GUIA DE SOLICITAÇÃO 2 - Nº 10800751

DE INTERNAÇÃO

1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora

395480 10800751
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha
12/08/2022 08:31 10800751 11/09/2022
Dados do Beneficiário
7 - Numero da Carteira 8 - Validade da Carteira 9 - Atendimento de RN
0669076.00
10 - Nome 11 - Número do Cartão Nacional de Saúde
ANA PAULA MUNIZ DA SILVA 701406695564433
Dados do Contratado Solicitante
12 - Código na Operadora / CNPJ / CPF 13 - Nome do Contratado
09.112.236/0001-94 HOSPITAL NAPOLEAO LAUREANO MANTIDO PELA FUND LAUREANO
14 - Nome do Profissional Solicitante 15 - Conselho Profissional 16 - Número do Conselho 17 - UF 18 - Código CBO S
IGOR CHAVES GOMES LUNA 06 9277 PB 225225
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19 - Código na Operadora / CNPJ / CPF 20 - Nome do Hospital / Local Solicitado 21 - Data sugerida para Internação
09.112.236/0001-94 HOSPITAL NAPOLEAO LAUREANO MANTIDO PELA FUND LAUREANO |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|__|
22 - Caráter de Atendimento 23 - Tipo de Internação 24 - Regime da internação 25 - Qtde. diárias Solicitadas 26 - Previsão de uso de OPME 27 - Previsão de uso de Quimioterápico
1 2 1 1 |_| |_|
28 - Indicação Clínica
PACIENTE COM QUELOIDE EM CICATRIZES DE PLASTICA REPARADORA PÓSBARIATRICA SEM REPOSTA AO USO DE CORTICOIDE COM QUEIXAS PARESTE
SÍCAS INDICADA ARESSECÇÃO E INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL

Hipóteses Diagnósticas
29 - CID10 Principal (opcional) 30 - CID10 (2) (opcional) 31 - CID10 (3) (opcional) 32 - CID10 (4) (opcional) 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
2
Procedimentos Solicitados
34 - Tabela 35 - Código do Procedimento 36 - Descrição 37 - Qt. Solic. 38 - Qt. Autoriz.
1- 00 30101557 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇ 1 1
2- 18 60000783 DIARIA DE HOSPITAL DIA ENFERMARIA 1 1

Dados da autorização
39 - Data provável da Admissão hospitalar 40 - Qtde Diarias Autorizadas 41 - Tipo de acomodação autorizada
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42 - Código na operadora / CNPJ 43 - Nome do Hospital / Local Autorizado 44 - Código CNES
09.112.236/0001-94 HOSPITAL NAPOLEAO LAUREANO MANTIDO PELA FUND LAUREANO 2399741
45 - Observação

46 - Data da Solicitação 47 - Assinatura do Profissional Solicitante 48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
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