GUIA DE SOLICITAÇÃO

DE INTERNAÇÃO 2- Nº Guia no Prestador

00000385.35480374
1-Registro ANS 3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
40296 - 6 00000385.35480374

4-Data da Autorização 5-Senha 6-Data Validade da Senha

06/12/2022 00000385.35480374 05/01/2023
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira 8-Validade da Carteira 9-Atendimento a RN
00080211-01 N

50-Nome Social

10-Nome
REGINA CELIA MARTINEZ LOPES FELIPINI
Dados do Contratado Solicitante

12-Código na Operadora 13-Nome do Contratado

385 HOSPITAL E MATERNIDADE MASTER CLIN

14-Nome do Profissional Solicitante 15-Conselho Profissional 16-Número do Conselho 17-UF 18-Código CBO
EDSON SANCHES CRM 48194 SP 225250
Dados do Hospital /Local Solicitado / Dados da Internação
19- Código na Operadora / CNPJ 20 - Nome do Hospital/Local Solicitado 21 - Data sugerida para internação
385 HOSPITAL E MATERNIDADE MASTER CLIN

22-Caráter da Internação 23-Tipo de Internação 24-Regime de Internação 25-Qtde. Diárias Solicitadas 26 – Previsão de uso de OPME 27 – Previsão de uso de quimioterápico
E 2 1-Hospitalar N N

28-Indicação Clínica

DOR

29-CID 10 Principal 30 - CID 10 (2) 31 - CID 10 (3) 32 - CID 10 (4 ) 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
N99 9
Procedimentos Solicitados

34-Tabela 35-Código do Procedimento 36-Descrição 37-Qt.Solic. 38-Qt.Aut

1 22 31103375 INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM COLPOPLASTIA ANTE (45.04.018-4) 01 01
2 22 31303161 TRAQUELECTOMIA RADICAL (NÃO INCLUI A LINFADE (45.05.016-3) 01 01
3
4
5

6
7
8

9
10

11
12

Dados da Autorização
39 - Data Provável da Admissão Hospitalar 40 - Qtde. Diarias Autorizadas 41 - Tipo da Acomodação Autorizada
31-Enfermaria (3 leitos)

42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado 43 - Nome do Hospital / Local Autorizado 44 - Código CNES
02.396.119/0001-50 HOSPITAL E MATERNIDADE MASTER CLIN 3027813

45 – Observação / Justificativa
PROTOCOLO: 40296620221206784007 CREDENCIADO: HOSPITAL MASTER CLIN (SANTA IZILDINHA)-R DOUTOR
GALVAO GUIMARAES, 72 JARDIM SANTA ADELIA SAO PAULO SP CEP:03970040 TELEFONE:(11) 2177-4444 PLANO:
14-AB - BASICO I (ENFERMARIA)

46-Data da Solicitação 47-Assinatura do Profissional Solicitante 48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 49-Assinatura do Responsável pela Autorização