REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL

ESTADO DE SANTA CATARINA

MUNICÍPIO E COMARCA DE JOINVILLE
Rua Albano Schmidt,861 - Boa Vista - Fone: (47) 3440-0612
ESCRIVANIA DE PAZ DO DISTRITO DO BOA VISTA

Geovana Delagnolo
Escrivã de Paz Interina

Eu, , declaro,
NOME DO(A) DECLARANTE POR EXTENSO

para os devidos fins, que as informações constantes na certidão apresentada para o

registro do óbito de
NOME COMPLETO DO(A) FALECIDO(A)

continuam as mesmas, não havendo qualquer outra anotação e ou averbação à margem

do termo.

Estou ciente de que as eventuais incorreções no registro de óbito, decorrentes da falta de

atualidade das informações da certidão juntada, deverão ser objeto de processo judicial,
que dependerá da minha iniciativa e todos os custos correrão por minha conta,
isentando o Registro Civil de Joinville de qualquer responsabilidade.

Joinville, / /

Assinatura

Certifico que a assinatura aposta nesse documento foi colhida em

minha presença. Dou fé.

Escrivania de Paz do Boa Vista

 FICHA PARA DECLARAR ÓBITO
DADOS DO FALECIDO

1. Nome completo do FALECIDO:

2. Profissão do falecido:
3. Estado civil dofalecido:
( ) solteiro ( ) casado ( ) viúvo ( ) divorciado ( ) separado judicialmente

4. Naturalidadedofalecido (cidade em que nasceu):

5. Endereço residencial dofalecido:

_
nº Bairro: Complemento (nº do apartamento ou outra
informação relevante)
Cidade: CEP: Estado:

6. Filiação (pai e mãe) do falecido:

- Nome completo do pai:
( ) vivo ( ) falecido - data dofalecimento: / /
Naturalidade:
Profissão:
Endereço:
nº Bairro: Complemento (nº do apartamento ou outra
informação relevante):
Cidade: CEP: Estado:

- Nome completo da mãe:

( ) viva ( ) falecida - data dofalecimento: / /
Naturalidade:
Profissão:
Endereço:
nº Bairro: Complemento (nº do apartamento ou outra
informação relevante):
Cidade: CEP: Estado:

7. Local do sepultamento do falecido:

O falecido ( ) será sepultado ( ) já foi sepultado ( ) cremado
Nome COMPLETO e CERTO do cemitério/crematório:

Cidade: Estado:

8. Deixa bens ainventariar/partilhar? (deixou casa, carro,terreno, dinheiro, etc.)

( ) sim ( ) não

9. Era eleitor(a)?
( ) sim ( ) não

10. Deixa testamento conhecido?

( ) sim ( ) não

11. Nome do cônjuge (marido/esposa): (para pessoas casadas/separadas/divorciadas/viúvas):

12. Nome COMPLETO e IDADE dos FILHOS do falecido (citar domais velho para omaisnovo).
Idade: anos
Idade: anos
Idade: anos
Idade: anos
Idade: anos
Idade: anos
Idade: anos
Idade: anos
Idade: anos
Idade: anos

13. Númerode FILHOSVIVOSmaiores de 18anos ( )

14. Númerode FILHOSVIVOSmenores de 18anos( )

DADOS DO DECLARANTE

15. Nome completo do DECLARANTE (quem está declarando o óbito):

16. Profissão atual do declarante:

*** caso seja aposentado escrever a profissão que exercia antes de se aposentar e em seguida
aposentado(a). Ex: pedreiro aposentado ***

17. Naturalidade do declarante (cidade em que nasceu):

18. Data de nascimento do declarante: / /
19. Nº do documento de identificação do declarante (RG, CNH):

20. Nº do CPF do declarante:

21. Estado civil dodeclarante:
( ) solteiro ( ) casado ( ) viúvo ( ) divorciado ( ) separado judicialmente

22. Endereço residencial do declarante:

nº Bairro: Complemento (nº do apartamento ou outra
informação relevante):
Cidade: CEP: Estado:

23. Observações:

24. TERMO DERESPONSABILIDADE:

Declaro ter recebido a devida orientação do cartório a respeito da documentação apresentada
para o registro do óbito, estando ciente de que as declarações prestadas são de minha total
responsabilidade.

Por ser verdade, firmo o presente.

Joinville, _ de de .

ASSINATURA DO DECLARANTE

TELEFONE DO DECLARANTE: