GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE 2 - Nº Guia no Prestador

2335449
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

1 - Registro ANS 3 - Nº da Guia Principal

34.388-9
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
28/11/2020 1 002 335 449-1 18/06/2021 2335449

Dados do Beneficiário

8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Núm. Cartão Nacional de Saúde

00060501025391000 30/11/2021 LARISSA BELILO DOS SANTOS
12 - Atendimento à RN

Dados do Solicitante

13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado 15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional

00611350140 RICARDO BARSAGLINI DA SILVA RICARDO BARSAGLINI DA SILVA LEITE CFM
LEITE
17 - Núm. no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Ass. do Profissional Solicitante
35014 MG 225155
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados

21 - Caráter da Solicitação 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clinica

28/11/2020 ACOMPANHAMENTO DE NODULO EM TIREOIDE EM LOBO DIREITO DE 1,2 CM
24 - Tabela 25 - Código do Procedimento 26 - Descrição 27 - Qtde. Solicit. 28 - Qtde. Aut.
22 40304361 HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRACOES 1 1
(ERITROGRAMA, LEUCOGRAMA, PLAQUETAS)
22 40316491 T4 LIVRE PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1
22 40316521 TIREOESTIMULANTE HORMONIO (TSH) PESQUISA E/OU 1 1
DOSAGEM

Dados do Contratado Executante

29 - Código da Operadora 30 - Nome do Contratado 31 - Código CNES

Dados do Atendimento

56 - Data de Realização de Procedimentos em Série

1 -__ /__ /__ _____________________ 5 -__ /__ /__ _____________________ 9 -__ /__ /__ ______________________

2 -__ /__ /__ _____________________ 6 -__ /__ /__ _____________________ 10 -__ /__ /__ _____________________

3 -__ /__ /__ _____________________ 7 -__ /__ /__ _____________________

4 -__ /__ /__ _____________________ 8 -__ /__ /__ _____________________ 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável:

58 - Observação / Justificativa
Atendimento dentro da rede preferencial do cliente - REDE UNIFACIL.
Guia gerada eletronicamente pelo Dr(a). RICARDO BARSAGLINI DA SILVA LEITE no dia/hora 28/11/2020 12:25.
O seu pedido foi AUTORIZADO, não cabendo cobrança adicional de honorários, materiais e/ou medicamentos, utilizados durante a execução do procedimento, conforme o seu
contrato. Dúvidas: 40204020 opção 5

59 - Total de Proced. (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$)

63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)

66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68 - Assinatura do Contratado