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420981
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
09/02/2024 3390399 07/03/2024 S-1951-344348
Dados do Beneficiário
E 06/02/2024 F41.2
24- Tabela 25 - Código do Procedimento ou Item Assistencial 26 - Descrição 27 - Qtde. Solic. 28 - Qtde. Aut.
22 50000470 SESSAO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL POR PSICOLOGO 4 4
03 9 01
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data 37 - Hora Inicial 38 - Hora Final 39 - Tabela 40 - Código do Procedimento 41 - Descrição 42 - Qtde. 43-Via 44-Tec. 45 - Fator Red./Acresc. 47-Valor Total (R$)
46 - Valor Unitário (R$)
1- / / : a : ______________ ________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ________ _______ _______ ___________________ __________________ _______________
2- / / : a : ______________ ________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ________ _______ _______ ___________________ __________________ _______________
3- / / : a : ______________ ________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ________ _______ _______ ___________________ __________________ _______________
4- / / : a : ______________ ________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ________ _______ _______ ___________________ __________________ _______________
5- / / : a : ______________ ________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ________ _______ _______ ___________________ __________________ _______________
59 - Total de Procedimentos (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)
Impresso por: DBAPS Data/Hora: 22/02/2024 16:40 Cadastrado por: MOV SOBRADINHO Autorizado por: HILTAMAR ARAÚJO DOS SANTOS Protocolo ANS: 42098120240206001282
V 1.0
Plano do Beneficiário: 4-S1 GOLD EMPRESARIAL SEM COPART Nº Etiqueta: Especialidade: 96-PSICOLOGO CLINICO Contrato: 365 - GEE SERVICOS TERCEIRIZADOS