GUIA DE SOLICITAÇÃO DE PRORROGAÇÃO

2 - Nº Guia no Prestador: 01129221092364338406

DE INTERNAÇÃO OU COMPLEMENTAÇÃO
DO TRATAMENTO
1 - Registro ANS 3 - Número da Guia de Solicitação de Internação 4 - Data da Autorizacao
422380 22/11/2023
5 - Senha 747689269 6 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
747689
Dados do Beneficiário
7 - Número da Carteira 8 - Nome
034248-3 VLADIA MARIA NASCIMENTO DE LIMA
Dados do Contratado Solicitante
9 - Código na Operadora 10 - Nome do Contratado

11 - Nome do Profissional Solicitante 12 - Conselho Profissional 13 - Número no Conselho 14 - UF 15 - Código CBO

MEDICO NAO ENCONTRADO CRM 999999 MG
Dados da Internação

16 - Qtde. Diárias Adicionais Solicitadas 17 - Tipo da Acomodação Solicitada

0

18 - Indicação Clínica
EM ANEXO

Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

19 - Tabela 20 - Código do Procedimento 21 - Descricao 22 - Qtde. Solic. 23 - Qtde. Aut.

ou Item Assistencial
1 19 88888883 MAT/MED - OPME 1 1

Dados da Autorização

24 - Qtde. Diárias Adicionais Autorizadas 25 - Tipo da Acomodação Autorizada

0

26 - Justificativa da operadora

27 - Observação / Justificativa
Senha FacPlan ( 747689269 ) - Validade: ( 22/12/2023 ) - ***Valor SEM margem de comercialização inclusa. ***Anexar selo, embalagem e nota fiscal. Será pago
conforme auditoria em prontuário ***MARGEM DE COMERCIALIZAÇÃO COBRAR EM CONTA HOSPITALAR, CONFORME CONTRATO ACORDADO.
VALORES LIBERADOS EM CONTRA PROPOSTA.
01- ADHESION - R$4.000,00
AUTORIZADO OPME, CASO PRESTADOR QUESTIONE GENTILEZA SOLICITAR QUE ENTRE EM CONTATO NO SETOR DE OPME -
opme@yousaude.com.br; Itens/codificação de procedimentos - serão validados de acordo com auditoria de contas.
LIBERAÇÃO REG. SERVIÇO : G.'747689' PRES: '01129221092364338406' TELEFONE DO LOCAL DE ATENDIMENTO: 92 - 21012500 - Endereço Prestador:
AV JOAQUIM NABUCO - 1359, CENTRO, MANAUS, AM - 69.020-030

28 - Data da Solicitação 29 - Assinatura do Profissional Solicitante 30 - Assinatura do Responsável pela Autorização

21/09/2023

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