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GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE


SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE
COMISSÃO PERMANENTE DE PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE

Protocolo de Atenção à Saúde

Protocolo de Manejo do Pé Diabético na Atenção


Primária e Especializada de Saúde

Área(s): Áreas Técnicas de Endocrinologia e Diabetes, Ortopedia, Cirurgia Geral,


Cirurgia Vascular, Clínica Médica, Atenção Primária à Saúde e Diretoria de
Enfermagem.
Portaria SES-DF Nº 0000 de data , publicada no DODF Nº 0000 de data .

1- Metodologia de Busca da Literatura

1.1 Bases de dados consultadas


Consultas em livros, artigos e publicações na base de dados PUBMED além de
Caderno do Ministério da Saúde e Diretrizes das Sociedades Especializadas como a
Brasileira de Diabetes, do Grupo Internacional de Trabalho do Pé Diabético (The International
Working Group on the Diabetic Foot - IWGDF) e da Federação Internacional do Diabetes
(Internacional Diabetes Federation - IDF).

1.2 Palavra(s) chaves(s)


Pé diabético, úlcera, amputação, osteomielite, neuropatia diabética, isquemia,
Charcot.

1.3 Período referenciado e quantidade de artigos relevantes


A maioria dos artigos utilizados foram dos últimos 10 anos, porém alguns documentos
são mais antigos por serem de grande impacto. Foram utilizados os seguintes documentos:
16 artigos, 02 publicações do Ministério da Saúde, 06 livros e 04 diretrizes de Sociedades de
Classe.

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2- Introdução
O pé diabético é uma das complicações mais devastadoras do diabetes mellitus (DM).
A medida que a longevidade da população aumenta, a incidência de complicações
relacionadas à doença também aumenta e entre as complicações do DM os problemas nos
pés representam a causa mais comum de amputação não traumática dos membros inferiores.
Os pés das pessoas com DM podem ser afetados por polineuropatia diabética (PND)
periférica, doença arterial periférica (DAP), que se complicam causando úlceras, infecções e
gangrena. Está bem estabelecido que úlceras do pé diabético (UPD) precedem 85% das
amputações de acordo com vários estudos sobre história natural e vias para ulceração 1.

3- Justificativa
Problemas do pé diabético tem impacto financeiro significativo sobre os sistemas de
saúde público ou privado, em razão dos custos ambulatoriais, da maior ocupação de leitos
hospitalares e de internações hospitalares prolongadas. Vários estudos provaram que a taxa
de amputação pode ser reduzida em mais de 50% se algumas estratégias forem
implementadas1. Esse protocolo visa nortear os profissionais de saúde no planejamento e
execução de estratégias de prevenção e tratamento nos níveis primário, secundário e terciário
de atenção à saúde da pessoa com DM cujo objetivo consiste na construção e consolidação
de uma rede única de cuidados visando a redução da morbimortalidade e de amputações.

4- Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à


Saúde (CID-10)
E10 – Diabetes mellitus insulino-dependente
E10.5 - Diabetes mellitus insulino-dependente - com complicações circulatórias periféricas
E11 - Diabetes mellitus não-insulino-dependente
E11.5 - Diabetes mellitus não-insulino-dependente - com complicações circulatórias
periféricas
G63.2 - Polineuropatia diabética
I74.3 - Embolia e trombose de artérias dos membros inferiores
M14.2 - Artropatia diabética
M86 - Osteomielite
M99 - Lesões Biomecânicas Não Classificadas em Outra Parte
S91 - Ferimentos do Tornozelo e do pé

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5- Diagnóstico Clínico ou Situacional

Entende-se por Pé Diabético a presença de infecção, ulceração e/ou destruição de


tecidos profundos associados a anormalidades neurológicas e a vários graus de doença
vascular periférica em pessoas com DM. Alterações de ordem vascular e neurológica em
extremidades, provocadas pelo DM, produzem distorções na anatomia e fisiologia normais
dos pés. A alteração do trofismo muscular e da anatomia óssea dos pés causa o surgimento
dos pontos de pressão, enquanto o ressecamento da pele prejudica a elasticidade protetora
cutânea e o prejuízo da circulação local torna a cicatrização mais lenta e ineficaz. Associadas,
essas alterações aumentam o risco de úlceras nos pés, podendo evoluir para complicações
mais graves, como infecções e amputações. De acordo com a etiopatogenia, o Pé Diabético
pode ser classificado em:
•Neuropático;
•Vascular (também chamado isquêmico);
•Misto (neurovascular ou neuroisquêmico).
O pé neuropático é caracterizado pela perda progressiva da sensibilidade, os sintomas
mais frequentes são os formigamentos e a sensação de queimação (que tipicamente pioram
ao repouso e melhoram com o exercício). A diminuição da sensibilidade pode apresentar-se
como lesões traumáticas indolores ou a partir de relatos, como perder o sapato sem se notar.
Já o pé isquêmico caracteriza-se tipicamente por história de claudicação intermitente e/ou dor
à elevação do membro (que pioram com o movimento e melhoram ao repouso). Ao exame
físico, pode-se observar rubor postural do pé e palidez à elevação do membro inferior. À
palpação, o pé apresenta-se frio, podendo haver ausência dos pulsos tibial posterior e pedioso
dorsal. A maioria dos pacientes pode apresentar características mistas 2.

5.1 Neuropatia
Todo paciente diabético tipo 2 ao diagnóstico e diabético tipo 1 após 5 anos de doença
deve ter seus pés avaliados anualmente para identificar fatores de risco para úlceras e
amputações dos membros inferiores3.
A avaliação deve ser realizada inicialmente e idealmente na Atenção Primária de Saúde
(APS) pelo enfermeiro ou clínico geral previamente treinado, usando a ficha de Avaliação e
Rastreamento de Dor Neuropática, Perda da Sensibilidade Protetora e Doença Arterial
Periférica para a Atenção Primária em Saúde (anexo 1), que fará a contra-referência do
paciente de acordo com a classificação do risco. No nível ambulatorial especializado a
avaliação mais detalhada deve ser efetuada seguindo o conteúdo da ficha de Avaliação de
Neuropatia e Doença Arterial Periférica do Ambulatório Especializado (anexo 2) validado
com base em estudos prospectivos, randomizados e controlados 4.

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O Fluxograma Para Seguimento de Achados Clínicos dos Pés de Pacientes com DM na
APS e Ambulatórios de Especialidades orienta para qual conduta adotar de acordo com os
achados.

5.2 Infecção
Todas úlceras são ou serão colonizadas por bactérias que podem ser potencialmente
patogênicas, com isso, situação de infecção local pode acontecer e são frequentes. A infecção
do pé diabético deve ser um diagnóstico clínico, baseado na presença de sinais e/ou sintomas
locais ou sistêmicos de inflamação. A tabela 1 descreve a classificação do grau da infecção e
as características da lesão e a tabela 4 descreve a classificação de Texas da úlcera que leva
em consideração a infecção e o status vascular2,3,5,6.
Os Fluxograma de Úlcera Infectada em Pé Diabético na APS, Fluxograma de
Úlceras do Ambulatório de Pé Diabético e Fluxograma Emergencial do Pé Diabético
orientam qual conduta adotar de acordo com o grau de infecção encontrado e os responsáveis
pela condução do paciente.
Tabela 1- Classificação do grau da infecção

Classificação do Características da lesão


grau de infecção

1- Sem infecção ● Sem sinais de inflamação


● Úlcera sem exsudato purulento

2- Infecção leve ● Presença de exsudato purulento e/ou dois ou mais sinais de


inflamação
● Quando há celulite ou eritema, eles não ultrapassam 2 cm do bordo
da úlcera
● A infecção é limitada à pele ou aos tecidos subcutâneos superficiais
● Não há outras complicações locais ou acometimento sistêmico
3a- Infecção ● Presença de exsudato purulento e/ou duas ou mais manifestações de
moderada sem inflamação (ver acima) em paciente sem complicações sistêmicas e
sinais de gravidade metabolicamente estáveis
● Com celulite ultrapassando 2 cm do bordo da úlcera

3b- Infecção São sinais de gravidade:


moderada com ● Isquemia
sinais de gravidade ● Presença de linfangite
● Acometimento abaixo da fáscia superficial
● Abscesso de tecidos profundos
● Gangrena
● Envolvimento de músculo, tendão, articulação ou osso

4- Infecção grave ● Exsudato purulento e/ou sinais de inflamação em paciente com


toxicidade sistêmica ou instabilidade metabólica (febre, calafrios,
taquicardia, hipotensão, confusão mental, vômitos, leucocitose,
hiperglicemia grave)
Fonte: adaptado de BRASIL (2016)

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5.3 Osteomielite
A ocorrência de osteomielite é frequente nos pacientes com úlcera ativa. O diagnóstico
em feridas abertas, pode ser feito pelo teste de prova óssea; em pacientes de baixo risco para
osteomielite um teste negativo tem alta probabilidade diagnóstica, enquanto que em paciente
de alto risco um teste positivo é altamente diagnóstico.
Marcadores séricos inflamatórios marcadamente elevados, especialmente VHS, são
sugestivos de osteomielite em pacientes suspeitos. O profissional deverá solicitar RX do pé
(em duas incidências - AP e perfil) em todos pacientes com infecção pé diabético não
superficial e solicitar Ressonância Nuclear Magnética (RNM) quando um teste de imagem
avançado se fizer necessário para diagnóstico de osteomielite. Quando a RNM não estiver
disponível ou for contraindicada, considerar cintilografia com leucócitos marcados.
Diante de dúvida diagnóstica, proceder a exame histológico ou microbiológico, obtido
de amostra óssea de forma asséptica. Evitar cultura de partes moles para escolha de terapia
antibiótica para osteomielite.
Um provável diagnóstico de osteomielite pode ser realizado a partir da combinação de
testes diagnósticos como por exemplo: prova óssea associada à marcadores séricos ou RX
de pé3,5,6.

5.4 Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP)


A DAOP é uma condição caracterizada pelo estreitamento ou oclusão crônica das
artérias das extremidades inferiores, resultando em redução no fornecimento de sangue para
os membros.
Anamnese / Exame físico:
I. Presença de claudicação intermitente;
II. Auscultação das artérias femorais;
III. Palpação dos pulsos das áreas da extremidade inferior (femoral comum, poplítea,
tibial anterior e tibial posterior);
IV. Em pacientes sintomáticos: coloração, temperatura, integridade da pele do pé, e
também a presença de ulcerações;
V. Palpação abdominal e ausculta em diferentes níveis, incluindo os flancos, a região
periumbilical e as regiões ilíacas;
VI Índice Tornozelo-Braquial (ITB): O ITB é uma ferramenta de triagem fundamental e
primária, devendo ser realizado após o diagnóstico clínico e antes de qualquer modalidade
diagnóstica invasiva. É calculado pela divisão da maior pressão sistólica nas artérias do
tornozelo pela pressão sistólica da artéria braquial, aferido com o indivíduo em decúbito
dorsal, com uso de esfigmomanômetro e um aparelho portátil de ultrassom de ondas contínua.

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A tabela 2 descreve os achados. O ITB é limitado em pacientes com comorbidades associadas
à presença de calcificação arterial, como o diabetes e insuficiência renal em estágios
avançados. A tabela 3 descreve a classificação de Fontaine para a doença arterial e local de
acompanhamento3,7,8.

Tabela 2 - Classificação do ITB

ITB > 1.30* Calcificação (risco de DCV)

ITB 0.90 – 1.30 Normal

ITB < 0.90* Anormal (sugestivo de DAP)

ITB < 0.60* Isquemia significativa


Fonte: IWGDF, 2015

Tabela 3: Acompanhamento na SES conforme Classificação de Fontaine

Estágios Sinais/Sintomas Acompanhamento

Estágio I Assintomático Atenção Primária em Saúde


(APS)

Estágio II a Claudicação intermitente APS


limitante

Estágio II b Claudicação intermitente APS e atenção especializada


incapacitante (vascular)

Estágio III Dor isquêmica em repouso APS e atenção especializada


(vascular)

Estágio IV Ferida Isquêmica APS e atenção especializada


(vascular)

Fonte: SES

Eco Color Doppler: o estudo de ecografia vascular com Doppler das artérias de
extremidades é um método diagnóstico não invasivo, recomendado como avaliação pré-
operatória para cirurgia de revascularização em isquemia de membros inferiores. Por este
motivo, a solicitação está reservada para pacientes já em acompanhamento especializado em
preparação para o tratamento definitivo.

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Tabela 4 - Classificação da úlcera / TEXAS,1998

Estágio Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3

Lesão pré /pós- Superficial, não Penetra tendão ou Penetra osso ou


ulcerativa, envolve tendão, cápsula articulação
epitelizada cápsula ou osso

A Infecção e Infecção e Infecção e Infecção e isquemia


isquemia ausentes isquemia ausentes isquemia ausentes ausentes

B Com infecção Com infecção Com infecção Com infecção

C Com isquemia Com isquemia Com isquemia Com isquemia

D Com infecção e Com infecção e Com infecção e Com infecção e


isquemia isquemia isquemia isquemia

Fonte: Adaptado de Brasil (2016)

5.5 – Micose
Durante a realização da inspeção dos pés pode-se diagnosticar micose ungueal
(onicomicose) e micose interdigital (Tinea pedis). A Tinea pedis ocorre mais comumente nos
espaços interdigitais, mas pode ocorrer em outras áreas dos pés. Estas são importantes
portas de entrada para infecção bacteriana, sendo necessária intervenção medicamentosa
com o objetivo de prevenir o surgimento de úlceras.
O diagnóstico da onicomicose é eminentemente clínico, sendo recomendada a
confirmação por raspagem ungueal. Na impossibilidade de realizar o exame pode-se iniciar o
tratamento baseado na avaliação clínica. A tabela 5 descreve o tratamento2:

Tabela 5: Tratamento da onicomicose e Tinea pedis


Fármaco de primeira escolha Alternativa
Onicomicose Itraconazol, 100 mg, 2 cápsulas, 1x Itraconazol, 100 mg, 4 cápsulas, 1x dia
dia, por 12 semanas por 01 semana em cada mês, durante 3
meses
Tinea pedis Miconazol 2%, creme, aplicar 2x dia, Cetoconazol 2%, creme, aplicar 2x dia,
por 10 dias por 10 dias
Em caso de recorrência: Fluconazol 150 mg, 1 cápsula, 1x na semana, por 1 a 4
semanas
Observação: pacientes submetidos à tratamento com antifúngicos orais com duração superior a 1 mês devem ter
suas funções hepáticas monitoradas através de dosagens séricas de TGO e TGP.

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6- Critérios de Inclusão
- Pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2 ou diabetes autoimune latente do adulto
(autoimune diabetes of the adult – LADA) a partir do diagnóstico;
- Pacientes com Diabetes Mellitus tipo 1 diagnosticado há mais de 5 anos;
- Pacientes com pé diabético.

7- Critérios de Exclusão
Não serão contemplados neste protocolo pacientes diabéticos que não se enquadram
nos critérios de inclusão estabelecidos anteriormente.

8- Conduta
O pé diabético necessita de atuação inter e multidisciplinar, tendo como
especialidades predominantes a Cirurgia Geral, Cirurgia Vascular, Clínica Médica,
Endocrinologia, Enfermagem, Fisioterapia, Infectologia, Ortopedia 9,10.

8.1 Conduta Preventiva


A avaliação inicial dos pés da pessoa com DM deve ser realizada por profissional de
nível superior da APS (médico de família ou, preferencialmente, enfermeiro) previamente
treinado e deve ser feito ao diagnóstico para os pacientes com DM2 e após 5 anos de
diagnóstico nos pacientes com DM1 e a reavaliação segundo a periodicidade estabelecida
nas fichas Avaliação e Rastreamento de Dor Neuropática, Perda da Sensibilidade
Protetora e Doença Arterial Periférica para a APS (anexo I), de Avaliação de Neuropatia
e Doença Arterial Periférica para uso do Ambulatório de Especialidade (anexo II) e na
tabela 6.
O objetivo é a detecção precoce de alterações que confiram um risco aumentado para
o desenvolvimento de úlceras e outras complicações do Pé Diabético, levando, assim, ao
cuidado/tratamento oportuno das alterações. Para tanto, torna-se útil trabalhar com
estratificação de risco para a definição de periodicidades diferenciadas, permitindo assim o
uso mais eficiente e efetivo de tempo e recursos da equipe 4,10,11.

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Tabela 6. Estratificação de Risco

Categoria de risco Periodicidade de acompanhamento recomendada

0 Anual, preferencialmente com médico ou enfermeiro da Atenção Primária em


Saúde (APS)

1 A cada 3 a 6 meses, com médico ou enfermeiro da APS

2 A cada 2 a 3 meses, com médico e/ou enfermeiro da APS


Avaliar necessidade de encaminhamento para equipe especializada

3 A cada 1 a 2 meses, com médico e/ou enfermeiro da APS e equipe


especializada

Fonte: Adaptado de BRASIL (2016) e IDF (2017)

8.1.1 Avaliação e cuidados com os pés

As seguintes condutas devem ser realizadas pelos profissionais que assistem o


paciente:
- Inspeção regular dos pés e calçados durante as visitas clínicas do paciente;
- Tratamento preventivo para os pés e com os calçados adequados para
pacientes com pé em alto risco, cuidados com calçados e educação;
- Abordagem multifatorial e multidisciplinar de lesões já estabelecidas;
- Acompanhamento contínuo de pacientes com úlceras prévias nos pés;
- Diagnóstico precoce de doença vascular periférica e intervenção vascular;
- Registro de amputações e úlceras.

Para identificação do pé em risco, deverá ser realizada pelos profissionais de saúde


previamente treinados e na APS, em especial pelo enfermeiro, avaliação anual do paciente
para identificação de:
- História de úlcera ou amputação prévia;
- Sintomas de doença arterial periférica;
- Dificuldades físicas ou visuais no autocuidado dos pés;
- Deformidades dos pés (dedos em martelo, dedos em garra, proeminências de
metatarso ou pé de Charcot);
- Adequação dos calçados;
- Evidência visual de neuropatia (pele seca, calosidade, veias dilatadas) ou
isquemia incipiente;
- Micose interdigital e nas unhas;

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- Neuropatia através da avaliação por monofilamento de 10g e diapasão de
128Hz;
- Alteração da sensação dolorosa;
- Alteração de pulsos periféricos através da palpação (pedioso e tibial posterior);
- Deve-se discutir com os pacientes sobre a importância dos cuidados com os
pés como parte do programa educativo para prevenção de úlcera e amputação,
além de oferecer apoio educativo para cuidados dos pés conforme as
necessidades individuais.

Com o objetivo de instrumentalizar a equipe são usadas as fichas de Avaliação e


Rastreamento de Dor Neuropática, Perda da Sensibilidade Protetora e Doença Arterial
Periférica para a APS (anexo 1), de Avaliação de Neuropatia e Doença Arterial Periférica
do Ambulatório Especializado (anexo 2) e Ficha de Encaminhamento para Oficina de
Órtese e Prótese (anexo 3)4,11.

8.1.2 Orientações educacionais

Orientar o paciente, familiar e ou cuidador para os seguintes cuidados:


- Examinar os pés diariamente, se necessário, pedir ajuda ao familiar ou usar o
espelho;
- Avisar a equipe de saúde se apresentar calos, rachaduras, alterações de cor
ou úlceras;
- Calçar sempre meias limpas, preferencialmente de lã ou de algodão e sem
elástico;
- Calçar sapatos que não apertem, de couro macio ou tecido;
- Não usar sapatos sem meias;
- Sapatos novos devem ser usados aos poucos. Usar inicialmente em casa por
algumas horas ao dia;
- Nunca andar descalço, mesmo em casa;
- Após lavar os pés, usar um creme hidratante apropriado para pé diabético. Não
usar entre os dedos;
- Cortar as unhas de forma reta e horizontalmente;
- Não remover calos ou unhas encravadas em casa: procurar a equipe de saúde
para orientação11,12,13.

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8.2 Tratamento Não Farmacológico
No diabetes, a cicatrização das úlceras é limitada por múltiplos fatores demandando,
portanto, uma abordagem multifatorial.

Para estabelecer um plano terapêutico efetivo, cujo objetivo seja a cicatrização de


úlceras em pé diabético, a equipe de saúde deve elaborar um plano de cuidados
individualizado juntamente com o paciente, objetivando a adesão do mesmo ao tratamento
para que o resultado seja satisfatório.

O objetivo final do manejo de úlceras em pé diabético consiste na obtenção da


cicatrização primária, o que por sua vez evita a evolução para uma amputação do membro.

A abordagem da úlcera segue basicamente os cinco pilares descritos abaixo:

- Limpeza regular associada à proteção local, utilização de cobertura apropriada,


aplicação de curativo oclusivo e calçado adequado;

- Remoção de calosidades na região da úlcera;

- Desbridamento e preparo do leito da lesão;

- Proteção do leito de cicatrização de trauma durante a marcha com retirada de carga


neste local;

- Condução rigorosa do seguimento clínico da úlcera com o objetivo de detectar sinal


de piora e retardo da cicatrização, atentando-se para presença de DAOP e quadro de
infecção.

Cabe ao enfermeiro/médico realizar uma avaliação global rigorosa do paciente e


identificar os fatores etiológicos e características da úlcera, estabelecer um rígido controle
glicêmico e qualificar a condição vascular do membro afetado, controlar fatores de risco
arteriais, estabelecer um rápido controle da infecção, solicitar exames laboratoriais e
radiológicos (Fluxograma de Úlcera em Pé Diabético na APS e tabela 7) inerentes ao
processo do cuidado e realizar coleta de material microbiológico das feridas quando
necessário o diagnóstico etiológico de infecção 1,3,14,15,16,17.

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Tabela 7. Exames padronizados que podem ser solicitados pelo enfermeiro da atenção
primária e secundária

Exames laboratoriais Exames de imagem

● Hemograma ● Raio x de membro inferior com laudo

● VHS

● PCR US

● Ureia

● Creatinina

● Eletrólitos

● Cultura de fragmento de lesão e


antibiograma

● Hemoglobina glicada

● Glicemia em jejum

Consiste como atividades exclusiva do enfermeiro a prescrição de coberturas


utilizadas na prevenção e cuidado às pessoas com pé diabético estabelecidas neste protocolo
(tabela 8). Ao técnico de enfermagem compete a realização de curativos sob prescrição e
supervisão do Enfermeiro.

Após instituição deste tratamento se a resposta não for satisfatória, deve-se


encaminhar o paciente para avaliação no Ambulatório de Especialidades do Pé Diabético
conforme indicado no Fluxograma de Úlcera em Pé Diabético na APS.

A assistência prestada deverá ser, preferencialmente, por equipe multiprofissional


(cirurgião vascular, endocrinologista, enfermeiro, infectologista, ortopedista) centrado em
úlceras complexas e de difícil resolução. Esses ambulatórios devem ser instituídos nas
Superintendências Regionais de Saúde conforme acordos internos e reconhecimento de
profissionais interessados, com o objetivo de evitar internações prolongadas e custo elevado
ao Sistema de Saúde.

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Tabela 8. Características da úlcera e conduta 2,15,17

Característica da úlcera Ação* Observações

Pele adjacente espessada e com Realizar remoção de calosidades Pode ser retirado após a
presença de calosidades. colocação de um creme emoliente
e em seguida realizar remoção de
acordo com técnica adequada.

Presença de necrose úmida - Realizar desbridamento


esfacelo instrumental conservador.
Aplicação de coberturas: 1- Troca a cada 72 horas
1- Hidrogel se pouco exsudato 2 - Troca máxima a cada 72 horas
2- Alginato fibra se moderado 3 - Troca máxima até 7 dias
exsudato Além da observação da
3 - Hidrofibra se moderado periodicidade da troca, deve ser
exsudato observado outros fatores que
contribuem para uma troca
precoce como a quantidade de
exsudato e presença de
maceração em bordas

Presença de necrose seca Aplicação de coberturas: 1- Após desprendimento das


1- Hidrocoloide placa - para bordas proceder ao desbridamento
desbridamento autolítico; instrumental
Hidrogel
Colagenase

Presença de hiperqueratose em Realizar desbridamento Pode ser retirado após a


bordas instrumental das calosidades colocação de um creme emoliente
e em seguida retirar suavemente
sem aprofundamento

Na presença de túnel e Utilizar fibras (alginato, hidrofibra) Atentar para a periodicidade de


descolamento de bordas troca
Recomenda-se o não
preenchimento total do túnel, para
que haja a diminuição do mesmo

Presença de granulação Aplicação de coberturas: Observar a quantidade de


Alginato fibra exsudato para o uso da cobertura
*Hidrofibra com prata disponível
*Espuma com prata *Em casos de evidência de
Malha de petrolato biofilme ou na suspeita por
*Carvão ativado com prata apresentar granulação friável,
utilizar coberturas com prata

Lesão superficial ou abrasão Aplicação de coberturas:


dérmica, queimadura superficial. Hidrocolóide
Espuma com prata

Odor forte desagradável Aplicação de cobertura: A presença do odor forte pode


Carvão ativado com prata estar relacionada a presença de
tecido desvitalizado, neste caso a
remoção do mesmo elimina o odor.
O uso de hidrocolóide placa
também pode provocar um odor
forte, sua descontinuação elimina
o mesmo.
* A prescrição de cobertura deverá ser realizada pelo enfermeiro.

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8.2.2 Debridamento ou desbridamento

Trata-se de uma atividade exclusiva do médico e do enfermeiro. Consiste em um


processo pelo qual o tecido necrótico ou desvitalizado é removido e tem como objetivos,
promover a limpeza da lesão, reduzir o conteúdo bacteriano e /ou preparar a ferida para
intervenção cirúrgica. O desbridamento pode ser autolítico, mecânico, instrumental, químico,
cirúrgico e biológico. Destes, o enfermeiro tem respaldo legal para realizar o autolítico,
químico, biológico, mecânico e instrumental conservador. Cabe ressaltar que é contraindicado
o desbridamento em lesões de membros inferiores com perfusão duvidosa e/ou ausente e
com escara seca e estável até que o estado vascular seja resolvido 14,16.

Para maiores informações sobre cuidados à pessoa com feridas consultar protocolo
de enfermagem disponível no site da Secretaria de Saúde do Distrito Federal.

8.2.3 Offloading
O termo offloading significa retirar a carga ou descarga e implica utilização de uma
órtese que possa contribuir para diminuir a agressão no leito das úlceras. A indicação formal
é a prescrição de bota de gesso de contato total e na impossibilidade, descarga com bota
removível assegurando a proteção adequada do pé com estímulo a aderência do paciente.

