GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE 1

DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT 2- N° Guia no Prestador: 0381403807

1-Registro ANS 3-Número da Guia Principal 4-Data da Autorização 5-Senha 6-Data da Validade da Senha 7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
346926 23/04/2021 8035979
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira 9-Validade da Carteira 89-Nome Social 10-Nome 12-Atendimento a RN
00010101024397007 12/05/2018 HENRIQUE ALVES FERNANDES SILVA N
Dados do Solicitante
13-Código na Operadora 14-Nome do Contratado
01586742000103 HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA
15-Nome do Profissional Solicitante 16-Conselho Profissional 17-Número no conselho 18-UF 19-Código CBO 20-Assinatura do Profissional solicitante
LUCAS LODOMIRO ARAUJO MELO 06 25787 GO 225270
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento 22-Data da Solicitação 23-Indicação Clínica 90-Indicador de Cobertura Especial
2
24-Tabela 25-Código do Procedimento 26-Descrição 27-Qtde. Solic. 28-Qtde. Aut.
1- ou Item Assistencial
2-
3-
4-
5-

Dados do Contratado Executante

29-Código na Operadora 30-Nome do Contratado 31-Código CNES
01586742000103 HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA 2519208
Dados Atendimento
32-Tipo de Atendimento 33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34-Tipo de Consulta 35-Motivo de Encerramento do Atendimento 91-Regime de Atendimento 92-Saúde Ocupacional
13 9 1
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código 41-Descrição 42-Qtde 43-Via 44-Tec. 45-Fator Red./Acresc.46-Valor Unitário (R$)47-Valor Total (R$)
1- 23/04/2021 22:03 22:03 22 30711037 MEMBRO SUPERIOR 1 1 1 1,3 10,40 10,40
2-
3-
4-
5-

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

48-Seq.Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho 53-Número no Conselho 54-UF 55-Código CBO
Profissional
1 00 LUCAS LODOMIRO ARAUJO MELO 06 25787 GO 225270

56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável

1- 3- 5- 7- 9-
2- 4- 6- 8- 10-

58-Observação / Justificativa

59-Total de Procedimentos (R$) 60-Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61-Total de Materiais (R$) 62-Total de OPME (R$) 63-Total de Medicamentos (R$) 64-Total de Gases Medicinais (R$) 65-Total Geral (R$)
10,40 43,75 15,12 0,00 0,00 0,00 69,27
66-Assinatura do Responsável pela Autorização 67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68-Assinatura do Contratado
 1
ANEXO DE OUTRAS DESPESAS

1 - Registro ANS 2 - Número da Guia Referenciada

346926
Dados do Contratado Executante
3 - Código na Operadora 4 - Nome do Contratado 5 - Código CNES
01586742000103 HOSPITAL ORTOPEDICO DE GOIANIA LTDA 2519208
Despesas Realizadas
6 - CD 7 - Data 8 - Hora Inicial 9 - Hora Final 10 - Tabela 11 - Código do Item 12 - Qtde 13 - Unidade 14 - Fator Red. 15 - Valor Unitário - R$ 16 - Valor Total - R$
17 - Registro ANVISA do Material 18 - Referência do Material no Fabricante de Medida / Acresc. 19 - N° Autorização do Funcionamento
1- 3 23/04/2021 22:03 22:03 19 70034699 1,00 36 1 4,58 4,58
10071150059 156799
20 - Descrição: ATADURA ALGODAO ORTOPEDICO 15CM
2- 3 23/04/2021 22:03 22:03 00 0000061599 2,00 36 1 5,02 10,04

20 - Descrição: ATADURA CREPE 10CM X 18MT 13FIOS

3- 7 23/04/2021 22:03 22:03 18 60023384 1,00 36 1 43,75 43,75

20 - Descrição: TAXA POR USOSESSAO DE SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL

4- 3 23/04/2021 22:30 22:30 00 0000019731 50,00 38 1 0,01 0,50

20 - Descrição: MALHA TUBOLAR 06CM X 10 METROS

5-

20 - Descrição:
6-

20 - Descrição:
7-

20 - Descrição:
8-

20 - Descrição:
9-

20 - Descrição:
10-

20 - Descrição:

21 - Total de Gases Medicinais (R$) 22 - Total de Medicamentos (R$) 23 - Total de Materiais (R$) 24 - Total de OPME (R$) 25 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 26 - Total de Diárias (R$) 27 - Total Geral (R$)
0,00 0,00 15,12 0,00 43,75 0,00 58,87