GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE 2 - Nº Guia no Prestador ABDC206434462024020

DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal

413534
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora

14/02/2024 1709058100 14/04/2024 170905810

Dados do Beneficiário
8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Número do Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN

00910821046 31/12/2025 ACIR FERNANDES MILAN 708207648443145 N

Dados Solicitante
13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado

00000904 CLINICA DE CAMPO GRANDE S/A

15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional 17 - Número do Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante

CLINICA DE CAMPO GRANDE S/A 06 228 MS 225125

Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
21 - Caráter do Atendimento 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clínica

2 14/02/2024 MAL ESTAR E DOR ABDOMINAL

24 - Tabela 25 - Código do Procedimento 26 - Descrição 27 - Qtde. Solic. 28 - Qtde. Autoriz.
- 22 10101039 Consulta em pronto socorro 1 1

Dados do Contratado Executante

29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31 - Código CNES

00000904 CLINICA DE CAMPO GRANDE S/A 9999999

Dados do Atendimento
32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento

S 56 1 56
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

48 - Seq.Ref 49 - Grau Part. 50 - Código na Operadora/CPF 51 - Nome do Profissional 52 - Conselho Profissional 53 - Número no Conselho 54 - UF 55 - Código CBO

56 - Data de Realização de Procedimentos em Série 57 - Assinatura do Beneficiário

1- 2- 3- 4- 5-

6- 7- 8- 9- 10-

58 - Observação / Justificativa

59 - Total Procedimento (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)

66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do Beneficiario ou Responsável 68 - Assinatura do Contratado