GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE 2 - Nº Guia no Prestador 485820

DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal
367095
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuido pela Operadora
30-JAN-24 62545497 29-FEV-24 485820
Dados do Beneficiário
8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN
127036449502 ADRIANA RODRIGUES DO NASCIMENTO 898002997538264 Não
13 - Data Nascimento 14 - Nome Recém Nascido
Dados do Solicitante
15 - Código na Operadora 16 - Nome do Contratado
00718528006565 LABORATORIO SABIN
17 - Nome do Profissional Solicitante 18 - Conselho do Profissional 19 - Número do Conselho 20 - UF 21 - Código CBO 22 - Assinatura do Profissional Solicitante
TATIANE DE OLIVEIRA FARIAS 5443 AM 469
Dados da Solicitação / Procedimento ou Itens Assistenciais Solicitados
23 - Carater do Atendimento 24 - Data da Solicitação 25 - Indicação Clínica
E 30-JAN-24
26 - Tabela 27 - Código do Procedimento ou Item Assistencial 28 - Descrição 29 - Qtde. Solic 30 - Qtde. Aut
22 40310060 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina 1 1
22 40310400 Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA 1 1
Dados do Contratado Executante
31 - Código na Operadora 32 - Nome do Contratado 33 - Código CNES
00718528006565 LABORATORIO SABIN 7038828
Dados do Atendimento
34 - Tipo de Atendimento 35 - Indicação de acidente (acidente ou doença relacionada) 36 - Tipo de Consulta 37 - Motivo de Encerramento do Atendimento
23
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
38 - Data 39 - Data Libe 40 - Tabela 41 - Código do procedimento 42 - Descrição 43 - Qtde. 44 - Via 45 - Tec 46 - Fator Red. Acresc 47 - Valor Unitário(R$) 48 - Valor total(R$)
30-JAN-24 30-JAN-24 22 40310060 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina 1
30-JAN-24 30-JAN-24 22 40310400 Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA 1
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
49 - Seq. Ref 50 - Grau Part 51 - Código na Operadora/CPF 52 - Nome do Profissional 53 - Conselho Profissional 54 - Número do Conselho 55 - UF 56 - Código CBO
0
57 - Data de Realização do Procedimento em Série 58 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
1 - |_|_|/|_|_|/|_|_|_|_| _______________________ 3 - |_|_|/|_|_|/|_|_|_|_| _______________________ 5 - |_|_|/|_|_|/|_|_|_|_| _______________________ 7 - |_|_|/|_|_|/|_|_|_|_| _______________________ 9 - |_|_|/|_|_|/|_|_|_|_| _______________________
2 - |_|_|/|_|_|/|_|_|_|_| _______________________ 4 - |_|_|/|_|_|/|_|_|_|_| _______________________ 6 - |_|_|/|_|_|/|_|_|_|_| _______________________ 8 - |_|_|/|_|_|/|_|_|_|_| _______________________ 10 - |_|_|/|_|_|/|_|_|_|_| _______________________

59 - Observação / Justificativa

60 - Total de Procedimentos (R$) 61 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 62 - Total de Materiais (R$) 63 - Total de OPME (R$) 64 - Total de Medicamentos (R$) 65 - Total de Gases Medicinais (R$) 66 - Total Geral (R$)
R$ R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ NaN
67 - Assinatura do Responsável pela Autorização 68 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 69 - Assinatura do Contratado

LABORATORIO SABIN / (92) 21268000 / Rua Rio Itannaua, 110 - Bairo:Nossa Senhora das Graças - CEP: 69053540 , AM - Manaus
LABORATORIO SABIN / (92) 21268000 / Rio Itannaua, 110 - Bairo:Nossa Senhora das Graças - CEP: 69053540 , AM - Manaus