NEXO CAUSAL

Critrios sugeridos
A avaliao de concausa nas doenas ocupacionais pode ser feita de forma objetiva
Jos Marcelo de Oliveira Penteado

O estabelecimento ou no do nexo de

BETO SOARES/ESTDIO BOOM

concausa na Justia do Trabalho tem sido
um grande desafio e motivo de discusses
acaloradas, angstias e frustraes em pe-
ritos, assistentes tcnicos e magistrados.
Conforme o novo Manual de Acidentes de
Trabalho, publicado pelo INSS em maio de
2016, configurar-se- o nexo causal, quan-
do existir a ao direta do agente como
causa necessria produo do dano. O
nexo tambm estar caracterizado, quando
o agente no for a causa necessria para o
estabelecimento do dano, mas contribuir
para o seu aparecimento ou agravamento.
Assim, o agente ser considerado como
concausa, sendo estabelecido um nexo de
concausalidade.
A Lei 8213 em seu artigo 21 relata que
equiparam-se tambm ao acidente do
trabalho, para efeitos desta Lei, o acidente
ligado ao trabalho que, embora no tenha
sido a causa nica, haja contribudo dire-
tamente para a morte do segurado, para
reduo ou perda da sua capacidade para
o trabalho, ou produzido leso que exija
ateno mdica para a sua recuperao.
O manual supracitado vai ao encontro
do artigo Os 5 critrios de Penteado pa-
ra anlise da concausa, divulgado desde
2014 nas redes sociais. Esclarece o referi-
do manual previdencirio que concausa e a possibilidade ou a prpria existncia exposio ao risco de levantamento de pe-
o conjunto de fatores, preexistentes ou de atos contrrios s normas de proteo so. So exemplos tambm doenas como
supervenientes, suscetveis de modificar o sade do trabalhador. o diabetes ou hipotireoidismo que sabida-
curso natural do resultado de uma leso. mente so causas de diversas patologias,
Trata-se da associao de alteraes ana- DEFINIO atuando ento como concausas.
tmicas, fisiolgicas ou patolgicas que Pode-se dizer que concausa pr-exis- As concausas concorrentes ou concomi-
existiam ou possam existir, agravando um tente a existncia de patologias ou alte- tantes so aquelas que atuam de maneira
determinado processo. O manual informa raes funcionais prvias ao evento lesivo simultnea ao agente lesivo. Exemplo cls-
que devem ser considerados, para estabe- ou exposio ao risco, que interferem sico so gestantes expostas a movimentos
lecimento, a presena de modificao da direta ou indiretamente na doena ou na repetitivos de mos e que apresentam sn-
histria natural da doena, o fato da do- sequela. Estas situaes podem ser co- drome do tnel do carpo ou tenossinovite
ena ou agravo ser, de fato, multicausal, a nhecidas, desconhecidas (estavam ainda de De Quervain, aumentando a possibili-
existncia real do fator de risco ocupacio- em estgio assintomtico), no diagnos- dade de adoentar-se.
nal e que este seja capaz de levar ao dano; ticadas (j existiam sintomas, mas ainda J as concausas supervenientes tm si-
no havia diagnstico mdico efetivo) ou do erroneamente muito pouco exploradas
Jos Marcelo de Oliveira Penteado - Mdico do Trabalho, dissimuladas (o paciente sabia da doen- pelos peritos. So fatores que ocorrem
especialista em Doenas Ocupacionais, Perito Judicial.
Membro titular da Anamt, ICOH, Sociedade Brasileira de Percias a, mas omitiu propositadamente). As aps a existncia do evento, alterando
Mdicas, consultor em Ergonomia LER/DORT, analista certifi-
cado de Occupational Repetitives Actions pela Escola OCRA doenas mais comuns encontradas em suas sequelas para pior. Trata-se de com-
Internacional e membro titular da Associao Portuguesa de
Avaliao do Dano Corporal - Ps-Graduado pela Universidade trabalhadores so, por exemplo, doenas plicaes de tratamentos mdicos, natu-
de Coimbra.
drjosemarcelo@uol.com.br discais em coluna vertebral, agravadas pela ralmente possveis ou como consequncia

70 REVISTA PROTEO MAIO / 2017

de erros mdicos, infeces hospitalares,
etc. Incluo como concausa superveniente,
a ausncia de indicao mdica de trata-
mento adequado previsto na literatura ou
ainda a no realizao por parte do pacien-
te dos tratamentos mdicos adequados e
que poderiam ter melhorado ou curado o
quadro, sendo que ambos podem ser de-
finidos por falta de diligncia necessria,
tanto de mdico como de paciente, para a
obteno da cura. So exemplos ento de
concausa superveniente, o aparecimento
de distrofia simptico reflexa devido trau-
ma cirrgico, osteomielites com ou sem
pseudoartrose, patologias com indicao
de cirurgia no realizada, falta de realiza-
o de fisioterapias indicadas, entre outras.
CLASSIFICAO
Sebastio Geraldo de Oliveira, desde
2013 informa ainda que na seara da res-
ponsabilidade civil, uma vez constatada
concausa, no momento da fixao dos valo-
res indenizatrios, necessrio considerar
o grau de contribuio dos fatores laborais
e dos extra-laborais. Resumidamente, no
caso de concausa prope a seguinte clas-
sificao:
Grau I - Contribuio leve do trabalho
que seria responsvel apenas por 25% do
total dos danos;
Grau II - Contribuio moderada do
trabalho que seria responsvel por 50%
do total dos danos;
Grau III - Contribuio alta do traba-
lho que seria responsvel por 75% do total
dos danos.
Temos visto, infelizmente, o emprego
generalizado de concausa, em especial em
doenas osteomusculares e transtornos
mentais, tanto por profissionais tcnicos
como por magistrados, mesmo em casos
de realizao de movimentos ditos como
normais, dentro de uma atividade labo-
ral. Afirmar que o simples fato de even-
tualmente carregar um peso de 10 quilos
ou, s vezes, levantar o brao acima dos
ombros pode ser danoso acreditar na
total imperfeio da mquina humana. O
simples trabalho em p no causador de
problemas na coluna. de nosso conheci-
mento tambm que a coluna foi feita para
flexionar, o ombro levantar, o joelho para
dobrar e assim por diante. A ocorrncia
de um movimento ou sequncia de movi-
mentos durante o trabalho no fator iso-
lado de risco para se estabelecer um nexo
causal ou concausal. O que caracteriza a
possiblidade de adoecimento seria se os
MAIO / 2017
movimentos ocorressem com repetitivi-
dade ou sobrecarga suficiente para levar
a algum dano, aliado ausncia de pausas alteraes metablicas associadas com a
reparadoras.
CRITRIOS
No ano de 2014 propusemos, ento, que
para se determinar uma concausalidade
devem ser estabelecidos os critrios, assim
como os de concausa, os quais so atuali-
zados neste artigo.
1 - Existncia de uma doena multicausal
Para que exista uma concausa, por b-
vio deve haver outras causas. No ne-
cessrio o perito iniciar uma longa aveni-
da de investigao de todas as causas da
doena, se baseado na literatura tcnica
podemos afirmar ou no a existncia de
outras causas. So exemplos as doenas
degenerativas, reumatolgicas, metabli-
cas e transtornos mentais, onde sabemos
que fatores extra laborais esto presentes
na evoluo da doena. Seguem alguns a agenesia ou atrofia das vlvulas;
exemplos abaixo:
Hrnia de disco: hrnias e protruses
aparecem no decorrer da vida como resul-
tado de uma degenerao natural, ocorren-
do em todas as idades, mesmo sem realizar
esforos intensos. Tem papel tambm na
sua gnese, os fatores genticos e altera-
es congnitas na coluna, sem contar a
obesidade e o tabagismo;
Tendinopatias do supraespinhoso:
reviso bibliogrfica publicada em no-
vembro de 2004 na Revista Brasileira de
Ortopedia sobre as leses do manguito
rotador demonstra a importncia, como
causa da leso, do processo degenerativo
relacionado ao envelhecimento natural dos
tendes (entesopatia), devido a mudanas
na vascularizao do manguito ou outras
idade, sendo comum aparecer aps os 40
anos de idade;
Tendinopatias tem origem tambm
em doenas reumatolgicas e metab-
licas: artrite reumatide, lpus, artrite
gotosa entre outras, que aos poucos levam
a uma degenerao articular com tendino-
patias associadas;
Depresso: estudos mostram a forte
influncia gentica na doena. Os fatores
laborais podem apenas desencadear o qua-
dro e no ser a causa nica;
Sndrome do Tnel do Carpo: alm
do fator laboral, pesam como maiores
causas da doena a idiopatia (no se con-
segue descobrir a causa), a obesidade,
o hipotireoidismo, alteraes hormonais
(climatrio) etc;
Varizes: necessria a existncia de
defeito bsico de origem congnita que
Hrnias inguinais: existe uma pr-
disposio inerente ao indivduo, seja por
persistncia no conduto peritnio-vaginal
de origem congnita (hrnia indiretas) ou
por fraqueza da parede muscular (hrnias
diretas).
