2 - Nº Guia no Prestador 1145242

GUIA DE SOLICITAÇÃO DE
INTERNAÇÃO

1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Atribuido pela Operadora

339679 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha

20/12/2023 316372478 10/02/2024
Dados do Beneficiário
7 - Número da carteira 8 - Validade da carteira 9 - Atendimento a RN

08650003731796005 31/08/2024 N

50 - Nome Social

10 - Nome
NARA LOPES DE ANDRADE
Dados do Contratado Solicitante
12 - Código na Operadora 13 - Nome do contratado
002508729 Ccp Eventual
14 - Nome do Profissional Solicitante 15 - Conselho Profissional 16 - Número no Conselho 17 - UF 18 - Código CBO
ROBERTO
ROBERTOLUDOVICO GOES
LUDOVICO COSTA
GOES COSTA 6 29439 BA 225215

Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação

19 - Código na Operadora / CNPJ 20 - Nome do Hospital/Local Solicitado 21 - Data sugerida para internação
97503836 Hospital Mater Dei 13/12/2023

22 - Caráter do Atendimento 23-Tipo de Internação 24-Regime de Internação 25-Qtde. Diárias Solicitadas 26 – Previsão de uso de OPME 27 – Previsão de uso de quimioterápico
1 2 2 1 S N

28 - Indicação Clínica
EM ANEXO Q18 -- Outras malformacoes congenitas da face e do pescoco.

29 - CID 10 Principal 30 - CID10 (2) 31 - CID10 (3) 32 - CID10 (4) 33 - Indicadação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
Q18 |__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| 9

Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

34-Tabela
34-Tabela 35-Código do Procedimento ou 36-Descrição 37-Qtde Solic 38-Qtde Aut
Item Assistencial

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01- 22 30212081 EXERESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FISTULA CERVICAL 001 001
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02- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ______________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
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03- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ______________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
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04- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ______________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
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05- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ______________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
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06- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ______________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
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07- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ______________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
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08- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ______________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
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09- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ______________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
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10- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ______________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
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11- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ______________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
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12- |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ______________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|

Dados da Autorização
39 - Data Provável da Admissão Hospitalar 40 - Qtde. Diarias Autorizadas 41 - Tipo da Acomodação Autorizada
13/12/2023 1 |__|__|

42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado 43 - Nome do Hospital / Local Autorizado 44 - Código CNES
97503836 Hospital Mater Dei 2875802

45 - Observação / Justificativa
**AUTORIZADO***FATURAMENTO EM CONTA HOSPITALAR***

46 - Data da Solicitação 47 - Assinatura do Profissional Solicitante 48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
12/12/2023

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