2 - Nº Guia no prestador

Dr. Jose Milton Correia, 110, 110 GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
Maceio - AL 000011441355
CEP 57025-100
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
Fone: (82)2123-7333
www.smilesaude.com.br Pág.: 1 de 1

1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal 4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
395480 000011441355 22/07/2022 000011441355 20/09/2022 000011441355
Dados do Beneficiário
8 - Número da Carteira 9 - Validade da carteira 10 - Nome completo 11 - Número do Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN
0799181.00 ANNY ARAGAO MARINHO 706809226874324 N
Dados do Solicitante
13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado
2481159 EDJA MARIA CAVALCANTI DE SA
15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO S 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
Profissional 2731 AL 225120
06
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 - Caráter 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clínica
do atendimento |1| 22/07/2022 PRE NATAL
24 - Tabela 25 - Código do Procedimento 26 - Descrição 27 - Qtde. 28 - Qtde.
ou item assistencial Solict. Aut.
22 40901084 ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO EM CORES 1 1
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Dados do Contratado Executante
29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31 - Código CNES
59147156 CLINIVIDA MEDICINA INTEGRADA LTDA 5238684
Dados do Atendimento
32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo do Encerramento do Atendimento
|5| |9| |4| | | |
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data 37 - Hora inicial 38 - Hora final 39 - Tabela 40 - Código do Procedimento41 - Descrição 42 - Qtde. 43 - Via 44 - Tec. 45 - Fator Red/Acrésc 46 - Valor unitário (R$) 47 - Valor Total (R$)
22/07/2022 14:10 14:10 22 40901084 ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM 1 |_|_|_|,|_| |_|_|_|,|_|_| |_|_|_|_|,|_|_
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Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48 - Seq.Ref 49 - Grau Part. 50 - Código da Operadora/CPF 51 - Nome do Profissional 52 - Conselho Profissional 53 -Número do Conselho 54 - UF 55 - Código CBO
01 00 59147156 CLINIVIDA MEDICINA INTEGRADA LTDA 06 AL 225120
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56 - Data de Realização de Procedimento em Série 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável

1. ___/___/____ ________________________3. ___/___/____ ________________________ 5. ___/___/____ ________________________7. ___/___/____ ________________________ 9. ___/___/____ ________________________
2. ___/___/____ ________________________4. ___/___/____ ________________________ 6. ___/___/____ ________________________8. ___/___/____ ________________________ 10. ___/___/____ ________________________

58 - Observação / Justificativa
Protocolo: Telefone Contratado: 8232418488 / Emitido Por: KELLYBARROS
Empresa / Titular: UNIDADE DE ENSINO PRE ESCOLAR SANTA URSULA LTDA

59 - Total do Procedimento (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)
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66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68 - Assinatura do Contratado

Status da guia: Liberada - Impresso por: KELLYBARROS em: 22/07/2022 14:13:21 www.solus.inf.br :: TISS 3.0