2 - Existncia de fator de risco
ocupacional capaz de levar a um dano
Chama-se fator de risco a qualquer si-
tuao que aumente a probabilidade de
ocorrncia de uma doena ou agravo
sade. Como diz o mdico do Trabalho e
ergonomista Hudson de Arajo Couto o
ser humano tem capacidade de fazer mo-
vimentos com as suas juntas, e no pelo
simples fato de se encontrar alguma flexo
do brao acima do nvel dos ombros ou
abduo dos ombros ou mesmo flexo, ex-
tenso ou desvio ulnar do punho no ciclo,
que ser caracterizado o risco. O risco ser
caracterizado pela frequncia desse tipo de
ao (repetitividade) ou pela manuteno
da mesma (esforo esttico).
Deve-se, ento, analisar a existncia de
um fator, risco que potencialmente seja
capaz de agravar a doena:
a) Para doenas osteomusculares:
verificar se na exposio a um risco er-
gonmico, possui intensidade e tempo de
exposio dirio capaz de causar ou agra-
var um dano.
b) Para transtornos mentais: identi-
ficao efetiva de fatores organizacionais
no trabalho e assdio moral, capazes de
REVISTA PROTEO 71
NEXO CAUSAL
gerar um dano. Neste caso, inclui-se tam-
bm intensidade e tempo de exposio.
importante lembrar que cerca de 25% da
populao mundial sofre de algum trans-
torno emocional. Portanto, factvel en-
contrar dentro de qualquer empresa cerca
15% a 25% de trabalhadores acometidos
por alguma patologia mental sem qual-
quer relao causal ou concausal com o
trabalho. Em qualquer local de trabalho,
existem cobranas de metas e alguma
forma de presso, inclusive no Judicirio
(magistrados, servidores, peritos, etc).
Porm, na maioria das vezes, so cobran-
as compatveis com o trabalho de um
homem mdio. Ainda assim, em qualquer
local de trabalho poder ocorrer algum ti-
po de desavena, mal-estar ou dificuldade
de relacionamento, sem necessariamente
configurar-se assdio moral. Uma pessoa
normal ter problemas de relacionamen-
to com aproximadamente 10% dos seus
colegas de trabalho. O desafio do perito e
do magistrado analisar todas as circuns-
tncias trazidas aos autos e identificar se
existe ou no plausibilidade tcnica para
relacionar um transtorno mental comum
na populao mundial, independente do
trabalho, com a presena ou no de fatores
organizacionais da empresa, passveis de
QUESITOS NOS CASOS DE CONCAUSAS
A doena discutida nos autos tem
origem multicausal?
No caso de doena multicausal foi
encontrada efetivamente nas atividades
laborais a existncia de fator de risco capaz
de agravar a doena ou atuar de forma con-
corrente no aparecimento do dano, conside-
rando tempo e intensidade de exposio?
Identificado o risco h como afirmar
que este atuou de forma a alterar a histria
natural de evoluo da doena?
Trata-se de concausa pr-existente ou
concorrente? Identifica-se a presena de
concausas supervenientes?