Deve-se considerar o uso de calçados customizados, terapêuticos temporários,


espaçadores de dedo ou órteses para descarga diante de úlcera sem isquemia ou infecção
não controlada, conforme orientações do fluxograma de seguimento.

Para prevenir uma úlcera plantar recorrente em paciente de risco, prescrever calçados
terapêuticos que aliviam a pressão plantar durante a caminhada (redução da carga em 30%)
e encorajar o uso pelo paciente3,18.

Pacientes em risco (portadores de deformidades, risco elevado de ulceração ou


úlceras recorrentes) devem ter cuidados específicos direcionados aos pés como uso de
palmilhas e calçados adequados e educação do paciente/familiares para o autocuidado
descritos no item 8.1.2.

Na presença de dor neuropática, a acupuntura é uma ferramenta valiosa de terapia


não farmacológica.

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8.2.4 Tratamento cirúrgico da úlcera infectada

Em casos de infecção moderada (leve e com sinais de gravidade) e grave o paciente


deverá ser avaliado pelo cirurgião para que a melhor conduta seja estabelecida.

Tem indicação de intervenção cirúrgica urgente casos de abscesso profundo,


síndrome compartimental e presença de tecido necrótico, após avaliação das condições
circulatórias do membro afetado3,6.

Os Fluxograma de Úlcera Infectada em Pé Diabético na APS, Fluxograma de


Úlcera no Ambulatório de Pé Diabético e Fluxograma Emergencial do Pé Diabético
orientam qual conduta adotar de acordo com o grau de infecção encontrado e os responsáveis
pela condução do paciente.

8.2.5 Tratamento cirúrgico da osteomielite

Considerar cirurgia nos casos de osteomielite associada à infecção de partes moles


disseminada, destruição de tecido mole do tipo envelope, destruição óssea progressiva ou
osso exposto. Os Fluxograma de Úlcera Infectada em Pé Diabético na APS, Fluxograma
de Úlcera no Ambulatório de Pé Diabético e Fluxograma Emergencial do Pé Diabético
orientam o caminho a ser percorrido pelo paciente com suspeita ou diagnóstico de
osteomielite1,3.

8.3 Tratamento Farmacológico


8.3.1 Fármaco(s)
8.3.1.1 Neuropatia Diabética
O tratamento da neuropatia é na maioria das vezes sintomático. O adequado controle
glicêmico é importante para a prevenção de neuropatia bem como para evitar sua progressão
e alguns estudos sugerem que o bom controle metabólico pode melhorar a neuropatia já
estabelecida.
As principais opções terapêuticas disponíveis na SES/DF para as parestesias e dores
da neuropatia diabética estão descritos a seguir e em resumo na tabela 9.
O manejo da dor neuropática pode ser iniciado com analgésicos não opióides (evitar
uso prolongado devido aos efeitos colaterais) e havendo falha terapêutica e/ou dor intensa,
pode-se usar antidepressivos tricíclicos (amitriptilina ou nortriptilina) ou anticonvulsivantes
(gabapentina). As evidências mais consistentes são para os antidepressivos tricíclicos,
iniciados em doses baixas (25 mg), com aumento gradual até resposta terapêutica (EVA 40
mm) ou efeitos adversos limitantes. A resposta costuma aparecer após 1 a 2 semanas do
início do medicamento, e pode aumentar até seis semanas após se atingir a dose-alvo.

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Deve-se estar atento para os efeitos adversos dos antidepressivos tricíclicos, dos
quais se destacam: sedação, ganho de peso e boca seca. Estes medicamentos devem ser
evitados em pacientes com distúrbios da condução atrioventricular e usados com cautela em
pacientes com neuropatia autonômica. O tratamento deve ser iniciado na APS e se resposta
inadequada seguir o recomendado no Fluxograma para Seguimento de Achados Clínicos
dos Pés de Pacientes com DM na APS e Ambulatórios de Especialidades 1,2,19,20,21.

Tabela 9. Fármacos usados no manejo da dor neuropática

Fármaco Apresentação Posologia

Analgésicos não opióides

Paracetamol Comprimidos 500 mg Tomar até 500 a 1.000 mg, de


6/6 horas

Ibuprofeno Comprimidos 300 mg Tomar 300 a 600 mg, de 8/8


Comprimidos 600 mg horas, em caso de dor, sem
alívio satisfatório com
paracetamol. Evitar uso
prolongado

Antidepressivos tricíclicos

Amitriptilina Comprimidos 25 mg Iniciar com 25 mg antes de


deitar, com aumento gradual,
até 200 mg (se tolerável) em 1
tomada diária

Nortriptilina Cápsulas 25 mg Idem amitriptilina

Anticonvulsivantes

Gabapentina* Cápsula de 300 mg Cápsula de Iniciar com 300 mg em 3


400 mg tomadas diárias (900 mg/dia),
ajustando a dose até resposta
terapêutica satisfatória ou dose
máxima de 3.600 mg/dia
* Gabapentina – Medicamento padronizado no Componente Especializado (Farmácia de Alto Custo) e
previsto exclusivamente nos PCDTs de Dor Crônica e Epilepsia

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8.3.1.2 Úlcera infectada e osteomielite
Uso de antibiótico somente se infecção definida clinicamente e de acordo com o
patógeno possível ou provável, sensibilidade, gravidade, eficácia e custo, avaliando uso de
antibiótico prévio e considerar sensibilidade da microbiota local 5,6,22. Ver tabelas 10 e 11.

Tabela 10- Antibioticoterapia empírica

Infecção Origem do paciente Tratamento

Leve Comunitária Cefalosporina de 1º Geração

Amoxicilina + clavulanato

Clindamicina*

Relacionado a Serviço de Saúde Fluoroquinolonas**

Clindamicina + Fluoroquinolonas

Moderada Comunitária Moxifloxacino***

Clindamicina + Fluoroquinolonas

Clindamicina + Cefalosporina de 3º Geração*

Relacionado a Serviço de Saúde Ertapenem + Clindamicina

Pipe/Tazo + Clindamicina

Glicopeptídeos****

Grave Comunitária Ertapenem + Glicopeptídeos

Pipe/Tazo + Glicopeptídeos

Relacionado a Serviço de Saúde Glicopeptídeos + Carbapenêmicos*****

Glicopeptídeos + Aminoglicosídeos******

*Opção para pacientes alérgicos ao betalactâmicos **Dentre as fluroquinolonas, reservar o Ciprofloxacino para suspeita

de Pseudomonas aeruginosa. ***Opção em suspeita de CRSA e/ou anaeróbios ****Dar preferência pela Teicoplanina

(menor nefrotoxicidade) com dose de ataque durante 3 dias *****Utilizar carbapenêmicos do grupo 2 somente quando da

Suspeita de Pseudomonas e outros BGN-MR ******Avaliar possibilidade conforme função renal basal.

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Tabela 11- Antibioticoterapia empírica baseada no perfil epidemiológico do Hospital
Regional de Taguatinga
Classificação Origem do Opções terapêuticas*
das infecções paciente
Leve Comunitária Clindamicina** ou
Amoxacilina/Clavulanato
IrAS*** Ciprofloxacino+ Clindamicina ou
Amoxacilina/Clavulanato
Moderada Comunitária Ciprofloxacino+ Clindamicina - ambulatorial
Ceftriaxone + Clindamicina - internado
IrAS Ertapenem**** ou
Sulfametoxazol/Trimetropim – não usar se Insuficiência Renal Crônica
grau III ou
Vancomicina ou Teicoplanina – preferir este último se suspeita de
osteomielite
Grave Comunitária Ertapenem + Vancomicina ou Teicoplanina – preferir este último se
suspeita de osteomielite ou
Ertapenem + Linezolida
IrAS Meropenem (correr em bomba de infusão por 3 horas) + daptomicina ou
Meropenem (correr em bomba de infusão por 3 horas) + linezolida
Observações relacionadas à antibioticoterapia:
*Não há evidência nem consenso quanto à duração, via e se um agente se sobrepõe a outro
** Clindamicina deve ser associada para cobertura aos anaeróbios
*** Infecção relacionada a serviço de saúde (IrAS): diagnóstico após 48 horas de internação ou com histórico
de cuidado prévio em instituições de saúde (inclui todos os pacientes institucionalizados (ex. presídios, ILP,
hemodiálise) ou se procedimento invasivo < 48horas ou internação prévia até 90 dias.
****Ertapenem não tem ação contra Pseudomonas aeroginosa requerendo-se nessa situação o uso de
carbapenêmicos
Glicopeptídios devem ser usados em infecções que necessitem de cobertura antibiótica para S. aureus resistente
a meticilina – MRSA. Pode-se considerar também o uso de linezolida e daptomicina para estas infecções

8.3.1.3 DAOP
A base inicial do tratamento da DAOP é a prevenção secundária de doenças
cardiovasculares. Esta deve incluir mudanças no estilo de vida como cessação do tabagismo,
prática de exercícios diários e controle ponderal. Para tratamento da hipertensão, diabetes,
dislipidemia e tabagismo ver protocolo “Manejo da Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes
Mellitus na Atenção Primária à Saúde” disponível no site da Secretaria de Saúde/Distrito
Federal.
A atividade física regular é fundamental. As evidências demonstraram que o exercício
físico regular aumenta significantemente a distância máxima percorrida (e sem dor) pelos

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pacientes sintomáticos com claudicação intermitente.
Antiagregante plaquetários: o uso é recomendado para todos os pacientes portadores
de DAOP.
Cilostazol: está demonstrado o benefício significativo em aumentar a distância de
caminhada, além de melhora no estado funcional e qualidade de vida do portador de DAOP.
É a droga de escolha para o tratamento farmacológico da claudicação em pacientes com e
sem diabetes, no entanto, seu uso está associado a efeitos adversos não infreqüentes, tais
como cefaléia, diarréia, palpitações e tonturas, e está contra-indicado se houver evidência de
insuficiência cardíaca.
A revascularização arterial por cirurgia convencional ou endovascular é indicada para
pacientes com claudicação intermitente que não responderam ao tratamento com exercício
ou com medicamentos, com limitações na qualidade de vida ou na vida profissional 3,7,8.

8.3.2 Esquema de Administração


8.3.2.1 Neuropatia Diabética
Ver tabela 9.

8.3.2.2 Úlcera infectada e osteomielite


As úlceras com infecções classificadas com grau leve a moderada podem ser tratadas
por via oral. A terapia parenteral é a indicada para lesões com infecção grave e para algumas
de infecção moderada, com transferência para oral diante da resposta clínica positiva.
Alguns antibióticos podem ter a necessidade de ajuste de dose de acordo com função
renal do paciente. Especificamente o meropenem requer a infusão em bomba por 3
horas1,3,5,6,22,23.

