Emitente:

1 - Empregador 2 - Sindicato
4 - Segurado ou dependente 5 - Autoridade pública

COMUNICADO DE ACIDENTE DE Tipo de CAT :

TRABALHO - CAT 1 - Início 2 - Reabertura
3 - Comunicação de óbito em
3 - Razão Social/Nome 4 - Tipo 1-CGC 2-CEI 3-CPF 4-NIT
EMPREGADOR

6 - Endereço Rua/Avenida/n°/Complemento Bairro CEP

10 - Nome 11 - Nome da Mãe

12 - Data de Nasc.
13 - Sexo 1 - Masc 2 - Fem 14 - Estado Civil
1-Solt 2-Casado 3-Viúvo 4-Sep.Jud. 5-outro 6-ignor
ACIDENTADO

17 - Carteira de Identidade Data da emissão Orgão Exp. 18 - UF 19 - PIS/PASEP

21 - Endereço Rua/Avenida/n°/Complemento 22 - Bairro 23 - CEP

25 - Nome da ocupação 26 - CBO 27- Filiação a

previdencia social

1- Empreg. 2-Trab Avulso 3-Seg Especial 8-Médico resd

30-Data do acidente 31-Hora do acidente 32-Após quantas horas de trabalho

35-Local do acidente 36-CGC 37-Município do local do Acident 38-UF

ACIDENTE OU DOENÇA

40-Parte do corpo atingida 41-Agente causador

42-Descrição da situação do acidente ou doença 43-Houve registro policial?

1- Sim 2 -Não
44-Houve morte

1- Sim 2 -Não
47-Nome:
48 - Endereço Rua/Avenida/n°/Complemento Bairro CEP
TESTEMUNHAS

51-Nome:
48 - Endereço Rua/Avenida/n°/Complemento Bairro CEP

_____________________________________________________ _______________________________
______ Local e Data _____ Assinatura do E
 3 - Médico
Autoridade pública

Tipo 1-CGC 2-CEI 3-CPF 4-NIT 5 - CNAE

7 - Município 8 - UF 9 -Telefone

- Nome da Mãe

15 - CTPS/Série/Data de Emissão 16 - UF

- PIS/PASEP 20 - Remuneração Mensal

24 - Município 25 - UF 26 -Telefone

28 - 29 - Área
Aposentado? 1- 1- Urbana 2- Rural
Sim 2 -Não
mpreg. 2-Trab Avulso 3-Seg Especial 8-Médico resd
33 - Houve afastamento? 34 - Último dia de trabalho
1-Sim 2-Não

39-Especificidade do local do acidente

Agente causador

Houve registro policial?

Houve morte

49 - Município 50 - UF Telefone

47 - Município 48 - UF Telefone

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_____ Assinatura do Emitente