GUIA DE SOLICITAÇÃO 2 - Nº Guia no Prestador 47997876

DE INTERNAÇÃO
1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Atribuido pela Operadora
382876 47997876

4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha

25/10/2023 2304192345 24/12/2023

Dados do Beneficiário
7 - Número da Carteira 8 - Validade da Carteira 9 - Atendimento a RN
0970.0022.006943.65-0 31/10/2024 N

50 - Nome Social

10 - Nome
VICTOR HUGO RODRIGUES LEA

Dados do Contratado Solicitante

12 - Código na Operadora 13 - Nome do Contratado
10843 GIVANILDO DE PADUA PIRES

14 - Nome do Profissional Solicitante 15 - Conselho Profissional 16 - Número no Conselho 17 - UF 18 - Código CBO

06 10843 GO 225275

Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação

19 - Código na Operadora / CNPJ 20 - Nome do Hospital / Local Solicitado 21 - Data Sugerida para Internação
1100501 TEODORO E VASCONCELOS LTDA 19/10/2023

22 - Caráter do Atendimento 23 - Tipo de Internação 24 - Regime de Internação 25 - Qtde. Diárias Solicitadas 26 - Previsão de uso de OPME 27 - Previsão de uso de quimioterápico
1 2 1 1 N N

28 - Indicação Clínica
Paciente com obstrução nasal apresentando desvio de septo nasal e hipertrofia de cornetos.

29 - CID 10 Principal (Opcional) 30 - CID 10 (2) (Opcional) 31 - CID 10 (3) (Opcional) 32 - CID 10 (4) (Opcional) 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
J34 9

Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

34 - Tabela 35 - Código do Procedimento ou 36 - Descrição 37 - Qtde Solic 38 - Qtde Aut
Item Assistencial

01 18 60000694 DIARIA DE ENFERMARIA DE 3 LEITOS COM BANHEIRO PRIVATIVO 1 1

02 22 30501369 SEPTOPLASTIA ( QUALQUER TECNICA SEM VIDEO ) 1 1

03 22 30501458 TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILATERAL 2 2

04

05

06

07

08

09

10

11

12

Dados da Autorização
39 - Data Provável da Admissão Hospitalar 40 - Qtde. Diárias Autorizadas 41 - Tipo da Acomodação Autorizada
19/10/2023 31

42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado 43 - Nome do Hospital / Local Autorizado 44 - Código CNES
1100501 TEODORO E VASCONCELOS LTDA

45 - Observação / Justificativa
Data de nasc.: 01/01/2004 (19 anos) - Nº Protocolo Regulação:

46 - Data da Solicitação 47 - Assinatura do Profissional Solicitante 48 - Assinatura do beneficiário ou responsável 49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
19/10/2023 USUÁRIO DO INTERCÂMBIO
UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
PRACA GILSON ALVES DE SOUZA nº 650 (Q 32 L 8E)
SETOR BUENO, CEP: 74210250, Goiânia - GO
SAC: (62)32168000 / 0800 642 8008

LEMBRETE DE SOLICITAÇÃO
Beneficiário: 0970.0022.006943.65-0 - VICTOR HUGO RODRIGUES LEA Página(s) 1 de 1
Contratado Solicitante: 10843 - GIVANILDO DE PADUA PIRES
Profissional Solicitante:
Solicitação: 19/10/2023

N° da Guia Senha Validade da Senha Situação Guia Procedimentos ou Itens Solicitados Qtde Situação Item

47997876 2304192345 24/12/2023 Autorizado 30501458 - TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILATERAL 2,00 Autorizado
30501369 - SEPTOPLASTIA ( QUALQUER TECNICA SEM VIDEO ) 1,00 Autorizado
60000694 - DIARIA DE ENFERMARIA DE 3 LEITOS COM BANHEIRO 1,00 Autorizado

Instruções para o contratado executante:

I - Os procedimentos autorizados devem ser realizados somente por prestadores contratados pela Unimed Goiânia.
II - As órteses e próteses (OPME) autorizadas devem ser fornecidas somente por empresas cadastradas na Unimed Goiânia, e o pagamento está condicionado
ao código da Marca/Fabricante autorizado.
III - A Unimed Goiânia não se responsabiliza por pagamento de procedimentos realizados por prestadores não contratados, inclusive nos casos de intercâmbio
em que o prestador for classificado como de categoria diferenciada (tabela própria).
IV - Não há cobertura para medicamento importado.
V - Os procedimentos médicos com porte anestésico zero, sem porte anestésico e as anestesias do cap. 4 da CBHPM, não necessitam de autorização prévia,
mas deve conter para pagamento, a justificativa médica.

Sr(a). Beneficiário(a): Acompanhe a resposta da Auditoria da Guia "Em estudo" em seu celular (sms), no Portal www.unimedgoiania.coop.br (opção:
Autorização) ou ligue na Unimed.