uma dependência relativamente importante de outras
pessoas; dependência completa.




 Uniprofissional
 Oniprofissional
12
3048/99.
do Decreto 3048/99.

BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE – Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das

Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília. MS. 1999 (mimeo)
CESAT/SESAB – Manual de Normas e Procedimentos Técnicos para a Vigilância da Saúde do

Trabalhador. Salvador. SESAB.1996
COELHO, M.M.B. & REIS, R. J. – Doenças Músculo-Esqueléticas de Origem Ocupacional dos

Membros Superiores. Belo Horizonte. Health. 1998.
INSS – Norma Técnica sobre Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho – DORT (Ordem
o
de Serviço N . 606 de 5 de Agosto de 1998) DOU 158 de 19 de Agosto de 1998. Seção 1.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 13. IV
Doença: “DOR ARTICULAR” (Relacionada com o Trabalho)


DIAGNÓSTICO
Dor é um sintoma que pode acompanhar várias Síndromes. Portanto, não será desenvolvido este
Protocolo.
13
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 13.V
Doença: “SÍNDROME CERVICOBRAQUIAL” (Relacionada com o

Trabalho)

DIAGNÓSTICO
Síndrome cervicobraquial é o distúrbio funcional ou orgânico resultante da fadiga neuro-muscular que
pode ser devida ao trabalho em uma posição fixa e/ou aos movimentos repetitivos dos membros
superiores.
O quadro clínico é variável, aparecendo desde queixas subjetivas, sem sinais clínicos (Grau I); ou
acompanhadas de endurecimento e hipersensibilidade dolorosa do pescoço, do ombro e do braço
(Grau II) que nos casos mais graves inclui, também, hipertrofia e dor dos músculos afetados,
alterações ao exame neurológico; parestesia; perda de força muscular; hipersensibilidade dolorosa
das apófises espinhosas vertebrais e/ou dos músculos paravertebrais; e/ou dos plexos nervosos.
Pode surgir, ainda, tremor das mãos, dor à movimentação do pescoço, ombro e extremidade
superior; distúrbios funcionais da circulação periférica; dor intensa do pesçoco, ombro e extremidade
superior (Grau III).Os pacientes que apresentam um quadro intenso do grau III e aqueles que
evoluem diretamente do grau II para um Quadro de “Sindrome pescoço-ombro-mão” ; “Distúrbios
orgânicos como tenossinovite ou tendinite”; ou para alterações do Sistema Nervoso Autônomo como
na Síndrome de Raynaud, hiperemia passiva ou perda de equilíbrio ou ainda, apresentam distúrbios
psíquicos com ansiedade, insônia, alterações da ideação, histeria ou depressão podem ser incluídos
no Grupo IV. No grupo V estão incluídos todos aqueles que apresentam distúrbios não apenas no
trabalho, mas que interferem na vida cotidiana.
 Estudo dos gestos e dos movimentos;
 Estudo radiográfico (raios X, mielografia, tomografia computadorizada).

A síndrome cervicobraquial pode ter causas orgânicas, não ocupacionais, na coluna cervical ou fora
da coluna cervical, que precisam ser investigadas e excluídas. Entre elas, destacam-se causas
mecânico-degenerativas (osteoartrose uncovertebral, osteoartrose zigoapofisária, protusões do disco
intervertebral, degeneração dos ligamentos amarelo e longitudinal posterior); causas inflamatórias
(artrite reumatóide, espondilite anquilosante, síndrome de Reiter, espondilodiscite, artrite reumatóide
juvenil); causas tumorais (primárias ou metastáticas); causas psicossomáticas; causas fora da coluna
cervical: artrose acrômio-clavicular, distúrbio da articulação têmporo-mandibular, doenças vésico-
biliares, câncer broncogênico, fibromialgia, coronariopatias, hérnia de hiato.
A síndrome cervicobraquial, em determinados grupos ocupacionais, excluídas as causas não

ocupacionais acima mencionadas, e ocorrendo condições de trabalho com posições forçadas e
gestos repetitivos e/ou vibrações localizadas, pode ser classificada como “doença relacionada com o
trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” podem ser
considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia
14
multicausal desta síndrome. “Trabalho” ou “ocupação” podem ser consideradas como concausas.

causal;
o

15
“incapacidade”.
o diagnóstico de “síndrome cervicobraquial”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade,
das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

a


Louis Mélennec, na França, e traduzido ao espanhol e publicado pela Masson S.A., 1997).
No Baremo Internacional, os seguintes critérios são utilizados para o estagiamento das disfunções
da coluna vertebral:

16
normal.



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 Uniprofissional
 Oniprofissional
3048/99.
do Decreto 3048/99.
18
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 13.VI
Doença: “DORSALGIA”, incluindo “Cervicalgia” (M54.2),“Ciática”

(M54.3) e “Lumbago com Ciática” (M54.4) (Relacionadas com o
Trabalho)

DIAGNÓSTICO
A cervicalgia (não devida a transtorno de disco intervertebral cervical) ou síndrome tensional do
pescoço ou síndrome dolorosa miofascial, acometendo os músculos da cintura escapular e cervicais,
caracteriza-se pela presença de dor espontânea ou à palpação e ou edema em região cervical sem
história de comprometimento de discos cervicais.
Os casos descritos como ocupacionais são associados com atividades que envolvem contratura
estática ou imobilização por tempo prolongado de segmentos corporais como cabeça, pescoço ou
ombros, tensão crônica, esforços excessivos, elevação e abdução de braços acima de altura de
ombros empregando força, vibrações de corpo inteiro.
O quadro clínico é caracterizado por dor na região cervical posterior que piora com movimentos e
tensão e pode irradiar para braço (dor referida). Pode associar-se a queixas de fraqueza, fadiga
muscular, tontura e parestesias que não acometem território especifico; além de aumento de tônus ou
contratura muscular com pontos de dor miofascial ou bandas dolorosas em musculatura cervical, de
base de crânio e de ombros.
Ao exame físico pode evidenciar-se áreas de rigidez muscular com dor à palpação em fibras
superiores de trapézio, elevador da escápula, supra-espinhoso, rombóide, diminuição da lordose
cervical e queda de ombro.
Quanto à dorsalgia lombar, deve ser definida lombalgia como dor referida na altura da cintura pélvica.
Quando a dor irradia para o membro inferior é a lombociatalgia, que pode seguir os metâmeros.
Ciática é a dor somente na região posterior do membro inferior.
O quadro clínico da lombalgia simples é constituído por dor, incapacidade de se movimentar e

trabalhar. As dores irradiadas e as parestesias dos membros inferiores com freqüência associam-se à
lombalgia. Fraqueza muscular e alterações do funcionamento dos esfincteres podem surgir em casos
mais raros e graves.
O diagnóstico clínico de lombalgia é extremamente fácil e é feito pelo próprio paciente, na maioria das
vezes. O exame físico detalhado deve incluir inspeção, palpação, exame de movimentos (flexão,
extensão, lateralidade e rotação) e neurológico, incluindo marcha, teste de Lasègue, força muscular,
testes de sensibilidade e reflexos patelar e aquileu. O exame radiológico da coluna vertebral tem uma
limitação muito grande no diagnóstico porque há uma enorme quantidade de pequenas modificações,
congênitas ou não, cuja validade etiopatogênica é difícil interpretar, principalmente em pacientes com
mais de 50 anos. Recomendam os especialistas em coluna pedir inicialmente a radiografia simples,
do segmento afetado, mas não necessariamente repetir a cada episódio de dor. Em grandes
casuísticas, observa-se que não chega a 30% a proporção de casos de lombalgia que têm um
componente orgânico, definido com certeza.
Os exames complementares a serem solicitados dependerão das hipóteses diagnósticas firmadas. A

hemossedimentação ajuda a diferenciar quadros mecânicos daqueles inflamatórios. A eletroneuro-
miografia pode ser indicada particularmente se há dúvida acerca de comprometimento de raiz
nervosa.
19
 História clínica (importante a exclusão de história de lesão de disco intervertebral, de
traumatismos ou de espondilite anquilosante);
 Exame físico
 Exames complemntares.
Diagnóstico Diferencial:
Como a lombalgia e a lombociatalgia costumam acometer trabalhadores jovens de ambos os sexos, o

diagnóstico diferencial mais importante é entre discopatia (degeneração discal, discartrose) e a hérnia
do núcleo pulposo. A hérnia de disco é rara após os 60 anos de idade, e as patologias mais raras e
graves devem ser investigadas nos tratabalhadores de ambos os sexos, após os 55 anos.

As dorsalgias estão entre as queixas mais freqüentes na população geral, segundo inquéritos de
prevalência realizados em diversos países do mundo. Dentre elas, a lombalgia ou dor lombar
destaca-se tanto em jovens como em mais idosos. Destaca-se, também entre as causas de auxílio-
doença previdenciário, e como causa de aposentadoria por invalidez. Inquéritos realizados em
populações de trabalhadores, nos Estados Unidos, mostraram recentemente uma prevalência de de
17,6%, atingindo mais de 22 milhões de trabalhadores naquele país. Ela pode ser sintoma de
inúmeras doenças. Episódios agudos de lombalgia costumam ocorrer em pacientes em torno de 25
anos e que, em 90% dos casos, a sintomatologia desaparece em 30 dias, com ou sem tratamento
medicamentoso, fisioterápico ou com repouso ou sem. O risco de recorrência é de cerca de 60% no
mesmo ano ou, no máximo, em dois anos. São fatores que ajudam a recidiva: idade, posturas
ergonômicas inadequadas e fadiga no trabalho.
A lombalgia crônica - dor persistente durante três meses ou mais - corresponde a 10% dos pacientes
acometidos por lombalgia aguda ou recidivante. A média de idade destes pacientes é de 45 a 50
anos e os seguintes fatores têm sido associados à cronicidade da lombalgia: trabalho pesado,
levantar peso, trabalho sentado, falta de exercícios e problemas psicológicos. A prevalência de
lombalgia crônica em trabalhadores da Construção Civil, nos Estados Unidos, é de 22,6%. Estudos
em trabalhadores da saúde, feitos no Brasil, mostram cifras próximas a estas.
A dorsalgia crônica, em especial a lombalgia crônica, em determinados grupos ocupacionais,

excluídas as causas não ocupacionais acima mencionadas, e ocorrendo condições de trabalho com
posições forçadas e gestos repetitivos e/ou ritmo de trabalho penoso e/ou condições difíceis de
trabalho, pode ser classificada como “doença relacionada com o trabalho”, do Grupo II da
Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” podem ser considerados como
fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal desta
entidade. “Trabalho” ou “ocupação” podem ser consideradas como concausas.
20
causal;
o


21
“incapacidade”.
o diagnóstico de “dorsalgia” ou “lombalgia” por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade,

a


Noo Baremo Internacional, os seguintes critérios são utilizados para o estagiamento das disfunções
da coluna vertebral::

normal.

