GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO

2-Nº 202202006648

1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora 4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data Validade da Senha

321044 202202006648 12/08/2022 202202006648 11/10/2022

Dados do Beneficiário
7 - Número da Carteira 8 - Validade da Carteira 9 - Atendimento RN

00330300042005764 31/12/2023 N
10 - Nome 11 - Número do Cartão Nacional de Saúde

FERNANDO WALLACH 701306608668430

Dados do Contratado Solicitante
12 - Código na Operadora / CNPJ / CPF 13 - Nome do Contratado

003300008634 FRANCIEUDO JUSTINO ROLIM

14 - Nome do Profissional Solicitante 15 - Conselho 16 - Número no Conselho 17 - UF 18 - Código CBO S

FRANCIEUDO JUSTINO ROLIM CRM 8634 PB 225215

Dados do Hospital /Local Solicitado / Dados da Internação
19 - Código na Operadora / CNPJ 20 - Nome do Hospital / Local Solicitado 21 - Data Sugerida para Internação

003300110010 HOSPITAL NAPOLEAO LAUREANO 13/08/2022

22 - Caráter da Internação 23 - Tipo de Internação
E E - Eletiva U - Urgência/Emergência 2 1-Clínica 2-Cirúrgica 3-Obstétrica 4-Pediátrica 5-Psiquiátrica

24 - Regime de Internação 25 - Qtde. Diárias Solicitadas 26 - Previsão de uso de OPME 27 - Previsão de uso de Quimioterápico
1 1-Hospitalar 2-Hospital-dia 3- 1 N N
28 - Indicação Clínica
lesão tumoral

29 - CID 10 Principal 30 - CID 10 (2) 31 - CID 10 (3) 32 - CID 10 (4) 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9 0-Trabalho 1-Trânsito 2-Outros Acidentes 9-Não Acidentes

Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

34-Tabela 35 - Código do Procedimento ou Item 36 - Descrição 37 - Qt.Solic. 38 - Qt.Autoriz.

0 050080990169 DIARIA SEMI-GLOBAL ENFERMARIA 1.0 1

22 30101557 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - 1 1

Dados da Autorização
39 - Data da Provável Admissão Hospitalar 40 - Qtde. Diárias 47 - Tipo
41da
- Tipo
Acomodação
da Acomodação
Autorizada
Autorizada

13/08/2022 1
42 - Código na Operadora / CNPJ 43 - Nome do Hospital / Local Autorizado 44 - Código CNES

003300110010 HOSPITAL NAPOLEAO LAUREANO 2399741

45 - Observação

46 - Data da Solicitação 47 - Assinatura do Médico Solicitante 48 - Assinatura do Beneficiário ou 49 - Assinatura do Responsável pela Autorização

12/08/2022