1- Emitente: Helen Ribeiro

PREVIDÊNCIA SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL Empregador: FABRI METAL ARMAZENAGEM

COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT 2- Tipo de CAT

Inicial

I - EMITENTE
Empregador
3- Razão Social /Nome
FABRI METAL ARMAZENAGEM LTDA.
4- Tipo: CGC/CNPJ 5- CNAE 6- Endereço - Rua/Av.
01.152.189/0001-09 6.81-3 R. Antônio Júlio Crepaldi - 830
Complemento (continuação) Bairro CEP 7- Município 8-UF 9- Telefone
Condomínio empresarial Engordadouro 13214-687 Jundiaí SP (011) 4567-
1804
Acidentado
10- Nome
Luiz Eduardo Rodrigues
11- Nome da mãe
Silvana Aparecida Rodrigues
12- Data de nasc. 13- Sexo 14- Estado civil 15- CTPS- Nº /Série/ Data de emissão 16- UF 17- Remuneração Mensal
25/03/1995 Masc. Casado 2462-02 – 25/10/1999 SP R$ 2.500,00
18- Carteira de Identidade Data de emissão Órgão Expedidor 19- UF 20- PIS/PASEP/NIT
95.040.395-00 07/05/2005 SSP SP 224.189.105-03
21- Endereço - Rua/Av/
Av. Maria Branco
Bairro CEP 22- Município 23- UF 24- Telefone
Vila Cristo 13203-210 Jundiaí SP (011) 4598-
3329
25- Nome da ocupação 26- CBO 27- Filiação à Previdência Social 28- Aposentado? 29-Áreas
Conferente de expedição 4021-08 Empregado Não Urbana
Acidente ou Doença
30- Data do acidente 31- Hora do acidente 32-Após quantas horas de trabalho? 33- tipo 34- Houve afastamento?
05/05/2023 9:30 2:30 Típico Não
35- Último dia trabalhado 36- Local do acidente 37 - Especificação do local do acidente 38- CGC/CNPJ 39- UF
05/05/2023 Depósito Depósito de caixas 245.348.469-98 SP
40-Municipio do local do acidente 41-Parte(s) do corpo atingida(s) 42- Agente causador
Jundiaí Mão Estilete
43- Descrição da situação geradora do acidente ou doença 44- Houve registro policial ? 1- sim 2- não
O conferente foi abrir uma caixa com um estilete e acabou se Não
cortando com o estilete 45- Houve morte ? 1- sim 2- não
Não

Testemunhas
46- Nome
João Silva Costa
47- Endereço - Rua/Av/nº/comp.
Rua. Bom Jesus de Pirapora
Bairro CEP 48- Município 49- UF Telefone
Vila Rami 13206-305 Jundiaí SP (011) 4509-2373
50- Nome
Vicente Campos Dias
51- Endereço - Rua/Av/nº/comp.
Rua. Cirilo Massa
Bairro CEP 52- Município 53- UF Telefone
Colônia 13219-815 Jundiaí SP (011) 4736-1936
Local e data
Jundiaí, 05/05/2023 _______________________________________
Assinatura e carimbo do emitente
II - ATESTADO MÉDICO
Deve ser preenchido por profissional médico.
Atendimento
54- Unidade de atendimento médico 55-Data 56- Hora
Ambulatório da empresa 05/05/2023 9:40hs
57- Houve internação 58- Duração provável do tratamento 59- Deverá o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento?
Não Não
Lesão
60- Descrição e natureza da lesão
Corte na mão direita
Diagnóstico
61- Diagnóstico provável 62- CID-10
Corte T31.8
63- Observações:

Local e data
_________________________________
Jundiaí, 05 de Maio de 2023 Assinatura e carimbo do médico com CRM
III - INSS
64- Recebida em 65- Código da Unidade 66-Número do CAT Notas:
1- A inexatidão das declarações desta comunicação
implicará nas sanções previstas nos artigos. 171 e 299 do
67- Matricula do servidor Código Penal.
2- A comunicação de acidente do trabalho deverá ser feita até o
_______________________________________
1° dia útil após o acidente, sob pena de multa, na forma
Matricula Assinatura do servidor prevista no art. 22 da Lei nº 8.213/91.

A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO