SERVIÇO NACIONAL DE APRENDIZAGEM INDUSTRIAL – SENAI

TÉCNICO EM SEGURANÇA DO TRABALHO

ANÁLISE DE CAUSA E EFEITO: EMPRESA

COMPACT METALÚRGICA

FELIPE OLIVEIRA SANTANA SILVA

FLORIANÓPOLIS – SC
2023
SERVIÇO NACIONAL DE APRENDIZAGEM INDUSTRIAL – SENAI
TÉCNICO EM SEGURANÇA DO TRABALHO

Relatório Técnico
Unidade Curricular 06 – Rotinas de Saúde
e Segurança do Trabalho
Professor: Gustavo Lanes

FLORIANÓPOLIS - SC

2023
 SUMÁRIO

1. Introdução....................................................................................................................4
2. Diagrama de Ishikawa.................................................................................................5
3. Conclusão...................................................................................................................7
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1 INTRODUÇÃO

O presente relatório aborda o incidente ocorrido na empresa Compact Metalúrgica SA

durante a limpeza de sua caixa d'água, que possui uma altura de 12 metros e é utilizada
tanto para o abastecimento no parque fabril quanto para o sistema de combate a incêndio.
A administração da empresa, visando realizar a limpeza em um momento em que os
funcionários não estivessem trabalhando, contratou uma empresa terceirizada para
realizar a tarefa no dia 7 de setembro, feriado nacional, antecipando assim a data
previamente planejada por Cláudia, responsável pela programação das atividades de
limpeza. No entanto, a equipe de segurança do trabalho não foi informada sobre essa
mudança e não teve a oportunidade de realizar a análise de riscos, verificar as
conformidades necessárias e conceder a autorização para a execução do trabalho.
Infelizmente, durante o procedimento, um trabalhador sofreu uma queda dentro da caixa
d'água, resultando em múltiplas fraturas e levando ao óbito imediato após sua chegada ao
hospital. Este relatório tem como objetivo analisar as circunstâncias desse incidente e
propor medidas corretivas para evitar ocorrências semelhantes no futuro, visando garantir
a segurança dos colaboradores da empresa e o cumprimento das normas e regulamentos
aplicáveis.
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2 DIAGRAMA DE ISHIKAWA

O diagrama de Ishikawa consiste em um gráfico que representa a relação entre um

problema central (efeito) e as várias categorias de causas que podem contribuir para
esse problema. As categorias mais comumente utilizadas são: pessoas, processos,
materiais, máquinas, métodos e meio ambiente. No entanto, essas categorias podem ser
adaptadas de acordo com a natureza do problema em questão.

Efeito: Queda

Mão de obra: Trabalhador sem EPI- Para esse tipo de trabalho é indispensável o uso
de Respiradores; Luvas; Óculos de proteção; Capacetede segurança; Botinas de
segurança; Trava-quedas e os respectivos acessórios; Cinto de Segurança tipo
paraquedista. Falta de treinamento p/ trabalhos em altura e de Espaço confnado- é
recomendável o treinamento da NR 35 e 33 para esse tipo de trabalho.

Método: Falta de comunicação - A comunicação é essencial na área detrabalho. Pois,

poderá ocorrer possíveis acontecimentos que podem gerar problemas para a empresa
ou para o trabalhador. Trabalho s/ APR - Análise preliminar de riscos: Fazer a análise
é ideal para o supervisor ter uma noção dos quais riscos o trabalhador terá que correre
quais EPI's certo ele terá que usar.

Medida: Falta de gestão/fscalização/supervisão das normas desegurança - deve

haver no mínimo 3 ou mais supervisores bem treinados com a capacitação de no
mínimo 40 horas. Com a NR 33 e 35 em dia.
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Material: Falta de inspeção dos equipamentos/Equipamento com defeito; escada

muito curta ou danifcada; equipamento de baixa qualidade; falta de sinalização da
área.
Máquinas: Deterioração dos equipamentos- solução para essa causa é sempre fazer
manutenção das máquinas.
Meio Ambiente: Espaço Confnado; trabalho em altura, sem ventilação, sem
iluminação, umidade, temperatura - solução para essa causa é sempre ter preparo
para estar nesses ambientes, com EPIs, entre outros.
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2 CONCLUSÃO

Diante dessas possíveis falhas durante essa atividade, sugiro a implementação imediata
de medidas corretivas na Compact Metalúrgica e sua inserção no Programa de
Gerenciamento de Riscos da Empresa (PGR): Jamais iniciar qualquer tipo de trabalho sem
uma análise de riscos, planejamento, autorização ou liberação expedida pelo Técnico de
Segurança responsável da empresa ou sem a sua supervisão. Acredito que, caso o técnico
estivesse presente no dia e local da atividade, aplicando seus conhecimentos acerca dos
riscos inerentes à atividade, possivelmente este óbito poderia ter sido evitado.
Recomenda-se realizar uma verificação junto à empresa contratada terceirizada, a fim de
verificar se esses colaboradores foram adequadamente instruídos e treinados de acordo
com as normas vigentes para a execução desse trabalho. Caso não tenham recebido
treinamentos específicos, recomenda-se interromper o serviço imediatamente e contratar
outra empresa habilitada. Embora acidentes ocorram frequentemente, cabe a todos os
envolvidos na empresa envidar esforços para preveni-los. A falta de conhecimento do
técnico de segurança acerca da antecipação da limpeza da caixa d'água foi uma evidente
negligência por parte da administração da empresa, considerando-se a existência e a
importância desse profissional na organização. Seria pertinente ter o notificado sobre a
nova data para a realização da limpeza, a fim de assegurar sua presença e a verificação
dos procedimentos e equipamentos de segurança a serem empregados na atividade, com
vistas a mitigar possíveis fatalidades, como a ocorrida com o referido colaborador.
Aguarda-se, portanto, o atestado de óbito do trabalhador, o qual determinará a causa real
do falecimento. Nesse ínterim, faz-se necessário implementar as medidas corretivas
supracitadas, visando aprimorar a segurança dos colaboradores da empresa e das
empresas terceirizadas que prestam serviços na Compact Metalúrgica.