22




23


 Uniprofissional
 Oniprofissional
3048/99.
do Decreto 3048/99.



o
24
ALEXANDRE, N.M.C. - Contribuição das cervicodorsolombalgias em profissionais de enfermagem.
Ribeirão Preto, 1993. 186 p. [Tese de Doutorado, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, USP].
CECIN, H.A. et al. - Dor lombar e trabalho: um estudo sobre a prevalência em diferentes grupos
ocupacionais. Revista Brasileira de Reumatologia, 31(2): 50-6, 1991.
CHEREN, A. - A coluna vertebral dos trabalhadores: alterações da coluna relacionadas com o

trabalho. Medicina de Reabilitação, 31: 17-25, 1992.
HOW-RAN, G. et al. - Back pain among workers in the United States: National estimates and workers
at high risk. American Journal of Industrial Medicine, 28:591-602, 1995.
KNOPLICH, J. - Sistema Músculo-Esquelético: Coluna Vertebral. In: MENDES. R. – Patologia do

Trabalho. Rio de Janeiro. Atheneu. 1995. p.213-27.
25
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 13.VII
Doença: “SINOVITE E TENOSSINOVITE”:“Dedo em Gatilho”

(M65.3); “Tenossinovite Estilóide Radial (De Quervain) (M65.4);
“Outras Sinovites e Tenossinovites” (M65.8); “Sinovite e
Tenossinovite Não Especificadas” (M65.9) (Relacionadas com o
Trabalho)

DIAGNÓSTICO
Sinovite é inflamação de tecidos sinoviais. É um termo de ampla abrangência, aplicável a qualquer
processo inflamatório que acometa tecidos sinoviais articulares, intermusculares ou peri-tendinosos, em
qualquer local do corpo, com ou sem degeneração tecidual. O diagnóstico deve ser acompanhado da
especificação dos locais envolvidos e sua etiologia.
Tenossinovite é a inflamação de tecidos sinoviais que envolvem os tendões em sua passagem por túneis
osteofibrosos, polias e locais em que a direção da aplicação da força é mudada. Esse termo pode ser
aplicado aos processos inflamatórios de qualquer etiologia, que acometam esses tecidos, com ou sem
degeneração tecidual. Pode se desenvolver em qualquer localização onde um tendão passe através de
uma "capa" ou de um conduto osteoligamentoso, devendo ser especificado o(s) local(is) atingido(s) e sua
etiologia.
Tendinites são inflamações do tecido próprio dos tendões, com ou sem degeneração de suas fibras. O
termo, de ampla abrangência é aplicável a todo e qualquer processo inflamatório dos tendões, em
qualquer local do corpo.
Quando os músculos acometidos possuem uma cobertura ou bainha sinovial o processo é denominado
de tenossinovite e quando não a possuem é chamado de tendinite.
Podem ocorrer, ainda, as fasciites, que são inflamações de fascias e de ligamentos com ou sem
degeracão de suas fibras. O termo é aplicável a todo e qualquer processo inflamatório que atinja
qualquer ligamento, ou fascia, em qualquer lugar do corpo.
No Quadro Clínico a manifestação mais importante destes processos é a dor, que geralmente, leva à
procura de assistência médica. Na maioria dos casos há dificuldade em definir o tipo e a localização da
dor, podendo ser generalizada. É comum o relato de que a dor é desencadeada ou agravada pelo
movimento repetitivo, e nas fases iniciais costuma ser aliviada pelo repouso.
Segundo observação de Sikorski (1988), existem três padrões de dor, cujo início guarda uma relação
com a atividade o que pode servir de critério para a caracterização do nexo ocupacional:
 Dor músculo-tendinosa: é o tipo mais comum. Localiza-se sobre os músculos ou tendões, é

agravada pela contração muscular e possui caráter difuso;
 Dor nevrálgica: localiza-se na distribuição dos nervos periféricos ou raizes nervosas, pode ser
acompanhada de parestesia e de entorpecimemto na mesma distribuição;.
 Dor articular: localiza-se em uma ou mais articulações.
A dor costuma ter seu início gradual, inicialmente restrita a uma região anatômica (punho, ombro, ou
cotovelo), acomentendo apenas o braço dominante, raramente os dois. Pode piorar com o uso do
membro e pela exposição ao frio ou a mudanças bruscas de temperatura e o estresse emocional.
Além da dor, os pacientes queixam-se de parestesia, edema subjetivo, rigidez matinal, e alterações
subjetivas de temperatura e limitação dos movimentos.
26
Os sintomas sensitivos, quando presentes, estão relacionados à compressão de nervos periféricos ou de
raízes nervosas, correspondendo à sua distribuição.
Entre os sintomas gerais que podem estar associados estão: a ansiedade, irritabilidade, alterações de
humor, distúrbios do sono, fadiga crônica e cefaléia tensional.
Dedo em Gatilho” (M65.3)
Resulta do comprometimento dos tendões flexores profundos dos dedos e do tendão flexor longo do
polegar. A bainha tendinosa apresenta-se espessada em decorrencia do processo inflamatório
provocado por traumatismos repetidos, que evolui para a constrição do próprio tendão. O quadro é
agravado pelo derrame do líquido sinovial, tornando difícil o deslizamento do tendão. A extensão forçada
poderá provocar queda do dedo em flexão, manifestação que dá nome ao quadro.
É desencadeada por situações em que existe uma combinação de movimentos repetitivos com
esforço, como o de preensão forte, flexão de dedos e ou de falanges distais, compressão palmar, na
atividade de segurar com firmeza objetos cilíndricos e, especialmente, se há compressão em cima de
bainha sinovial de tendões. A pressão localizada, mesmo isoladamente, pode ser causa de tendinite,
como por exemplo, na preensão de alicate ou tesoura, contra o tendão flexor longo de polegar.No
quadro clínico destaca-se a dificuldade e/ou impossibilidade de estender os dedos, observando-se
um estalido doloroso ao se forçar o movimento, que pode afetar qualquer dedo. Dor à palpação,
nódulo na altura de primeira polia de flexores.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com quadros reumáticos e ou degenerativos, situação em que
a radiografia simples de mãos assume grande importância.
“Tenossinovite Estilóide Radial (De Quervain) (M65.4)

Resulta da constricção da bainha comum dos tendões do abdutor longo e do extensor curto do
polegar, no local onde eles passam no sulco ósseo do processo estilóide do rádio, próximo à
“tabaqueira anatômica”. Geralmente estes tendões têm a mesma bainha sinovial, e a sua inflamação
pode provocar estenose, dificultando o deslizamento destes - tenossinovite estenosante.
Ocorrência mais freqüente em mulheres e grupos populacionais acima de 40 anos de idade, tem sido
associada a exposições ocupacionais que exigem movimentos repetitivos de polegar, pinça de
polegar associada a flexão, extensão, rotação ou desvio ulnar repetido do carpo, principalmente se
associado com força, polegar mantido elevado e ou abduzido durante atividades (“polegar alienado”),
uso prolongado de tesouras.
O quadro clínico caracteriza-se por dor em projeção de processo estilóide do rádio com ou sem
irradiação em projeção radial até ombro e que aumenta com abdução radial ativa do polegar, com
alongamento passivo de abdutor longo de polegar, desvio ulnar do punho, dificuldade para prono-
supinação ou pinça. Geralmente é unilateral.
O exame físico pode evidenciar tumefação na região afetada, sinal de Finkelstein e dor à palpação no
processo estilóide e trajeto de tendões que aumenta com extensão e abdução do polegar contra
resistência. Teste de rizartroze negativo.
“Outras Sinovites e Tenossinovites” (M65.8) e “Sinovite e Tenossinovite Não Especificadas”

(M65.9)
Este grupo inclui vários quadros que podem aparecer com diagnóstico específico referido a sede de
lesão bem identificada (tendinite bicipital, tendinite do supra-espinhoso, tenossinovite dos extensores
dos dedos e do carpo, tenossinovite dos flexores dos dedos e do carpo, tendinite distal do bíceps,
tenossinovite do braquiorradial, etc.).
Estão associadas a exposições ocupacionais com movimentos repetitivos de mãos e dedos,

particularmente com desvios ulnar ou radial ou dorsoflexão, flexão, pronação ou supinação de
punhos, contração estática de dedos mantida por tempo prolongado ou associados com esforço,
contato de pele com superfícies duras, digitar com punho e ou antebraço apoiados, fixação
27
antigravitacional de punhos, posto de trabalho inadequado, ritmos acelerados, sobrecarga de
produção, horas extras, pausas inadequadas.
Na maioria dos quadros o paciente queixa-se de dor, diminuição de força, sensação de peso,
desconforto em trajeto de tendões afetados e na massa muscular em questão.
O diagnóstico dos quadros específicos é essencialmente clínico podendo ser auxiliado pelo uso de
ultrassonografia realizada por profissional com experiência, em exame de partes moles, realizado
sempre bilateralmente de modo a permitir comparação. O resultado do exame deve descrever
eventuais alterações a serem interpretadas sempre em correlação com a clínica e, por isso mesmo,
não devem incluir conclusão diagnóstica já que esta deve ficar por conta do médico que assiste o
paciente.
 História e exame clínico;
 Exames complementares como radiografia das parte atingidas e a ultrasonografia podem ser de
utilidade para a confirmação das observações clínicas ou o diagnóstico diferencial;
 Análise dos gestos e movimentos que são executados no trabalho ou em outras atividades.

