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348295
4 - Data de Autorização 5 - Senha 6 - Data Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
01/03/2023 111514269 29/06/2023 496354
Dados do Beneficiário
E 01/03/2023
24- Tabela 25 - Código do Procedimento 26 - Descrição 27 - Qt.Solic. 28 - Qt.Autoriz.
22 50000470 SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL POR PSICÓLOGO 1 1
Dados do Atendimento
32 -Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
3 - TERAPIAS 4 - NÃO ACIDENTE
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data 37-Hr.Inicial 38-Hr.Final 39 - Tabela 40 - Código do Procedimento 41 - Descrição 42 - Qtde 43-Via 44-Téc. 45-%Red/Acresc. 46-Valor Unitário - R 47-Valor Total - R$
1- / / : a : ______________ ________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ ________ ______ _______ _______________ ________________ _________
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5- / / : a : ______________ ________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ ________ ______ _______ _______________ ________________ _________
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48 - Seq.Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho Profissional 53-Número no Conselho 54 - UF 55-Código CBO
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58 - Observação / *** OBS: •AUTORIZADO PROCEDIMENTO PARA PRESTADOR CREDENCIADO E LOCAL HABILITADO
Justificativas
59 - Total Procedimentos R$ 60 - Total Taxas e Aluguéis R$ 61 - Total Materias R$ 62 - Total OPME R$ 63 - Total Medicamentos R$ 64 - Total Gases Medicinais R$ 65 - Total Geral da Guia R$
Impresso por: DBAPS Data/Hora: 31/03/2023 19:00 Cadastrado por: TATIANA PEDROSO Autorizado por: TATIANA PEDROSO Protocolo ANS: 34829520230301008916
V 1.14
Plano do Beneficiário: 129-UNIFLEX EMP. CO-PART(25+30 USUARIOS) Nº Etiqueta: Especialidade: - Contrato: 1016789 - FLEXTRONICS INSTITUTO DE