GUIA DE SOLICITAÇÃO 2 - Nº Guia no Prestador: 00262219122317802402

DE INTERNAÇÃO
1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
310239 215620
4 - Data da Autorizacao 5 - Senha 6 - Data de Validade de Senha
19/12/2023 17/02/2024
Dados do Beneficiário
7 - Número da Carteira 8 - Validade da Carteira 9 – Atendimento a RN (Sim ou Não)
241831-2 22/03/2105 Não
10 – Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde
JOSE CLAUDIO PEREIRA SANTOS

Dados do Contratado Solicitante

12- Código na Operadora 13 - Nome do Contratado
00262-2 HOSPITAL DA REABILITACAO DO ABC EIRELI
14 - Nome do Profissional Solicitante 15 - Conselho Profissional 16 - Número no Conselho 17 - UF 18 - Código CBO
HAIRTON CAMPOS CRM 53860 SP
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internacao

19 - Código do Local Solicitado 20 - Nome Hospital / Local Solicitado 21 - Data sugerida para internação
00262-2 HOSPITAL DA REABILITACAO DO ABC EIRELI 19/12/2023
22 - Caráter de 23 - Tipo de Internação 24 - Regime de 25 - Qtde. Diárias 26 - Previsão de uso 27 - Previsão de uso de
Atendimento Internação Solicitadas de OPME quimioterápico
Eletivo (2) CIRÚRGICA (1) HOSPITALAR 1 Não Não

28 - Indicação Clínica
.

29 - CID 10 Principal 30 - CID 10 (2) (Opcional) 31 - CID 10 (3) (Opcional) 29 - CID 10 (4)(Opcional) 33 - Indicação de Acidente (acidente
(Opcional) ou doença relacionada)
(9) NÃO ACIDENTE
Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

34 - Tabela 35 - Código do Procedimento 36 - Descricao 37 - Qtde. Solic. 38 - Qtde. Aut.

ou Item Assistencial
MENISCECTOMIA - UM MENISCO - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE
1 22 3.07.33.05-7 1 1
JOELHO
2 18 60000805 DIARIA DE QUARTO COLETIVO DE 2 LEITOS COM BANHEIRO PRIVATIVO 1 1

Dados da Autorização

39 - Data Provável da Admissão Hospitalar 40 - Qtde. Diárias Autorizadas 41 - Tipo da Acomodação Autorizada
19/12/2023 1 (33) ENFERMARIA COM ALOJAMENTO CONJUNTO
42 - Código na Operadora / CNPJ 43 - Nome do Hospital / Local Autorização 44 - Código CNES
autorização
00262-2 HOSPITAL DA REABILITACAO DO ABC EIRELI 2084147
45 - Observação / Justificativa
- Validade: ( 17/02/2024 ) - TELEFONE DO LOCAL DE ATENDIMENTO: 11 - 4337-1202 - Endereço Prestador: R DOS VIANAS - 935, BAETA NEVES, SAO BERNARDO DO, SP - 09.760-000

46 - Data da Solicitação 47 - Assinatura do Profissional 48 - Assinatura do Beneficiário ou 49 - Assinatura do Responsável pela

Solicitante Responsável Autorização
19/12/2023
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