No caso de no ter ocorrido a melhora
ou cura da parte autora, alguns dos seguin-
tes motivos abaixo foram contribuidores da
falha no resultado final?
a) No indicao de tratamento adequado
pelo mdico assistente da autora.
b) No realizao de tratamentos m-
dicos, preconizados na literatura por falha
do SUS na oferta de tratamento adequado.
c) No realizao ou realizao de pou- laborais? Pode o perito classificar em leve
cas sesses de fisioterapia.
d) No realizao ou no indicao de
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causar ou agravar esta doena.
c) Para doenas alrgicas: devemos agudo de dor lombar e uma extruso da
identificar a existncia efetiva no local
de trabalho de um risco qumico capaz
de desencadear crises nestes pacientes,
lembrando que fora do local de trabalho
o trabalhador tambm est exposto a es-
tes riscos.
3 - Comprovao de que a exposio
ao risco alterou a evoluo da histria
natural da doena
Como princpio bsico da concausalida-
de, dever ocorrer a existncia de um agra-
vamento de um dano pr-existente ou en-
to associao de causas que concorreram
para o resultado (concausa concorrente).
Por tal razo, deve o expert, na anlise da
concausalidade, no apenas apontar a exis-
tncia do fator de risco, mas efetivamente
demonstrar que sua existncia influen-
ciou de forma a alterar a histria natural
de evoluo da doena. Portanto, deve ter
certeza de que a doena pesquisada esta-
ria melhor caso no houvesse exposio
ao risco laboral.
Cito, como exemplo clssico de agra-
vamento de uma doena pr-existente,
um indivduo portador de uma protruso
discal, que aps um esforo fsico com a
cirurgia que por ventura seja efetivamente
indicada como mtodo curativo.
e) No realizao por parte da autora dos
tratamentos preconizados pelo seu mdico.
f) Falta de aderncia ao tratamento pela
prpria parte autora.
g) Observou o perito se os mdicos que
atenderam a autora, bem como a prpria
reclamante, atuaram de maneira conjunta
com diligncia e tcnicas necessrias,
buscando a obteno da cura?
O fator laboral identificado como con-
causa, ainda continua tendo influncia nas
queixas do trabalhador ou em sua sequela
ou atuou apenas de modo temporrio, e as
alteraes atualmente encontradas relacio-
nam-se nica e exclusivamente com fatores
extra laborais? Explique.
A empresa deixou de cumprir alguma
norma de segurana e preveno que con-
tribuiu para a ocorrncia do dano?
Qual o grau de contribuio do fator
laboral em comparao aos fatores extra
(25%) moderado (50%) ou acentuado
(75%)?
coluna em flexo, apresenta um quadro
hrnia. Outro exemplo o trabalhador com
pr-disposio congnita para uma hrnia
inguinal que trabalha com esforos fsicos
e tem o aparecimento da protruso. Da
mesma forma, pode ser classificada como
uma concausa, um episdio depressivo,
desenvolvido em pacientes submetidos a
situaes estressoras e constrangedoras
no trabalho.
Muito cuidado deve ser tomado na deter-
minao de uma concausa e em pacientes
idosos, diabticos, portadores de doenas
metablicas ou reumatolgicas. comum
apresentarem alteraes de exames de
imagem que esto em um nvel coerente
com a idade ou com a doena de base. O
estabelecimento generalizado de concau-
sas, nestes casos, como j disse o fsico e
matemtico Isaac Newton, desencadear
uma reao igual em contrrio, e empresas
acabaro por adotar polticas discriminat-
rias com relao a trabalhadores de mais
idade, diabticos ou alrgicos, acabando,
ao final, por desamparar o trabalhador ao
invs de ajud-los.
4 - Classificao da concausa
No est originalmente nos critrios pu-
blicados em 2014, mas acreditamos ser de
suma importncia a meno deste item no
laudo pericial. necessrio informar se se
trata de uma concausa pr-existente, con-
corrente, bem como identificar se existiu
ou no concausa superveniente capaz de
alterar as sequelas da doena.