O desenvolvimento das sinovites e tenossinovites, tais como de outros distúrbios osteomusculares
relacionados (ou não) com o trabalho, é multicausal, sendo importante analisar os fatores de risco
direta ou indiretamente envolvidos. Os fatores de risco foram estabelecidos, na maior parte dos
casos, por meio de observações empíricas e depois confirmados com estudos epidemiológicos. Os
fatores de risco não são independentes. Na prática, há a interação destes fatores de risco nos locais
de trabalho.
o
Segundo a Ordem de Serviço N . 606 do INSS (1998), que trata das DORTs, “na caracterização da
exposição aos fatores de risco, alguns elementos são importantes:
a) a região anatômica exposta aos fatores de risco;

b) a intensidade dos fatores de risco;
c) a organização temporal da atividade (por exemplo: a duração do ciclo de trabalho, a distribuição
das pausas, ou a estrutura d horários);
d) o tempo de exposição aos fatores de risco.
Os grupos de fatores de risco podem ser elencados como:
a) grau de adequação do posto de trabalho à zona de atenção e à visão: a dimensão do posto

de trabalho pode forçar os indivíduos a adotarem posturas ou métodos de trabalho que causam
ou agravam as lesões osteomusculares;
b) frio, as vibrações e as pressões locais sobre os tecidos: a pressão mecânica localizada é

provocada pelo contato físico de cantos retos ou pontiagudos de um objeto ou ferramentas, com
tecidos moles do corpo e trajetos nervosos;
c) as posturas inadequadas, com três mecanismos que podem causar os distúrbios: os limites da
amplitude articular; a força da gravidade oferecendo uma carga suplementar sobre as
articulações e músculos; as lesões mecânicas sobre os diferentes tecidos.
d) a carga osteomuscular, entendida como a carga mecânica decorrente: de uma tensão (por
exemplo, a tensão do bíceps); de uma pressão (por exemplo, a pressão sobre o canal do carpo);
de uma fricção (por exemplo, a fricção de um tendão sobre a sua bainha); de uma irritação (por
28
exemplo, a irritação de um nervo). Entre os fatores que influenciam a carga osteomuscular,
descrevem-se: a força, a repetitividade, a duração da carga, o tipo de preensão, a postura do
punho e o método de trabalho.
e) a carga estática, presente quando um membro é mantido numa posição que vai contra a
gravidade. Nestes casos, a atividade muscular não pode se reverter a zero (“esforço estático”).
Três aspectos servem para caracterizar a presença de posturas estáticas: a fixação postural
observada, as tensões ligadas ao trabalho, sua organização e conteúdo;
f) a invariabilidade da tarefa: monotonia fisiológica e/ou psicológica.
g) as exigências cognitivas: causando um aumento de tensão muscular, ou causando uma reação

mais generalizada de estresse.
h) os fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho: os fatores psicossociais são

as percepções subjetivas que o trabalhador tem dos fatores de organização do trabalho. Como
exemplos de fatores psicossociais podem ser citados: considerações relativas à carreira, à carga
e ritmo de trabalho e ao ambiente social e técnico do trabalho. A “percepção” psicológica que o
indivíduo tem das exigências do trabalho é o resultado das características físicas da carga, da
personalidade do indivíduo, das experiências anteriores e da situação social do trabalho.”
Com esta compreensão, a sinovite e a tenossinovite, em determinados grupos ocupacionais,

excluídas as causas não ocupacionais, e ocorrendo condições de trabalho com posições forçadas e
gestos repetitivos e/ou ritmo de trabalho penoso e/ou condições difíceis de trabalho (termos utilizados
pela CID-10), podem ser classificadas como “doenças relacionadas com o trabalho”, do Grupo II da
fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal destas
entidades.

causal;
o

29

“incapacidade”.
o diagnóstico de “sinovite” ou “tenossinovite”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade,

a


30
de apreensão e do membro superior:




31



 Uniprofissional
 Oniprofissional
3048/99.
do Decreto 3048/99.
32
ASSUNÇÃO, A A – Sistema Músculo-Esquelético: Lesões por Esforços Repetitivos (LER). In:

MENDES. R. (Ed.) – Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro. Atheneu. 1995. p.173-212.



COUTO, H.A. - Tenossinovites e Outras Lesões por Traumas Cumulativos. Belo Horizonte, Ergo,
1991.
o
OLIVEIRA, C.R. et al. - Manual Prático de LER - Lesões por Esforços Repetitivos. Belo Horizonte,
Health, 1998. 403 p.
33
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 13.VIII
Doença: “TRANSTORNOS DOS TECIDOS MOLES RELACIONADOS

COM O USO, USO EXCESSIVO E PRESSÃO”: “Sinovite Crepitante
Crônica da Mão e do Punho” (M70.0); “Bursite da Mão” (M70.1);
“Bursite do Olécrano” (M70.2); “Outras Bursites do Cotovelo”
(M70.3);
“Bursite Pré-Patelar” (M70.4); “Outras Bursites do Joelho” (M70.5);
“Outros Transtornos dos Tecidos Moles Relacionados com o Uso,
Uso Excessivo e Pressão” (M70.8);“Transtorno Não-Especificado
dos Tecidos Moles Relacionados com o Uso, Uso Excessivo e
Pressão” (M70.9)

DIAGNÓSTICO
As bursites resultam de um processo inflamatório que acomete as bursas – pequenas bolsas de paredes
finas, constituídas de fibras colágenas e revestidas de membrana sinovial, encontradas em regiões onde
os tecidos são submetidos a fricção, geralmente próximas a inserções tendinosas e articulações. Sua
localização mais importante é nos ombros, mas podem ser encontradas em outras regiões.
Os cistos sinoviais são decorrentes da degeneração mixóide do tecido sinovial, podendo aparecer em
articulações, tendões, polias, e ligamentos. São tumorações císticas, circunscritas, únicas ou múltiplas,
geralmente indolores, localizando-se, freqüentemente no dorso do punho. O aparecimento de um cisto
sinovial é um sinal de comprometimento inflamatório localizado, com degeneração tecidual variável.
As epicondilites são provocadas por ruptura ou estiramento dos pontos de inserção dos músculos
flexores ou extensores do carpo no cotovelo, ocasionando processo inflamatório local que atinge os
tendões, fascias musculares, e tecidos sinoviais. No epicôndilo lateral inserem-se especialmente os
músculos extensores e no epicôndilo medial os músculos flexores. Na epicondilite medial pode haver
comprometimento do nervo ulnar, na epicondilite lateral pode haver comprometimento do nervo radial,
decorrente da proximidade dessas estruturas.
Os quadros de bursite que acometem o joelho, particularmente a bursite infra-patelar, podem ser
observados, com muita freqüência em indivíduos que trabalham ajoelhados, como os aplicadores de
carpetes, trabalhadores domésticos, faxineiros, religiosos e mineiros.
É importante destacar que também neste grupo de entidades tem sido observado um agravamento ou
precipitação dos quadros, quando ao esforço repetitivo se superpõe a exigência do uso de força e de
posições viciosas ou forçadas.
Nas epicondilites sobressai a dor ao nível dos epicondilos lateral e medial, decorrente do processo
inflamatório local, próximo as inserções dos músculos extensores e flexores, respectivamente. Os
movimentos fortes, bruscos de prono-supinação com o cotovelo em flexão podem desencadear o quadro
de dor. Esta é geralmente localizada na área dos epicôndilos, mas se não tratada, pode tornar-se difusa,
irradiando-se tanto na direção dos ombros quanto das mãos. A dor é exacerbada pelo movimento das
mãos e punhos e durante a prono-supinação, podendo ser desencadeada pela palpação da massa
muscular adjacente.
Nas bursites, o quadro clinico é caracterizado pela dor, exacerbada pelo movimento das estruturas
envolvidas. A identificação de um ponto sensível, doloroso, geralmente sobre a protuberância óssea,
34
constitui um achado importante para selar o diagnóstico .

 Exames complementares;
 História ocupacional com descrição pormenorizada dos gestos e movimentos de trabalho, e das
condições de trabalho,

O desenvolvimento das bursites, tais como de outros distúrbios osteomusculares relacionados (ou
não) com o trabalho, é multicausal, sendo importante analisar os fatores de risco direta ou
indiretamente envolvidos. Os fatores de risco foram estabelecidos, na maior parte dos casos, por
meio de observações empíricas e depois confirmados com estudos epidemiológicos. Os fatores de
risco não são independentes. Na prática, há a interação destes fatores de risco nos locais de
trabalho.
o



35

Com esta compreensão, as bursites, em determinados grupos ocupacionais, excluídas as causas não
ocupacionais, e ocorrendo condições de trabalho com posições forçadas e gestos repetitivos e/ou
ritmo de trabalho penoso e/ou condições difíceis de trabalho (termos utilizados pela CID-10), podem
ser classificadas como “doenças relacionadas com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de
Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” podem ser considerados como fatores de risco, no
conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal destas entidades.

causal;
o

36

“incapacidade”.
o diagnóstico de “bursite”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões

a


Se houver necessidade de avaliar disfunções de membros superiores, de membros inferiores e/ou da

coluna vertebral, provocadas por bursites, poderão ser utilizados os mesmos critérios e o
estagiamento proposto no Baremo Internacional, e descrito em outros Protocolos deste grupo de
37
doenças osteomusculares.




 Uniprofissional
 Oniprofissional
3048/99.
do Decreto 3048/99.
38

ASSUNÇÃO, A A – Sistema Músculo-Esquelético: Lesões por Esforços Repetitivos (LER). In::




COUTO, H.A. - Tenossinovites e Outras Lesões por Traumas Cumulativos. Belo Horizonte, Ergo,
1991.
o
Health, 1998. 403 p.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 13.IX
Doença: “FIBROMATOSE DE FÁSCIA PALMAR” (Contratura de

Dupuytren) (Relacionada com o Trabalho)

DIAGNÓSTICO
A fibromatose de fáscia palmar (Contratura de Dupuyten) é entidade clínica caracterizada por
espessamento e retração da fáscia palmar, acarretando contratura em flexão dos dedos e
incapacidade funcional das mãos. Na fase inicial da doença de Dupuyten há formação de nódulos na
face palmar das mãos que evoluem formando “cordas fibrosas” que podem ser percebidas à
palpação. Essas cordas são originadas na fáscia palmar retraída por debaixo da pele. Na fase
residual, os nódulos desaparecem permanecendo apenas focos de aderência e “cordas fibrosas”
reacionais.
O quadro clínico caracteriza-se por contratura em flexão das mãos, atrofia dos músculos das mãos e
antebraços, rigidez e incapacidade. Afeta, principalmente, o lado ulnar das mãos, acometendo em
º º º
ordem decrescente de freqüencia o 4 , 5 e 3 dedos. Ë comum apresentar-se bilateralmente, mas
quando unilateral, o predomínio é da mão dominante.
39
 História clínica e exame físico

 História ocupacional com descrição pormenorizada das condições de trabalho.

