GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE 2 - Nº Guia no Prestador

94486488
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

1 - Registro ANS 3 - Nº da Guia Principal

34.388-9
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
26/12/2019 994 486 488-3 24/02/2020 94486488

Dados do Beneficiário

8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Núm. Cartão Nacional de Saúde

00060502808615012 31/10/2022 DENISE MARIA DE OLIVEIRA
12 - Atendimento à RN

Dados do Solicitante

13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado 15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional

282 UNIMED VERTENTE DO
CAPARAO
17 - Núm. no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Ass. do Profissional Solicitante

Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados

21 - Caráter da Solicitação 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clinica

E 26/12/2019
24 - Tabela 25 - Código do Procedimento 26 - Descrição 27 - Qtde. Solicit. 28 - Qtde. Aut.
22 10101012 CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU 1 1
PREESTABELECIDO)

Dados do Contratado Executante

29 - Código da Operadora 30 - Nome do Contratado 31 - Código CNES

Dados do Atendimento

56 - Data de Realização de Procedimentos em Série

1 -__ /__ /__ _____________________ 5 -__ /__ /__ _____________________ 9 -__ /__ /__ ______________________

2 -__ /__ /__ _____________________ 6 -__ /__ /__ _____________________ 10 -__ /__ /__ _____________________

3 -__ /__ /__ _____________________ 7 -__ /__ /__ _____________________

4 -__ /__ /__ _____________________ 8 -__ /__ /__ _____________________ 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável:

58 - Observação / Justificativa
O seu pedido foi AUTORIZADO, não cabendo cobrança adicional de honorários, materiais e/ou medicamentos, utilizados durante a execução do procedimento, conforme o seu
contrato. Dúvidas: 40204020 opção 5

59 - Total de Proced. (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$)

63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)

66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68 - Assinatura do Contratado