GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / 2- Nº Guia no Prestador: 3101600654592

SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA -
SP/SADT
CI1 30% LIM 90-PLUS LIGHT 30% PLANO PESSOA FISICA - PONTA GROSSA

1- Registro ANS 3- Número da Guia Atribuído pela Operadora

318299 3101600654592
4- Data da Autorização 5- senha 6- Data Validade de Senha 7- Número da Guia
21/02/2024 10:45:39 592.45 22/03/2024 Atribuído pela Operadora
3101600654592

Dados do Beneficiário

8- Número da 9- Validade da 10- Nome 11- Cartão Nacional de 12- Atendimento

Carteira Carteira JOAQUIM SEVERIAN Saúde a RN
00039001-46127 KROIN 898006295260898 Não
01

Dados do Contratado Solicitante

13- Código na Operadora 14- Nome do Contratado

023214 CLINICA ASSIMILAR
15- Nome do Profissional Solicitante 16- Conselho 17- Número do 18- 19- 20- Ass do Prof
OUTROS PROFISSIONAIS Profissional Conselho UF Cód Solicitante
PR CBO

Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

21- Caráter do Atendimento 22- Data da Solicitação 23- Indicação Clínica

E 21/02/2024

24- 25-Código do 27-Qt. 28-Qt

Tabela Procedimento 26-Descrição Solic. Autoriz.

TUS 50000616 SESSAO INDIVIDUAL AMBULATORIAL DE 1 1

FONOAUDIOLOGIA

Dados do Contratado Executante

29- Código na Operadora 30- Nome do Contratado 31- Código CNES

38059552000148 CLINICA ASSIMILAR

Dados doAtendimento

32- Tipo de Atendimento 33- - Indicação de Acidente (acidente ou 34- Tipo de 35- Motivo de Encerramento
|__|__| doença relacionada) Consulta do Atendimento
|__| |__| |__|__|
36- 37 38- 39- 40- 41- 42- 43- 44- 45- 46- 47-
Data Hora Hora Tabela Código Descrição Qtde Via Tec Fator Valor Valor
Inicial Final Proc. Acresc Unitário Total

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

:
 48- 49- 50- Código na 51- Nome do Profissional 52- 53- Número no 54-UF 55-
Seq.Ref Grau Operadora/CPF 023215 LARISSA CRISTINE BIDA Conselho Conselho Código
|__|__| Part. Profissional CBO
|__|__| |__|__|

56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável

58- Observação / Justificativa

59- Total de 60- Total de Taxas e 61- Total de 62- 63- Total de 64- Total de Gases 65-
Procedimentos R$ Aluguéis R$ Materiais R$ Total Medicamentos R$ Medicinais R$ Total
de Geral
OPME R$
R$

66- Assinatura do Responsável pela Autorização 67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68- Assinatura do Contratado
: