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1 Emitente [ 1 ]

1- Empregador 2 Sindicato 3 Mdico 4 Segurado ou Dependente


5 Autoridade Pblica.

PREVIDNCIA SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

2 Tipo de CAT [ 1 ]
1 Inicial 2 Reabertura 3 Comunicao de bito em:

COMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHO

CAT
I EMITENTE
EMPREGADOR

3 Razo Social / Nome: NOVA RIO SERVIOS GERAIS LTDA.


4 Tipo [ 1 ] 1 CGC/CNPJ 2 CEI 3 CPF
5 CNAE
29212545000143
8121-4
Complemento (Continuao) Bairro
CEP
S.FCO.XAVIER.
20911-150
ACIDENTADO

6 Endereo Rua/Av.
RUA LICINIO CARDOSO 436
7 Municpio
8 UF
9 Telefone
R.J
R.J
(21) 34618555

10 Nome: Marconi Daniel Lopes

12 Data do Nascimento: 07/05/1977

11 Nome da Me: Josefa Daniel da Silva


13 Sexo-

-1 Masc. 2 Fem.

14 Estado Civil - - 1 Solteiro 2 Casado 3 Vivo 4 Sep. Judic. 5 Outro 6 - Ignorado

15 CTPS No 62497 / Srie 00104 / Data de emisso: 26/04/1995

16 UF: RJ

18 - Carteira de Identidade: 10573324-0

rgo Expedidor / UF :

Data de Emisso: 26/04/1995

17 Remunerao Mensal: R$ 514,00

IFP - RJ

19 PIS / PASEP / NIT : 12603244568


20 Endereo Rua / Av.: Rua Aracaj N 942

Bairro: Vilar Novo / Belford Roxo

21 - CEP: 21042020

22-Municpio / UF:

25 CBO: 514205

26 Filiao Prev. Social : 1 1 Empregado 2 Trab. Avulso 3 Seg. especial 4 Mdico Residente

27 Aposentado: 1 Sim

Rio de Janeiro/RJ

2 - No.

28 reas: 1

23 Telefone: 88126490

Urbana -

24 Nome da Ocupao: SERVENTE

2 Rural .

Acidente ou Doena
29 Data do Acidente: 04/06/2009

30 Hora do Acidente: 19:00

32 Tipo: 1 Tpico 2 Doena 3 Trajeto :

31 Aps quantas horas de trabalho: 12:00

33 Houve afastamento: 2

1 Sim 2 No

34 ltimo dia de Trabalho: 04/05/2009

35 Local do Acidente: EMPRESA ONDE A


EMPREGADORA PRESTA SERVIO - HUCFF

36 Especificao do local do acidente: Hospital Universitrio

37 CGC/CNPJ: 33663683/0053-47

39 Municpio do local do Acidente: RIO DE JANEIRO

38 UF: RJ

41 Agente causador: 30.50.32.500 (METAL INCLUI


LIGA FERROSA E NO FERROSA)

40 - Parte do corpo atingida (s ): 75.50.10.600 (Antebrao Direto)

42 Descrio da situao geradora do acidente ou doena: 20.00.24900 (ATRITO OU ABRASO POR ENCOSTAR)

43 Houve Registro policial: 2 1 Sim 2 No

45 Houve morte : 2 1 Sim 2 No

Testemunhas :
44 Nome:
45 Endereo: Rua/Av./No./Comp.:
Bairro :
CEP.:
48 Nome:
49 Endereo: Rua/Av./No./Comp.:
Bairro :
CEP.:

Rio de Janeiro,

46 Municpio :

47 UF.:

Telefone :

50 Municpio :

51 UF.:

Telefone :

__________________________

de Janeiro de 2014.

Assinatura e carimbo do Emitente.

II ATESTADO MDICO ( Deve ser preenchido por profissional mdico)


Atendimento
52 Unidade de atendimento mdico:
HUCFF

55 Houve internao: 2

53 Data
04/06/2009

1 Sim 2 No

56 Durao provvel do Tratamento


00 - Dias

54 Hora
19:00

57 Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento?


1 Sim 2 - No

Leso
58 Descrio e natureza da leso:
70.20.10.000 (Corte, Lacerao, Ferida Contusa, Punctura.)
Diagnstico
59 Diagnstico provvel

CID:
S. 51.9

62 Observaes :

Rio de Janeiro,

de Janeiro de 2014.

______________________________
Assinatura e carimbo do mdico com CRM.

III INSS
63 Recebida em :

64 Cdigo da Unidade

65 Nmero do CAT

67 - Mtricula do servidor
_____________________________
Assinatura do Servidor

Notas :
1 A inexatido das declaraes desta comunicao implicar nas
sanes nos artigos 171 e 299 do Cdigo Penal.

2 - A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita at o 1o.


dia til aps o acidente, sob pena de multa, na forma prevista no art.
22 da Lei no. 8.213/1991..

A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO