CAT – Comunicação de Acidente

de Trabalho
I – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

1 - Emitente: Empregador

2 - Tipo de CAT: 1 - Inicial

3 - Iniciativa da CAT: 1 - Empregador

4 - Fonte do Cadastramento: eSocial

5 - Número da CAT: 1.1.0000000019976936275

6 - Número do Recibo do evento no eSocial da CAT de origem: -

II – EMITENTE

EMPREGADOR

7- Razão Social / Nome

POTENCIAL ESTRUTURAS DE CONCRETO ARMADO LTDA

8 - Tipo 9- Número de Inscrição 10 - CNAE

CNPJ 41.850.218/0001-12 -

ACIDENTADO

11 - Nome 12 - CPF 13 - Data de Nascimento

HELIO RODRIGUES DOS 070.845.646-40 04/09/1984
SANTOS

14 - Sexo 15 - Estado Civil 16 - CBO

M - Masculino 1 - Solteiro 715210 - Pedreiro

17 - Filiação à Previdência Social 18 - Áreas

Empregado 1 - Trabalho Urbano

ACIDENTE OU DOENÇA

19 - Data de Acidente 20 - Hora do 21 - Após quantas horas de 22 - Tipo

30/05/2023 Acidente trabalho? 1 - Típico
11:00 04:00

23 - Houve afastamento? 24 - Último dia 25 - Local do acidente

SIM trabalhado 3 - Estabelecimento de terceiros onde o
30/05/2023 empregador presta serviços

26 - Especificação do local do acidente

R BORGES LADARIO, 411

27 - CNPJ/CAEPF/CNO do local 28 - UF 29 - Município do local do 30 - País

do acidente SP acidente Brasil
90.010.98186/74 São Paulo

31 - Parte do corpo atingida

755050000 - Mão (exceto punho ou dedos)

32 - Agente causador 33 - Lateralidade

305048000 - Cerâmica 1 - Esquerda

34 - Descrição da situação geradora do acidente ou doença

200008300 - Impacto sofrido por pessoa, de objeto que cai

35 - Houve registro policial? 36 - Houve morte? 37 - Data do óbito

NÃO NÃO -

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38 - Observações
-

39 – Data do Recebimento
31/05/2023 12:01:41

III – INFORMAÇÕES DO ATESTADO MÉDICO

ATENDIMENTO

40 - Data 41 - Hora 42 - Houve internação

30/05/2023 12:20 NÃO

43 - Provável Duração do 44 - Deverá o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento?

tratamento (dias) SIM
30 dias

LESÃO

45 - Descrição e natureza da lesão

702035000 - Fratura -

DIAGNÓSTICO

46 - Diagnóstico provável 47 - CID

- S623 - Fratura de outros ossos do metacarpo

48 - Local e Data 49 - Nome do médico, CRM e UF

02/06/2023 MARCELO RODA - 54078 - SP

50 - Observações
-

A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA

AFASTAMENTO DO TRABALHO.
FORMULÁRIO ASSINADO ELETRONICAMENTE – DISPENSA ASSINATURA E CARIMBO.

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