A maior incidência da Fibromatose Palmar é em homens, brancos, descendentes de europeus, entre
a quinta e a sétima décadas de vida. Sua etiologia básica permanece desconhecida. Alguns fatores
desencadeantes, de natureza ocupacional, podem se sobrepor aos fatores predisponentes, de
natureza racial e herodo-familial.
Entre os fatores desencadeantes descrevem-se a compressão palmar, associada à vibração, como,

por exemplo, na operação de compressores ou marteletes pneumáticos.
Pela natureza multicausal da doença, seu desenvolvimento em trabalhadores expostos ao fator de

risco representado pelas condições de trabalho que envolvem atividades de atrito ou vibração intensa
das mãos, e predispostos por razões familiares, genéticas ou raciais, permite rotulá-la como “doença
relacionada com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling.

causal;
o

40

“incapacidade”.
o diagnóstico de “fibromatose da fascia palmar”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da

a


41
Se houver necessidade de avaliar disfunções dos membros superiores, provocadas pela fibromatose
da fascia palmar, poderão ser utilizados os mesmos critérios e o estagiamento proposto no Baremo
Internacional, e descrito em outros Protocolos deste grupo de doenças osteomusculares.




 Uniprofissional
 Oniprofissional
42
3048/99.
do Decreto 3048/99.
43
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 13.X
Doença: “LESÕES DO OMBRO”: “Capsulite Adesiva do Ombro”

(M75.0); “Síndrome do Manguito Rotador” (M75.1);
“Tendinite Bicipital” (M75.2); “Tendinite Calcificante do Ombro”
(M75.3); “Bursite do Ombro” (M75.5); “Outras Lesões do Ombro”
(M75.8); “Lesão Não Especificada do Ombro” (M75.9)
(Relacionadas com o Trabalho)
Código CID-10:M75.- Versão de 6/99

DIAGNÓSTICO
O ombro é uma das estruturas mais complexas do aparelho locomotor, o que se traduz na
diversidade de síndromes resultantes de seu comprometimento, muitas delas relacionadas ao
trabalho.
Capsulite adesiva do ombro (ombro congelado, periartrite do ombro) (M75.0).

Doença de evolução autolimitada, caracterizada por dor e limitação de movimentos (principalmente
rotação externa e abdução do ombro) sem antecedente de traumatismo capaz de levar a fratura, e/ou
antecedente de afecções degenerativas, tumorais ou inflamatórias específicas em estruturas do
ombro. Pode resultar de uma tendinite do supra-espinhoso, de bursites de ombro relacionadas ao
trabalho, que evoluem com agravamento e complicações.
O quadro clínico caracteriza-se por dor e por graus variados de limitação de movimentos,
principalmente da rotação externa e abdução do ombro. Entre os diagnósticos diferenciais com os
problemas relacionados ao trabalho estão o câncer de pulmão, diabetes mellitus, disfunções
tireoidianas, distúrbios depressivos, discopatias cervicais e tumores intracranianos
O diagnóstico é clínico sendo auxiliado por exames como a radiografia (artrograma de ombro mostra
alterações características)
Tendinite do manguito rotador, tendinite do supra-espinhoso, síndrome do impacto ou

“impingement” (M75.1).
Inflamação aguda ou crônica, acometendo tendões da bainha dos rotadores, especialmente por
compressão da bursa e tendão supra-espinhoso entre a grande tuberosidade da cabeça do úmero e
a porção anterior e inferior do acrômio, durante a elevação do braço.
Tem sido descrita em associação com exposições a movimentos repetitivos de braço, elevação e
abdução de braços acima da altura de ombros, principalmente se associados a uso de força por
tempos prolongados e elevação de cotovelo.
O quadro clínico caracteriza-se por dor no ombro, intermitente, que piora com esforços físicos e à
noite. A dor pode irradiar para face lateral de braço e associar-se com diminuição das forças de
rotação externa e abdução. O paciente queixa-se de crepitação, dificuldade para elevar ou
impossibilidade de manter o braço elevado. São descritos três estágios evolutivos.
Estágio 1 - Dor em trajeto de tendão de supra espinhoso, relacionada com esforço, que melhora com
repouso, geralmente sem dor noturna e sem limitação de movimentos. Ao exame físico evidenciam-
se sinais de Neer sensibilizado (rotação interna passiva) e ou de Jobe positivos. Costuma ser mais
freqüente em menores de 25 anos.
Estágio 2 – Atinge mais pessoas entre 25 a 40 anos; carateriza-se por dor aos esforços e no repouso
44
(noturna), pode haver limitação de movimentos (pela dor). Os sinais de Neer e ou Jobe são positivos,
Pode haver fraqueza dos músculos supraespinhoso e infra espinhoso.
Estágio 3 – Mais freqüente em maiores de 50 anos, caracterizando-se por dor de intensidade variável
que piora à noite, resistente a analgésicos e infiltração com corticóides. Em fases tardias pode haver
hipotrofias musculares. Movimentos do ombro são normais podendo haver graus variados de
restrição articular.
O diagnóstico é essencialmente clínico sendo auxiliado por radiografias simples de ombro com
incidências especiais (Técnica 1, 2, 3 de Nicoletti et al por exemplo) que podem apresentar esporões
subacromiais, artrose acromioclavicular, irregularidades no tubérculo maior do úmero, cistos ósseos
na cabeça e colo do úmero, diminuição discreta até completo desaparecimento do espaço sub
acromial sugerindo ruptura de tendão supra espinhoso. O ultrassom de estruturas de ombro deve ser
bilateral e pode mostrar tendinites, bursites, lesões incompletas de tendão supra-espinhoso, edema
de cabeça longa de bíceps, afilamento, defeito focal ou ausência completa do tendão supra-
espinhoso, rupturas de tendão supra-espinhoso e infraespinhoso, alterações degenerativas da bolsa
subdeltoídea.
Tendinite bicipital (Tendinite da cabeça longa do bíceps) (M75.2).

Inflamação aguda ou crônica do tendão e da bainha sinovial da cabeça longa do bíceps ao nível da
goteira intertubercular do úmero, estando, geralmente, associada com a tendinite de supraespinhoso.
Ë causada por movimentos repetitivos de braço, abdução de braços acima da altura de ombros,
flexão associada com supinação de ante braço e elevação do cotovelo.
O quadro clínico caracteriza-se por dor na face anterior (projeção de goteira intertubercular da
cabeça) do úmero, piora aos movimentos principalmente de flexão de antebraço supinado, associada
com esforço. Dor à palpação do tendão no sulco umeral e durante pronação supinação. Em caso de
ruptura do tendão há retração do músculo e o braço assume aspecto de “braço de Popeye”. Ao
exame físico os testes de Yergason e ou de Appley mostram-se positivos.
Tendinite distal de bíceps (M75.2)

Inflamação aguda ou crônica do tendão distal do bíceps, que tem sido descrita em associação com
movimentos de flexão de antebraço supinado
O quadro clínico caracteriza-se por dor em tendão distal de bíceps à flexão e supinação de antebraço
contra resistência. Ruptura do tendão ocorre com esforço de contração máxima. Força de flexão
permanece mas supinação enfraquece.
O diagnóstico é clínico podendo ser auxiliado por radiografias, ultra som ou ressonância magnética.
Tendinite calcificada do ombro (M75.3)

Doença caracterizada pelo aparecimento de depósitos calcáreos em tendões de manguito rotador.
Está relacionada às tendinites do supra-espinhoso, bursites de ombro relacionadas ao trabalho que
evoluem com agravamento e complicações.
O quadro clínico caracteriza-se por início em crise, com dor súbita, contínua e de grande intensidade.
Em crises típicas há espasmo muscular acentuado, discreto aumento da temperatura e da perfusão
sanguínea da pele. A realização dos testes de pinçamento subacromial e de lesão do manguito
rotador pode ser impossível face à defesa do paciente. 7,5 a 20 % dos indivíduos acometidos são
assintomáticos. Os casos de bursite subacromial aguda calcificada são extremamente dolorosos.
O diagnóstico é clínico. A radiografia simples pode mostrar calcificações em tendões de supra
espinhoso e outros de manguito rotador.
Bursite do ombro (M75.5)

Processo inflamatório que ocorre devido à compressão da bursa e que geralmente também comprime
tendão de supra espinhoso. O quadro clínico é semelhante ao da tendinite do supra espinhoso, com
45
dor intermitente. Pode representar agravamento do quadro descrito. Ao atingir estruturas ósseas
pode originar quadro de capsulite adesiva.
Outras lesões do ombro (M75.8)

Outros quadros de acometimento de estruturas do ombro com diagnóstico especificado e não incluído
em outra parte desta lista podem vir a ser classificados nesta categoria. O nexo com o trabalho
decorrerá dos achados epidemiológicos, os dados de história ocupacional, resultados de análise
ergonômica da atividade, análise de posto ou atividade realizada em visita a local de trabalho,
registros de PPRA e ou PCMSO que permitem ao médico considerar a atividade desenvolvida pelo
trabalhador como de risco em relação à gênese de afecções da(s) estrutura(s) afetada(s).
Lesão não especificada do ombro (M75.9)

Este código pode ser utilizado quando não existe um diagnóstico especificado, porém deve-se evitar
sua utilização.

O desenvolvimento das lesões de ombro, tais como de outros distúrbios osteomusculares
relacionados (ou não) com o trabalho, é multicausal, sendo importante analisar os fatores de risco
direta ou indiretamente envolvidos. Os fatores de risco foram estabelecidos, na maior parte dos
casos, por meio de observações empíricas e depois confirmados com estudos epidemiológicos. Os
fatores de risco não são independentes. Na prática, há a interação destes fatores de risco nos locais
de trabalho.
o



46


Com esta compreensão, as lesões de ombro, em determinados grupos ocupacionais, excluídas as

causas não ocupacionais, e ocorrendo condições de trabalho com posições forçadas e gestos
repetitivos e/ou ritmo de trabalho penoso e/ou condições difíceis de trabalho (termos utilizados pela
CID-10), podem ser classificadas como “doenças relacionadas com o trabalho”, do Grupo II da
fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal destas
entidades.

causal;
o

47

“incapacidade”.
o diagnóstico de “lesões de ombro”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das
repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

a


48
de apreensão e do membro superior:




49



 Uniprofissional
 Oniprofissional
3048/99.
do Decreto 3048/99.
50




o
Health, 1998. 403 p.
51
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 13.XI
Doença: “OUTRAS ENTESOPATIAS”:“Epicondilite Medial” (M77.0);

“Epicondilite Lateral” (“Cotovelo de Tenista”) (M77.1)
(Relacionadas com o Trabalho)

DIAGNÓSTICO
Entesopatia é um distúrbio ou transtorno da inserção tendinosa ou muscular no osso. Entesite é a
inflamação localizada na inserção. Entese é o sítio da inserção tendinosa ou muscular no osso.
Quando acomete a inserção de tendões no epicôndilo medial é chamada de “cotovelo do jogador de
golfe”; ou no epicôndilo lateral, “cotovelo de tenista”.
As entesopatias são desencadeadas por movimentos repetitivos de punho e dedos com flexão brusca
ou freqüente, esforço estático e preensão prolongada de objetos principalmente com punho
estabilizado em flexão e pronação como, por exemplo, na preensão de chaves de fenda, condução
de veículos cujos volantes exigem esforço, no transporte ou deslocamento de sacos pesados, em que
haja pronação repetida.
Na epicondilite lateral (“cotovelo de tenista”), o quadro clínico caracteriza-se por dor sobre o
epicôndilo lateral, que se irradia ao longo dos músculos extensores. Inicia-se gradualmente, torna-se
intensa e persistente, podendo interferir nas atividades diárias comuns. A dor é localizada exatamente
no epicôndilo lateral, não piora com o movimento, mas ocorre o seu agravamento acentuado ao se
tentar estender o punho contra resistência e com a pressão direta sobre a origem dos tendões no
epicôndilo lateral (“teste do cotovelo de tenista”). Os portadores desta doença conseguem segurar um
peso confortavelmente com a palma da mão para cima, mas não com a palma da mão para baixo. O
contrário é verdadeiro na epicondilite medial.
Na epicondilite medial (“cotovelo de jogador de golfe”), o quadro clínico é de dor no epicôndilo medial,
que pode irradiar para o ombro ou para a mão. A sobrecarga dos músculos flexor do carpo, palmar
longo, flexor radial do carpo e prononador redondo, ou a digitopressão sobre o epicôndilo medial,
exacerbam os sintomas. A manobra utilizada para a reprodução da dor é a flexão do punho e
pronação contra-resistência, com o cotovelo em extensão. Poderá haver comprometimento do nervo
ulnar, devido à sua proximidade ao epoicôndilo medial.

A epicondilite lateral tem alta incidência na população geral, e predomina entre 35 e 55 anos. Dos
portadores de “cotovelo de tenista”, 95% não praticam esportes. Ambos os sexos são acometidos na
mesma proporção, e a doença é sete vezes mais freqüente que a epicondilite medial.
Supõe-se que a epicondilite lateral seja uma degeneração leve do tecido conjuntivo, em que vários
músculos originam-se de um pequeno ponto ósseo. As origems do músculo extensor radial curto do
carpo e da parte superficial do supinador são únicas, e estariam envolvidas na fisiopatologia desta
doença.
Os mecanismos etiopatogênicos ainda são obscuros e controversos. Alguns auutores acreditam em

um fator constitucional ainda não definido, responsável por tendinites generalizadas de repetição,
como a Síndrome de De Quervain, etc. Teorias como a microrruptura degenerativa da origem dos
52
músculos, devida ao envelhecimento, microrruptura traumática da origem dos músculos devida ao
trauma direto ou esforço repetitivo, degeneração do ligamento anular e síndrome do supinador,
tentam explicar esta patologia. Causas de epicondilite lateral são os esforços excessivos de extensão
do punho e dedos, com o cotovelo em extensão; supinação do antebraço e extensão brusca do
cotovelo (movimento que os pedreiros fazem ao “chapiscar” paredes).
A epicondilite lateral tem sido descrita trabalhadores de fábricas de linguiças, cortadores e
empacotadores de carne, frigoríficos que desenvolviam atividades com movimentos repetitivos de
dorso flexão (extensão) ou desvio radial de punho, supinação de antebraço, esforço estático e
preensão prolongada de objetos principalmente com punho estabilizado em extensão e supinação
repetida, compressão mecânica de cotovelo.
Como no “cotovelo de tenista”, o “cotovelo de jogador de golfe” (epicondilite medial) raramente é

provocado por práticas esportivas, podendo estar associado a qualquer atividade que exija flexão
forçada do punho e arremesso. Flexão brusca do punho e dedos, com antebraço pronado, como
ocorre nos descascadores de fios, pode provocar epicondilite medial.
As epicondilites, cujo nexo com a atividade profissional pode ser bem caracterizado, devem ser
classificadas como “doenças relacionadas com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling.
O “trabalho” ou “ocupação” podem se constituir em fatores de risco aditivos à etiologia multicausal
destas entesopatias.

causal;
o

53

“incapacidade”.
o diagnóstico de “entesopatia” ou “epicondilite”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da

a


54
Se houver necessidade de avaliar disfunções dos membros superiores, provocadas pelas

epicondilites, poderão ser utilizados os mesmos critérios e o estagiamento proposto no Baremo
Internacional, e descrito em outros Protocolos deste grupo de doenças osteomusculares.




 Uniprofissional
 Oniprofissional
3048/99.
55
do Decreto 3048/99.





o
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 13.XII
Doença: “MIALGIA” (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10:M79.1 Versão de 6/99

DIAGNÓSTICO
Síndrome dolorosa ou dor miofascial que ocorre de modo isolado ou associado com quadros de
tendinites e tenossinovites em geral. Nos portadores de DORT/LER as estruturas mais afetadas
incluem os músculos: elevador da escápula, supra-espinhoso, fibras superiores do trapézio,
rombóides maior e menor, grupo supinador-extensor, pronador-flexor, oponente de polegar e os
interósseos. A contração estática, associada a fatores estressantes decorrentes da organização do
trabalho, parecem exercer papel importante na gênese de dores que atingem musculatura cervical,
para-vertebral e de cintura escapular.
O quadro clínico caracteriza-se por dor espontânea e à palpação na região ou massa muscular
afetada. Pode haver aumento de tônus, contratura muscular, queixas associadas de cefaléia,
fraqueza e fadiga muscular e presença de pontos dolorosos limitados a um ponto “tender spot” ou
pequenas áreas de dor que podem irradiar para áreas distantes, ditas pontos gatilho ou “trigger
points”, pontos gatilho miofasciais ou bandas de tensão dolorosas. Quando solicitado a apontar o
ponto de dor máxima, o paciente indica o local exato de maior dor e não nas áreas de dor referida.
Nas fases agudas a dor tende a ser desencadeada pela contração do músculo envolvido.
56
Ao exame físico é possível precisar a localização dos segmentos afetados. A palpação ou
compressão da área afetada com algômetro ou dolorímetro com força equivalente a 4 Kgf
desencadeia dor de forte intensidade que não se repete em áreas circunvizinhas ou contralaterais
não afetadas. A palpação dos músculos afetados realizada durante relaxamento pós-contração
máxima, orientada pelas informações do paciente, permite identificação das estruturas afetadas
facilitando a abordagem terapêutica posterior.

A etiologia é a mesma descrita para diversos distúrbios osteomusculares relacionados com o trabalho
(DORTs). Na linguagem da CID-10, as causas ocupacionais foram identificadas como “posições
forçadas e gestos repetitivos” e/ou “vibrações localizadas”, porém não se restringem a estes fatores.
A discussão sobre fatores de risco nos DORTs, feita em outros Protocolos, aplica-se aquí. A mialgia,
ocorrendo nas condições descritas (em outros Protocolos relativos a doenças osteomusculares) pode
ser classificada como “doença relacionada com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling.

causal;
o

57

“incapacidade”.
o diagnóstico de “mialgia”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões

a


58
Se houver necessidade de avaliar disfunções provocadas pela mialgia, poderão ser utilizados os
mesmos critérios e o estagiamento proposto no Baremo Internacional, e descrito em outros
Protocolos deste grupo de doenças osteomusculares.




 Uniprofissional
 Oniprofissional
3048/99.
59
do Decreto 3048/99.

ASSUNÇÃO, A A – Sistema Músculo-Esquelético: Lesões por Esforços Repetitivos (LER). In::




o
60
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 13.XIII
Doença: “OSTEOMALÁCIA DO ADULTO” (Induzida por Substâncias

Tóxicas de Origem Ocupacional)

DIAGNÓSTICO
A osteomalácia é um processo em que uma desmineralização dos ossos, ocorrendo em adultos,
causa seu amolecimento e deformação, acompanhada de dores ora mais ora menos fortes. Pode ser
uma doença metabólica óssea associada a transtornos endócrinos, genéticos, neoplásicos e renais, bem
como a alguns medicamentos e substâncias químicas tóxicas que podem afetar o metabolismo e a
homeostase mineral do esqueleto, alterando a formação e a reabsorção óssea. Caracteriza-se
histologicamente por excesso de osteóide (matriz óssea sem mineralizar) e pela diminuição da taxa de
mineralização. A osteopenia é o termo genérico que descreve a diminuição patológica da massa óssea
esperada, de acordo com a idade, sexo e raça do paciente. Existem três tipos principais de osteopenia:
osteoporose, osteomalácia e osteíte fibrosa.
No quadro clínico os pacientes apresentam fraturas espontâneas (sobretudo do punho, vértebras e do

quadril) como conseqüência de traumatismos pequenos. Podem ocorrer dor óssea difusa, fraqueza
muscular e fraturas. As radiografias podem mostrar pseudofraturas (zonas de Looser). Nos casos
avançados a osteopenia aparece nas radiografias convencionais. As dosagens de cálcio e de fosfato
séricos podem estar normais ou baixas.
A osteomalacia induzida pelo cádmio caracteriza-se por ser extremamente dolorosa e acompanhada de
fraturas múltiplas, além de vir acompanhada de acometimento renal importante. (Ver Protocolo 14.III). A
ocorrência desta doença, por contaminação das plantações de arroz no Japão, levou a que se criasse
naquele país o termo “doença itai-itai”, literalmente, a “doença dói-dói”, em virtude da intensa dor dos
pacientes e das fraturas múltiplas de vértebras e outros ossos.
Na intoxicação crônica de origem ocupacional pelo cádmio e seus compostos, descrita após exposições
prolongadas à poeira, e fumos de óxido de cádmio, as manifestações da intoxicação podem se dar ao
nível local, comprometendo o sistema respiratório (Ver Protocolo 10.XXIX) ou ao nível sistêmico, como
resultado da absorção e excreção, acarretando lesões renais com proteinúria e anemia (Ver Protocolo
14.III). Na literatura especializada, as referências a quadros de osteomalácia induzidos pela exposição
ocupacional ao cádmio são escassas, ao contrário de suas manifestações respiratórias e renais.
A osteomalácia associada à osteonecrose e osteomielite da mandíbula, em expostos ao fósforo branco,

constituíram, no passado, uma das doenças profissionais mais graves que se tem registro. (Ver
Protocolo 13.XV).
O diagnóstico da osteomalácia induzida por drogas, particularmente pela exposição ao cádmio e/ou ao
fósforo branco baseia-se em:
 História clínica;
 História ocupacional
 Achados radiológicos característicos, correlacionados às alterações detectadas ao exame físico.

61
A osteomalácia não ocupacional acomete mais mulheres, instalando-se, por vezes, durante a
gravidez. Esse quadro está relacionado, freqüentemente, com nutrição deficiente, diarréia crônica, má
assimilação de cálcio e fósforo, ou com a eliminação excessiva destes elementos pela urina (devido a
uma afecção renal).
Em exposições ocupacionais, a osteomalácia constitui descrição histórica para o fósforo branco

(associada a osteonecrose e osteomielite), e descrição clássica na exposição ambiental e/ou
ocupacional ao cádmio. Em trabalhadores expostos, e excluídas outras causas de osteomalácia, seu
diagnóstico permite considerá-la causalmente relacionada ao trabalho, pertencendo ao Grupo I da
Classificação de Schilling.

causal;
o

62
“incapacidade”.
Não são conhecidos critérios e parâmetros específicos para avaliar a natureza e o grau de disfunção
ou deficiência produzidos pela osteomalácia do cádmio. Por se tratar de doença grave e rara, a
avaliação deverá ser extremamente cuidadosa, buscando conhecer a localização anatômica e a
extensão das lesões principais, a existência de dor espontânea e/ou induzida por movimentos, e a
necessidade de proteger o paciente contra movimentos ou atividades que agravem seu quadro. As
deformidades repercutem funcionalmente e esteticamente.
Há que considerar, também, que o paciente/trabalhador deve ser avaliado como um todo, e a
exposição excessiva ao cádmio poderá ter provocado outras doenças (respiratórias, renais, etc.). A
Lista A do Anexo II do Decreto 3.048/99 enumera 12 doenças relacionadas com a exposição
ocupacional ao cádmio.



63

 Uniprofissional
 Oniprofissional
3048/99.
do Decreto 3048/99.

Bibliografia Recomendada:

Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília. MS. 1999 (mimeo).
th
FRIBERG, L. & ELINDER, C.G. - Cadmium and compounds. In: ILO Encyclopaedia of Occupational
rd
Health and Safety, 3 ed., Geneva, International Labour Office, 1983. p.356-7.
64
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 13.IV
Doença: “FLUOROSE DO ESQUELETO” (Relacionada com o

Trabalho)

DIAGNÓSTICO
A fluorose decorre da deposição de flúor no esqueleto de animais e do homem, traduzindo-se no
aumento da opacidade radiológica dos ossos, afilamento das costelas, calcificação dos ligamentos
intervertebrais e, em alguns casos, motilidade dos dentes. Considera-se como uma combinação de
osteoesclerose e osteomalácia.
A ocorrência da fluorose pode ser de origem ambiental e ocupacional. Esta é relativamente rara, uma vez
que os efeitos extremamente irritativos e destrutivos da exposição ao flúor obrigam a adoção de medidas
de controle ou o afastamento do trabalhador da área (fonte) de exposição. Aparece em exposições
crônicas, a longo prazo.
No quadro clínico, o flúor depositado nos ossos pode ser reconhecido ao exame radiológico. Nos
estágios iniciais o aumento de densidade aparece ao nível da coluna lombar e pelvis, podendo ocorrer,
também a ossificação dos ligamentos. Estudos recentes têm demonstrado que estes achados, em
muitos casos, não são acompanhados de nenhuma manifestação clínica. À medida que aumenta, a
deposição óssea pode levar a exostose de ossos longos. Os ligamentos sacro-tuberosos e sacro-ciáticos
começam a calcificar; as vértebras podem se fundir.
Ainda não são bem conhecidas as relações existentes entre o nível de fluoretos na urina e as taxas de
deposição nos ossos, entretanto sua dosagem pode servir como um indicador de exposição, em
Programas de Vigilância. Os seguintes índices têm sido utilizados em trabalhadores expostos: nível
urinário de fluoretos até 4 ppm indica observação; acima de 6 ppm deve ser feito o monitoramento e
adotadas outras medidas de controle. Acima de 8 ppm é esperado um depósito ósseo. Se a exposição
se mantem por muitos anos, haverá aumento da radioopacidade óssea.
 História clínica;
 Achados radiológicos característicos.

Entre as principais situações ocupacionais que podem levar a um quadro de intoxicação crónica estão:
ao Fluoreto de Cálcio - como matéria prima na produção de ácido hidrofluorídrico; na produção de aço,
de vidro, fundição de ferro e de ligas metálicas especiais; ao Fluoraluminato de Sódio: usado como
eletrólito na produção de alumínio e ao Fluorsilicato de Sódio: usado como esmalte na indústria
cerâmica; como raticida e na fluoretação da água potável com o objetivo de reduzir a incidência de cárie
dentária
A fluorose do esqueleto, em trabalhadores expostos nas atividades acima mencionadas, pode ser
caracterizada como “doença relacionada com o trabalho”, Grupo I da Classificação de Schilling, posto
que o trabalho ou ocupação constituem-se causas necessárias. Sem elas, seria improvável que os
65
trabalhadores desenvolvessem fluorose do esqueleto.

causal;
o

66
“incapacidade”.
A fluorose do esqueleto é, via de regra, achado radiológico casual, não acompanhado, na maioria das
vezes, de sintomas ou outras manifestações que produzam disfunção ou deficiência.




67
 Uniprofissional
 Oniprofissional
3048/99.
do Decreto 3048/99.


th
LARGENT, E.J. - Fluorine and compounds. In: ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety,
rd
3 ed., Geneva, International Labour Office, 1983. p.891-4.
68
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 13.XV
Doença: “OSTEONECROSE”: Osteonecrose Devida ao Fósforo

Branco (M87.1); Outras Osteonecroses Secundárias (M87.3)
I – DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU

DIAGNÓSTICO
A osteonecrose, necrose asséptica ou necrose avascular é devida à diminuição do suprimento
sanguíneo ósseo decorrente de um processo degenerativo local. É uma manifestação crônica, que tem
sido associada com o diabetes, alcoolismo, terapia sistêmica com esteróides, hemoglobinopatias, trauma
e exposição à radiação ionizante.
A osteonecrose decorrente da intoxicação crônica pelo fósforo branco (ou amarelo) tem importância
histórica e integrou a primeira Lista de Doenças Profissionais elaborada pela OIT, em 1919. Os primeiros
casos dessa doença grave e desfigurante, caracterizada pela necrose da mandíbula, fatal em 20% dos
casos, foram descritos em 1844. Pela Convenção de Berna, assinada em 1906, os signatários não
poderiam produzir ou importar fósforos (palitos de fósforos) feitos a partir do fósforo branco.
Em trabalhadores submetidos a vibrações localizadas, a ocorrência de osteonecrose está associada a

um acometimento neuro-vascular levando a uma diminuição ou impedimento do suprimento sanguíneo
ósseo, como no caso da Síndrome de Raynaud (Protocolo 9.IX), da Doença de Kienböck do adulto
(Protocolo 13.XVIII), e da Doença de Köhler do adulto (osteonecrose do escafóide).
Este mesmo mecanismo, de alteração nutricional óssea, explica a osteonecrose decorrente da exposição
a radiações ionizantes.
No quadro clínico, a dor caracteriza-se por ser localizada, podendo ser intensa, geralmente súbita. O
exame radiológico pode mostrar o "sinal do crescente", indicando microfratura. A cintilografia óssea, com
uso de Tecnécio marcado, pode auxiliar no diagnóstico, ao mostrar uma diminuição da captação.
Na intoxicação crônica pelo fósforo branco (ou amarelo), o tempo médio de exposição é de cerca de dez
anos. Entretanto, exposições curtas, de até 10 meses, têm sido relatadas. A osteomielite do osso da
mandíbula, raramente acometendo os maxilares, geralmente se inicia como um problema dental. Se o
dente é extraído, observa-se uma eliminação de secreção purulenta pela cavidade, que não se cicatriza,
o que leva à suspeita de um grave acometimento ósseo. Nestes casos, é muito importante a remoção
cirúrgica de todo tecido ósseo doente, ao mesmo tempo que se procura evitar a desfiguração da face.
Uma vez instalado o processo e não tratado, ele evolui, estendendo-se, progressivamente a outros ossos
da face e do crânio, podendo levar ao óbito. Casos com esta gravidade não são mais observados na
atualidade, tanto pelas medidas de substituição já mencionadas, quanto pelas medidas terapêuticas
adotadas.
Em trabalhadores expostos a vibração localizada, particularmente nos membros superiores, o quadro

clínico é caracterizado pela sensação de adormecimento das pontas dos dedos, palidez dos dedos,
perda do controle muscular e redução da sensibilidade ao calor, ao frio e pela presença de dor,
caracterizando o Fenômeno de Raynaud. As alterações neurológicas decorrem do acometimento
(degeneração) dos nervos ulnar e mediano. Podem aparecer, também, alterações vasculares e atrofia
muscular, tenossinovite e Doença de Dupuytren. As alterações ósseas são caracterizadas pela formação
de cistos nos ossos da mãos.
 História e exame clínico

 Exame radiológico
69
A osteonecrose decorrente da intoxicação crônica pelo fósforo branco é rara na atualidade. As
exposições ocupacionais mais significativas podem ocorrer na manipulação do elemento, na fabricação
de explosivos, bombas incendiárias, na indústria química, de fogos de artifício, de fósforos, em seu
emprego como raticida e fertilizantes. A substituição do fósforo branco ou amarelo, pelo fósforo vermelho
e o relativamente seguro sesquissulfeto de fósforo, não eliminou totalmente o risco, dada a possibilidade
de contaminação. Em muitos países, apesar da proibição, o fósforo branco continua a ser utilizado na
indústria pirotécnica.
A exposição ocupacional a radiações ionizantes pode atingir trabalhadores que lidam com raios-X de uso
na Medicina e na Odontologia (radioterapeutas, radiologistas, dentistas e auxiliares, técnicos de raios-X,
etc.), e na Indústria em geral.
A exposição ocupacional a vibrações localizadas ocorre no uso de ferramentas manuais, principalmente

marteletes pneumáticos, serras portáteis, furadeiras elétricas, aparafusadeiras elétricas, etc.
O diagnóstico de osteonecrose pelo fósforo, ou por radiações ionizantes ou por vibrações localizadas,
em trabalhadores comprovadamente expostos, permite caracterizar a doença como “relacionada com o
trabalho”, do Grupo I da Classificação de Schilling.

causal;
o

70

“incapacidade”.
Não são conhecidos critérios específicos para avaliar a natureza e o grau de disfunção ou deficiência
produzidos pela osteonecrose secundária à exposição ocupacional ao fósforo branco, a radiações
ionizantes ou a vibrações localizadas. A disfunção ou deficiência - se presente - será reflexo da
localização principal da osteonecrose (mandíbula, face, punho, etc.), da presença de dor, de seqüela
cirúrgica, e de eventual dano estético.


