GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE 2 - Nº Guia no Prestador

90FE387E766B20062000
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

1 - Registro ANS 3 - Nº da Guia Principal

34.388-9
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
26/10/2022 1 046 330 655-7 25/12/2022 46330655

Dados do Beneficiário

8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Núm. Cartão Nacional de Saúde

02572326021762006 TAISE MOREIRA ROCHA
12 - Atendimento à RN

Dados do Solicitante

13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado 15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional

00611182000 VALERIA MARIA MOYSES VALERIA MARIA MOYSES PAOLUCCI CFM
PAOLUCCI
17 - Núm. no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Ass. do Profissional Solicitante
18200 MG 225250
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados

21 - Caráter da Solicitação 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clinica

26/10/2022 EM USO T COBRE SECRECAO VAGINAL ABUNDANTE.
24 - Tabela 25 - Código do Procedimento 26 - Descrição 27 - Qtde. Solicit. 28 - Qtde. Aut.
22 40601137 Papanicolaou - Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico- 1 1
vaginal oncótica (40601137)

Dados do Contratado Executante

29 - Código da Operadora 30 - Nome do Contratado 31 - Código CNES

Dados do Atendimento

56 - Data de Realização de Procedimentos em Série

1 -__ /__ /__ _____________________ 5 -__ /__ /__ _____________________ 9 -__ /__ /__ ______________________

2 -__ /__ /__ _____________________ 6 -__ /__ /__ _____________________ 10 -__ /__ /__ _____________________

3 -__ /__ /__ _____________________ 7 -__ /__ /__ _____________________

4 -__ /__ /__ _____________________ 8 -__ /__ /__ _____________________ 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável:

58 - Observação / Justificativa
Guia para execução na região de atuação da Unimed-BH. Para execução na sua cidade, obtenha nova autorização com a Unimed de Origem.

Guia gerada eletronicamente pelo Dr(a). VALERIA MARIA MOYSES PAOLUCCI no dia/hora 26/10/2022 15:17.

59 - Total de Proced. (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$)

63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)

66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68 - Assinatura do Contratado