1 - Emitente

1 - Empregador 2 - Sindicato 3 - Mdico

4 - Segurado /Dependente 5 - Autoridade Pblica

2 - Tipo de CAT

COMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT

1 - Inicial

2 - Reabertura

3 - Comunicao de bito em

Empregador

3 - Razo Social / Nome

4 - Tipo

1 - CGC/CNPJ 2 -CEI 3 - CPF 4 - NIT 5 - CNAE

6 - ENDEREO

Rua /AV/N/Complemento

Rua /AV/N/Complemento

Bairro

CEP

7 -Municpio

8 -UF

Srie

Data da Emisso

9 - Telefone

10 - Nome

Acidentado

11 - Nome da Me
12 - Data de Nasc.

13 - Sexo

14 - Estado Civil

15 - CTPS

1 -Masc. 3 - Fem
18 - Carteira de Identidade

Data da emisso

Orgo Exp.
Bairro

25 - Nome da ocupao

I - EMITENTE

19 - UF 20 PIS/PASEP/NIT

21 - Endereo Rua/Av/N/Comp.

0
Rua /AV/N/Complemento
26 - CBO

CEP

22 -Municpio

27 - Filiao Previdencia Social

1 -Empregado 2 - Trab. Avulso

30 - Data do Aciedente

31 - Hora do Acidente

35 - ltimo dia trabalhado

36- Local do acidente

7 Seg. Especial

32 - Aps quantas horas de trabalho?

8 - Mdico Residente

40 - Municpio do local do acidente

23 -UF 24 - Telefone

28 - Aposentado?

29 - rea

1 -Sim 2 - No

1 -Urb 2 -Rur

33 - Tipo
1 -Tpico

Acidente ou Doena

16 -UF 17 - Remunereo Mensal

34 - Houve afastamento?
2 -Doena 3 -Trajeto

37 - Especif. do local do acidente

1 -Sim

2 - No

38 - CGC/CNPJ

41 - Parte(s) do corpo atingida(s)

39 -UF

42 - Agente Causador

43 - Descrio da situao geradora do acidente ou doena

44 - Houve registro policial?

1 - Sim

2 - No

45 - Houve morte?
1 - Sim

2 - No

Testemunhas

46 - Nome
47 - Endereo Rua/Av/N/Comp.

Bairro

CEP

48 -Municpio

49 -UF Telefone

Bairro

CEP

52 -Municpio

53 -UF Telefone

50 - Nome
51 - Endereo Rua/Av/N/Comp.

Atendimento

Assinatura e carimbo do emitente

54 - Unidade de Atendimento Mdico

57 - Houve internao?
1 -Sim

55 -Data

58 - Durao Provvel do tratamento

2 -No

59 - Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento ?

dias

1 -Sim

2 -No

Leso
61 - Diagnstico Provvel

62 -CID -10

63 -Observaes

Local e data
64 - Recebida em
III -INSS

56 -Hora

60 - Descrio e natureza da leso

Diagnstico

II -ATESTADO MDICO

Local e data

65 -Cdigo da Unidade

Assinatura e carimbo do mdico com CRM

66 -Nmero da CAT

Notas
1 - A inexatido das declaraes desta comunicao
implicar nas sanes previstas nos arts. 171 a 299 do
Cdigo Penal.

67 - Matrcula do servidor

Matrcula

Assinatura do servidor

2 - A comunicao de acidente do trabalho dever ser

feita at o 1 dia til aps o acidente, sob pene de multa,
na forma prevista no art. 22 da Lei n 8.213/91.

A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.