5 - Definio se a concausa atuou
apenas de modo temporrio ou
permanente na doena
Tambm, originalmente, no est des-
crito nos critrios publicados em 2014,
porm de extrema importncia ser ana-
lisado. Definimos como concausa tempo-
rria aquela que, em determinado perodo,
atuou agravando o estado da doena. No
entanto, afastado do risco laboral, este
deixa de ser fator determinante, restando
apenas os fatores extra-laborais como cau-
sa dos sintomas ou dficits, ou como cau-
sas da manuteno ou agravo da doena.
Confira abaixo alguns exemplos:
a) Exemplo clssico so as dermatites
alrgicas. Exposto ao risco, existiu uma
concausa temporria. Desligado do traba-
lho, outros fatores passam a ser respons-
veis pelas crises.
b) Trabalhador depressivo prvio que,
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submetido a assdio moral na empresa,
apresentou um agravamento temporrio
da sua doena. Afastado do risco, plau-
svel que, caso mantenha a patologia, sua
atual causa sejam apenas os fatores ex-
tra-laborais (genticos, bioqumicos, en-
dcrinos, etc)
c) Diabtico e com idade superior a 50
anos, trabalhando exposto elevao e ab-
duo de ombro tem sua doena diagnos-
ticada em estgios leves. Afastado do risco
laboral, que contribuiu com a doena, esta
permanece agravando, evoluindo de uma
simples tendinite para roturas. Resta-nos
concluir que houve apenas uma concausa
temporria, mas os fatores extra-laborais
passam a ser os nicos responsveis pelo
avano da doena, no podendo mais ser
responsabilizada a empresa por danos
posteriores, com os quais no tem com-
promisso algum.
d) Trabalhador, portador de uma doen-
a degenerativa da coluna, submetido a
trabalho com risco de postura inadequada
de flexo e repetitividade e, consequente-
mente, desenvolve uma crise de lombalgia.
Existiu uma clara concausa temporria,
mas afastado do risco, a persistncia das
queixas passaro a ter como causa nica
os fatores degenerativos.
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6 - Existncia de atos contrrios s
normas de proteo sade do
trabalhador
importante lembrarmos que, ao con-
trrio da justia previdenciria, na esfera
trabalhista estamos discutindo a respon-
sabilidade civil da empresa na concausali-
dade da doena.
Ao estabelecer efetivamente uma con-
causa, deve-se analisar se a empresa agiu
contra-jus ou o resultado da doena ocor-
reu por fatos inesperados.
O homem mdio pode estar exposto
a determinados riscos sem que efetiva-
mente exista a possibilidade de adquirir
uma doena. Sabemos que pacientes com
doenas pr-existentes e muitas vezes
no diagnosticadas (ou o mais comum,
omitidas pelos trabalhadores em exame
mdico admissional) predispe e torna a
doena do indivduo mais vulnervel ao
agravamento. Tendo a empresa cumprido
as normas regulamentadoras e no expon-
do o trabalhador a um risco maior que o
homem mdio, no podemos falar de res-
ponsabilizao da empresa.
Como exemplo, podemos citar um indi-
vduo previamente alrgico (que no sabia
ou que omitiu a doena para conseguir o
emprego) contratado para trabalhar com
pintura em ambiente com boa ventilao,
quantificao dos produtos qumicos abaixo
do limite de tolerncia (porm presentes),
e com uso de proteo respiratria, que de-
senvolve um quadro agudo de alergia respi-
ratria. Obviamente, existir uma concausa
na crise alrgica, mas em nossa anlise, no
caber nenhuma responsabilidade civil sub-
jetiva empresa no desencadeamento des-
ta crise, pois as medidas protetivas sabidas
foram todas devidamente tomadas.
7 - Classificao do grau de concausa
Conforme mencionado em linhas ante-
riores, dever o perito classificar o grau
de concausa em grau leve, moderado ou
severo.
O estabelecimento de nexo concausal
deve seguir critrios para seu real en-
quadramento. Propomos atualmente sete
critrios, que apresentamos como uma
evoluo dos critrios iniciais propostos
em 2014. Leia no quadro, Critrios para
estabelecer o nexo concausal.
No seguir critrios tcnicos para esta-
belecimento do nexo de concausa gera cla-
ro subjetivismo na concluso, no podendo
ser considerada como forma adequada de
cincia ou de justia. Confira no box Que-
sitos nos casos de concausas.
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