71


 Uniprofissional
 Oniprofissional
3048/99.
do Decreto 3048/99.


th
HUNTER, D. - The Diseases of Occupations. 6 . ed. London, Hodder & Stoughton, 1978. p.370-9.
72
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 13.XVI
Doença: “OSTÉOLISE” ou “ACRO-OSTEÓLISE” DE FALANGES

DISTAIS DE QUIRODÁCTILOS (Relacionada com o Trabalho)

DIAGNÓSTICO
A acro-osteólise é uma alteração óssea, geralmente, localizada nas falanges distais nas mãos, devida a
uma necrose óssea asséptica de origem isquêmica, provocada por uma arteriolite estenosante óssea
“Acro” vem do grego akron, que significa ponta, vértice, extremidade.
O quadro clínico caracteriza-se pela presença do Fenômeno ou Síndrome de Raynaud (Ver Protocolos
9.IX e 9.X), que pode ocorrer em graus variados, em ambas as mãos. Pode ser acompanhado de dor
reumática e acro-parestesia, sendo agravado pelo contato com ferramentas ou ambientes frios. A
sintomatologia persiste mesmo após a consolidação óssea.
Os achados radiológicos de acro-osteólise nas falanges distais são quase que patognomônicos da
entidade. Podem aparecer também em alguns distúrbios metabólicos hereditários, muito raros, ligados
ao metabolismo do cálcio. A doença de origem ocupacional pode ser diferenciada daquela de origem
familial pela sua progressão intermitente, e pelo fato de que a recalcificação ocorre, uma vez cessada a
exposição. Os dedos, uma vez curados, podem apresentar ao exame radiológico uma imagem de vareta
da falange distal, encurtando e encurvando o processo ungueal. A densidade é maior que a das falanges
não afetadas. O anular está geralmente preservado. Os dedos afetados têm uma aparência roliça, as
unhas são mais curtas, ovais transversalmente e levemente achatadas.
Em alguns casos tem sido descrita uma erupção de pequenos nódulos, semelhantes a urticária,
acompanhados de espessamento da pele (não são lesões eczematosas) e a persistência de nódulos
localizados simetricamente na superfície dorsal das mãos, que lembram o escleroderma.
Dores reumáticas, acompanhadas em alguns casos de artrose, descalcificação da patela e lesões

císticas na articulação sacro-ilíaca também têm sido mencionadas. A ocorrência de trombocitopenia
(precoce) pode preceder todos os sintomas.
Assim, a “Doença do Cloreto de Vinila” (VC) caracteriza-se por sintomas neurotóxicos (efeitos narcóticos,
em altas doses); alterações na microcirculação periférica (Fenômeno de Raynaud); lesões de pele, tipo
escleroderma, localizadas no dorso das mãos ou no lado interno dos antebraços); osteólise das das
falanges distais das mãos; acometimento do fígado e baço (fibrose hepatoesplênica e hipertensão
portal), e pelo efeito carcinogênico (angiossarcoma hepático).(Ver Protocolos 2.II, 9.IX, 9.X e 11.VIII).
Criterios Diagnósticos:

 Radiografia dos ossos da mão.

A relação entre o trabalho na indústria de síntese do polímero PVC (a partir do monômero Cloreto de
Vinila) e a saúde, partiu das observações sobre os efeitos narcóticos da inalação excessiva do
73
monômero Cloreto de Vinila (VC), seguindo-se as observações feitas inicialmente no Japão, em 1954,
sobre a presença do Fenômeno de Raynaud, em trabalhadores expostos ao mesmo monômero. (Ver
Protocolos 9.IX e 9.X) Em 1963 foi descrita a associação com a acro-osteólise, ou osteólise das falanges
distais e dos processos ungueais da mão, em trabalhadores da indústria belga, que também sofriam o
Fenômeno de Raynaud. Posteriormente, ambos os achados foram, também, descritos em trabalhadores
expostos, de outros países, inclusive no Brasil, aquí graças à casuística e documentação elaborada pelo
Dr. João Batista Bosco Meira, médico do trabalho no ABC paulista.
A partir de 1974, o estudo destes trabalhadores passou a incluir as observações de dano hepático, em
especial, o angiossarcoma hepático. (Ver Protocolo 2.II).
O encontro de acro-osteólise em trabalhadores expostos ao cloreto de vinila (VC), principalmente na

indústria de síntese do PVC, associada ou não ao Fenômeno de Raynaud, permite caracterizar esta
doença como “relacionada com o trabalho”, do Grupo I da Classificação de Schilling.

causal;
o

74

“incapacidade”.
A acro-osteólise das falanges da mão, em trabalhadores expostos ao cloreto de vinila, constitui

importante alerta para a provável exposição excessiva a este manômero extremamente tóxico. O
trabalhador deverá, portanto, ser avaliado como um todo, investigando-se as repercussões micro-
vasculares dos dedos da mão (Ver Protocolos 9.IX e 9.X), e a possibilidade de dano hepático
(Protocolos 2.II e 11.VIII).
Disfunções ou deficiências eventualmente produzidas pela acro-osteólise, isolada e/ou associada ao

Fenômeno de Raynaud, deverão ser avaliadas em função dos parâmetros dor espontânea, dor na
exposição ao frio, limitação de movimento dos dedos da mão, além da perspectiva estética.



75

 Uniprofissional
 Oniprofissional
3048/99.
do Decreto 3048/99.


BASTENIER, H.; CORDIER, J.M. & LEFEVRE, M.J. - Acro-osteolysis, occupational. In: ILO
rd
Encyclopaedia of Occupational Health and Safety, 3 ed., Geneva, International Labour Office, 1983.
p. 51-2.
VIOLA, P.L. - Vinyl and polyvinyl chloride. In: ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety,
rd
3 ed., Geneva, International Labour Office, 1983. p.2256-60.
76
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 13.XVII
Doença: “OSTEONECROSE NO “MAL DOS CAIXÕES” (Relacionada

com o Trabalho)
Código CID-10:M90.3 Versão de 6/99

DIAGNÓSTICO
A Osteonecrose no “Mal dos Caixões” é um tipo especial de necrose óssea asséptica e a complicação
mais freqüente da doença descompressiva ou de exposições repetidas a ambientes hiperbáricos. É
causada pela oclusão de pequenas artérias e capilares ósseos, seguida de infarto na área envolvida, por
bolhas de nitrogênio formadas durante o processo de descompressão.
A maior parte dos casos de osteonecrose asséptica são assintomáticos, sendo encontrados durante
estudos radiológicos efetuados periodicamente em grupos de indivíduos expostos. Geralmente os
sintomas não se manifestam, a menos que a lesão se localize na supefície justa-articular, quando
assume características de dor artrítica, localizada, irradiando-se para o resto do membro afetado. Pode
surgir gradual ou repentinamente, após um levantamento de peso. Nas lesões do fêmur, a dor pode ser
referida na virilha, irradiando-se para a superfície anterior da coxa. Desenvolve-se lentamente, tornando-
se cada vez mais intensa.
As lesões da osteonecrose asséptica podem ser classificadas segundo seu aspecto radiológico em dois
grandes grupos: a)lesões justa-articulares que envolvem ou são adjacentes ao córtex articular; b)lesões
na cabeça, colo e diáfase óssea.
As localizações mais freqüentes dos processos de oclusão vascular e necrose são a diáfise superior da
tíbia, e a cabeça e o colo do úmero e do fêmur. As lesões são geralmente múltiplas e tendem a ser
bilaterais e simétricas.
O ponto de partida para o diagnóstico da entidade é a informação do paciente de que trabalha ou já

trabalhou sob ar comprimido. Na história ocupacional deverá ser caracterizado o tipo de trabalho
desenvolvido e as condições para o seu desenvolvimento. Deverão ser pesquisados o número de
episódios de descompressão sofridos pelo trabalhador, a freqüencia da exposição, a magnitude da
pressão e a freqüência de acidentes descompressivos relatados.
As lesões articulares, mesmo assintomáticas, são representadas por osso e medula óssea desvitalizada,
separados do tecido normal por uma linha de colágeno denso. A opacidade radiológica é produzida pela
aposição de tecido ósseo de regeneração sobre as trabéculas necrosadas. As lesões medulares podem
ser bastante extensas e consistem de necrose das trabéculas esponjosas e da medula óssea que podem
ser calcificadas. Os achados radiológicos característicos - o aumento da densidade óssea - podem
aparecer ao exame radiológico como uma imagem de "pico nevado".
Nos casos mais avançados pode ocorrer um completo colapso da articulação acometida. O alívio dos
sintomas decorre de um processo de condensação óssea.
No diagnóstico diferencial deverão ser consideradas outras causas de necrose asséptica, como o
alcoolismo, o tratamento com esteróides, anemia por células falciformes, artrite reumatóide, Doença de
Gaucher, e tratamento com fenilbutazona. Outras doenças que apresentam lesões ósseas também
devem ser consideradas, como o diabetes mellitus, cirrose do fígado, hepatite, pancreatite, gota, sifilis,
exposição a radiação ionizante. Nestes casos, a Historia Ocupacional tem importância fundamental.
Critérios diagnósticos:
 Historia clinica;
 Hstória ocupacional;
77
 Exame radiológico realizado segundo técnica padronizada (British MRC Decompression Sickness
Panel).
 Além da radiografia e tomografia, outras técnicas diagnósticas podem ser empregadas, como a
cintilografia óssea, preferencialmente com pirofosfato ou fluoreto de sódio, e biopsia.

