GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO 2- Nº 1486926 - 1 /1

UNIODONTO DE MANAUS
1- Registro ANS 3- Data de Emissão da Guia 4- Data da Autorização 5- Senha 6- Data Validade da Senha 7- Numero Guia Principal
311391 20/02/2018 20/02/2018 09:07 __/__/____
Dados do Beneficiário
8- Número da Carteira 9- Plano 10- Empresa 11- Data Validade da Carteira 12- Nº Cartão Nacional de Saúde
037.00649.0000008-01 MASTER1 EXATA CARGO - MASTER __/__/____ 702300143469612
13- Nome 14- Telefone 15- Nome do Titular do Plano 16 - Atendimento a RN
ANA PAULA ALVES PEREIRA - (29/09/1975, 42 anos) ( ) - FABIO ROGERIO DA SILVA N
Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento
17- Nome do Profissional Solicitante 18- Número no CRO 19- UF 20- Codigo CBOS

21- Codigo na Operadora / CNPJ / CPF 22- Nome do Contratado Executante 23- Número no CRO 24- UF 25- Codigo CNES
000000000001087 CLAUDIO GERMANO DE BRITO FERNANDES 02959 AM
26- Nome do Profissional Executante 27- Número no CRO 28- UF 29- Codigo CBOS

Plano de Tratamento / Procedimentos Solicitados / Procedimentos Executados

30 - 31- Código do 33- Dente/ 36- Qtd 38- Franquia/ 39- 40- Cod. 41- Data de
Tabela Procedimento 32- Descrição Região 34- Face 35- Qtde US 37- Valor R$ Co-participação Aut Negativa Realização 42- Assinatura
1 94 81000030 CONSULTA ODONTOLOGICA ASAI 1 40 0 0,00 S 0 ___/___/_____
2 94 84000198 PROFILAXIA: POLIMENTO CORONARIO ASAI 1 102 0 0,00 S 0 ___/___/_____
3 94 84000090 APLICACAO TOPICA DE FLUOR ASAI 1 60 0 0,00 S 0 ___/___/_____
4 94 84000163 CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA) ASAI 1 15 0 0,00 S 0 ___/___/_____
5 0 0 0 0,00 0 ___/___/_____
6 0 0 0 0,00 0 ___/___/_____
7 0 0 0 0,00 0 ___/___/_____
8 0 0 0 0,00 0 ___/___/_____
9 0 0 0 0,00 0 ___/___/_____
10 0 0 0 0,00 0 ___/___/_____
11 0 0 0 0,00 0 ___/___/_____
12 0 0 0 0,00 0 ___/___/_____
13 0 0 0 0,00 0 ___/___/_____
14 0 0 0 0,00 0 ___/___/_____
15 0 0 0 0,00 0 ___/___/_____
16 0 0 0 0,00 0 ___/___/_____

43- Data Término do Tratamento 44- Tipo de Atendimento ( 1 ) 45- Tipo de Faturamento 46- Total Quantidade US 47- Valor Total R$ 48- Total Franquia / Co-participação R$
1-Tratamento Odontológico 2-Exame Radiologico 3-Ortodontia 4-Urgência/Emergência 5-Auditoria ( T ) T-Total P-Parcial 217 0 0
Declaro, que após ter sido devidamente esclarecido sobre os propósitos, riscos, custos e alternativas de tratamento, conforme acima prestados, aceito e autorizo a execução do tratamento, comprometo-me a cumprir as orientações do profissional assistente e arcar com os
custos previstos em contrato. Declaro ainda que o(s) procedimento(s) descritos acima, e por mim assinado(s), foi/foram realizado(s) com meu conscentimento e de forma satisfatória. Autorizo a Operadora a pagar em meu nome e por minha conta ao profissional contratado
que assina esse documento, os valores referentes ao tratamento realizado, comprometendo-me a arcar com os custos conforme o contrato.
49- Observação
..

Autorizo a UNIODONTO DE MANAUS COOPERATIVA ODONTOLÓGICA LTDA a arquivar e acessar imagens fotograficas, bem como quaisquer outros exames radiograficos filmagens bucais, referentes a minha pessoa, que serão inseridas no Banco de Imagens disponibilizadas no site
da Cooperativa para acesso restrito de seus cirurgiões-dentistas e empregados, para fins diagnosticos, de auditoria e de evolução do quadro clínico.
50- Data da Assinatura do Cirurgião-Dentista Solicitante 51- Assinatura do Cirurgião-Dentista Solicitante 52- Data da assinatura do Cirurgião-Dentista 53- Assinatura do Cirurgião-Dentista
___/___/_____ ___/___/_____
54- Data da assinatura do Beneficiário ou Responsável 55- Assinatura do Beneficiário ou Responsável 56- Data do carimbo da empresa
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