8.3.2.3 DAOP
AAS: 100mg, 1x ao dia;
Cilostazol: 100 mg, 2x ao dia.

8.3.3 Tempo de Tratamento – Critérios de Interrupção


8.3.3.1 Neuropatia Diabética
Uso crônico.

8.3.3.2 Úlcera infectada e osteomielite


A duração da antibioticoterapia proposta consiste em:
- Infecção leve e infecção moderada sem sinais de gravidade: 07 a 14 dias podendo
ser prolongado de acordo com a necessidade na reavaliação;

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- Infecção moderada com sinais de gravidade e infecção grave: 14 dias;
- Osteomielite: 06 semanas de antibioticoterapia para aqueles pacientes sem
ressecção do osso infectado e uma semana quando a ressecção for completa, especificações
na tabela 12.
Diante de suspeita de resistência e ou infecção hospitalar o esquema pode ser
interrompido e ou alterado segundo a evolução e dados de exames microbiológicos 3,5,22.

Tabela 12 - Duração da antibioticoterapia proposta diante de osteomielite

Situação da úlcera Via de administração Duração do tratamento

Ausência de tecido residual Parenteral ou oral 5 dias


infectado (pós-amputação)

Tecido subcutâneo infectado Parenteral ou oral 2–4 semanas


(osso não acometido)

Osso residual infectado (mas Parenteral inicialmente, 6 semanas


viável) considerar terapia seqüencial
oral

Não submetido à ressecção Parenteral inicialmente, 6-8 semanas e reavaliação


cirúrgica ou osso residual considerar terapia seqüencial para definição de tempo do
inviável no pós-operatório oral antibiótico

Adaptado de Lipsky

8.3.3.3 DAOP
Uso crônico.

9- Benefícios Esperados
Diminuir a incidência de úlceras, agilizar as intervenções terapêuticas cirúrgicas e não
cirúrgicas e conseqüente diminuição do tempo de internação hospitalar, advindas da
abordagem multidisciplinar com redução da amputação em 40 – 60 %. A cura da úlcera,
observada com a cicatrização, implica melhor qualidade de vida para o paciente.
Uniformizar e qualificar as ações do processo de trabalho das equipes que prestam
assistência à saúde ao paciente com diabetes na perspectiva de formação de uma rede de
saúde com resolubilidade e qualidade. Além disso, objetiva-se a melhoria dos indicadores de
morbimortalidade com a redução de mortes evitáveis e amputações 1,9,24,25.

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10- Monitorização
10.1 Neuropatia diabética
Melhora da dor neuropática com avaliação pelo EVA (meta < 40 mm). Seguir
Fluxograma para Seguimento de Achados Clínicos dos Pés de Pacientes com DM na
APS e Ambulatórios de Especialidades.
Após controle da dor realizar o seguimento de acordo com a classificação de risco do
paciente24,26.

10.2 Úlcera infectada e osteomielite


O critério de avaliação da eficácia em relação a infecção é ausência dos sinais clínicos
eventualmente auxiliado com marcadores inflamatório (VHS e PCR) e a osteomielite deve ser
avaliada com RX seriado ou RNM22.
Em relação às drogas utilizadas, especificamente antibióticos, um dos efeitos mais
relevantes refere-se à alteração da função renal, que norteará a mudança ou ajustes de doses
ou mesmo a substituição da droga. Outros fatores como hipoglicemia, reações alérgicas,
hematológicas, hepáticas devem ser manejadas segundo o grau de gravidade, implicando
igualmente em mudança ou ajustes de doses ou mesmo a substituição da droga 23.

10.3 DAOP
Realizar o seguimento de acordo com a classificação de risco do paciente.

11- Acompanhamento Pós-tratamento


A monitorização será baseada na classificação validada de risco e seguimento das
fichas em anexo I e II e de acordo com os fluxogramas que compõem esse protocolo 24,27,28.

12- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade – TER


Aplica-se o termo de consentimento pelo paciente ou responsável diante de indicação
de amputação (anexo 4).

13- Regulação/Controle/Avaliação pelo Gestor


A avaliação e o monitoramento da qualidade da atenção prestada aos usuários
contemplados neste protocolo devem ocorrer por meio do acompanhamento dos seguintes
indicadores:
- Percentual de cobertura: número de pacientes diabéticos que tiveram seus pés
examinados por médico ou enfermeiro da equipe de saúde da família frente ao número
de pacientes cadastrados;

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- Percentual de estratificação de risco segundo as fichas Avaliação e Rastreamento
de Dor Neuropática, Perda da Sensibilidade Protetora e Doença Arterial
Periférica na Atenção Primária em Saúde e Avaliação de Neuropatia e Doença
Arterial Periférica do Ambulatório Especializado;
- Tempo de antibioticoterapia e custo;
- Prevalência de dor neuropática superior ao EVA 40mm com tratamento;
- Taxa e tempo de internação hospitalar por complicações relacionadas ao pé diabético;
- Tempo para a realização do primeiro procedimento cirúrgico – desbridamento e ou
amputação maior ou menor;
- Taxa de amputações menores e maiores;
- Tempo para a realização de revascularização.

14- Referências Bibliográficas


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Anexo 1 - Ficha de Avaliação e Rastreamento de Dor Neuropática, Perda da
Sensibilidade Protetora e Doença Arterial Periférica para a Atenção Primária em Saúde

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Anexo 2 - Formulário para Avaliação de Neuropatia e Doença Arterial Periférica –
Ambulatório de Especialidade

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Anexo 3 - Ficha de encaminhamento para a Oficina de Órtese e Prótese

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Anexo 4 - Ficha Autorização para Amputação

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