A associação entre osteonecrose de parte dos ossos longos e trabalho sob pressão atmosférica elevada
foi descrita, primeiramente, por Bassoe, nos EUA e por Borstein e Plate, na Alemanha, em 1911, embora
desde o século XVII já se trabalhasse em túneis pressurizados e caixões pneumáticos.
Sua ocorrência não é freqüente, ou pelos menos não tem sido relatada com tanta freqüência. A
casuística internacional apresenta valores muito variados, com uma incidência que varia de 1,7% a mais
de 50%, segundo estudos feitos no Japão. Observa-se que a incidência aumenta em populações de
trabalhadores que não observam estritamente as tabelas de descompressão, constituindo-se a
descompressão inadequada a principal causa da doença. .(Ver Anexo 6 da NR 15).
Parece haver uma correlação entre a ocorrência da doença e o número de episódios de descompressão
sofridos pelo trabalhador, a freqüência da exposição, a magnitude da pressão, e a freqüência de
acidentes descompressivos relatados.
A doença descompressiva de origem ocupacional pode acometer uma ampla gama de trabalhadores que
trabalham em ambientes hiperbáricos: mergulhadores, trabalhadores da construção civil de túneis,
fundações, exploração submarina de petróleo, atividades de mineração, aviação civil e militar, entre
outras.
Em trabalhadores submetidos a condições hiperbáricas, é “doença relacionada com o trabalho”, do

Grupo I da Classificação de Schilling.

causal;
o
78

“incapacidade”.
No caso da osteonecrose asséptica, a disfunção ou deficiência serão reflexo da localização da lesão

óssea (membro superior, membro inferior), da extensão da necrose, da importância dos sintomas, e
das repercussões funcionais resultantes da limitação de movimentos provocada pela doença, e/ou
resultantes de tratamentos cirúrgicos (artroplastias, próteses, etc.). As atividades em ambientes
hiperbáricos estarão formalmente contra-indicadas, porém após o tratamento, as seqüelas residuais
poderão ser compatíveis com o exercício de outras atividades.
a
Havendo necessidade, tanto os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4 . edição), da
Associação Médica Americana (AMA, 1995) como o Baremo Internacional de Invalideces:Valoración
de las Discapacidades y del Daño Corporal, organizado por Louis Mélennec (Editora Masson, 1997),
trazem detalhados critérios e tabelas para avaliar, quantitativamente, os graus de disfunções ou
deficiências osteoarticulares instaladas, para fins de avaliação de incapacidade.

79



 Uniprofissional
 Oniprofissional
3048/99.
do Decreto 3048/99.

Leituras Recomendadas:
ALVES, C. - Trabalho em Ambientes Hiperbáricos e sua Relação com a Saúde/Doença. In: MENDES,
80
R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 573-96.

BRASIL/MINISTÉRIO DO TRABALHO.SECRETARIA DE SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO -

Normas Regulamentadoras (NR) aprovadas pela Portaria no. 3.214, de 8 de junho de 1978. - NR 15,
Anexo no. 6 (Trabalho sob Condições Hiperbáricas).
MENDES, W.A. - Medicina Hiperbárica. Vitória, Oficina de Letras Editora, 1993. 196 p.
RIBEIRO, I.J. - Trabalho em Condições Hiperbáricas. In: MENDES, R. (Ed.) - Medicina do Trabalho -
Doenças Profissionais. São Paulo, Sarvier, 1980. p. 319-77.
81
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 13.VIII
Doença: “DOENÇA DE KIENBÖCK DO ADULTO” (“Osteo-condrose

do Adulto do Semilunar do Carpo”) e outras Osteocondropatias
especificadas (Relacionadas com o Trabalho)
Código CID-10: M93.1 e M93.8 Versão de 6/99

DIAGNÓSTICO
A Doença de Kienböck do Adulto caracteriza-se por osteocondrose avascular lenta e progressiva do
osso semilunar, podendo também afetar outros ossos do punho. Ocorre mais comumente na mão
dominante de homens, na faixa de 20 a 45 anos.
Os sintomas, geralmente se iniciam com o aparecimento de dor no punho, localizada na região do

osso semilunar do carpo. Os pacientes não se lembram ou não associam com trauma. É bilateral em
10% dos casos e freqüentemente ocorre em trabalhadores braçais que exercem atividades manuais
pesadas.
O diagnóstico pode ser feito em estágios iniciais por ressonância magnética (RM) e tomografia
computadorizada (TC) e confirmada pelo RX comum que mostra o osso esclerótico que,
gradualmente desenvolve alterações císticas e fratura coronal e colapsa .
 História e exame clínico

 Achados radiológicos à radiografia simples de punho, complementada, se possível, por
tomografia computadorizada e ressonância magnética.

A Doença de Kienböck do Adulto tem como causa principal o microtrauma repetido do carpo,
principalmente pela operação de equipamentos vibratórios que requerem força sobre a palma da
mão, tipificados pelos marteletes pneumáticos. Alguns acreditam que, nos trabalhadores acometidos,
poderia ter ocorrido um trauma anterior, com fratura e alterações da vasculização local, e que os
traumas da vibração localizada, agravariam ou desencadeariam, num segundo tempo, a
ostenonecrose asséptica do semilunar.
Na explicação clássica, a Doença de Kienböck seria “doença relacionada com o trabalho”, do Grupo I
da Classificação de Schilling. Na teoria fisiopatogênica alternativa, ela seria do Grupo III da
Classificação de Schilling.
Tabelas de alguns países reconhecem, também, a Doença de Köhler (do adulto), que corresponde à
osteonecrose asséptica do escafóide, provocada pela trepidação e vibração localizadas, atingindo a
mão do trabalhador.
82
causal;
o


“incapacidade”.
83
A Doença de Kienböck do Adulto pode ser um achado radiológico casual, mas mais freqüentemente é
acompanhada de dor do carpo, edema e eritema. acompanhados de incapacidade funcional. Com a
mão em repouso, os sintomas desaparecem, porém após períodos de latência que podem durar
desde alguns meses até vários anos, pode ocorrer recorrência da dor. A osteoartrose do carpo pode
complicar a doença.
Portanto, dor e limitação do movimento do punho serão os parâmetros para avaliar eventual
disfunção.




 Uniprofissional
 Oniprofissional
84
3048/99.
do Decreto 3048/99.

Bibliografia:
rd
LAMBERT, G. - Kienböck’s disease. In: ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety, 3 ed.,
Geneva, International Labour Office, 1983. p. 1176.
85

Protocolos INSS Osteomuscular

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13.

DOENÇAS OSTEOMUSCULARES E DO TECIDO CONJUNTIVO

I. Artrite Reumatóide Associada a Pneumoconiose dos Trabalhadores do

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 13.I

Doença: “ARTRITE REUMATÓIDE ASSOCIADA A

I – DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU

Ver Protocolo 10. XXX

Doença: “GOTA INDUZIDA PELO CHUMBO” (Relacionada com o

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU

O quadro clínico é semelhante ao de outras manifestações de gota, caracterizando-se por início

 História clínica e exame físico

II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS

Em trabalhadores expostos ocupacionalmente ao chumbo, em que as outras causas de gota

III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez

V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:

VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS

BRASIL.MINISTÉRIO DA SAÚDE – Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das

Doença: “OUTRAS ARTROSES” (Relacionadas com o Trabalho)

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU

A osteoartrite ou artropatia degenerativa caracteriza-se por alterações bioquímicas e anatômicas,

 História clínica e exame físico;

II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS

A literatura de Medicina do Trabalho é rica em descrições de artroses relacionadas com determinadas

A suscetibilidade individual ou fatores ligados ao hospedeiro parecem desempenhar um papel importante

III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez

IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,

Salientando a complexidade da tarefa de avaliar a natureza e o grau da deficiência ou disfunção em

Para a avaliação da amplitude do movimento, ou da limitação do movimento, os Guides recomendam

O dossiê completo de avaliação da disfunção ou deficiência deveria conter as seguintes informações

 Grupo 2 (Transtornos Funcionais Moderados): os incômodos experimentados (diminuição da

 Grupo 3 (Transtornos Funcionais Médios): os sintomas (diminuição da força muscular, dor,

 Grupo 4 (Transtornos Funcionais Importantes): a perturbação funcional (diminuição da força e

 Grupo 5 (Transtornos Funcionais Muito Importantes): a perturbação (déficit muscular,

 Grupo 2 (Transtornos Funcionais Moderados): os sintomas são mais acentuados que no

 Grupo 3 (Transtornos Funcionais Médios): os sintomas são incômodos e incapacitantes, ainda

 Grupo 4 (Transtornos Funcionais Importantes): os sintomas são graves, produzem grande

 Grupo 5 (Transtornos Funcionais Muito Importantes): os sintomas e a impotência funcional

 Grupo 1 (Transtornos Funcionais Leves): os sintomas são pouco importantes e intermitentes

 Grupo 2 (Transtornos Funcionais Moderados): os sintomas são mais acentuados que no

 Grupo 3 (Transtornos Funcionais Médios): os sintomas (dores, rigidez e dificuldade para a

 Grupo 4 (Transtornos Funcionais Importantes): a alteração funcional (dor, rigidez,

V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:

VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS

BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE – Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das

CESAT/SESAB – Manual de Normas e Procedimentos Técnicos para a Vigilância da Saúde do

COELHO, M.M.B. & REIS, R. J. – Doenças Músculo-Esqueléticas de Origem Ocupacional dos

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 13. IV

Doença: “DOR ARTICULAR” (Relacionada com o Trabalho)

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU

Doença: “SÍNDROME CERVICOBRAQUIAL” (Relacionada com o

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU

II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS

A síndrome cervicobraquial, em determinados grupos ocupacionais, excluídas as causas não

III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez

Salientando a complexidade da tarefa de avaliar a natureza e o grau da deficiência ou disfunção em